産科医療のこれから

女性勤務医の労働条件 目次

1施設当たりの産婦人科医師数は増加も当直回数は改善されず

病院では　育児休業制度の整備そのものが遅れている！

女性外科医が直面する三つの課題、外科学会調査

看護師の8割、ワークシェアでもっと休みたい

女性医師集まれ！ 勤務環境改善を目指して

産科診療所に勤務する看護職の就業継続意志に影響を与える要因

産婦人科医としての妊娠･出産･育児について

女性産婦人科医の喫煙率、8年間で3倍超に

外科医のキャリア形成の障害は？—男女差が浮き彫りに

日本外科学会女性医師支援委員会アンケート　第108回日本外科学会

産前・産後休暇「適切に取得」は８％ 県内の女性医師アンケート

女性医師の継続的就労に向けての取組み―名古屋大学小児科

女性産科医：過半数、妊娠中も当直減らず 育休制度４割なし

育児中も論文を

仕事を続ける難しさ（毎日新聞）

女性医師のための保育所 ―働く女性に必要な環境整備―

女医さんの勤労状況、ニュース！

脳のセロトニン系に性差

「常勤医をやめたことがある」女性医師は7割超

子育て中の女性医師が働き続けるために―　名大小児科の取組み

勤務医は開業医に比べ，うつ症状高危険者が多い

循環器の医療環境を考える　Paer.2 女性循環器医の“壁”

女性医師とキャリア女医が働き続けられる労働環境を　o(^-^)o！

 

仕事と育児の両立阻む日本経済の病巣とは

子供をもつすべての女医さんのために..｡*♡

「産科医療崩壊の危機打開と男女共同参画社会の実現へ」　by　桑江千鶴子先生

働く女医たちの本音o(^-^)o..｡*♡

女性産婦人科医師の継続的就労への課題（医療と医業）

女性医師の就労を支援する委員会設立へ　愛知県産婦人科医会　

出産経験ありの女性医師の現実は厳しい

女性産科医：出産に携わるのは１１年目で半数以下

外国では男性も育休をとるからお互い様

どうすればいいんですか（S.Y.’s Blog）

女性医師と育児　過酷な両立

【女性医師】　国家試験合格者の3人に1人は女性

勤務医の「当直」は留守番なのか

（関連目次）→過労死目次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

      判断割れた小児科医過労自殺裁判　

     　勤務医の「当直」は留守番なのか

 

                          （週刊東洋経済　2007.4.28　p61）

　

　東京地方裁判所は３月１４日、佼成病院（東京都中野区）の小児科に勤務していた中原利郎医師（当時４４）がうつ病にかかり、病院の屋上から投身自殺したのは、過労やストレスが原因の労災と認める判決を言い渡した。1999年の医師の自殺からすでに7年余りが過ぎていた。

　「小児科医は僕の天職」、周囲にそう語っていた中原医師の様子が目に見えて変わってきたのは、亡くなる半年前のことだった。1ヶ月に8回もの当直（日中勤務に続く夕方5時から翌朝9時までの夜勤）を管理職の責任からこなしたこともあり、過労やストレスからうつ病に罹患した（本誌06年10月28日号で詳報）

　佐村浩之裁判長はこうした遺族側の主張を全面に認め「自殺と業務には因果関係がある」として、遺族に補償給付金を支給しないとした労基署長の決定を取り消した。判決後、妻ののり子さんは「司法の良心に出会うことができた。国は医師を使い捨てにするような労働環境を改善してほしい」と訴えた。同月28日に国が控訴を断念し判決が確定した。

　ところが翌２9日、のり子さんら遺族が病院側を訴えた民事訴訟の判決では、東京地裁の湯川浩昭裁判長は「（中原医師の）業務過重性については認めがたい」「うつ病と業務の相当因果関係を認めることはできない」として原告側の請求を棄却。同じ証拠で１８０度違う判決となった。判決後の会見の中でのり子さんは「まったく予想していなかった判決でコメントできません――」と絶句。4月11日、のり子さんは「病院側の過失のみならず、労働が過重であったこと、自殺の原因が業務にあったことさえ否定する判決には到底承服できない」として、東京高裁に控訴した。

　裁判の重要な争点の１つが、当直業務の過重性の有無だ。行政訴訟では加重性が認められ、民事訴訟では一転して否認された。ある内科医は「私も含めほとんどの勤務医は『当直』という名のもとで、実際には時間外業務に従事している。夜間の救急外来患者と入院患者の診療に従事するため断続的に１～３時間の仮眠しか取れない状況なのに、明日も通常勤務についている。連続32時間以上の労働はごく普通、という異常な状態にある」と現状を語る。日本病院会の調査では勤務医の9割近くが当直の翌日も通常業務に就いており日本外科学会の調査では７割の外科医が当直明けに手術をしているという。医師自身の心身の健康に加え、患者の安全のためにも勤務医の労働環境の改善は待ったなしで求められている。

（関連目次）→過労死目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

ワクチンの問題 目次

Ｂ型肝炎ワクチン　母子感染予防からuniversal vaccination へ　o(^-^)o..｡*♡

インフルエンザの基本的知識o(^-^)o..｡*♡

風疹・先天性風疹症候群などについてo(^-^)o..｡*♡

片耳難聴についてo(^-^)o..｡*♡

ワクチンの現状の問題点についてo(^-^)o..｡*♡

40代女性のHPVワクチンの扱いについてo(^-^)o..｡*♡

海外渡航者・移住者への予防接種o(^-^)o..｡*♡

妊娠中・授乳中のワクチンについてo(^-^)o..｡*♡

麻疹の流行をめぐって

ワクチンの有用性

法律からみた医療の将来―福島事件を通じて

（関連目次）→癒着胎盤　目次   前置胎盤　目次　大野事件目次

　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→ 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

「産婦人科の実際」11月号から！！！
産婦人科医師不足の問題点と対策という連載が始まっていたらしく、
これはNo5のようです。過去のものをあさってみますo(^-^)o ..｡*♡

「医師の裁量権」って言われたら、そうだよな、とおもう。
なんだか、あたりまえのことのようなのに、気がつきませんでした。
弁護士さんって頭いいですね。では、どうぞ（＞▽＜）！！！！！

大野事件のニュースはこちらですo(^-^)o ..｡*♡

　大野事件　第１０回公判！　　大野事件目次

　　

　　

　　
　　　　　　　　　　　　　法律からみた医療の将来

　　―福島事件を通じて明らかとなった問題を中心に－

　

　　　　　　　　　　関谷法律事務所（弁護士）　　　宗像　雄
　　　　　　（産婦人科の実際　vol.56 No.12 2007 p2001-2005）

　これからの医療，特に医師の法的責任を考えるにあたっては，「医師の裁量権」ということが極めて重要である。医師の裁量権は，過失ないし医療水準との関係および患者の自己決定権との関係の二つの方向で，医師の法的責任の限界を画する意味を有している。福島事件では，癒着胎盤であることを認識した時点で，剥離を続けた場合に胎盤が癒着していた場所から大量に出血することが確実に予測できたような事情がない限り，執刀した医師が行った判断は，合理的であり，医療水準を逸脱するとはいえない，と考えれられる。

　　

はじめに
　2004年12月16日，福島県立大野病院において，帝王切開の施術中に妊婦が死亡する事故が発生した。その後，執刀した医師は逮捕・起訴され，現在，同医師の刑事責任の有無をめぐって裁判所で審理が行われている（以下，これを「福島事件」という）。
　医師その他の医療従事者（以下，単に「医師」という）だけでなく，医療紛争に関係する法律家も，福島事件については，重大な関心を持って注視している。今回は，福島事件を通じて明らかとなった問題を中心に医療の将来について，法律家として感じていることを述べることにする。
　なお，筆者は，福島事件の訓告や弁護等には一切関与してはいない。まったくの「部外者」にすぎない。それゆえ，以下の内容は，もっぱら公開されている調査報告書等や新聞等によって報道された内容をもとにしている。従って，事実関係に関しては正確性に欠ける部分もあろうかと思われるが，この点についてはあらかじめ了解を願いたい。

　　　

Ⅰ.医師の法的責任と医師の裁量権
　「癒着はく離　妥当か」
　これは，福島事件に関して報道する2006年12月15日付の福島民報新聞の記事の「見出し」である。この記事にあるように福島事件では，執刀した医師が癒着胎盤を剥離したことが妥当ないし適切であったか否かが，重要な争点となっている。この場合の「妥当」ないし「適切」とは，医師の正当な裁量権の範囲内にある，という意味である。すなわち，癒着胎盤を剥離したことが医師の正当な裁量権の行使であると認められれば，執刀した医師の法的責任は否定されることになる。

　そもそも，医療行為を行うにあたって，医師には裁量権が認められる。このこと自体には，ほとんど異論はない。
　医療行為を行うためには，高度に専門的な知見が必要である。また，医療においては，特定の目的のために相互に関連性を有する様々な医療行為が，次々に積み重ねられていく。その過程では，医師には，患者または妊婦等（以下，単に「患者」という）の状態等の変化に即応した，臨機応変な判断が要求される。このような医療行為の性質から当然に、医療行為を行う医師には裁量権が認められる,と考えられている。
　そして，これからの医療，特に医師の法的責任を考えるにあたっては，筆者は，この「医師の裁量権」ということが極めて重要な意味を有する，と考える。

　　　　

||．医師の裁量権の法的な意義

　先に述べたとおり，医師の裁量権は，医師の法的責任の有無と密接に関係している。ただ，両者の関係は，必ずしも単純ではない。具体的には，医師の裁量権は，次の二つの方向で，医師の法的責任の限界を画する意味を有する。

1.医師の裁量権と過失の関係

　第一は，過失との関係である。
　患者に死亡その他の重大な結果が生じても、原則として，（故意を含めて）過失が認められなければ，医師は，刑事または民事の法的責任を問われることはない（過失責任の原則）。過失とは，簡単にいえば，不注意，すなわち，法律上の注意義務に違反したこと，をいう。医師には，医療行為を行うにあたって従わなければならない法的義務，具体的には，結果の発生を予見して，これを回避するために必要な措置を講じる義務（結果予見・回避義務）がある。この注意義務に違反したことを、過失という。
　ところで，個々のケースにおいて医師が負う注意義務の基準（依拠すべき規範）は，診療当時のいわゆる臨床医学の実践における医療水準である（最判昭和57年3月30日参照。以下，単に「医療水準」という）個々のケースにおいて、医師が実際に行った行為が医療水準を逸脱するものである場合には．過失が認められる。
　そして，先に述べたような医療行為の性質にかんがみれば，医療水準の内容には，医療行為を行うにあたって医師が裁量権を有することが当然に含意されている，と考えられる。

　もちろん,医師が裁量権を有するといっても,その範囲は無制限ではない。医療水準の内容に含意されているものであるから，その範囲も,医療水準からみて許容されるものでなければならないことは，当然である。医療水準を逸脱するようなものは，もはや正当な裁量権の行使とはいえない。従って，医師が実際に行った行為が，医師の正当な裁量権の範囲内にとどまる場合，医療水準に合致したものであり，当該医師には過失は認められない。これに対し，医師の正当な裁量権の範囲を超える場合には，医療水準を逸脱したものであり，当該医師には過失が認められる。
　以上のとおり，この場合における「医師の裁量権」という言葉は，医療水準の外側にあってこれと対立するものではない。医療水準の内側にあってその外縁（限界）を明らかにする意味を有している。
　従って，先に述べた「癒着はく離　妥当か」という新聞記事の見出しは,福島事件において，当該ケースにおける医療水準の具体的な内容がどのようなものであるかが重要な争点であることを、端的に表現している。

　　　

2.医師の裁量権と患者の自己決定権の関係

　第二は，患者の自己決定権との関係である。
　患者の自己決定権とは，医療行為を受けるか否か，どのような医療行為を受けるかなどについて，患者自身が主体的にこれを選択・決定することができる権利をいう。
　この権利は，「個人の尊厳」（憲法第13条）に根拠を有するものである。「個人の尊厳」とは,ごく簡単にいえば，「人生のいろいろな段階で十分な選択を持つことができるということ」である（佐藤幸治著『憲法とその“物語”性』有斐閣，2003年，pp94参照）。それゆえ，患者の自己決定権は，「人格権の一内容」として，法的にも保護されなければならない（最判平成12年2月29日参照）。従って，医師が医療行為を行うにあたって患者の自己決定権を侵害すれば，当該医師は，これによって当該患者が被った損害を賠償しなければならない。このことは，実際に行った医療行為が医療水準を逸脱するものではない場合でも，同様である。

　ただ,患者が自己決定権を有するといっても，その範囲は無制限ではない。患者が選択・決定した内容が医療水準を逸脱するものであるような場合には，医師は，それに従う必要はない。この点には，異論はない。
　これに対し，患者が選択・決定した内容が医療水準からみて許容されるものである場合は，どうか。この場合に関して，医師は，医療水準を逸脱しない限り，患者の選択・決定した内容に全面的に従わなければならない，とする見解も主張されている。これは，患者の自己決定権を強調する論者の見解である。しかし筆者はこのような見解にはくみしない。先に述べたような医療行為の性質にかんがみれば，医師は，必ずしも患者の選択・決定した内容に全面的に従わなければならないわけではなく，専門的知見に基づき合理性が認められる範囲では，自ら判断したところに従って医療行為を行うことができる，と考える。それゆえ，この場合にも，医師には，やはり裁量権が認められ，その正当な裁量権の行使と認められるときは，患者が選択・決定した内容に従わなくても，法的責任を問われることはない。この意味で，患者に自己決定権が保障されるとしても医療の「主宰者」はやはり医師なのである。

　以上のとおり，この場合における「医師の裁量権」という言葉は，患者の自己決定権の外側にあって，これを制限する意味を有している。
　例えば，分娩の際に近親者の立ち会いや立会人によるビデオ撮影を認めるか否かという問題は，まさに　この医師の裁量権と患者の自己決定権の関係をめぐる問題である。ご承知のとおり，近年，医療をめぐっては，患者の自己決定権ないし「患者本位の医療」ということが，強く叫ばれている。今後は，この意味における「医師の裁量権」をめぐる議論が，ますます高まっていくことであろう。

　　

3.まとめ
　以上のとおり，医師の正当な裁量権の行使と認められれば，医師は，自ら行った医療行為について法的責任を問われることはない。ただ，医師の正当な裁量権が認められるのは、医療水準からみて許容される範囲に限られる。また，患者の自己決定権を不当に侵害する場合には，医師の裁量権は認められない。すなわち，医師の裁量権は，医療水準の範囲内で，かつ．患者の自己決定権の保障が及ばない領域において，認められるものにすぎないのである。

　　　　

|||．福島事件にみる医療水準ないし医師の裁量権

　先に述べたとおり，福島事件では，医療水準との関係で医師の裁量権が問題となっている。具体的には，執刀した医師が癒着胎盤を剥離した行為が．当該ケースにおける医療水準の具体的な内容に照らして許容されるものであるか否かが，問題となっている。

　　

1.医師に裁量権が認められる理由

　そもそも，医療行為は，一定の効果がもたらされるとの期待のもとに，実施される。ただ，患者にとって絶対に安全な医療行為などおよそありえない。医療行為には，必ず，一定の危険が伴う。医療行為を受けることを承諾した以上，患者は，その危険を負担しなければならない。
　そして，医療行為を行う医師は，常に　当該医療行為によってもたらされるであろう効果とこれに伴って生じるであろう危険とを比較衡量した上で，当該医療行為を行うか否か，行うとすればどのような方法で行うか，を判断しなければならない。しかも，医師は，この判断を，刻々と生じる患者の状態の変化に対応しつつ，かつ，極めて短時間のうちに行わなければならない。

　ただ，２人として同じ患者は存在しない。それゆえ，このような医師による判断は，定式化することが困難であると同時に適切でもない。無理に定式化しようとすれば，医療は，その目的を十分に達成することができなくなるであろう。医療の目的を十分に達成させるためには，医師に対して，萎縮することなく，その専門的な知見に基づいてこれらの判断を行うことができること．すなわち，裁量権を保障することが必要である。もちろん，医師による判断がおよそ合理的とは考えられないようなものである場合には，正当な裁量権の行使とは認められないことは，当然である。しかし,医師による判断が合理的なものである限りは，その医師による判断を法的にも保護する必要がある。
　筆者は，医師の裁量権は，このような医療行為を行うにあたっての医師の判断の構造に基づくものである，と考える。

　　

2.福島事件における問題の所在

　福島事件では，検察官は，妊婦の胎盤の剥離を開始した後，執刀した医師が，癒着胎盤であることを認識した時点で胎盤の剥離を中止しなかったことは､医療水準を逸脱するものである、と主張している。
　ところで，この時点では，すでに胎盤の剥離が開始されていた。それゆえ，この時点で胎盤の剥離を中止すれば.子宮がなかなか収縮せず、出血が長時間持続する，という危険が生じることになる。この危険を避けようとすれば，妊婦から子宮を摘出しなければならない。これに対し胎盤の剥離を続ければ，胎盤が癒着していた場所から出血する，という危険が生じることになる。しかし、子宮の収縮が早められ，出血が収まる，という効果も期待できる。また，この方法であれば．子宮を「温存］することもできる。
　そして，執刀した医師は，このような期待される効果と予測される危険を比較衡量した結果，胎盤の剥離を中止しないという判断に至った，と考えられる。

　結果的には，執刀した医師が胎盤の剥離を続けたところ，大量の出血が生じたため，妊婦は死亡するに至った。ただ，大量の出血が生じたということは，あくまでも「結果」である。執刀した医師による判断が適切なものであったか否かを考える際には，この事実を考慮してはならない。この事実を考慮することは，医師の判断を萎縮させ，先に述べた医師に裁量権を認めた趣旨を没却させることになる。
　それゆえ，福島事件では、すでに胎盤の剥離が開始されていたことから，癒着胎盤であることを認識した時点で，剥離を続けた場合に胎盤が癒着していた場所から大量に出血することが確実に予測できたような事情があったとすれば，結局は，その後に止血するために子宮を摘出しなければならないことになる。このことは，剥離を続けることによって何の効果も期待されない，ということである。それゆえ，執刀した医師が行った判断は，およそ合理的ではなかったといえるであろう。しかし，そのような事情がなかったとすれば，執刀した医師が行った判断は，先に述べたような効果が期待されているものであり，なお合理的であって，医療水準を逸脱するとはいえないのではないか。筆者は，このように考えている。

　また、一般に，判断の合理性を担保する手段としては，複数の人によって合議を行った上で決定するという方法が，広く行われている。それゆえ，医師による判断の合理性を担保する上では，複数の医師によるカンファレンスを実施することは，極めて有益である。近年社会問題にもなりつつある産科における医師不足，特にいわゆる「一人医長」をめぐる問題は，医師の裁量権という見地からも，緊急に解決しなければならない重要課題であると考える。

　

　

IV.福島事件によって提起されたほかの問題点
　福島事件は，先に述べた医療水準の具体的内容に関する問題のほかにも、様々な問題を提起している。これらの問題は，産科だけではなく医療全体に関係する極めて重要な問題である。
　ただ、紙幅の関係で、今回は、これらの問題について詳しく言及することはできない。以下，特に重要と思われる問題について、簡単に筆者の考えを述べることにする。

　

1.異状死の届出義務について

　第一は，異状死の届出義務をめぐる問題である。
　福島事件では，執刀した医師は、異状死の届出を行わなかった（医師法第21条参照）という事実についても，起訴されている。
　異状死の届出義務に関しては，1999年2月11日に東京都立広尾病院で発生した事故を契機として,学会等で様々に議論がなされてきた。しかし，当該事故から８年以上が経過した現在でも，残念ながら，現場の医師が準拠すべきガイドラインが明確に示されていない状況にある。
　そもそも，医師法第21条は，「異状があると認めたとき」に届け出なければならない，と規定しているだけで，その文言はあまりに抽象的である。さらに，裁判例においては，この場合の「異状」とは「法医学的な異状と解すべきである」とされており（東京地八王子支判昭和44年3月27日参照），その範囲は，よりいっそう不明確なものとなっている。加えて，同条が，医療機関ではなく医師個人に対して届出義務を課していることも，この問題を複雑なものにしている。
　以上のように医師法第21条をめぐっては，単なる解釈論では解決することができない，極めて困難な問題が存在する。それゆえ,筆者は，この問題は、法律を改正しない限り解決することが難しいのではないか，と考えている。

　　

2.医師に対する逮捕・勾留について

　第ニは，執刀した医師に対する逮捕・勾留をめぐる問題である。
　福島事件では，2006年2月18日に執刀した医師が逮捕された。この時点で，事件が発生してからすでに１年２か月以上が経過してい
た。それゆえに，このことは，特に同業の医師に強い衝撃を与えた。医師団体や学会からは，抗議声明も出された。
　そもそも，逮捕・勾留は、法律上，逃亡または罪証隠滅のおそれがある場合に限って許される（刑事訴訟法第60条第１項参照）。福島事件では，捜査機関は，罪証隠滅のおそれがあったことを理由に　執刀した医師を逮捕・勾留したと考えられる。
　ところで,執刀した医師を逮捕する時点では，すでに捜査機関によって，事件現場である大野病院について捜索および差押えが行われていた。それゆえ，この場合の「罪証隠滅のおそれ」とは，具体的には，関係者によって「口裏合わせ」が行われることを意味している。
　しかし，この時点では，すでに県立大野病院医療事故調査委員会によって複数回にわたって関係者に対する「聞き取り調査」が行われていた。それゆえ．関係者が「口裏合わせ」を行うことは、いねば「自殺行為」にほかならない。従って，この時点では，そもそも罪証隠滅の可能性自体が極めて小さかった，と考えられる。それゆえ、「罪証隠滅のおそれ」があったとは考えられない。
　率直に申し上げて．筆者には，捜査機関が，身柄拘束状態にあることを利用して取り調べを行い，それによって自白を採取しようとする意図を持って，執刀した医師を逮捕・勾留したように感じられて，仕方がない。

　　

おわりに
　以上，福島事件に関してはまったくの「部外者」からの、勝手な意見として述べさせていただいた。日々臨床に従事している医師,助産師，看護師その他医療従事者の方々に少しでも役に立てば，幸いである。
　最後になりましたが,本稿の執筆にあたり，福島事件に関する資料等の収集について，福島県立医科大学附属病院長である菊地臣一教授に多大なご尽力をいただきました。この場をお借りして，心よりお礼申し上げます。

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

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「医師の裁量権」って言われたら、そうだよな、とおもう。
なんだか、あたりまえのことのようなのに、気がつきませんでした。
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　　　　　　（産婦人科の実際　vol.56 No.12 2007 p2001-2005）

　これからの医療，特に医師の法的責任を考えるにあたっては，「医師の裁量権」ということが極めて重要である。医師の裁量権は，過失ないし医療水準との関係および患者の自己決定権との関係の二つの方向で，医師の法的責任の限界を画する意味を有している。福島事件では，癒着胎盤であることを認識した時点で，剥離を続けた場合に胎盤が癒着していた場所から大量に出血することが確実に予測できたような事情がない限り，執刀した医師が行った判断は，合理的であり，医療水準を逸脱するとはいえない，と考えれられる。

　　

はじめに
　2004年12月16日，福島県立大野病院において，帝王切開の施術中に妊婦が死亡する事故が発生した。その後，執刀した医師は逮捕・起訴され，現在，同医師の刑事責任の有無をめぐって裁判所で審理が行われている（以下，これを「福島事件」という）。
　医師その他の医療従事者（以下，単に「医師」という）だけでなく，医療紛争に関係する法律家も，福島事件については，重大な関心を持って注視している。今回は，福島事件を通じて明らかとなった問題を中心に医療の将来について，法律家として感じていることを述べることにする。
　なお，筆者は，福島事件の訓告や弁護等には一切関与してはいない。まったくの「部外者」にすぎない。それゆえ，以下の内容は，もっぱら公開されている調査報告書等や新聞等によって報道された内容をもとにしている。従って，事実関係に関しては正確性に欠ける部分もあろうかと思われるが，この点についてはあらかじめ了解を願いたい。

　　　

Ⅰ.医師の法的責任と医師の裁量権
　「癒着はく離　妥当か」
　これは，福島事件に関して報道する2006年12月15日付の福島民報新聞の記事の「見出し」である。この記事にあるように福島事件では，執刀した医師が癒着胎盤を剥離したことが妥当ないし適切であったか否かが，重要な争点となっている。この場合の「妥当」ないし「適切」とは，医師の正当な裁量権の範囲内にある，という意味である。すなわち，癒着胎盤を剥離したことが医師の正当な裁量権の行使であると認められれば，執刀した医師の法的責任は否定されることになる。

　そもそも，医療行為を行うにあたって，医師には裁量権が認められる。このこと自体には，ほとんど異論はない。
　医療行為を行うためには，高度に専門的な知見が必要である。また，医療においては，特定の目的のために相互に関連性を有する様々な医療行為が，次々に積み重ねられていく。その過程では，医師には，患者または妊婦等（以下，単に「患者」という）の状態等の変化に即応した，臨機応変な判断が要求される。このような医療行為の性質から当然に、医療行為を行う医師には裁量権が認められる,と考えられている。
　そして，これからの医療，特に医師の法的責任を考えるにあたっては，筆者は，この「医師の裁量権」ということが極めて重要な意味を有する，と考える。

　　　　

||．医師の裁量権の法的な意義

　先に述べたとおり，医師の裁量権は，医師の法的責任の有無と密接に関係している。ただ，両者の関係は，必ずしも単純ではない。具体的には，医師の裁量権は，次の二つの方向で，医師の法的責任の限界を画する意味を有する。

1.医師の裁量権と過失の関係

　第一は，過失との関係である。
　患者に死亡その他の重大な結果が生じても、原則として，（故意を含めて）過失が認められなければ，医師は，刑事または民事の法的責任を問われることはない（過失責任の原則）。過失とは，簡単にいえば，不注意，すなわち，法律上の注意義務に違反したこと，をいう。医師には，医療行為を行うにあたって従わなければならない法的義務，具体的には，結果の発生を予見して，これを回避するために必要な措置を講じる義務（結果予見・回避義務）がある。この注意義務に違反したことを、過失という。
　ところで，個々のケースにおいて医師が負う注意義務の基準（依拠すべき規範）は，診療当時のいわゆる臨床医学の実践における医療水準である（最判昭和57年3月30日参照。以下，単に「医療水準」という）個々のケースにおいて、医師が実際に行った行為が医療水準を逸脱するものである場合には．過失が認められる。
　そして，先に述べたような医療行為の性質にかんがみれば，医療水準の内容には，医療行為を行うにあたって医師が裁量権を有することが当然に含意されている，と考えられる。

　もちろん,医師が裁量権を有するといっても,その範囲は無制限ではない。医療水準の内容に含意されているものであるから，その範囲も,医療水準からみて許容されるものでなければならないことは，当然である。医療水準を逸脱するようなものは，もはや正当な裁量権の行使とはいえない。従って，医師が実際に行った行為が，医師の正当な裁量権の範囲内にとどまる場合，医療水準に合致したものであり，当該医師には過失は認められない。これに対し，医師の正当な裁量権の範囲を超える場合には，医療水準を逸脱したものであり，当該医師には過失が認められる。
　以上のとおり，この場合における「医師の裁量権」という言葉は，医療水準の外側にあってこれと対立するものではない。医療水準の内側にあってその外縁（限界）を明らかにする意味を有している。
　従って，先に述べた「癒着はく離　妥当か」という新聞記事の見出しは,福島事件において，当該ケースにおける医療水準の具体的な内容がどのようなものであるかが重要な争点であることを、端的に表現している。

　　　

2.医師の裁量権と患者の自己決定権の関係

　第二は，患者の自己決定権との関係である。
　患者の自己決定権とは，医療行為を受けるか否か，どのような医療行為を受けるかなどについて，患者自身が主体的にこれを選択・決定することができる権利をいう。
　この権利は，「個人の尊厳」（憲法第13条）に根拠を有するものである。「個人の尊厳」とは,ごく簡単にいえば，「人生のいろいろな段階で十分な選択を持つことができるということ」である（佐藤幸治著『憲法とその“物語”性』有斐閣，2003年，pp94参照）。それゆえ，患者の自己決定権は，「人格権の一内容」として，法的にも保護されなければならない（最判平成12年2月29日参照）。従って，医師が医療行為を行うにあたって患者の自己決定権を侵害すれば，当該医師は，これによって当該患者が被った損害を賠償しなければならない。このことは，実際に行った医療行為が医療水準を逸脱するものではない場合でも，同様である。

　ただ,患者が自己決定権を有するといっても，その範囲は無制限ではない。患者が選択・決定した内容が医療水準を逸脱するものであるような場合には，医師は，それに従う必要はない。この点には，異論はない。
　これに対し，患者が選択・決定した内容が医療水準からみて許容されるものである場合は，どうか。この場合に関して，医師は，医療水準を逸脱しない限り，患者の選択・決定した内容に全面的に従わなければならない，とする見解も主張されている。これは，患者の自己決定権を強調する論者の見解である。しかし筆者はこのような見解にはくみしない。先に述べたような医療行為の性質にかんがみれば，医師は，必ずしも患者の選択・決定した内容に全面的に従わなければならないわけではなく，専門的知見に基づき合理性が認められる範囲では，自ら判断したところに従って医療行為を行うことができる，と考える。それゆえ，この場合にも，医師には，やはり裁量権が認められ，その正当な裁量権の行使と認められるときは，患者が選択・決定した内容に従わなくても，法的責任を問われることはない。この意味で，患者に自己決定権が保障されるとしても医療の「主宰者」はやはり医師なのである。

　以上のとおり，この場合における「医師の裁量権」という言葉は，患者の自己決定権の外側にあって，これを制限する意味を有している。
　例えば，分娩の際に近親者の立ち会いや立会人によるビデオ撮影を認めるか否かという問題は，まさに　この医師の裁量権と患者の自己決定権の関係をめぐる問題である。ご承知のとおり，近年，医療をめぐっては，患者の自己決定権ないし「患者本位の医療」ということが，強く叫ばれている。今後は，この意味における「医師の裁量権」をめぐる議論が，ますます高まっていくことであろう。

　　

3.まとめ
　以上のとおり，医師の正当な裁量権の行使と認められれば，医師は，自ら行った医療行為について法的責任を問われることはない。ただ，医師の正当な裁量権が認められるのは、医療水準からみて許容される範囲に限られる。また，患者の自己決定権を不当に侵害する場合には，医師の裁量権は認められない。すなわち，医師の裁量権は，医療水準の範囲内で，かつ．患者の自己決定権の保障が及ばない領域において，認められるものにすぎないのである。

　　　　

|||．福島事件にみる医療水準ないし医師の裁量権

　先に述べたとおり，福島事件では，医療水準との関係で医師の裁量権が問題となっている。具体的には，執刀した医師が癒着胎盤を剥離した行為が．当該ケースにおける医療水準の具体的な内容に照らして許容されるものであるか否かが，問題となっている。

　　

1.医師に裁量権が認められる理由

　そもそも，医療行為は，一定の効果がもたらされるとの期待のもとに，実施される。ただ，患者にとって絶対に安全な医療行為などおよそありえない。医療行為には，必ず，一定の危険が伴う。医療行為を受けることを承諾した以上，患者は，その危険を負担しなければならない。
　そして，医療行為を行う医師は，常に　当該医療行為によってもたらされるであろう効果とこれに伴って生じるであろう危険とを比較衡量した上で，当該医療行為を行うか否か，行うとすればどのような方法で行うか，を判断しなければならない。しかも，医師は，この判断を，刻々と生じる患者の状態の変化に対応しつつ，かつ，極めて短時間のうちに行わなければならない。

　ただ，２人として同じ患者は存在しない。それゆえ，このような医師による判断は，定式化することが困難であると同時に適切でもない。無理に定式化しようとすれば，医療は，その目的を十分に達成することができなくなるであろう。医療の目的を十分に達成させるためには，医師に対して，萎縮することなく，その専門的な知見に基づいてこれらの判断を行うことができること．すなわち，裁量権を保障することが必要である。もちろん，医師による判断がおよそ合理的とは考えられないようなものである場合には，正当な裁量権の行使とは認められないことは，当然である。しかし,医師による判断が合理的なものである限りは，その医師による判断を法的にも保護する必要がある。
　筆者は，医師の裁量権は，このような医療行為を行うにあたっての医師の判断の構造に基づくものである，と考える。

　　

2.福島事件における問題の所在

　福島事件では，検察官は，妊婦の胎盤の剥離を開始した後，執刀した医師が，癒着胎盤であることを認識した時点で胎盤の剥離を中止しなかったことは､医療水準を逸脱するものである、と主張している。
　ところで，この時点では，すでに胎盤の剥離が開始されていた。それゆえ，この時点で胎盤の剥離を中止すれば.子宮がなかなか収縮せず、出血が長時間持続する，という危険が生じることになる。この危険を避けようとすれば，妊婦から子宮を摘出しなければならない。これに対し胎盤の剥離を続ければ，胎盤が癒着していた場所から出血する，という危険が生じることになる。しかし、子宮の収縮が早められ，出血が収まる，という効果も期待できる。また，この方法であれば．子宮を「温存］することもできる。
　そして，執刀した医師は，このような期待される効果と予測される危険を比較衡量した結果，胎盤の剥離を中止しないという判断に至った，と考えられる。

　結果的には，執刀した医師が胎盤の剥離を続けたところ，大量の出血が生じたため，妊婦は死亡するに至った。ただ，大量の出血が生じたということは，あくまでも「結果」である。執刀した医師による判断が適切なものであったか否かを考える際には，この事実を考慮してはならない。この事実を考慮することは，医師の判断を萎縮させ，先に述べた医師に裁量権を認めた趣旨を没却させることになる。
　それゆえ，福島事件では、すでに胎盤の剥離が開始されていたことから，癒着胎盤であることを認識した時点で，剥離を続けた場合に胎盤が癒着していた場所から大量に出血することが確実に予測できたような事情があったとすれば，結局は，その後に止血するために子宮を摘出しなければならないことになる。このことは，剥離を続けることによって何の効果も期待されない，ということである。それゆえ，執刀した医師が行った判断は，およそ合理的ではなかったといえるであろう。しかし，そのような事情がなかったとすれば，執刀した医師が行った判断は，先に述べたような効果が期待されているものであり，なお合理的であって，医療水準を逸脱するとはいえないのではないか。筆者は，このように考えている。

　また、一般に，判断の合理性を担保する手段としては，複数の人によって合議を行った上で決定するという方法が，広く行われている。それゆえ，医師による判断の合理性を担保する上では，複数の医師によるカンファレンスを実施することは，極めて有益である。近年社会問題にもなりつつある産科における医師不足，特にいわゆる「一人医長」をめぐる問題は，医師の裁量権という見地からも，緊急に解決しなければならない重要課題であると考える。

　

　

IV.福島事件によって提起されたほかの問題点
　福島事件は，先に述べた医療水準の具体的内容に関する問題のほかにも、様々な問題を提起している。これらの問題は，産科だけではなく医療全体に関係する極めて重要な問題である。
　ただ、紙幅の関係で、今回は、これらの問題について詳しく言及することはできない。以下，特に重要と思われる問題について、簡単に筆者の考えを述べることにする。

　

1.異状死の届出義務について

　第一は，異状死の届出義務をめぐる問題である。
　福島事件では，執刀した医師は、異状死の届出を行わなかった（医師法第21条参照）という事実についても，起訴されている。
　異状死の届出義務に関しては，1999年2月11日に東京都立広尾病院で発生した事故を契機として,学会等で様々に議論がなされてきた。しかし，当該事故から８年以上が経過した現在でも，残念ながら，現場の医師が準拠すべきガイドラインが明確に示されていない状況にある。
　そもそも，医師法第21条は，「異状があると認めたとき」に届け出なければならない，と規定しているだけで，その文言はあまりに抽象的である。さらに，裁判例においては，この場合の「異状」とは「法医学的な異状と解すべきである」とされており（東京地八王子支判昭和44年3月27日参照），その範囲は，よりいっそう不明確なものとなっている。加えて，同条が，医療機関ではなく医師個人に対して届出義務を課していることも，この問題を複雑なものにしている。
　以上のように医師法第21条をめぐっては，単なる解釈論では解決することができない，極めて困難な問題が存在する。それゆえ,筆者は，この問題は、法律を改正しない限り解決することが難しいのではないか，と考えている。

　　

2.医師に対する逮捕・勾留について

　第ニは，執刀した医師に対する逮捕・勾留をめぐる問題である。
　福島事件では，2006年2月18日に執刀した医師が逮捕された。この時点で，事件が発生してからすでに１年２か月以上が経過してい
た。それゆえに，このことは，特に同業の医師に強い衝撃を与えた。医師団体や学会からは，抗議声明も出された。
　そもそも，逮捕・勾留は、法律上，逃亡または罪証隠滅のおそれがある場合に限って許される（刑事訴訟法第60条第１項参照）。福島事件では，捜査機関は，罪証隠滅のおそれがあったことを理由に　執刀した医師を逮捕・勾留したと考えられる。
　ところで,執刀した医師を逮捕する時点では，すでに捜査機関によって，事件現場である大野病院について捜索および差押えが行われていた。それゆえ，この場合の「罪証隠滅のおそれ」とは，具体的には，関係者によって「口裏合わせ」が行われることを意味している。
　しかし，この時点では，すでに県立大野病院医療事故調査委員会によって複数回にわたって関係者に対する「聞き取り調査」が行われていた。それゆえ．関係者が「口裏合わせ」を行うことは、いねば「自殺行為」にほかならない。従って，この時点では，そもそも罪証隠滅の可能性自体が極めて小さかった，と考えられる。それゆえ、「罪証隠滅のおそれ」があったとは考えられない。
　率直に申し上げて．筆者には，捜査機関が，身柄拘束状態にあることを利用して取り調べを行い，それによって自白を採取しようとする意図を持って，執刀した医師を逮捕・勾留したように感じられて，仕方がない。

　　

おわりに
　以上，福島事件に関してはまったくの「部外者」からの、勝手な意見として述べさせていただいた。日々臨床に従事している医師,助産師，看護師その他医療従事者の方々に少しでも役に立てば，幸いである。
　最後になりましたが,本稿の執筆にあたり，福島事件に関する資料等の収集について，福島県立医科大学附属病院長である菊地臣一教授に多大なご尽力をいただきました。この場をお借りして，心よりお礼申し上げます。

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地方医療の崩壊　実例報告　目次

　

日本の死産の疫学

日本の周産期死亡率および諸外国との比較[phenomenon]

　

【産科崩壊・広域版】

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新小児科医のつぶやき
2007-09-21 数字で見る産科危機
2007-09-22 埼玉情報
2007-09-23 病院産科休止数一覧表

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自民党がここまでやってくれるとは思わなかったー障害者団体
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原田義昭 自民党 衆議院議員
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国会会期、再延長。年金問題、再び。
http://www.election.ne.jp/10375/33832.html

　　　

円より子 民主党 参議院議員
http://www.election.ne.jp/10017/
東京１０区は女の対決！江端貴子氏を公認
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宮沢洋一衆議院議員　公式ブログ
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「肝炎対策基本法案」につき説明～衆・厚生労働委員会～
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前置胎盤

（関連目次）→産婦人科の学会講演　　癒着胎盤　目次

　　　　　　　　　大野事件目次

　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→ 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

前置胎盤です！　大野事件とも関連がありますので。
大野事件のニュースはこちらですo(^-^)o ..｡*♡

　大野事件　第１０回公判！

では、どうぞ！

　　　

　　　　　　　　　　　　　　　前置胎盤

　　　　　　　　　亀田総合病院産婦人科　鈴木真

　　　　　(臨婦産・61巻11号・2007年11月　p1342－1347)

　　

はじめに
　前置胎盤はさまざまな社会的な要因により非常に注目される疾患となった．この疾患は太古の昔から存在し帝王切開術が行えるようになる前はおそらく100％,帝王切開が行えるようになってからもかなり高率で，さらに超音波検査で分娩前に診断できるようになった現在でさえも母体死亡を避けることのできない疾患であり，産科医が中・後期の出血として常位胎盤早期剥離とともに最初に頭に浮かぶ疾患である．
　前置胎盤について疫学、診断、管理に分けて記述する．

　　　

疫　学

1.定　義
　前置胎盤は「妊卵が正常の着床部位（子宮体節）よりも下部の子宮壁に着床し，このために内子宮口の全部または一部を胎盤が覆う状態をいう」と日本産科婦人科学会で定義している.

2.頻　度
　前置胎盤は妊娠満期において分娩200例に対して１例の頻度で発症するとされている．そのリスク因子としては，
１）子宮内股の損傷や瘢痕があるような場合で，多産，高齢，既往帝王切開術，既往流産手術など
２）子宮内膜が低酸素となるような状熊として喫煙、高地居住，多胎妊娠がある．前置胎盤の頻度を経産回数で比較すると初産では0.2％であるのに対して，経産では５経産以上の多産婦では５％と高率であった．また年齢の比較では25から29歳では0.03％であるのに対して，40歳以上では0.25％であった．帝王切回を４回以上受けたものではその頻度は10％に及んでいた．また胎児数の比較では単胎では0.28％　双胎では0.39％であった.

　　　　

3.分　類
　前置胎盤は臨床上，子宮口を覆う胎盤の程度により以下の3つ分類される.
　1)全前置胎盤(complete placenta previa）：
　胎盤が内子宮口を完全に覆うもの.
　2)一部(部分)前置胎盤(partial placenta previa）：
　胎盤が内子宮口の一部を覆うもの.
　3)辺縁前置胎盤(marginal placenta previa):
　胎盤の近縁が内子宮口にある状態．

　前置胎盤には含まれないが，胎盤が子宮下部に付着し，胎盤の下縁が内子宮口に達しないもの(2～3cm以内)を低置(低位)胎盤(low lying placenta)としている．これは子宮口が開大していない時点で低置胎盤であるものの一部は子宮口開大により辺縁前置胎盤や部分前置胎盤となることがあることと，子宮口と胎盤辺縁が２ｃｍ以下の低置胎盤について経膣分娩を行ったところ95％の症例が出血により分娩中に帝王切開になったことに起因している．
　この分類は子宮口の開大度とは無関係に診断の時点で決め，反復した場合は最終診断によるとされている.

　　　　

　4.臨床症状
　前置胎盤の臨床症状は子宮収縮を伴わない多量の性器出血を第2から第３三半期に起こし「就寝中に起こる痛みを伴わない多量性器出血」に代表される．前置胎盤症例の１／３が妊娠30週までにさらに妊娠36週までに１／３の症例が性器出血を起こし，最も頻度が高いのは妊娠34週とされている．これは妊娠９か月後半から，生理的子宮収縮が増強し次第に子宮口の軟化，開大が起きるためと考えられる．少量の性器出血は「警告出血」と呼ばれ,その後に起こる多量出血の前兆である．性器出血は再発することが多く，その量は徐々に多くなり，間隔は短くなる．
　現在では超音波診断が普及し,前置胎盤は妊娠20週までには診断され，十分な管理がされていることが一般的である．このため，妊娠中の安静指導などにより，性器出血をきたさずに予定帝王切開となる症例が多くなっているように感じる．
　合併症としては癒着胎盤，胎位異常，胎児発育不全，前置血管，臍帯卵膜付着などがある．

　　　　

診　断

　1.診断時期
　子宮増大や子宮下節伸長に伴い，子宮口と胎盤辺縁の位置関係が変化することがある（図1）（placental migration）.これはゴム風船を子宮に喩え，空気を入れる元の部分を子宮口，対側を子宮底とすると考えやすい．風船を膨らます前（妊娠初期）に，風船の下部にあった文字や絵は，風船が大きくなる（妊娠週数が進む）につれて根部からの距離が長くなっていく（子宮□から離れていく）．しかし，本当に根元にあったものはいつまでもそこにあり続けるのである．実際の報告では前置胎盤の陽性的中率は妊娠5か月で12％であるが．妊娠週数が進行するにつれて徐々に増加し妊娠９か月で73％と妊娠週数が進むにつれて胎盤が内子宮口から離れていくことがわかる．このため前述のように胎盤位置についての評価を反復した場合は，最後の所見でもって最終診断とすることになっており，妊娠後期，場合によっては分娩中に最終診断がなされることもある．
　これらを踏まえて，当院では妊娠20週の時点でスクリーニングをして，前置胎盤および低置胎盤については，最終的には妊娠34週の時点で最終判断として診断を確定している

　　

　2.診断方法
　現在では前置胎盤は超音波検査により診断される．辺縁前置胎盤などでは分娩中のクスコ診による視診や内診により診断されることもあるが一般的ではない．走査方法の違いによる正論率の比較では，経腹超音波検査での正診率は約95％,経膣超音波検査では99％以上との報告がある(図3，4）.そこで経腹超音波検査でスクリーニング検査を行い，否定しきれないものについては経膣超音波検査を施行する．経腹法では児頭の下降により胎盤と内子宮口の関係が十分な観察ができないことが多い．このときには、児頭が固定していなければ，これを挙上しながらプローブを走査することで観察が可能となることがあるので試していただきたい．
　妊娠中の診断はあくまでも内子宮口と胎盤の関係であり，臨症診断上，以下の２つに分類されることが適切と考える．
　１)胎盤が内子宮口を覆っている:complete placenta previa.
　2)胎盤が内子宮口に接している:marginal (incomplete)placenta previa.
　また，内子宮口から胎盤辺縁までが２ｃｍ未満のものを低置胎盤：low lying placentaとして前置胎盤と同様に扱っている.

（略）

おわりに
　産婦人科診療ガイドライン作成委員会では，｢前置癒着胎盤では十分準備を整えた予定手術を行っても,出血コントロール困難例は一定頻度で存在する．したがって，前置胎盤帝王切開の最大合併症は母体死亡ということになるが，これを術前にインフォームすべきかどうかは，医療倫理面でも種々議論があり,最終的結論はできなかった｣としている．このことは産科医療において，われわれが最大限の努力をしても母体死亡をゼロにすることのできない医療の不確実性と限界を再認識させるものとして，重く受け止めたい．

（関連目次）→産婦人科の学会講演　　癒着胎盤　目次

　　　　　　　　　大野事件目次

　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→ 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

前置胎盤です！　大野事件とも関連がありますので。
大野事件のニュースはこちらですo(^-^)o ..｡*♡

　大野事件　第１０回公判！

では、どうぞ！

　　　

　　　　　　　　　　　　　　　前置胎盤

　　　　　　　　　亀田総合病院産婦人科　鈴木真

　　　　　(臨婦産・61巻11号・2007年11月　p1342－1347)

　　

はじめに
　前置胎盤はさまざまな社会的な要因により非常に注目される疾患となった．この疾患は太古の昔から存在し帝王切開術が行えるようになる前はおそらく100％,帝王切開が行えるようになってからもかなり高率で，さらに超音波検査で分娩前に診断できるようになった現在でさえも母体死亡を避けることのできない疾患であり，産科医が中・後期の出血として常位胎盤早期剥離とともに最初に頭に浮かぶ疾患である．
　前置胎盤について疫学、診断、管理に分けて記述する．

　　　

疫　学

1.定　義
　前置胎盤は「妊卵が正常の着床部位（子宮体節）よりも下部の子宮壁に着床し，このために内子宮口の全部または一部を胎盤が覆う状態をいう」と日本産科婦人科学会で定義している.

2.頻　度
　前置胎盤は妊娠満期において分娩200例に対して１例の頻度で発症するとされている．そのリスク因子としては，
１）子宮内股の損傷や瘢痕があるような場合で，多産，高齢，既往帝王切開術，既往流産手術など
２）子宮内膜が低酸素となるような状熊として喫煙、高地居住，多胎妊娠がある．前置胎盤の頻度を経産回数で比較すると初産では0.2％であるのに対して，経産では５経産以上の多産婦では５％と高率であった．また年齢の比較では25から29歳では0.03％であるのに対して，40歳以上では0.25％であった．帝王切回を４回以上受けたものではその頻度は10％に及んでいた．また胎児数の比較では単胎では0.28％　双胎では0.39％であった.

　　　　

3.分　類
　前置胎盤は臨床上，子宮口を覆う胎盤の程度により以下の3つ分類される.
　1)全前置胎盤(complete placenta previa）：
　胎盤が内子宮口を完全に覆うもの.
　2)一部(部分)前置胎盤(partial placenta previa）：
　胎盤が内子宮口の一部を覆うもの.
　3)辺縁前置胎盤(marginal placenta previa):
　胎盤の近縁が内子宮口にある状態．

　前置胎盤には含まれないが，胎盤が子宮下部に付着し，胎盤の下縁が内子宮口に達しないもの(2～3cm以内)を低置(低位)胎盤(low lying placenta)としている．これは子宮口が開大していない時点で低置胎盤であるものの一部は子宮口開大により辺縁前置胎盤や部分前置胎盤となることがあることと，子宮口と胎盤辺縁が２ｃｍ以下の低置胎盤について経膣分娩を行ったところ95％の症例が出血により分娩中に帝王切開になったことに起因している．
　この分類は子宮口の開大度とは無関係に診断の時点で決め，反復した場合は最終診断によるとされている.

　　　　

　4.臨床症状
　前置胎盤の臨床症状は子宮収縮を伴わない多量の性器出血を第2から第３三半期に起こし「就寝中に起こる痛みを伴わない多量性器出血」に代表される．前置胎盤症例の１／３が妊娠30週までにさらに妊娠36週までに１／３の症例が性器出血を起こし，最も頻度が高いのは妊娠34週とされている．これは妊娠９か月後半から，生理的子宮収縮が増強し次第に子宮口の軟化，開大が起きるためと考えられる．少量の性器出血は「警告出血」と呼ばれ,その後に起こる多量出血の前兆である．性器出血は再発することが多く，その量は徐々に多くなり，間隔は短くなる．
　現在では超音波診断が普及し,前置胎盤は妊娠20週までには診断され，十分な管理がされていることが一般的である．このため，妊娠中の安静指導などにより，性器出血をきたさずに予定帝王切開となる症例が多くなっているように感じる．
　合併症としては癒着胎盤，胎位異常，胎児発育不全，前置血管，臍帯卵膜付着などがある．

　　　　

診　断

　1.診断時期
　子宮増大や子宮下節伸長に伴い，子宮口と胎盤辺縁の位置関係が変化することがある（図1）（placental migration）.これはゴム風船を子宮に喩え，空気を入れる元の部分を子宮口，対側を子宮底とすると考えやすい．風船を膨らます前（妊娠初期）に，風船の下部にあった文字や絵は，風船が大きくなる（妊娠週数が進む）につれて根部からの距離が長くなっていく（子宮□から離れていく）．しかし，本当に根元にあったものはいつまでもそこにあり続けるのである．実際の報告では前置胎盤の陽性的中率は妊娠5か月で12％であるが．妊娠週数が進行するにつれて徐々に増加し妊娠９か月で73％と妊娠週数が進むにつれて胎盤が内子宮口から離れていくことがわかる．このため前述のように胎盤位置についての評価を反復した場合は，最後の所見でもって最終診断とすることになっており，妊娠後期，場合によっては分娩中に最終診断がなされることもある．
　これらを踏まえて，当院では妊娠20週の時点でスクリーニングをして，前置胎盤および低置胎盤については，最終的には妊娠34週の時点で最終判断として診断を確定している

　　

　2.診断方法
　現在では前置胎盤は超音波検査により診断される．辺縁前置胎盤などでは分娩中のクスコ診による視診や内診により診断されることもあるが一般的ではない．走査方法の違いによる正論率の比較では，経腹超音波検査での正診率は約95％,経膣超音波検査では99％以上との報告がある(図3，4）.そこで経腹超音波検査でスクリーニング検査を行い，否定しきれないものについては経膣超音波検査を施行する．経腹法では児頭の下降により胎盤と内子宮口の関係が十分な観察ができないことが多い．このときには、児頭が固定していなければ，これを挙上しながらプローブを走査することで観察が可能となることがあるので試していただきたい．
　妊娠中の診断はあくまでも内子宮口と胎盤の関係であり，臨症診断上，以下の２つに分類されることが適切と考える．
　１)胎盤が内子宮口を覆っている:complete placenta previa.
　2)胎盤が内子宮口に接している:marginal (incomplete)placenta previa.
　また，内子宮口から胎盤辺縁までが２ｃｍ未満のものを低置胎盤：low lying placentaとして前置胎盤と同様に扱っている.

（略）

おわりに
　産婦人科診療ガイドライン作成委員会では，｢前置癒着胎盤では十分準備を整えた予定手術を行っても,出血コントロール困難例は一定頻度で存在する．したがって，前置胎盤帝王切開の最大合併症は母体死亡ということになるが，これを術前にインフォームすべきかどうかは，医療倫理面でも種々議論があり,最終的結論はできなかった｣としている．このことは産科医療において，われわれが最大限の努力をしても母体死亡をゼロにすることのできない医療の不確実性と限界を再認識させるものとして，重く受け止めたい．

メール凸に関してお返事のあった国会議員リスト

これまでに、メールについてお返事があった方々です。
特に西島議員からは丁寧なメールのお返事をいただいておりますo(^-^)o！
（でも内容がちょっと、やっぱり今の枠組みで意見を反映させようという感じですが）

　　　

【ついでに番外編】

首相官邸宛てのメール
http://www.kantei.go.jp/jp/forms/goiken.html

　　

国の行政に対する苦情等については 「総務省の行政相談」からメールできます。
https://www.soumu.go.jp/menu_03/hyoukakyoku/gyousei/gyousei-form.html

　　

【小沢　一郎の掲示板】
皆様のご意見やメッセージを募集・掲載しています。
老若男女、さまざまな方からの熱いメッセージをお待ちしております。
https://www.ozawa-ichiro.jp/keijiban/s8.php3

　　

　　
【手打ちメールで返事が来たもの。】

糸川正晃,衆議院,国民新党,　[email protected]
枝野幸男,衆議院,民主党,　[email protected]
西島英利,参議院,自民党,　[email protected]
徳永久志,参議院,民主党,　[email protected]
岡本充功,衆議院,民主党 http://www.mitsunori.net/contents/04goiken/index.htm
山本一太,参議院,自民党 http://www.ichita.com/03mail/index.html
（↑勉強してくださる！との前向きなメッセージでした！）
牧原　秀樹,衆議院,自民党　[email protected]
橋本　岳,衆議院,自民党　[email protected]
斉藤鉄夫,公明党,衆議院議員　[email protected]
平沼赳夫,無所属,衆議院議員  [email protected]
平田耕一,自民党,衆議院議員　http://www.k-hirata.jp/contact/
辻元清美,社民党,衆議院議員  www.kiyomi.gr.jp/contact/index.html
安住淳,民主党,衆議院議員   [email protected]
紙智子 共産党 参議院議員  http://www.kami-tomoko.jp/iken/iken.htm

　　

【自動返信で返事が来たもの。】

桝屋敬悟,衆議院,公明党,　[email protected]
いとう渉,衆議院,公明党,　[email protected]
馬淵澄夫,衆議院,民主党,　[email protected]
秋葉けんや,自民党,衆議院議員　http://akiba21.net/form/y_mail.cgi?id=mail
アシトミ修,自民党,衆議院議員  http://www.ashitomi.jp/contact.html
小沢一郎,民主党,衆議院議員  https://www.ozawa-ichiro.jp/keijiban/s8.php3
岸田文雄,自民党,衆議院議員  http://www.kishida.gr.jp/cgi-bin/formmail/postmail.html
坂本剛二,自民党,衆議院議員   http://www.sakamotogoji.com/inquiry/
田名部匡代,民主党,衆議院議員  サイト内のメ-ル送信フォ-ムから
小池晃,共産党,参議院議員 http://www.a-koike.gr.jp/mail/index.html
あらい広幸,自民党,参議院議員　https://secure02.red.shared-server.net/www.arai-tv.jp/opinion-ssl.php
梅村聡,民主党,参議院議員　http://s-umemura.jp/index.php?blogid=11&itemid=22
白浜一良,公明党,参議院議員　http://www.k-shirahama.jp/help/contact.php
藤井たかお,自民党,参議院議員　http://www.55fujii.com/toiawase/toiawase.php
高木美智代,公明党,衆議院議員 [email protected]
松本大輔 民主党 衆議院議員 http://www.dakara-daisuke.com/mail.html
笠ひろふみ 民主党 衆議院議員 http://www.ryu-h.net/contact/opinion_mail/