産科医療のこれから: 2008年4 月

小児科医と労働基準（江原朗HP）
小児科勤務医の労働基準と医療安全に科学的な討論を
http://homepage3.nifty.com/akira_ehara/
　　
　　
労働基準法違反を許すな！労働者
夜間・就業後の業務・出勤命令
http://www.roudousha.net/kyuukei/060_call.html
　　

　　
奈良時間外手当請求訴訟の爆発力
新小児科医のつぶやき　2007-04-17
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20070417

奈良時間外手当請求訴訟
新小児科医のつぶやき　2007-04-16
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20070416
　　
　　
三六協定のお勉強
新小児科医のつぶやき　2008-03-31
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20080331
　
　
エープリルフールじゃありません
新小児科医のつぶやき　2008-04-01
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20080401

医師の燃え尽きはアメリカも同様
東京日和＠元勤務医の日々 2007.04.17
http://blog.m3.com/TL/20070417/2

医師の「燃え尽き」とストレスは危機的なレベル
Physician Burnout and Stress Now Reaching Critical Levels
労働時間の管理の欠如は医師を「燃え尽き」に導く
Lack Of Control Over Work Hours Leads To Physician Burnout

法律相談
仮眠時間も労働時間に該当
顧問弁護士　小川　正
http://www.jichiro.gr.jp/question/horitsu_sodan/200210_no696.htm

医療従事者の労働条件を考え
東京日和＠元勤務医の日々 2007.04.23
http://blog.m3.com/TL/20070423/2

過労死・過労自殺の認定ラインについては、
１．過労死(厚労省)
　　発症前１ヶ月間(30日)に100時間を超える時間外勤務
　　発症前2ヶ月間ないし6ヶ月間に月平均８０時間を超える時間外勤務
２．過労自殺(地方公務員災害補償法のみ、厚労省は規定なし)
　　一ヶ月間にわたり週２０－３０時間の時間外勤務の連続

待遇改善
新小児科医のつぶやき　2007-04-26
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20070426

平成14年3月19日付基発第0319007号
「医療機関における休日及び夜間勤務の適正化について」

先見創意の会
http://www.senkensoi.net/opinion/index.html　　
　　
江原朗　　
■医師の過重労働問題は与党議員の質問材料となった　
http://www.senkensoi.net/opinion/index.html
■過労死の勤務医に対して病院側に賠償命令が下った
http://www.senkensoi.net/opinion/070601_01.html 　
■奈良県立病院の時間外手当の不払いについて
http://www.senkensoi.net/opinion/061201_01.html　
■医師等の有効求人倍率は6倍弱：過酷な勤務形態では勤務医は逃散する。
http://www.senkensoi.net/opinion/070504.html
■医師の勤務時間には法的な上限の設定が必要である
http://www.senkensoi.net/opinion/070403.html
■医師の勤務時間に関する答弁
http://www.senkensoi.net/opinion/070316.html
■当直時間が労働時間であるとの司法判断はすでになされている
http://www.senkensoi.net/opinion/061114_02.html
■産科医5人に超勤手当を払わない奈良県とは
http://www.senkensoi.net/opinion/061031.html
■小児救急における対立軸：医師対患者の問題ではなく、労使問題である
http://www.senkensoi.net/opinion/060630.html
■時間体制も若手医師の犠牲の上に
http://www.senkensoi.net/opinion/060124.html

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労働基準法と時間外労働　なんか法令っぽいモノ集めてみました！

（関連目次）→医療安全と勤労時間・労基法　目次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

医師の宿日直勤務と労働基準法
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/04/s0425-6a.html

「過酷な当直医」厚労省が初の実態調査へ
http://www.geocities.co.jp/CollegeLife-Cafe/7844/work.htm

以下の大阪高裁の判例で、当直が労働時間であることの司法判断がされております。

平成13(ネ)3214 関西医科大学賃金請求事件平成14年05月09日(大阪高裁)
http://www.courts.go.jp/hanrei/pdf/2313DCDBF9F7AF3E49256F390018DD06.pdf
　副直は，研修医の指導医が当直として病院に泊まり込むときに，これに付き添って病院に泊まり込む業務であり，Ａは，副直の担当日は，当日の原則的な勤務終了時刻から引き続き副直勤務に入り，翌日の原則的な勤務の開始時刻までこれに従事したものと認められる。
　なお７月５日については，被控訴人らの主張が，Ａが７月４日の副直勤務に引き続き，７月５日の午前７時３０分までこれに従事したことを主張する趣旨であるのは明らかであり，Ａは，７月５日午前７時３０分まで継続して勤務したと認めるのが相当である。

過重労働・メンタルヘルス対策の在り方に係る検討会報告書（厚労省）
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/08/s0823-3.html
引用
1か月当たりおおむね45時間を超える時間外労働が認められない場合は、業務と脳・心臓疾患の発症との関連性が弱いが、おおむね45時間を超えて時間外労働時間が長くなるほど、業務と発症との関連性が徐々に強まる、2発症前1か月間におおむね100時間又は発症前2か月間ないし6か月間にわたって、1か月当たりおおむね80時間を超える時間外労働が認められる場合は、業務と脳・心臓疾患の発症との関連性が強い、とされている

月100時間以上の残業が過労死と関連
薬事日報　2007年05月08日
http://www.yakuji.co.jp/entry3015.html?PHPSESSID=d94e3dadacbbdec165a327f1581e089d

日本産業衛生学会　http://www.sanei.or.jp/

医療機関の休日及び夜間勤務の適正化に係る当面の監督指導の進め方について（休日夜間の労働時間の算定法の記載有）
基監発第1226002号
平成15年12月26日
厚生労働省労働基準局監督課長
http://www.joshrc.org/~open/files/20031226-005.pdf

重要な点は、基監発第1128001号（平成14年11月28日）
都道府県労働局労働基準部長　宛の　厚生労働省労働基準局監督課長による通達である
【医療機関における休日及び夜間勤務の適正化の当面の対応について】のその後の監督指導とでもいう文書である点です。
　かなり、詳細にわたって、必要な指導の実際を記載しています。基監発第1128001号に基づき提出を求めた改善報告書を提出されていない医療機関などに、更に詳細な改善計画を指導しています。
　宿日直勤務実態報告書を記入させ、宿日直勤務の適性化を求め、【専用指導文書】という文書を突きつけたうえで、3ヶ月を目途にした改善計画の提出を求めています。

もう一つは、昨年暮れの12/28に、厚労省医政局が都道府県知事宛に出した通知文書です。
■医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について（医政発第1228001号）
http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20071228_01.pdf
又は、
http://jukai.jp/docs/20071228yakuwaribuntan.pdf

　
　
　
病院勤務医の労働環境改善の推進について
医政発第0321001号、保発第0321001号
平成20年3月21日
厚生労働省医政局長、保険局長通知
http://pediatrics.news.coocan.jp/isei0321001.pdf
　
　
　
「過重労働による健康障害防止のための総合対策について」の一部改正について
平成20年3月7日基発第0307006号
都道府県労働局長殿　厚生労働省労働局長
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/200326-a00.pdf

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医療安全と勤労時間・労基法　目次

（関連記事）→うつ病に関する記事　目次

刈谷時間外手当訴訟　vol．1　入職前、「時間外手当は出ない」と聞き、驚愕　byM3

刈谷時間外手当訴訟　vol．2　労働基準監督署なんて味方じゃない！　byM3

刈谷時間外手当訴訟　vol．3　そして民事訴訟へ～継続可能な労働条件を目指して　byM3

刈谷豊田総合病院　当直ではなく時間外労働だ！訴訟決着o(^-^)o..｡*♡　

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待機も賃金対象／地裁判決　大分o(^-^)o..｡*♡

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奈良産科医時間外訴訟の感想（新小児科医のつぶやき）

奈良産科医時間外訴訟をもう少し考える（新小児科医のつぶやき）

時間外労働記事　アーカイブo(^-^)o ..｡*♡

奈良・勤務医の時間外手当請求訴訟，当直は「すべてが時間外労働に当たる」と認定

「宿直」扱いは違法、奈良地裁が時間外手当支払い求める　「日本の医療のあり方に一石を投じた判決」

続報（＞▽＜）！！！産婦人科の時間外労働勝訴ニュース

速報（＞▽＜）！！！産婦人科の時間外労働訴訟　勝訴です！！

奈良・勤務医の時間外手当請求訴訟　本日、判決です（＞▽＜）！！！

勤務医の宿直についての議論　梅村聡議員　in　参議院厚生労働委員会（＞▽＜）！！！

なぜ愛育病院は「総合周産期母子医療センター」返上を申し出たか

先例は作られた（新小児科医のつぶやき）

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医師道と云ふは死ぬ事と見付けたり（ssd’s Diary）

究極の選択（ある町医者の診療日記）

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時間外診療体制の問題は最優先課題だ。（うろうろドクター）

日経メディカルの新連載！勤務医労働相談所

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辞令を受け取ったら、県の労働基準局へ行こう（＞▽＜）！！！

滋賀の乱に新展開（新小児科医のつぶやき）

日赤医療センターの続報記事の凄く気になる点（新小児科医のつぶやき）

宿直医(とのい)（ssd’s Diary）

是正勧告を受けた日赤医療センター　産婦人科・新生児科勤務の内情

年俸制だから、時間外手当は要らないo(^-^)o？？？

舛添厚労大臣　閣議後記者会見　　愛育病院勤労問題についてo(^-^)o ..｡*♡

愛育病院、労働基準局騒ぎの続報　&　もうひとつのビッグニュースo(^-^)o ..｡*♡

医療左右する国民の選択

医師（医学生）の自殺・過労死

勤務医の負担軽減への動きo(^-^)o..｡*♡

横浜市立市民病院：超過勤務手当不払い看護職でも！

八重山病院：時間外手当を払わないと宣言　　医師数人、当直・時間外を拒否

疲労でミス寸前、半数が経験県内勤務医過酷実態裏付け

公立病院医師の勤務問題質問　by　橋本岳先生（＞▽＜）！！

札医大、医師時間外未払いか４１０人調査へ

「雇用関係なし」で働く大学院生は4割強

名ばかり管理職医師に残業代を労基署、北九州市に指導

都立病院で、大手を振ってまかり通っている違法当直（＞▽＜） ..｡*♡

名ばかり「部長」７０人、北九州市医療センターに是正勧告

おススメ本　医者を“殺すな!”　塚田真紀子 (著)

未払い残業代１億２０００万山梨県立中央病院

医師の健康に関する国際会議和田耕治（週刊医学界新聞）

診療行為を行う大学院生の44.9%が大学との雇用契約なし（＞▽＜） ..｡*♡

「集約化」で医療資源の有効活用と過重労働の軽減を

逆転の発想で「医師不足」解決

滋賀県立病院で、「名ばかり管理職」Drへの時間外手当の支給がありました♪

奈良・勤務医の時間外手当請求訴訟　「拘束されていることへの評価がない」

労働基準法と産婦人科医

墨東病院、バリバリの労働基準法違反だとおもうの（＞▽＜）！！！

医療安全のために患者さんに知ってもらいたいこと☆ （東京日和＠元勤務医の日々）

佼成会病院判決声明文 by 日本小児科学会

脳梗塞新薬導入３年　役割明確化、特定医師の負担軽減

外科研修医の週間勤務制限で腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症が減少

臨床研修病院における指導医の労働実態およびメンタルヘルスに関する研究

小児科医の過重労働とその対策の現状

過労死－問われる医療労働（上）　キャリアブレイン

いまこそ墨東病院の産科当直体制を見直すとき！厚生労働省に求められる役割とは

11月は「労働時間適正化キャンペーン」期間ですo(^-^)o ..｡*♡

医療の担い手は疲労困悠　医師酷使社会の恐るべき現実

夜寝る子は育つ　

睡眠不足、教育活動性低下とオンコールが関連

病院職員の人材不足・メンタルヘルスケア対策講演会開催

うつ状態のレジデントは投薬過誤をおかしやすい

ドクターも「名ばかり管理職」

大学院生の処遇改善に一歩前進か

勤務医の世界でも問題になっている　名ばかり管理職！

患者の感謝があれば…

がんばっている医師たちへ極度に疲れたら，現場を離れて

勤務医は開業医に比べ，うつ症状高危険者が多い

勤務医の過労状況―ある自治体病院のアンケートから

「名ばかり管理職」是正も、宿日直の課題残る滋賀県立成人病センター

"県立奈良病院訴訟" 時間外手当支払いを求めて提訴したわけ　

循環器の医療環境を考える　Paer.1 医師の過重労働

循環器の医療環境を考える　Paer.2 女性循環器医の“壁”

高まる雇用関連リスク　会社は社員への配慮義務を忘れるな

臨床研修における休止・中断・未修了(やんばる病理医ブログ)

勤務医の「壊れた」労働現場と過労死・過労自殺

やっぱり「医者は不養生」　　過労･ストレス･健康軽視　

時間外手当をもらっていない医師の方々へ ..｡*♡　

労働基準法に関するおススメブログ集 ..｡*♡

労働基準法と時間外労働　なんか法令っぽいモノ集めてみました！

我が国の周産期医療の問題点とその解決―新生児医療―

医師の長時間勤務で医療安全は低下　by　江原朗先生

「医師の過重労働は医療の安全を脅かす」大阪府保険医協会

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第１回「現場からの医療改革を目指して」

（関連目次）→医療崩壊と医療政策　目次

　　　　　　　　『絶望の中の希望～現場からの医療改革レポート』目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

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JMM [Japan Mail Media] 　　 2008年3月26日発行　　　　 No.472 Extra-Edition
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　http://ryumurakami.jmm.co.jp/
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　■　『絶望の中の希望～現場からの医療改革レポート』　上　昌広　

　　　　　第１回「現場からの医療改革を目指して」

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「現場からの医療改革を目指して」

　２００８年現在、新聞やTVニュース、あるいはWebサイト上で、医療に関する話題には事欠きません。大抵は、救急車のたらい回しであったり、病院が診療部門を継続できずに閉鎖したことであったり、適切でない治療を受けた患者が不幸な転帰を辿ったことであったりします。実感が湧かないかもしれませんが、こういった現象はどこか違う国の話ではなく、今、私たちの日常生活の中で当たり前に起こっていることなのです。

　２００７年後半から、「医療崩壊」という言葉を耳にするようになりました。我々臨床医の現場感覚からすると、確かに良質の医療を提供することが構造的に困難になっている、と感じます。日本の医療が全て崩壊するまでにそれほど時間はかからないかもしれない、とさえ感じています。日本は世界で最長の平均寿命を達成し、さらに世界で最も安価な医療を供給することに成功してきたはずです。なのに、一体なぜこんなことになってしまったのでしょうか。

　マクロ的視点で見ると、原因は割とはっきりしています。

　１９７５年以降、日本では高齢化が急速に進みました。特に１９９５年に合計特殊出生率が１．５を切るようになってから、日本の高齢化は人類史上、類を見ない速度で進んでいます。２００５年から総人口は減少に転じ、９０年代までは先進各国で中頃であった高齢化率も２００６年には２０％を越え、現在、世界でも突出した超高齢社会となっています。

　一方で疾患にはそれぞれに特有の好発年齢というものがあり、若年者が罹患しやすい病気と高齢者のそれとは違います。１９５０年の日本人平均寿命は男性５８歳、女性６１．５歳で死因の第一位は結核でした。これが２００５年には男性７８．５歳、女性８５．５歳となり、第一の死因は悪性腫瘍になりました。悪性腫瘍の死亡総数に占める割合は７．１％から４倍以上の３０．１％となり、また、悪性腫瘍・心疾患・脳血管疾患といういわゆる三大疾患の占める割合は２４．７％から５８．３％にまで上昇しています。

　高齢化社会とは経済成長により近代化を達成した先進国社会の裏面でもあります。
経済成長による衛生状態の改善と医療水準の向上は、乳幼児死亡率の大幅な減少を通じて平均寿命の延長へとつながり、結果、集団の平均年齢が上がることで疾病構成は大きく変貌しました。話はそこに留まりません。医科学の進歩は、結核をはじめとする感染症を早く・安価に・後遺症無く治療することを可能としました。一方で、医科学はいまだ加齢現象に対し本質的な成果を上げるに至っていません。結果的にではありますが医科学の進歩により、加齢に端を発する三大疾患については、ますます高齢者が罹患し、治療期間が長期化し、医療費がかさみ、後遺症を残すばかりか完治を期待できない、という状況になっています。

　さらに経済成長は、国民の医療に対する期待度を押し上げ、結果として医療満足度を押し下げる（医療満足度＝現実の医療／医療への期待度）といった心理的側面や、未婚率の上昇＝単身世帯の増加による家庭における介護機能の低下・喪失などを通して、医療に深刻な影響を与えています。

　従来の感染症治療モデルでは、個人にとっては早期に治癒し職務復帰するために、入院が効率的でした。社会にとっても感染症の蔓延を防がねばならず、この点でも入院という手段に外部経済性が働きました。患者を病院に収容するよう強力なインセンティブが発生し、制度が整えられてきたのです。ところが加齢性疾患の治療に関しては、そもそも最終的な治療目標が個人によって違うため、入院が適しているとは言えない治療期間が無視できないほど長期化します。この期間の加齢性疾患の治療は本来ならば生活動線上で行われる方が効率的なのですが、家庭および地域社会は治療の場として機能しなくなっています。また、加齢性疾患には外部経済性（外部不経済）が欠如しているため、制度設計もなおざりになっていました。こうして人生の貴重な最期の数ヶ月を意に反して病院で過ごさざるを得ない構造ができあがり、鬱積した社会的ストレスが医療に対する不信感の要因になっています。

　このように、従来型の疾病構造に対する医療と、三大疾患を対象とした現在の医療とでは、供給体制が全く違ったものになってしかるべきです。現在の医療制度、とくに１９６０年に完成された国民皆保険制度は、マイケル・ムーアの“Sicco”を引き合いに出すまでもなく、現在においても世界に誇るべき秀逸な制度です。しかし、現在の疾病構造は当初に想定していたものとはかけ離れてしまいました。近代化に伴う急速な高齢化と国民意識の変容に医療制度・供給体制が対応できていない、というのが問題の本質なのです。

　医師にとってのProblemとは通常、患者の身体上におきる様々な障害のことを指します。医師は初期トレーニングにおいてClinical Problem Solving の手法を学び、問題解決を強く動機づけられるのですが、今の現場で生じている問題は、前述のように医療制度・世相と供給体制とのミスマッチに端緒するため、診察室の中の努力だけではもうどうにもなりません。現在の医療は医学を中心とした幾つかのサブシステムを包含する巨大かつ複合的な社会システムへと変貌を遂げており、医療問題もまた医学を中心とした複合的かつ社会的なものにならざるを得ません。その解決には政策、行政、メディア、教育など、異なる分野の有機的な連携が必要不可欠なのです。

　診察室の中で起きる診察室の中では解決できない問題を解決したいとの志で、筆者、および旧知の鈴木寛（参議院議員）らを中心に臨床医、政治家、官僚、メディア関係者、企業家などが集い、医療現場の問題を考えるようになりました。これが現場からの医療改革推進協議会の始まりです。このような集団の維持には、ＩＴの発達が大きく貢献しています。信頼感のある仲間同士の間では、立場をこえて、密接に情報交換することを容易になったからです。様々な専門家による「熟議」を通じ、参加者は医療問題についての理解が進み、各自がすぐに出来ることを自覚できるようになってきました。

　一昨年、昨年に開催した同協議会シンポジウムでのセッションを列挙します。２００６年１１月に開催した最初のシンポジウム（http://expres.umin.jp/genba/index.html#p4）では、

（１）医療崩壊の実態、
（２）市民のメディカルリテラシーの向上とメディアの役割、（３）未承認薬問題、
（４）日本の感染症問題（パンデミック対策）、（５）医療サービスと生活動線、
（６）医療情報（EBMを越えて）、（７）小児科・産科の医療供給体制の整備、
（８）提唱患者学、（９）医療事故後制度改革を取り上げました。

２００７年１１月には、第２回のシンポジウムを開催し（http://expres.umin.jp/genba/index.html#p6）、

（１）未承認薬問題２、（２）医療とメディア、（３）新しい医療サービスのあり方、
（４）新規医療技術の確立・普及を目指して、（５）医師不足・産科問題、
（６）医療システムデザイン（経営コンサルタントの立場から）、（７）がん対策、
（８）医療紛争処理を取り上げました。
以上、非常に多岐に亘っていることがご覧いただけるかと思います。今後、この内から幾つかをご紹介していきたいと考えています。

　さて、編集長は、７０年代後半に日本が近代化を達成し明治以来続いてきた国家的目標が喪失された、しかし新しい時代に則した新しい目標を設定できていない、との問題意識を繰り返し述べておられます。お気づきであろうかと思いますが、前述の医療問題も他に山積する問題と全く同じで、近代化達成以後のポストモダン社会を如何に構築するか、といった問いを含んでおり、この視点からの議論なくして本質的な解決は望めないでしょう。

　また、先日編集長からのメールにありました「危機的な医療の現状を改善するためには医療費の値上げが不可欠なのか、という問いへの対応としては、まず私たちがどのような医療を望んでいるのかを考えた上で、医療費の値上げ以外のあらゆる対策・解決法をすべて吟味・検証する必要がある」との言には全く同感です。ただし医療問題は、財源から制度設計、需給ミスマッチの解消などの問題に加えて、「２１世紀に生きる我々は病・老・死をどのように捉えるのか」といった永遠に答えの出ないような問いが混然一体となっています。いくらお金をかけても病・老・死から逃れ得た人間は存在しません。あるものには財源を割り当て、あるものには改革の断刀を振るい、あるものに対しては問いの立て方そのものを変えてゆかなければならないでしょう。

　ＪＭＭを通じて、少しでも医療に関する広く本質的な議論が盛んになることを望みつつ、第一稿の筆を置くことにします。

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上　昌広（かみ・まさひろ）
東京大学医科学研究所　探索医療ヒューマンネットワークシステム部門：客員准教授
Home Page: http://expres.umin.jp/
帝京大学医療情報システム研究センター：客員教授
「現場からの医療改革推進協議会」
http://plaza.umin.ac.jp/~expres/mission/genba.html
「周産期医療の崩壊をくい止める会」
http://perinate.umin.jp/

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