産科医療のこれから: 2008年7月20日

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2008年7月20日 - 2008年7月26日

救急医療における集約化を検証する

（関連目次）→産科医療の現実　目次　救急医療の問題

　　　　　　　　集約化の問題点　目次　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　　救急医療における集約化を検証する

　　　
その利点，注意点，地域の特性，連携の課題など

　　　
　　　　　　　　　MTpro 記事 2008年7月18日掲載

　　
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/0807/080712.html

　　　
　救急医療告示や救急医療輪番の指定を取り下げたり，廃止したりする病院が増加していくなか，救急医療における状況の打開に向けた解決策がなかなか見えてこない。第58回日本病院学会（7月3～4日，山形市）のシンポジウム「救急医療崩壊と救急医療」では，そうした救急医療の現状について報告があった。医療崩壊の歯止めとなるべく期待されていた集約化については，地域性の考慮や，集約化を支えるバックアップ体制の整備，医師の集約化病院への移動による影響など，検討すべき課題も多いようだ。

名古屋市：地域の病院が「ドミノ倒し」に

　地域の中・小規模自治体病院の勤務医減少，産婦人科での受診中止，病院閉鎖，救急医療崩壊など，いわゆる医療崩壊の打開策として，“集約化”への期待の声が挙がることも多い。

　一方で，既存の救命救急センターでは，地域医療崩壊の波が一挙に押し寄せ，負担が増しているという現状もある。
　名古屋第二赤十字病院・病院長の石川清氏は，救命救急センターでも，医師不足などの影響で運営が非常に厳しい状況だと言う。
　同院における年度推計によれば，1988年度の救急患者は2万人弱であったが，2004年度には4万5,000人を越え，現在に至っている。2004年度以降は同院も満床で患者をさらに受け入れる余地がないという。また，1997年度から2006年度までの病床利用率は95％程度で推移しているが，患者の平均在院日数は，1997年度の19.4日から2006年度は13.6日に短縮されており，事務手続きなどを含め，院内の業務が非常に煩雑化している。

　同氏は，病院勤務医は

（1）キケン（紛争，訴訟の危険におびえ医師はいつも緊張）

（2）キツイ（多忙でゆとりのない労働環境）

（3）キオチ（仕事内容に比べ安い給料）

の3K状態にあると述べ，さらに医師のライフスタイルや価値観の変化などの影響から，特に若手医師の病院離れが進んでいるという。
　また，こうしたことにより，ある病院の診療縮小・中止が，二次救急，救命救急センターにも及び，地域の中核病院が「ドミノ倒し」になる危険性を指摘。
　実際，同氏の勤務病院がある愛知県は，周辺病院でこうしたドミノ倒しがすでに起きているという。同氏は，地図上に，崩壊した病院を結んだ線を示し，これを「救急医療崩壊前線」と名づけた。また，残された地域に対しても包囲網が迫っているとし，注意を喚起した。

小児救急医療：集約化病院の厳しい経営状況
―医療崩壊阻止に貢献している施設を守る方策が必要

　また，各自治体では，救急，産婦人科，小児科などの集約化病院を次々と設置している。そうした集約化によって，地域の医療崩壊にどの程度の改善効果があるのだろうか。

　順天堂大学浦安病院救急診療科・臨床教授の山田至康氏によると，兵庫県では，いわゆる小児救急のコンビニ受診などの問題があり，2003年まで小児救急患者は増加が続いていたという。大阪府豊能医療圏では，約5万7,000人の小児救急患者を受診していたが（うち，市中病院約5万人，豊能医療圏4市の休日急病診療所約7,800人），

（1）2004年に豊能広域こども急病センターが設立された

（2）親などへの教育が行われた

―などにより，2007年には小児救急患者が4万9,000人まで減少（うち市中病院約7,000人，豊能広域こども急病センター約3万5,000人，4市の休日急病診療所約6,600人）した。
　ただし，豊能広域こども急病センターでは，2006年度診療報酬改定において，地域連携加算，乳幼児深夜加算など，若干の改善もあったものの，厳しい経営状況が続いており，救急医療と経営の両立が成り立ちづらい問題が指摘された。

　同氏は，次に全国の小児科医師数の年次推移を示し，開業小児科医は増加しているものの，小児科勤務医が減少していることを報告した。
　特に，一般病院では，10床未満の小規模な小児科が多く，小児科勤務医が2人以下の病院が49％を占めることを指摘。こうした病院では，疲弊の極致のなかで小児救急に取り組んでいるなど，マンパワーの問題があるという。

　同氏は，また順天堂大学浦安病院における小児三次救急における患者の疾患の内訳を紹介。小児救急においては内因的疾患だけでなく，外傷や中毒なども含まれると指摘した（図1）。小児科医にとっては，骨折整復や，開胸心マッサージ，心嚢穿刺，頭蓋内圧（ICP）モニターなどの外傷に関する処置やモニタリングが困難であったが，「従来の“小児科救急”から成人救急と同様，総合的に治療ができる“小児救急”への転換が必要だ」と述べる。
　同氏は，ここで，上記の点を踏まえ日本小児救急医学会が作成した小児救急の教育・研修カリキュラムを紹介（図2）。さらに，今後の課題として「小児救急の専門医制度が必要だ」と述べた。

厚生連病院：集約化病院に医師が移動
―医師会急患センターの協力や輪番制度に効果

　白河厚生総合病院（福島県）院長の前原和平氏は，こうした救急医療の集約化について，全国厚生農業協同組合連合会（厚生連）病院120施設に対し，アンケートを行った。
　なお，厚生連病院のうち，約5割が人口5万人未満の市町村に立地し，約2割では市町村唯一の病院である。
　アンケートの結果，2002～07年にかけ，厚生連病院全体での医師数に増減はほとんどなかったものの，医師数，病床数の多い病院に医師が移動している傾向があった。
　医療圏における集約化については，

（1）自院が集約化22％

（2）自院は非集約化（他施設が集約化）41％

（3）医療圏に集約化なしとした病院37％―という回答だった。

　また，医療圏における集約化の影響として，救急車の搬送台数は，集約化地域では集約化病院で50％増加した。しかし，医師数が減少した非集約化病院でも，救急車の搬送台数はわずかに増加していた。集約化なしとした病院では約50％の増加があった。
　時間外患者の変化については，集約化病院で約20％の増加があったが，非集約化病院では約15％の減少が認められた。集約化なしとした病院では約15％の増加があった（図3）。

　また，医療圏内における医療資源は，減少したと回答した病院が半数を占め，そのうち半数では，自院でも医療資源が減少したという。
　周辺病院の縮小・閉鎖による患者増については，32％の病院が「ある」と回答した。68％の病院では，「ない」と回答したが，同氏は，その背景として「医師会急患センターなどの医師会との連携や，救急の輪番制が背水の陣として機能していることも一因だ」と報告した。

横浜市：輪番当番でない日にも
多数の病院が救急患者に対応

―救急搬送のなかに多数の軽症患者

　済生会神奈川県病院・病院長の吉井宏氏は，まず，日本病院会が行ったアンケートについて紹介。医療従事者の都市集中偏在を懸念する声もあるが，アンケートによれば，人口10万当たりの医師数と看護師数は，全国平均はそれぞれ220人，1,016人であるが，横浜市では195人（全国平均比89％），598人（同59％）と，むしろ医療従事者の対人口比が全国平均より少ないことが示された。

　2008年1月時点で人口360万人を擁する横浜市では，人口に比例した多数の救急患者に応対するべく，初期，二次，三次と患者の症状や可能な治療に応じて救急医療施設を分ける階層型の診療システムを導入している（表1）。

　同氏は，次に横浜市病院協会のアンケートをもとに推計した，2007年度の横浜市救急実態調査について報告した。
　それによると，横浜市の2007年度の年間搬送患者数約14万人のうち，軽症が59％を占め，救急搬送の取り扱いに占める軽症患者の率が高いことが示された。また，時間外診療における患者の重症度では，初期，二次，三次救急医療施設ともに軽症者の比率が高く，同氏は「本来必要である救急患者の診療を圧迫している」と言う。
　休日昼間を除く，時間外取り扱い患者の1日当たりの総数は1,094人と推計され，夜間急病センター14％，二次輪番病院群（当番日）8％，三次救急医療施設12％，救急基幹病院等23％が診ており，残りの43％は当番日以外の二次輪番病院などが診療していることが推定される（表2）。
　また，1日当たりの時間外救急取り扱い患者数を，横浜市病院協会アンケートのものから，二次輪番当番施設と三次救急医療施設での救急取り扱い実績数を引くと，救急取り扱い患者の78％が二次輪番当番施設と三次救急医療施設以外で受診されていることになり，同氏は「こうした病院に対しても運営，経営面でサポートする必要がある」と述べた。

　さらに，時間外の来院患者，あるいは救急車の受け入れでは，病床数200床以下の中小病院が30％程度を占めていることを示し，「今後は救急センターや基幹病院，大規模病院のみでなく，ネットワーク型の救急医療システムの構築が望まれる」とした。
　横浜市では2005年度から救急医療検討委員会を立ち上げ，市，医師会，病院協会と連携し，救急医療体制の維持と充実を図っており，周産期，小児，心疾患，脳血管障害の各領域別救急体制についても検討中だ。

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本日の医療ニュース ..｡*♡　7月23日

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

本日の医療ニュースですo(^-^)o ..｡*♡
昨日からニュースゼロで産科医療訴訟についてやっています。

医師不足対策増員だけでは１０年かかる
読売新聞　2008年7月22日付・読売社説
http://www.yomiuri.co.jp/editorial/news/20080721-OYT1T00739.htm
　医師不足を解決するには、相当に思い切った対策が必要だろう。
　厚生労働省がまとめた「安心と希望の医療確保ビジョン」を具体化するための有識者会議が発足した。厚労省は新ビジョンで、医師の養成数をこれまでの「抑制」から「増員」へと方針転換した。医学部の入学定員を現在の約７８００人から、どこまで増やしていくのか。有識者会議はまず、これを明示する必要がある。
　医師数の抑制方針がとられる以前は、最大で年間８３００人の医師を養成していた。ピーク時の水準までは早急に回復させるべきだろう。その上でさらに増員するのか、展望も示さねばなるまい。だが、医学部の入学者が一人前の医師になるまでには、１０年程度かかる。増員計画と同時に、即効性のある対策も不可欠である。

　喫緊の課題は、新人医師の臨床研修制度の改善だ。
　かつて新人医師の大半は、大学病院の医局で研修していた。しかし、専門分野に偏った医師が育つ弊害が目立ったために、一般病院でも研修できるようになった。若い医師に幅広い臨床能力を身につけさせるという、制度の目的は理にかなっている。ところが、研修医が予想以上に減って人手不足となった大学病院が、自治体病院などに派遣していた中堅医師を引き揚げた。これが急激な医師不足現象の大きな要因である。研修医の多くは都市部の病院を研修先に選び、医師偏在に拍車もかけつつある。これを改めるには、研修先の選択方法に工夫が求められる。各都道府県に満遍なく研修医が配属されるような定員調整が必要だ。また、これまで大学の医局に医師派遣を頼ってきた自治体病院に対し、必要な医師を配置する仕組みや組織作りも重要である。

　有識者会議は、診療報酬の在り方にも踏み込んでもらいたい。
　今日の医師不足は、言い換えれば「勤務医不足」だ。
　総じて勤務医は、開業医より収入が低く、長時間勤務で医療に従事している。産科や小児科、救急など、昼夜を問わず診察を求められる部門は過酷だ。耐えかねた医師が開業医に転身している。現状に歯止めをかけるには、勤務医向けの診療報酬を大胆に手厚くする必要があろう。開業医が交代で病院の夜間診療を応援する、といった取り組みにも、大いに報いるべきだ。本当に必要な医療に、財源を集中することが重要である。

医療の崩壊に歯止めを、信頼に支えられた医療実現
知財情報局　2008年7月22日
http://tech.braina.com/2008/0722/other_20080722_001____.html
　　日本学術会議は、福田康夫・総理と全閣僚に対して、要望「信頼に支えられた医療の実現―医療を崩壊させないために」を提出した。この要望は、医療のイノベーション検討委員会（委員長＝桐野髙明・国立国際医療センター総長）が１年間検討してきたもので、医療の崩壊をくい止めるため、医療費を先進諸国並みにするとともに、実働医師不足の解消、専門医制度の抜本改革などが必要だとしている。
　近年、医療の質の重視、患者の権利擁護、情報の公開など、社会から医療への要請は強くなっている。これらは先進国では一般的に実現されており、日本でもこうした医療が求められるのは当然のことといえる。しかし日本では、先進国型の医療を提供するための体制整備が遅れているだけでなく、長年にわたって総医療費の抑制政策が続けられてきた。しかも、２１世紀に入って医療費抑制が著しく強化されたため、医療体制の整備が進むどころか、産科、小児科などの医師不足、救急医療の疲弊など、深刻な危機が進行し、国民の不安をまねいている。

　平成16年度に始まった医師の初期臨床研修制度は、医師の初期臨床研修を充実するという当初の目的は達成しつつあるものの、その一方で、医療の現場で長年進行していた基盤の脆弱化の所産を一気に顕在化させる引きがねともなった。
　また、医療費に対する患者負担の割合は、Ｇ７諸国のうち、フランス１１.６％、英国１２.６％、ドイツ１３.７％、米国１５.５％、カナダ１６.３％であるのに対して、日本は２１.１％とイタリアの２２.５％とならんで、先進国の中で最も高い分類に属している。一方、日本の医療対ＧＤＰ比は他のＧ７諸国よりかなり低い。ＯＥＣＤのデータによると、米国１５.３％、フランス１１.１％、ドイツ１０.７％、カナダ９.８％、イタリア８.９％、英国８.３％に対して、日本は８％となっている。ＯＥＣＤ平均は９％で日本はＯＥＣＤ３０カ国中２２番目である。

　今回の要望では、政府に省庁の枠を超えた強力な「医療改革委員会（仮称）」を設置して、医療費抑制政策の転換、病院医療の抜本的な改革、専門医制度認定委員会の設置について審議するよう求めている。最初の医療費抑制政策の転換では、日本の医療の崩壊を食い止めるため、これまでの医療費抑制政策を転換し、他の先進国並みの水準まで資源投資を行うようにすること。
　病院医療の抜本的な改革については、実働医師の不足対策を中心とした抜本的な改革の検討を速やかに開始し、３年以内に実施すること。そのため、地域における病院機能と医療資源を適切に集中化・集約化し、医師のマンパワーが効率的に活用されるようにすること、その際病院と診療所の密接な連携体制を構築し、同時に医療に対する現行のアクセスを見直すこと、そして病院の医師の勤務環境を抜本的に改善することを求めている。さらに、現在の専門医制度は、各学会が独自に基準を設けて、独自の方針で運営しており、適切な外部評価が行われていないことや、医療全体から見た専門医制度の統一規格が存在しないことなどから、専門医そのものが単なる名称になっているケースもある。こうしたことから、専門医を認定している各学会の取り組みを外部評価する専門医制度認定委員会を設置することが必要。

　桐野髙明・委員長は「専門医を育成するには相当数の臨床経験が必要。多くの臨床経験を積むためには、各地域の拠点病院などで数年間は研修しなければならない。その結果として、各地域に根付く医師も増えてくるはずで、専門医制度の見直しは医師の偏在解消にもつながるもの」と話している。

医師不足：勤務医「もっと医師を」病院、医大に署名活動
毎日新聞　2008年7月22日
http://mainichi.jp/select/wadai/news/20080722ddm012040114000c.html
　医療崩壊を防ぐため医師の大幅増員などを求める署名活動を、病院の勤務医らが始めた。国が６月に打ち出した大学医学部の定員増程度では、医師不足を解消できないという現場の強い危機感の表れといえそうだ。
　国は６月の「骨太の方針２００８」の中で、大学医学部の定員を現在から約７００人増やし、早急に過去最大規模（約８３００人）にする方針を盛り込んだ。しかし、この程度の増員では医師不足を解消できない上、医療費など社会保障費を抑制する政策は変わらない。そこで、医師の大幅増員を実現させようと現場の医師らが「医療崩壊阻止！　医師・医学生署名をすすめる会」を作った。

　署名は医師や医学生が対象。病院の勤務医が働き続けられる抜本的対策▽ＯＥＣＤ（経済協力開発機構）諸国並みの医師数を目指し大幅な医学部定員増▽必要な予算措置－－などを求めている。署名用紙を全国の８２００病院と、全国８０の医学部長・医科大学長に発送。衆参両院議長に提出する予定だ。

　日本の人口１０００人当たりの医師数は２人（０４年）で、ＯＥＣＤ加盟３０カ国中２７位。ＧＤＰ（国内総生産）に占める医療費も８％で、ＯＥＣＤ加盟３０カ国中２２位と少ない。代表呼びかけ人の１人である医療制度研究会副理事長の本田宏・埼玉県済生会栗橋病院副院長は「医療崩壊を防ぐには医師の大幅増員こそ必要で、国は実効性ある施策を早急に実施してほしい」と話す。ホームページ（http://ishizouin.jp/)でも参加を呼びかけている。

邑智病院５年ぶり分娩再開へ
中国新聞　2008年7月22日
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn200807230004.html
公立邑智病院（島根県邑南町中野）は、８月下旬が予定日の妊婦から、約５年ぶりに分娩（ぶんべん）扱いを再開する。22日、同町議会全員協議会で明らかにした。
　５月に着任した常勤の産婦人科医師１人に加え、今月から助産師１人を確保し、受け入れ態勢が整ったため。８月下旬に１人、９月に１人、10月に４人が同病院での分娩を予定している。小児科や外科、麻酔科の協力で帝王切開にも対応する。受け入れは同病院で妊婦健診を受けるケースが原則だが、「里帰り出産についても相談に応じたい」（石原晋院長）としている。同病院では産婦人科の常勤医師がいなくなった2003年７月以降、分娩扱いを一時中止していた。

銚子市立病院、住民から存続求める声
TBS News　2008年7月22日
http://news.tbs.co.jp/newseye/tbs_newseye3905975.html

病院の患者数が増加
キャリアブレイン　2008年7月22日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17252.html
　全国の病院の一日当たりの平均患者数（1日平均患者数）が今年2月現在136万1567人で、前月から4万人余り増加したことが厚生労働省のまとめで分かった。外来患者数も増加し、前月の135万8479人から147万2610人となった。

　全国の医療機関の管理者から毎月提出される報告を集計した厚労省の「病院報告」（2月分概数）によると、1日平均患者数の総数は136万1567人で、前月（131万9213人）から4万2354人増加した。統合失調症などの精神疾患を持つ患者が入院する「精神病床」の1日平均患者数は31万6552人（前月31万5395人）、慢性疾患の高齢者らが入院する「療養病床」の1日平均患者数は31万3687人（同31万482人）と、いずれも増加した。
　前月、いったん減少に転じた「一般病床」も増加し、72万7515人（同68万9522人）だった。結核病床は3763人（同3765人）で、ほぼ横ばいだった。一方、診療所の1日平均患者数も増加。診療所の療養病床は1万3980人（前月1万3583人）、介護療養病床は5340人（同5309人）だった。詳しくは厚生労働省のホームページで。

熊本産院の存続意義強調
読売新聞　2008年7月22日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/kumamoto/news/20080722-OYT8T00035.htm

危機感共有医師が地域講演会西脇
神戸新聞　2008年7月22日
http://www.kobe-np.co.jp/news/touban/0001254556.shtml

「特定入院料」の届け出が増加
キャリアブレイン　2008年7月22日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17240.html

ＥＲ救急の課題、モデル事業で明確化　厚労省検討会、中間取りまとめ案
日刊薬業　2008/07/22
　厚生労働省は17日の「救急医療の今後のあり方に関する検討会」（座長＝島崎修次・日本救急医療財団理事長）で中間取りまとめ案を示した。ＥＲ型救急医療機関の今後の整備について、モデル事業を展開して課題を明らかにした上で、全国的な整備を検討する方針を盛り込んだ。
　ＥＲ型機関については、同検討会が実施したヒアリングで、救急受け入れ拒否が発生しないことや初期診療の質が標準化できるなどのメリットがある一方、ＥＲでの受け入れ後の体制整備などの問題が指摘され、現状での導入に否定的な見解が示されていた。こうした課題を踏まえ報告書案では、全国的な整備は困難との見方を示した。ただ、救急医療に熱心な２次機関や救命救急センターを持つ病院に対してＥＲ型機関への移行を促す観点から、「まずはモデル事業として試行的に実施し、その状況を踏まえ、徐々に全国的な支援を進めることが適当」との考えを盛り込んだ。
　同日の会議では委員から、ＥＲ型機関の定義があいまいなことなどの指摘があった。石井正三委員（日本医師会常任理事）は「日医のグランドデザインでも『日本型ＥＲ』となっており、米国型ＥＲとは別のモデルを示している。定義はあいまいでよいのでは」と述べ、モデル事業を通してより良い日本型ＥＲを構築する必要性を指摘した。島崎座長は「日本型ＥＲも１つではない。モデル事業でいくつかのタイプで試行してみてもよいのでは」と提案した。

●２次機関は「救命救急センターを参考に評価」
　報告書案ではこのほか、救命救急センターの新たな充実度評価案として、「医師の負担軽減体制」「休日・夜間勤務の適正化」などの労働環境改善に関する項目や、「救急医療情報システムへの関与」「救急患者受け入れコーディネーターへの参画」など第三者による検証が可能な項目を加えることもうたった。
　また、機能低下が指摘される２次機関についても、救命救急センターの例を参考にして評価する仕組みを検討することも盛り込んだ。２次機関の具体的な評価の在り方については、中間取りまとめを終えた上で引き続き検討する方針だ。中間取りまとめは、この日の議論を踏まえて30日に開く次回会合で決定する。

　　　

地域での役割を考えた病院運営を　＜全日病・西澤会長＞
Japan Medicine mail 　 2008/07/22
　全日本病院協会の西澤寛俊会長は18日、和歌山市内で開かれた近畿病院団体連合会委員会で講演し、2008年度診療報酬改定で機能分化や医療連携が評価されている点を踏まえ、地域での役割や医療連携を考えた病院運営の必要性を強調した。電子化の進展によって、クリティカルパスはより患者を一元的に把握できる仕組みになる可能性があるとの見通しを示した。

厚労省　医療ビジョン具体化で初会合、8月末にも方向性
Risfax【2008年7月18日】
　舛添要一厚生労働相が肝いりで策定した「安心と希望の医療確保ビジョン」を具体化するための検討会(座長=高久史麿自治医科大学学長)が17日、初会合を開いた。ビジョンは、医学部定員増やチーム医療の充実などが柱。出席した舛添厚労相は「崩壊しかけた日本の医療が立ち直るか、大事な役割を担う検討会」と発破をかけた。概算要求を見越して、8月末をメドに5～6回の会合を重ね一定の方向性を示す。
　　検討会は「医師数増が必要」という認識では概ね一致。「地域間、診療科間の偏在が是正できるような医師数増の仕掛けが必要」「偏在解消には、若い医師へのインセンティブが必要」などの意見が出た。舛添厚労相は「ビジョン実践に2500億円が必要と仮定した場合、半分は厚労行政の改革で捻出したうえで、残り1250億円は税金で国民にご負担願えないかお願いする。国民1人当たり1000円出してくださいというイメージ」と解説。行政の無駄排除と国民への追加負担をセットで行い、理解を得たい意向だ。　

医療を守る多彩な運動が展開－北海道
キャリアブレイン　2008年7月22日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17236.html
「医療崩壊を超えた医療破壊をくい止めなければならない」－。市町村立94病院のうち38病院を診療所化する計画などが進められている北海道。道内では、既に8割を超える市町村で出産ができなくなるなど、地域医療が深刻な事態に陥っている。こうした中、道内各地で、住民と医療関係者、地元行政が連携して医療を守る多彩な運動を展開している。

　全日本民主医療機関連合会（全日本民医連）が7月19日に東京都内で開いた「医療・介護『再生』シンポジウム」に出席した全日本民医連副会長で勤医協札幌病院長の堀毛清史氏が、全国でも特に厳しい“医療崩壊”問題に直面している北海道の実態を報告した。
　道内では今年1月現在、180市町村のうち80.5％に当たる145市町村で出産ができなくなっている。堀毛氏は、根室市で昨年3月、市立病院の分娩休止のため、23歳の妊婦が55キロ離れた別海町立病院に向かう車内で出産し、新生児が低体温で一時危険な状態になった事例などを挙げた。
　救急医療も困難になっており、岩内町では岩内協会病院の院長を除く全医師が退職し、救急の受け入れが不可能になった。このため、町内の救急患者を1時間半かけて札幌市内の医療機関へ搬送しなければならない実態なども報告した。産科や救急など医療供給体制が危機的な状況にある中、道内では国の「公立病院ガイドライン」などによって、市町村立94病院のうち38病院が診療所化されるほか、9病院が規模縮小される計画が進められている。これに対し、堀毛氏は「この計画通りに進むと、道内では多くの市町村が『病院空白地域』になる」と強く批判した。

　一方で、堀毛氏は、住民や医療関係者、行政などが連携し、医療問題の解決策を検討する集会や地域医療を守る会をつくる運動が道内各地で起きていることを強調した。
　根室市では、住民の呼び掛けで開業医が市立病院の日当直体制を支援する活動を展開。釧路市でも、循環器科が閉鎖されて心筋梗塞の患者などを受け入れられなくなった市立病院に対し、釧路労災病院と釧路医師会病院が勤務医を派遣するなど、地域全体で医療を支える取り組みが進められている。
　こうした新たな動きに触れ、堀毛氏は「いま住民が主人公となる医療改革が求められている。道内各地の関係者と医療再生に向けた輪を大きく広げていきたい」などと語った。

患者団体が結集　政策反映で協議会、厚労省も歓迎
risfax【2008年7月22日】
　複数の患者団体が中心になって立ち上げた「患者の声を医療政策に反映させるあり方協議会」が19日、設立記念集会を開いた。10患者団体で07年に検討会を設置、医療政策への提言方法などを議論してきた。より多くの患者団体、支援団体の協力を求めるため8日、検討会を発展させる形で「協議会」を発足させた。出席した厚生労働省の外口崇医政局長は、協議会発足を「歓迎する」と明言しつつ「個々の患者会の意見は異なっても、協議会でうまく共通基盤を抜き出してプラットホームをつくってもらえると(行政としても)連携がしやすい」と要望した。
　代表世話人には、日本リウマチ友の会の長谷川三枝子会長が就任。患者の声を医療政策決定のプロセスに組み込む仕掛けづくりのため、年5回程度の勉強会を開催するほか、メールマガジンやウェブサイトを活用して情報発信を行う。

物価高騰、病院・介護の給食が「非常事態」
キャリアブレイン　2008年7月22日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17251.html
世界的に続く燃料費や食料費の高騰が、病院や介護現場の給食に大きな影響を与え始めている。配送に必要なガソリン代は春の約1.5倍に上昇。食材はコメを除き軒並み値上がりしている。加えて光熱水費などのコストが高まり、首都圏の1都2県で給食サービスを行う会社では、「人件費をカットせざるを得なくなってきている」と、給食を取り巻く危機的状況を訴えている。

　この会社は一日に約5600食を作り、年中無休で病院、介護老人保健施設、特別養護老人ホーム、透析クリニック、デイサービスセンターなどに提供している。だが、燃料費の高騰が経営に影を落としている。給食の配達に4台の車を使うが、4月に約23万円だったガソリン代が、5月には約29万円、6月には約34万円と約45％も上昇している。
　光熱水費についても、来年には電気代のアップが予想され、給食調理コストをさらに押し上げる事態が懸念される。
　食料高の影響も著しい。コメは値上がりしていないものの、肉、魚、野菜、乳製品、卵、調味料などが軒並み値上がりしている。この会社では、「今まで国産の食材を使ってきたが、現在では外国産の食材を使わざるを得ない」と明かし、「現状のまま推移すれば、一日2回提供しているフルーツを他のものに変えるなど、献立の見直しも考えなければならない」と話す。
　他県の事例では、材料費単価が16円増となり、赤字構造に陥ったことを挙げ、給食サービス会社にとって、食材費の高騰が経営を揺るがしかねない大問題になっていることを明かした。仮に同社で16円増となった場合、一食16円×5600食×365日≒3,270万円のコスト増となる。「材料費が16円上がったらうちも赤字になってしまう」と厳しい実態を訴えた。

　こうした給食サービスの経営難の背景には、燃料費や食料費の高騰のみならず、2006年度の診療報酬改定がある。同年度の改定では、入院時食事療養費（入院時の給食料に対して支払われる診療報酬）が一日当たり1920円から一食当たり640円に変わった。また、一日当たり200円の特別管理加算が廃止されたほか、特別食加算も一日当たり350円から一食当たり76円となった。この会社では、さまざまな経営努力を重ねて病院からの給食業務の受託単価を引き下げてきているものの、この改定で15～20％の引き下げとなったため、病院側の給食部門の赤字は解消されていないという。
　原油の高騰で大手石油会社が燃料の小売価格を引き上げ、消費者に価格転嫁している中、この会社では給食サービスの値上げは何とか避けたいと考えている。「診療報酬・介護報酬の改定で厳しい経営を迫られる病院・介護施設に負担を掛けず、患者さんにも喜ばれるサービスを提供することが設立当初からの方針。価格転嫁は今のところしないつもりだ」
　しかし、こうした経営努力には限界もあり、人件費の削減は避けられない状況だ。この会社では「このような状況になければ、職員に満足のいく給与を支給できるのだが」と頭を抱えている。
「燃料高・食料高が世界的な問題となって、食生活という人間にとって根幹となる部分が脅かされている中、外国から安く食料を輸入していく従来のやり方の限界も明白になった。39％にすぎない日本の食料自給率を高める政策に一刻も早く転換しないと、日本は大変なことになるのではないか」―。この会社では、日本の食料を取り巻く状況に警鐘を鳴らしている。

介護改革へ有識者会議厚労省
日本経済新聞　2008年7月22日
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080722AT3S2200C22072008.html

望ましい医療・介護制度を検討
キャリアブレイン　2008年7月22日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17235.html

社保費の自然増抑制を―諮問会議の民間議員
キャリアブレイン　2008年7月22日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17255.html

「胃ろう」という選択（上）「最期まで」増加　尊厳問う声
読売新聞　2008年7月22日
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/kyousei/saizensen/20080722-OYT8T00467.htm

県内小中学校・食物アレルギー給食で発症１割が経験
下野新聞　2008年7月22日
http://www.shimotsuke.co.jp/news/tochigi/local/news/20080721/27741

フィスチュラとは？
国境なき医師団（MSF）2008年7月22日
http://www.msf.or.jp/news/2008/07/1150.php
フィスチュラ(瘻孔：ろうこう)とは、膀胱と膣および直腸の間に生じる異常な通路のことで、そこから尿や便が断続的に漏れる。その容態は膀胱膣瘻(VVF)あるいは直腸膣瘻(RVF)に分類される。場合によっては、両タイプのフィスチュラを同時に患う女性もいる。
手術を受けるフィスチュラ患者。チャドにてフィスチュラを患う女性や少女に影響を与える尿および便失禁によって、彼女たちは家族や地域から取り残されてしまう。フィスチュラに関しては、失禁だけでなく、他にも深刻な健康への影響があり、泌尿器(腎感染症など)、婦人科、整形外科、神経科(歩行困難)、皮膚科(継続的な失禁によって生じる皮膚潰瘍形成)や主要な精神・社会的問題等が挙げられる。さらに、このような女性は死産児を出産することが多いだけでなく、夫からの拒絶など女性が見捨てられてしまうケースも多発し、それに続いて起こる無言の精神・社会的トラウマに苦しんでいる。フィスチュラの犠牲者は多くの場合、自分の障害の原因に気づかず、罪を感じて、肩身の狭い思いをする。彼女たちはまた、働くこともできないし、地域の活動に参加することもできない。社会的疎外に苦しめられた女性や少女たちは時に、沈黙の孤立感の中で、捨て身の行動を取るまでに追い詰められてしまう。フィスチュラの90%は、長時間にわたる困難な閉塞性分娩の後に発症する。

フィスチュラは、長引くお産の間に、胎児の頭部が骨盤の反対側の膀胱を絶え間なく圧迫する時に生じる。そのため患部への血流が大幅に減少し、これが組織の壊死と破壊をもたらし、ひいては通常、膀胱と膣の間にフィスチュラ(VVF)が形成される。閉塞性分娩は、フィスチュラの主な原因であるだけでなく、しばしば、分娩中の女性の死亡原因にもなっている。

そもそも閉塞性分娩の原因は、多くの場合、思春期前あるいは思春期の間に結婚する女性の、年齢の若さおよび身体的な未熟性と密接に関連している。小柄で非常に若い年齢で妊娠した女性が、たった一人、あるいは訓練を受けていない助産師の助けを借りて出産し、かつ診療所から遠く離れた場所に住んでいる上に、そのような時に医師に診察を求めるのは望ましくないと信じる習慣の中で生きている場合、女性がどのような結果になるかは、チャドで毎年発表される妊婦死亡率の統計とフィスチュラの症例数に如実に反映されている。フィスチュラ症例の少なく見積もっても75%が20歳未満なのである。

フィスチュラの患者に手術を施し、それを治すことは可能であり、いくつかの団体がその活動に関わっている。今後、チャドのアベシェで活動する国境なき医師団(MSF)も、この活動に加わっていく。ただし、フィスチュラを患っている多くの女性がいまだに、その可能性を知らないままであり、知っていたとしても、診療所までの適当な交通手段を見つける必要があるだけではなく、自分の家族を説得しなければならない。非常に多くの場合、フィスチュラを患った女性がやっとの思いで診療所にたどり着いた時には、ひどい栄養失調で体が弱っており、外科手術を受けられる状態になるまでに、特別なケアを一定期間受けなければならない。最近、フィスチュラ修復の外科手術はそれなりに発達してきてはいるものの、非常に専門化した技術であることに変わりはない。手術後、数週間は術後ケアが必要で、フィスチュラの手術を受けた女性は、その後の妊娠中に医学的な経過観察を受け、特に、次の出産時には、帝王切開での出産計画を行うことが極めて重要である。

こまめに着替え
読売新聞　2008年7月22日
http://www.yomiuri.co.jp/komachi/childcare/baby/20080721ok01.htm?from=yoltop

暑い夏に熱中症に気をつけよう
信濃毎日新聞　2008年7月22日
http://www.shinmai.co.jp/news/20080722/KT080719ETI090004000022.htm

医療ナビ：応急手当て夏休みは熱中症や水の事故などが多い。そばで人が倒れたら？
毎日新聞　2008年7月22日
http://mainichi.jp/life/health/news/20080722ddm013100160000c.html

【番組のお知らせ】

NEWS　ZERO
【放送日時】07月22・23・24日　22:54～23:58
【番組ＨＰ】http://www.ntv.co.jp/zero/
【出演者ほか】村尾信尚　小林麻央　　板谷由夏　鈴木崇司　鈴江奈々
【番組内容】
産科救え…世界一死亡率低いのに産科医なぜ訴えられる?

「医療崩壊」緊急勤務医アンケート
http://www.yabelab.net/blog/2008/07/22-182703.php

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周産期医療崩壊防止に若い力を

（関連目次）→今月の産婦人科医会報産科医療の現実　目次

緊急医師派遣

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　 周産期医療崩壊防止に若い力を
　
　　　　　

　松田秀雄

　　
（JAOG news　日本産婦人科医会報　第60巻第7号　NO.700 P4）

　平成２０年４月より幹事を務めさせていただいております。１５年目の産婦人科医です。公立・私立病院の勤務医、市立病院の産科一人医長、大学病院の助手などを経て現職にあります。若手幹事として同世代および後輩諸氏にメッセージをと思い考えをまとめてみました。

　景気の低迷・少子化・出産年齢の高齢化に引き続き、医師不足・助産師不足・福島県立大野病院事件・看護師による内診問題・助産院問題・母体搬送受け入れ問題・未受診出産問題・男性医師減少問題など「周産期医療崩壊」は報道だけでなく日常の臨床現場でも肌で実感する問題です。特に最近のハイリスク症例の地域中核病院への集中現象を分析すると、少ない人数で大きなリスクを背負いながらもがき続ける勤務医諸氏の実像が浮き彫りになります。なぜ、私たちはここまで追い込まれてしまったのでしょうか？

　私たち医師が日常臨床の中で感じている「周産期崩壊」と、病院・市民・行政・立法・報道が感じている産科問題は、体感温度・切迫度が大きく異なります。私自身、小泉内閣による「沖縄県立病院産科閉鎖による医師一人派遣」、福田内閣による「福島県会津地方病院産科閉鎖に伴う医師玉突き派遣」を防衛医大で経験し、産婦人科医と非産婦人科医の認識のズレに困惑いたしました。聖域なき財政再建の方針の下、公的病院の予算は減額になり、設備投資・人件費は抑制されています。その結果、個人の馬力でハイリスク症例の集中に対処→地方で医師が燃え尽きる→では国からと突然医師が派遣される→派遣元では人数が少なくなるから馬力で……の悪循環。

　さらに、「医師が不足しているから産科を縮小しましょう、勤務に余裕がないからハイリスク妊娠・分娩管理は辞退しましょう。人件費を圧縮しましょう」という総合病院の理論が押し通され、体力は尽き心も折れ各個撃破されていく産婦人科医師たち……。政策立案者たちは人口動態が変化し財政不足が顕在化した昔にこれらのことを予測しえたはずです。残念ながら、実効性のある対策はとられてきたとは思えません。例えば、このまま地域の中核病院に若手医師（女性が多数派）を集中させてもその財政基盤はどこにあるのでしょうか。いまや税制・財政と連動した包括的な対策が求められるレベルの危険度であるという私の認識は悲観的すぎるでしょうか。
　一方、産婦人科医側にも問題はあります。危機の喧伝はしっかり市民に伝わってきたのでしょうか？しっかり信頼されてきたのでしょうか？

　今、医会では周産期崩壊を防ぐ方策の提言を積極的に推し進めています。産婦人科診療点数増額、産科医療補償制度、医師法２１条問題等、数々の懸案事項に必死に取り組んでいます。医会役員先生方の辣腕ぶりには鬼気迫るものがあります。しかしながら、私はそれだけでは不安なのです。２０年３０年先の周産期医療の安全を守るために、中核となる同輩・後輩諸氏がより大きな声を上げて産婦人科医の声を日本社会全体により浸透させていく必要があります。臨床現場でも大学の医局でもブログでも何でも結構です。若手当事者間の議論の衝突が老壮を動かし医会を動かし最終的には社会を動かしていくと考えます。恐れず元気に声を出していきましょう。私たちが未来を作るために。

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助産師の権限拡大どうなる!?

（関連目次）→助産師分娩について考える　目次

産科医療の現実　目次

安心と希望の医療確保ビジョン　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　　　　　　助産師の権限拡大どうなる!?

　　　　　　　 キャリアブレイン　熊田梨恵

（上）http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17241.html
（下）http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17242.html

　「助産師の権限拡大よりも、経験の不十分な助産師への教育と看護師の活用だ」―。舛添要一厚生労働相の肝いりで先月まとまった「安心と希望の医療確保ビジョン」に対し、産科医療の現場から批判の声が上がっている。勤務医の負担軽減のために、助産師を活用しようと権限拡大も視野に入れる厚生労働省側に対し、現場は「単純に助産師の権限を拡大するのは危険」と訴える。現場の実情に沿って助産師や看護師を活用してほしいとの考えだ。助産師を取り巻く現場はどうなっているのか、ビジョンを確実に実現していくために何が必要なのかを探った。

■新人助産師が辞めてしまう

　千葉県船橋市にある産婦人科の山口病院（山口暁院長、一般41床）は、約40年間、地域に根付いた産婦人科医療を提供してきた。助産師として10年以上のキャリアを持つ渡辺小百合さんは、「経験が浅い助産師は、精神的にも肉体的にもさまざまなサポートがないと仕事を続けるのが難しいと思う。『お産は安全』だと思っている妊婦さんやご家族が多い中、助産師はトラブルがなくお産に持って行けるよう、モニター管理などにも気を使う。お産が多い夜勤時は体力的な負担も大きい」と話す。

　山口病院が扱うお産は年間で約2000件。非常勤を含めて9人程度の産婦人科医と、約20人の助産師、約40人の看護師で切り盛りしている。夜勤は看護師を含めて4人。夜間の分娩は平均すると3件程度だが、全く分娩がない日もあれば、10件以上重なってスタッフが奔走する夜もある。

　渡辺さんは、「自分が助産師になった時は、助産師学校で半年ほど実習し、10例のお産を扱った。就職時はプリセプターが3か月間みっちり付いて、その後に戦力として夜勤にも入ったが、最初は何かあってはいけないと本当に怖かった。でも今の助産師は実習でもほとんどお産を経験できずに現場に入る。実際に現場でやってみたら体力的、精神的にもさまざまな負担があって、助産師としての楽しみも分からないままに辞めてしまう」と、表情を曇らせる。

■厚労省は助産師の権限拡大がねらい？

　6月18日にまとまった「安心と希望の医療確保ビジョン」は、医師の負担軽減の観点から、「助産師については、医師との連携の下で正常産を自ら扱うよう、院内助産所・助産師外来の普及等を図るとともに、専門性の発揮と効率的な医療提供の観点から、チーム医療による協同を進める。またその際、助産師業務に従事する助産師の数を増やすとともに、資質向上策の充実も図る」との文言を盛り込み、助産師の活用を提案している。しかし、この「活用」の具体化について疑問の声が上がっている。
　これまでのビジョン会議では、助産師や看護師側から、「保助看法を変えるのが難しければ通達で認めるべき。限られた範囲でも権限を与えることが表明されれば、現場はもっと進む」など、権限拡大を求める意見が上がっていた。

　ビジョン会議の最終日には、厚労省はわざわざ会見を開いて報告書の内容を説明したが、これは異例のこと。産科対策については、「助産師と医師の協働が必要。助産師外来の普及など、助産師を活用することが、即効性があって有効」と、助産師の活用を強調していた。
　さらに会議中には、これまでも事務局である同省医政局に立場が近いと指摘される矢崎義雄委員（国立病院機構理事長）が、ビジョンの中身について、医師や看護師、助産師などとのスキルミックスについて記載していることに言及。「医師法や保健師助産師看護師法などの法令見直しは直ちに無理でも、拡大解釈を進めていただければ」と、厚労相に訴えていた。

　こうした厚労省の動きについて、関係者は「医政局看護課は助産師について、法律の解釈変更による権限拡大を狙っている」と解説。ビジョンの中身を具体化する際に、現場の実情を踏まえずに、助産師の権限を拡大を視野に性急なプロセスで進めようとしているとして危ぐを示した。

■「方向はいいが、プロセスを間違うな」

　これについて、日本産科婦人科学会周産期委員会で母体救急や母体死亡などについて調査し、厚労省研究班のメンバーでもある国立成育医療センターの周産期診療部産科の久保隆彦医長は、「『ビジョン』の方向性自体は良い。しかし、単純に助産師の権限を拡大する方向は大変危険。今の現場の実情を踏まえた方向でやるならば、実現する可能性はある」と語る。
　久保氏は助産師の現状について、「わたしが医者になった30年ほど前は、助産師にお産を、看護師に内診を教えてもらったほどで、『医師はどいてなさい』などと言われたもの。しかし、15年ぐらい前から新卒の助産師は、『お産も内診もできない。怖い』と言うようになり、チーム医療の一員に加われなくなった。現在の新卒助産師は、以前と比べてお産の経験が明らかに減っている。このような助産師たちが現場で一人前になって働けるような体制が必要」と訴える。

■実習内容が希薄に

　大学の看護学部が開設ラッシュを迎えた1990年代以降、助産師の資格は、看護大などで4年次に「助産師コース」を選び、卒業時の国家試験に合格して取得するルートが主流だ。それまでは、多くが看護師資格を取得後に、助産師学校などでさらに1年間の助産師教育・実習を受けていた。これに比べ、看護大では実習が不十分との指摘が現場から上がっている。

　大学での実習は、助産師の受験資格取得のために必修単位が設定されているが、卒業に必要なほかの単位も履修しなければならず、国家試験の受験勉強もあるため、以前と比べて、実習期間が短くなっていることが多い。また、「10回以上」とされていた実習時のお産の取り扱い件数も、89年に「10回程度」に変更されたため、2－3回しか経験しないまま現場に入る学生もいる。患者の権利意識の高まりやリスクなどから、実習生は見学にとどめるケースもある。
　久保氏は、「就職してすぐの助産師は戦力として考えられる状態ではない。また、それを自覚している新卒助産師はお産の現場で揉まれるより、大人数の病院で『寄らば大樹の陰』になったり、教職に就くなど、臨床現場から離れる」と語る。そして、一定のお産件数を経験した助産師に認定を与えるなど、助産師の教育体制を充実すべきと訴える。

■専門看護師の活用と、助産師増員を同時に

　その上で久保氏は、看護師の活用を提案する。
　「看護師は助産師の約50倍以上の人数がいる。欧米では、産科やNICU、救急などの医療に特化した専門看護師を多数参入させて、医療レベルを維持している。日本でも『エキスパートナース』をつくって産科・新生児医療に加わってもらう。そこで看護師、助産師が医師と連携していけば、医師はチーム医療の指揮・指導に専念できる。その結果、負担も軽減され、現状の産科やNICUの医師数で倍以上の妊婦、新生児を診療することができ、社会問題となっている『お産難民』、『妊婦の受け入れ不能』などは解消される」

不足が指摘される助産師の数については、1人の医師に6-8人の助産師が付くとすると、現在の約2万7000人に対し、約5万人が不足しているとの試算を示す。
　「毎年の卒業生から、教職など他の職に就く卒業生を別に考えると、増えるのは年に1000人程度。今の不足分が充足するには約50年間が必要。ただし、新卒の助産師を即戦力として考えているので、余裕を見て考えるためにも、専門看護師の参加が不可欠」
　久保氏はこのように述べ、助産師の増員と教育、専門看護師の産科医療への参入をそれぞれ図っていくべきと主張した。

「医師の過重労働の軽減」のために、厚生労働省が助産師の権限をねらっているとの指摘がある。これに対し、医療崩壊が進み、制度の不備が目立つ現在の産科医療の現場で、教育が不十分な助産師の権限を単純に拡大してしまうことに対する懸念が広がる。「助産師が被害者にも加害者にもなる。しかし、一番の被害者は妊産婦だ」―。産科医療の危機を打開していくためには、どういうプロセスが必要なのだろうか。

■崩壊の中で、妊産婦死亡率の低下を達成

　国立成育医療センターの周産期診療部産科の久保隆彦医長は、まずは正しい現状認識の上で制度を考えるべきとして、次のように訴える。
　「一般的にお産は『安心、安全』と信じられているが、決してそうではない。リスクがある中で、医療者の努力によって保たれている現状を国民も行政も理解してほしい」

　自宅や助産所での分娩数が、病院や診療所での分娩数を上回った1960年代以降に妊産婦死亡率や新生児死亡数が激減する一方で、高齢出産の傾向や医療の高度化、不妊治療の増加などからハイリスク出産、新生児は増えている。しかし、こうした状況下でも、生命に危険があると判断される重篤な状態に陥った妊産婦は、実際の死亡者数の70倍以上存在し、出産約250件に1件の割合に上ったことが、久保氏らが06年に日本産科婦人科学会で行った調査によってわかっている。「この250人に1人というリスクは、世界の平均妊産婦死亡率（2000年、UNICEF）と同様の数字。妊娠・分娩が本来持つ高い危険性といえる。医療者の努力などによって妊産婦死亡を70分の1にまで減らしているという結果で、日本の医療が優秀な水準を保っているのが現状だ」と久保氏は語る。

■大野事件と内診通知が産科崩壊のトリガー

　さらに、医師不足や勤務医の過重労働が指摘される中、二つの出来事が産科医療崩壊の引き金を引いた。一つは、06年に当時の産婦人科医が業務上過失致死などの罪に問われて逮捕・起訴された「福島県立大野病院事件」事件。もう一つが、看護師の内診問題をめぐり、07年4月に医政局が都道府県などに出した、「看護師は内診を含む分娩の進行管理をできない」とする内容の通知だ。久保氏は「内診問題と大野事件は多くの産婦人科医にダメージを与え、廃業する開業医も数多く出てきた。日本の産科医療が崩壊した最大の原因」と指摘する。

　また、ビジョンの底流となる現在の政策が、助産所を増やす方向であることにも懸念を示す。日本では、助産所から連携医療機関への妊婦の紹介率は1割以下だが、助産所分娩が盛んなオランダでは5－7割と高い。「助産所はただ嘱託医を決めるだけでなく、助産師は医師の目の届く範囲で正常分娩を取扱うべき。海外では助産師がリスクを事前に察知し、医療機関で分娩できる体制を整備していることを参考にすべき。看護師も分娩管理に参加し、内診ができる体制にする必要がある」と、一定の条件を満たした助産所に対する認定制などを早急に進めるべきと提案する。

　久保氏はさらに、こうした状況下で助産師の権限が単純に拡大されることに懸念を示す。「助産師が加害者にも被害者にもなってしまう。特に、緊急医療ができない助産所での妊娠・分娩における母児の危険性は日本産婦人科医会の全国調査でも浮き彫りになっており、周産期領域では周知の事実。しかし、一番の被害者は妊産婦。現場に合ったプロセスで制度改善を進めてほしい」として、医師による管理・指導下での助産師と看護師の活用や連携を求める。

■「助産師は正常産扱える」

　ただ、こうした医師の管理下でのチーム医療体制に疑問の声もある。日本助産師会の加藤尚美専務理事は、「何でも医師に報告すればリスクを回避できるという考えになってはならない。本来正常産は、助産師が扱えるもの。医師や助産師、看護師という職能での住み分けが重要で、助産師は1％あるとされる妊産婦の異常を見分け、その場合に医師と連携できる能力を持つことが必要」と指摘。妊産婦に異常な状態がある場合などの職種間での連携は重要だが、対等なチーム医療の在り方にすべきと主張する。
　その上で、「助産師が一人前になるまでに1年は必要なので、助産師自身が自立し、卒後教育を充実させることが必要」と話す。

　加藤氏は、現在の4年制の大学教育の中で助産師コースを履修するだけでは実地経験も不十分であり、経験が未熟な助産師のための院内教育を充実すべきとした。これらをクリアした上で、「助産師に責任や権限をもっと持たせるべき。そうすれば助産師自身が主体性を持ち、本来の楽しみを見出して働くことができる」と述べ、教育などを徹底させた上での、院内助産所や助産師外来の充実を求めた。加藤氏は、「すべてのお産が医師から見たらリスクであるというのは、医学的に見ればそうかもしれない。しかし、子どもを産むという機能を備えている女性の体の本質論から考えたらどうなのか。『自然』を大事にする助産師と、医師の間の溝はなかなか埋まらない。医師は助産師や看護師をコントロールしたがるが、『お産に誰がどう付き添うか』ということが大事では」と、苦言を呈した。

■「せめて助産師としての楽しみを」

　山口病院の助産師の渡辺小百合さんは助産師の権限拡大について、「このまま産婦人科医が足りないから助産師だけで正常産を扱えと言われても、助産師たちも怖くてできないだろう。それよりも人手不足を解消してほしい」と話す。その上で、「お産はコントロールできるものではないから、忙しい時と余裕のある時がある。今の状態が楽になることはないと思うが、せめて助産師としての楽しみを見出せるまで、働けるような環境を整えてほしい」と語った。

　一方、山口暁院長は次のように訴える。
　「まずは灰色の形で決着している看護師の内診の是非をきちんと認めてもらう方が、現場にとってはありがたい。そのせいで廃業する産科施設も出ている。もちろん助産師不足の解消も必要。助産師の権限を拡大してもらってもかまわないが、現状では十分なサポートや社会的な合意がなければ助産師自身が、助産師だけで正常分娩を取り扱うことをやりたがらないだろうと思うし、安易に産科医療の危機のツケを助産師に押し付けてほしくない」と語った。さらに、「そもそも助産師は、妊娠からお産、お産後までの妊婦さんの行方を見守る専門家であるはずで、内診ばかりが仕事ではないのだから現場をきちんと見てほしい」

■いかに「実現可能」にするのか

　医師の労働環境の改善のため、助産師や看護師の活用を提案する「ビジョン」の方向性自体は間違ってはいないとの声は多い。しかし、「医師の過重労働の軽減」を隠れ蓑に、厚労官僚が助産師の権限の拡大を目論んでいるとの見方もある。そして、プロセスを間違えれば、産科医療の崩壊に拍車が掛かる。

　厚労相は今回の「ビジョン」具体化のための検討委員会のメンバーを独自に選定した。その中に産婦人科医は2人いるが、助産師や看護師の姿はない。先週始まった検討会は、8月末までに5回程度開催し、具体的な内容を盛り込んだ報告書を取りまとめ、来年度予算に反映されて、実現に向かう。厚労相と官僚、現場のさまざまな思いが交錯する中、パワーゲームに終始せずに現場に沿った制度にしていくことが求められる。ビジョンの「手段」を実現可能なものできるのか、厚生労働行政の意思決定にかかわる人たちの手腕が問われている。

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新しく創設される産科医療補償制度の概要と課題

（関連目次）→無過失補償制度　目次 脳性麻痺　目次　

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

今、わりと激しく論議されています。
勤務医にとっては「病院は当然入ってくれるよね？」と
わりと傍観者的立場な面もあるのですが、
開業医の先生たちにはやはり入るかはいらないかは大問題のようです。

そしてまた説明が必要になってきますし、
救済される子と、されない子が出てくる中で、
「走り出してみないと分からない制度」はやはり不安ではあります。

では、どうぞ（＞▽＜） ..｡*♡

　　新しく創設される産科医療補償制度の

　　　　　　　　　　概要と課題

　　　　　　財団法人日本医療評価機構

　　　　　　　　　後　信　河北博文

　　(産婦人科の実際　Vol.57 No.6 2008 p1015-1019）

　財団法人日本医療機能評価機構は，医療分野における中立的第三者機関として，産科医療補償制度の準備作業を行っており，今年度開始予定である。本制度は，安心して産科医療を受けられる環境整備の一環として，
①分娩に係る医療事故により障害等が生じた患者に対して救済し，
②紛争の早期解決を図るとともに，
③事故原因の分析を通して産科医療の質の向上を図る仕組みを創設するものである。
本制度の実現は，産科医が長年望んできたものであり，産科医の訴訟リスクや負担の軽減に資するため，一刻も早く講するべき対策の一つである。

はじめに

　産科医療の提供体制は大変厳しい現状にあることが繰り返し指摘されている。そのため，関係者の協力により，産科医の訴訟リスクや負担の軽減に資するための対策を，一刻も早く講じなければならない。財団法人日本医療機能評価機構（以下，当機構）は，医療分野における中立的第三者機関として，2006年度より産科医療補償制度運営組織準備室を設け．産科医療補償制度（以下，本制度）の準備を行っている。具体的には，産科医療補償制度運営組織準備委員会（以下，準備委員会）を関催し，2008年１月23日に報告書が取りまとめられた。本稿では，これまでの取り組みの経緯および準備委員会報告書の内容を紹介する。

Ⅰ．産科医療の現状

　わが国の周産期分野の医療については，関係者の努力や医療技術の進歩等により世界的にみても低い新生児死亡率や周産期死亡率を達成している。
　一方．最近では，産科医不足や産科医療提供体制の問題がわが国における優先度の高い課題になっている。分娩の扱いを取りやめる施設や医師が増えるなどの問題が指摘されている。
　また，医師1,000人当たりの訴訟の新規受付件数では，産婦人科が12.4件と最も多いなど，医事紛争の増加やその解決も大きな課題になっている。

Ⅱ．産科医療補償制度に関するこれまでの取り組み

１．「産科医療における無過失補償制度の枠組み」の公表
　2006年11月に自民党・医療紛争処理のあり方検討会が「産科医療における無過失補償制度の枠組みについて」（以下，枠組み）を公表した。

２．「産科医療における無過失補償制度の枠組み」の内容
　分娩時の医療事故では、過失の有無の判断が困難な場合が多く,裁判で争われる傾向があり，このような紛争が多いことを産科医不足の理由の一つとして取り上げている。このため，安心して産科医療を受けられる環境整備の一環として,
①分娩に係る医療事故により障害等が生じた患者に対して救済し,
②紛争の早期解決を図るとともに
③事故原因の分析を通して産科医療の質の向上を図る仕組みを創設するとされている。

　日本医師会との連携の下，「運営組織」を設置するとされているが，準備委員会では，運営組織は公正で中立的な組織として位置づけられた。
　医療機関や助産所が，運営組織を通じて保険会社に保険料を支払う。保険料の負担に伴い分娩費用が上昇した場合は，出産育児一時金での対応を検討するとされている。
　補償の対象は，通常の妊娠・分娩にもかかわらず，脳性麻痺となった場合とする。通常の分娩の定義等は事務的に検討するとされている。
　運営組織が、給付対象であるかどうかの審査を行うとともに事故原因の分析を実施し，事故原因等については、再発防止の観点から情報公開を行う。また､過失が認められた場合には，医師賠償責任保険に求償するとされている。
　この制度は民間保険を活用する仕組みになっているが．国は制度設計や事務に要する費用の支援を検討する。
　最後に　この制度は，喫緊の課題である産科医療についての補償制度の枠組みであるが，今後，医療事故に係る屈出のあり方，原因究明，紛争処理および補償のあり方についても具体化に向けた検討を進めるとされている。

3．日本医療機能評価機構における取り組み
　厚生労働省，日本医師会等から当機構に対して、本制度の創設準備や運営主体となることについて強いご要請をいただいたこと等により，2006年12月の当機構の理事会・評議員会において状況報告を行い、その後，準備室を設置し準備委員会を開催して，本制度の創設に向けた議論を行った。 2008年１月には報告書が取りまとめられたことや，日本医師会，日本助産師会等の関係団体等からの強いご要請を踏まえ，2008年３月に開催された理事会・評議員会では，当機構が本制度の運営組織となることが決定された。４月以降は産科医療補償制度運営部を設置し、引き続き準備作業を進めている。

Ⅲ．準備委員会報告書の概要

１.基本的な考え方
　分娩に係る医療事故により脳性麻痺となった児とその家族の経済的負担を速やかに補償するとともに事故原因の分析を行い，将来の同種事故の防Ｌに資する情報を提供することなどにより，紛争の防止・早期解決や医療の質の向上を図ることを目的とする（図1）。
　なお，医療事故は，過誤を伴う事故と過誤を伴わない事故の両方を含む。
　本制度は，産科医療の崩壊を一刻も早く阻止する観点から，民間の損害保険を活用して早急な立ち上げを図る。
　また，原則としてすべての分娩機関がこの制度に加入する必要がある。

２.補償の仕組み
　本制度は，分娩に係る医療事故により脳性麻痺の児が出生した場合にあらかじめ分娩機関と妊産婦との問で取り交わした補償契約に基づいて，当該分娩機関から当該児に補償金を支払う（図2）。分娩機関は，補償契約に基づく補償金を支払うことによって披る損害を保険契約により担保するために運営組織が契約者となる損害保険に加入し保険料を支払う。分娩機関の保険料負担に伴い分娩費用の引き上げが想定される。従って，本制度の開始により妊産婦に新たな負担が発生することを避けるため，出産育児一時金については，制度発足と同時に保険料相当額の引き|こげが行われる必要がある。そのため、国に対応をお願いしているところである。
　国は補償内容について標準約款を公示し，分娩機関はこれに沿って補償約款を定めることになる。

３.補償の対象者
　準備委員会で審議するにあたり，本制度の設計の基礎となる医学的資料の作成を目的として，産科学，小児科学，疫学等の医学の専門家により構成する産科医療補償制度調査専門委員会(以下,調査専門委員会)を開催し検討を行った。わが国には全国的な脳性麻痺の児の登録制度がないことから，脳性麻痺の発生率等を把握するため，特定の地域において最近の悉皆的な調査実績のある，沖縄県，姫路市，東京都の３地域の調査費(沖縄小児発達センター　常山潤先生および常山真弓先生，姫路市総合福祉通園センター　小寺澤敬子先生，東京都立東大和療育センター　鈴木文昭先生)のご協力を得て，通常の妊娠・分娩の範囲等について調査報告書を作成し，補償の対象者等について取りまとめた。具体的には，出生体重2,000 g 以上かつ，在胎週数33週以上で脳性麻疹となった場合であり，重症度が身体障害者等級の１級と２級に相当する者を補償の対象とすることとした。
　また，その基準を下回る児についても，基準に近い児については個別審査を行い，該当する場合は補償の対象とすることとした。その基準を図３に示す。米国産婦人科学会特別委員会が定めた，脳性麻痺を起こすのに十分なほどの急性の分娩中の肝来事を定義する診断基準を参考にして取りまとめたものである。
　さらに．分娩に係る医療事故に起因するとは考え難い，出生前や出生後の要因によって脳性麻痺となった場合は除外基準とすることと整理している（図4）。

４.補償の水準
　補償金は，分娩に係る医療事故により脳性麻痺となった児やその家族の看護・介護に係る経済負担を軽減するための一助として位置づけた。支払い方式として望ましいのは，介護のための住宅・車両改造等に充てるためのいわば準備金の他は，毎年定期的に一定額を障害基礎年金を受給できる年齢まで支給し，死亡した場合は，その時点で給付終了とする有期年金方式である。しかし，脳性麻痺児の生存曲線に関するデータがないため，現時点では有期年金方式による商品化は極めて困難である。そこで，看護・介護を行うための基盤整備のための準備一時金として数百万円を対象認定時に支給し，また，分割合は総額２千万円程度をめどとし，これを20年分割にして，定期的に支給することとした。今後本制度が運営されることにより，重症脳性麻痺児に関する生存曲線や重症度の分布等のデータが蓄積され，制度の見直しに資するものと考えられる。

５.審　　査
　補償対象か否かは運営組織が一元的に審査する。具体的には，脳性麻痺に関する医学的専門知識を有する産科医，小児科医による書類審査の結果を受けて，産科医，小児科医や学識経験者等を中心に構成される「審査委員会」が最終決定を行う。
　補償申請者は，制度加入者である分娩機関であり，当該分娩機関において出生した児（代理人を含む）からの申請依頼に基づいて，分娩機関が申請を行う。
　申請の開始時期については，原則として脳性麻痺の確実な診断が行われる生後１年以降とする。ただし，極めて重症の場合は，生後６ヵ月で診断が可能となる場合があるため，一定の要件を満たす場合には，生後６ヵ月以降においても申請可能とする。申請の期限は，法令で定める診療録，助産録の保存期限等を踏まえ，児の満５歳の誕生日までとする。

６.補償金と損害賠償金の調整
　補償金と損害賠償金が二重給付されることを防止するために，分娩機関に損害賠償責任がある場合は，補償金と損害賠償金の調整を行う。
　「原因分析委員会」は医学的観点から原因分析を行い，過失の認定は行わない。賠償責任の成立要件となる過失認定に開しては，基本的に分娩機関と児・家族との問の示談，裁判外による紛争解決（ADR），または裁判所による和解･判決等の結果に従い，これに基づき補償金と損害賠償金の調整を行う。
　しかし，医学的観点から原因分析を行った結果，分娩機関に重大な過失が明らかであると思料されるケースについては，運営組織は，医療訴訟に精通した弁護上等を委員とする専門委員会に諮って，法律的な観点から検討し，その結果を得て，当該分娩機関との間で負担の調整を行うものとする。

７.原因分析・再発予防
　紛争の防止・早期解決のために，産科医が医学的観点から事例の分析を行い，その結果を産科医，助産師や学識経験者等を中心に構成される「原因分析委員会」において最終確認の上，分娩機関と児・家族にフィードバックする。
　原因分析を適切に行うためには，分娩に係る診療内容等の記録の正確性が重要であるため，分娩機関から運営組織への書類やデータの提出を制度化すべきである。また,提出書類の種類，標準的に必要となる記載事項，提出要領等は，本制度が開始される前に各分娩機関に十分周知徹底しなければならない。
　また，産科医，小児科医，助産師，患者の立場の有識者，学識経験者，関係団体等を中心に構成される「再発防止委員会」を設置し，個々の事例情報を整理・蓄積し，広く社会に公開することにより，将来の同種の医療事故の再発防止等，産科医療の質の向上を図る。

８.運営組織
　運営組織は，業務を円滑に全国的に行う能力を有して，また，営利を目的としない公正で中立的な組織であることが必要である。

９.制度創設時期および見直し
　本制度は，2008年度内の創設を目指す。また，遅くとも５年後をめどに，本制度の内容について検証し，補償対象者の範囲，補償水準，保険料の変更、組織体制等について適宜必要な見直しを行う。
　さらに将来的には，本制度における経験や実絨等を生かし，産科の枠を超え，医療全体を視野に入れた公的な補償制度の設立を目指していくことが望ましい。

１０.国の支援および連携
　国が本制度に対し，出産育児一時金の適宜引き上げ，標準約款の公示，原因分析・再発予防等にかかる費用の支援等の様々な支援を行うことが不可欠である。

　　
Ⅳ.本制度の課題

　本制度は公的な性質を有する新しい補償制度である。 2008年度の運営開始を予定しているが，今後の主な課題としては，すべての分娩機関に参加していただくこと，支払い方法として望ましいが制度開始時には実現できない有期年金方式の検討，社会から信頼される原因分析の確立，本制度の趣旨である，患者救済，紛争の早期解決および産科医療の質の向上の実現，等が挙げられる。また，本制度を好機として，わが国の分娩の実態に関する情報収集を行い，その情報を整理し活用することによって，産科医療の質を一層向|こさせていくことに資することも重要な課題であると考えている。

おわりに

　無過失補償の考え方を取り入れた補償制度は，米国やスウェーデン，ニュージーランド等，すでに海外に存在する。わが国においても，産科医療の崩壊を一刻も早く阻止する方策の一つとして，本制度の早期実現は大変重要であると考えている。本制度の創設と円滑な運用を実現するとともに，医療関係者や患者・家族，そして社会から必要なシステムとして受け入れられる制度となるよう準備作業を進めているところである。

文　　献

1）（財）日本医療機能評価機構　産科医療補償制度
　　運営事業のページ
　　（http://jcqhc.or.jp/html/obstetric.htm#obstetric）
2）緊急医師確保対策平成19年５月１日，政府・与党
　　（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/kinkyu/dl/01a.pdf）
3）厚生労働省「第１回　診療行為に関連した死亡
　　に係る死因究明等の在り方に関する検討会」資料3
　　（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/04/dl/s0420-11c.pdf）
4）産科医療の無過失補償制度の枠組みについて（自
　　由民主党，政務調査会，社会保障制度調査会，医
　　療紛争処理のあり方検討会
　　（http://www.jimin.jp/jimin/seisaku/2006/seisaku-027.html）

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本日の医療ニュース ..｡*♡　7月22日

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

昨日と今日の医療ニュースですo(^-^)o ..｡*♡

夏休みですね！水難事故、脱水、食中毒にはくれぐれもきをつけて。
いちいち上げていませんが、かなりニュースが出ています。

児島市民病院：職員や患者ら、現状と打開策について考える－－きょう集会／岡山
毎日新聞 2008年7月20日
http://mainichi.jp/area/okayama/news/20080720ddlk33040240000c.html
　医師の大幅退職などの問題を抱える倉敷市児島駅前２の市立児島市民病院について考える集会が２０日、同市児島味野２の瀬戸大橋架橋記念館で開かれる。職員や患者、地元の児島医師会長らが参加し、現状と打開策について語り合う。
　同病院は１９５０年開設。地域の中核病院として存続してきたが、昨年度６人だった内科常勤医師が今年度は５人退職、１人が長期休暇となり、５人の非常勤医師が担当。１人で地元のお産を年間２００件以上を扱ってきた産科医師も今秋で辞職する意向で、１０月以降の出産は予約を中断、市や病院は医師確保に奔走している。

お産以外の産科は継続中～須坂病院
須坂新聞　2008年7月21日
http://www.suzaka.ne.jp/news/index.php?subaction=showfull&id=1216591200&archive=&start_from=&ucat=4
　県立須坂病院（斉藤博院長）は先ごろ、北棟講堂で開いた運営協議会（会長・三木正夫市長）で本年度休止のお産について「産科医を探しているが当てはない。昨年度まで1日20人ほどの産科の入院が3～4人。同外来も40～50人が20人ほど」（内藤威副院長）。お産以外の産科診療では「妊娠8カ月までの妊婦検診や他院で出産後の産褥（さんじょく）入院希望者の受け入れなど行っている」と述べた。
　4月現在、定数に対し欠員が医師・看護師各3人、臨床検査技師2人など10人に上る。19年度の入院は前年度比93％の8万7千人余。外来は93％の14万人余。収支は2億3,700万円余の赤字で3年連続だが、材料費を前年度比4％削減したとする。
　夏以降具体的方針が出る（斉藤院長）同院の独立行政法人化について、委員からは「公務員型か非公務員型かによって県とのかかわりが薄くなる懸念がある」との質問に対し、斉藤院長は「県から説明がない段階だが、メリットは自由になれること。感染症病棟など持っているので近隣と戦うのは厳しいが、国の方針に沿っていくと思う」と述べた。

大阪府医師会、救急病院への補助金「出来高制」を要望
朝日新聞　2008年7月20日
（１）http://www.asahi.com/kansai/sumai/news/OSK200807190139.html
（２）http://www.asahi.com/kansai/sumai/news/OSK200807190139_01.html
　医師不足や経営難で救急の看板を下ろす病院が相次ぐなか、大阪府医師会が救急病院への補助金の一律配分をやめ、救急車の受け入れ数に応じて補助金を出す「出来高制」に変えるよう、府に申し入れていたことがわかった。補助金の傾斜配分は東京都がすでに導入しているが、「小規模病院の切り捨てにつながる」との慎重論もある。
　「市中の救急病院の頑張りを認めてほしい」
　年間２万人の急患が来る大阪市内の民間病院の副院長は訴える。夜間は医師２人、看護師２人で患者を診るが、看護師をもう１人増やす金があれば、当直の仕事はずっと楽になる。高度医療ができる設備があるのに、軽症の患者が多い。「出来高制導入で周りの病院がやる気を出せば、うちも本来、対処すべき重症患者をもっと受け入れられる」
　救急医療は病院で不採算部門とされる。急患が多い病院ほど医療スタッフの当直体制を充実させる必要があり、人件費がかさむ。体制を強化できないまま患者が増えると、激務で医師がやめてしまう。

　大阪府内では、北摂・三島医療圏の３市１町を除く市町村が受け入れ実績にかかわらず、同額の補助金を救急病院に出している。金額は七つの医療圏で年７４万～２１０万円と差があるが、医療圏内は一律だ。府が０７年度、重症患者に対応する府内２４８の２次救急病院を調査したところ、７８病院が１日平均１０件以上の急患を受け入れていたのに対し、１件未満の「名ばかり救急」が１６カ所あり、格差が浮き彫りになった。こうしたデータをもとに、府医師会は救急体制のあり方を議論。出来高制の導入が望ましいとして、府にルールづくりを求めた。山本時彦理事は「急患を年３千件受け入れると、３千万円の赤字が出る計算。頑張っている病院の医師の待遇を改善し、崩壊に歯止めをかけたい」と話す。一方、府は病院が救急体制を毎日整える負担を軽減するため、曜日ごとに当番病院を決める「輪番制」を導入する方針。担当者は「受け入れが少なくても地域に必要な病院もある。補助金を抑えれば、小規模な病院はやっていけない」と出来高制に消極的だ。

専門医育成４５コース創設長崎大、佐賀大が連携来春から医師流出に歯止め
西日本新聞　2008年7月19日
http://www.nishinippon.co.jp/nnp/item/35881

東北公済病院で約１０時間停電救急外来の受け入れ断る
MSN産経ニュース　2008年7月21日
http://sankei.jp.msn.com/affairs/disaster/080721/dst0807212020008-n1.htm

脳卒中など術後高齢患者の対策強化
秋田魁新報　2008年7月21日
http://www.sakigake.jp/p/akita/news.jsp?kc=20080721g

「秋田さ来てけれ」医師確保になまはげが呼びかけ
朝日新聞　2008年7月20日
http://www.asahi.com/national/update/0717/TKY200807170274.html

中間取りまとめ案を提示　第６回救急医療の今後のあり方に関する検討会
ケアネット　2008/07/21(月)　No.M004123
http://www.carenet.com/news/det.php?nws_c=4925
厚生労働省は17日、第６回「救急医療の今後のあり方に関する検討会」（座長・島崎修次日本救急医療財団理事長）を開き、中間取りまとめ（案）を示した。「中間取りまとめ」（案）では、検討事項として▽救命救急センターに対する新しい評価▽救命救急センターの整備のあり方▽ＥＲ型救急医療機関▽二次救急医療機関の状況および今後の整備▽救急搬送で受け入れに至らない理由（出口問題）―など７項目を挙げた。
救命救急センターの整備では、新たに救命救急センターと位置付ける場合は、「実態として既存の救命救急センターと同等の役割を果たしている施設は、救命救急センターとして位置付けるのが適当」とした。一方、最寄りの救命救急センターへの搬送に長時間を要する地域の整備では、「地理的空白地域への救命救急センターの設置は必要と考えられるが、ＧＩＳ（地理情報システム）を参考に、救命救急センターが整備された場合に一定の時間以内に到着できる人数の増加が最も見込まれる地域を優先するべき」とした。

臨床研修医の指導医養成へワークショップ国際医療福祉大
下野新聞　2008年7月21日
http://www.shimotsuke.co.jp/news/tochigi/top/news/20080720/27379

研修後の医師定着半減、今春の富山大新制度導入前比で／富山
読売新聞　2008年7月21日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/toyama/news/20080721-OYT8T00202.htm

看護職対象に院内感染研修会谷本整形事件受け
中日新聞　2008年7月21日
http://www.chunichi.co.jp/article/mie/20080721/CK2008072102000032.html

河内長野市政の課題＜下＞／大阪
読売新聞　2008年7月20日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/osaka/news/20080720-OYT8T00061.htm
　今任期での引退を表明している河内長野市の橋上義孝市長は、千早赤阪村を編入合併することで、「新しいまちづくりが可能になる」と語る。村の人口分の市民税や交付税が入り、財政好転につながるとの期待のほか、府が昨秋、合併に伴う費用の負担や、市と村の交通手段の確保とともに、堺市へ抜ける道路の整備を確約したためだ。国の進める平成の大合併【クリップ】が１件しか実現していない府は、積極的に仲介役を務めており、２月に就任した橋下徹知事も３条件の踏襲を約束した。
　市幹部の１人は「企業誘致で景気のいい堺市へのアクセス道路が整えば、市の経済も活気づく」と狙いを説明し、さらに「将来的には堺市と合併し、臨海部から山までが一つに収まった魅力ある市となるはず」と青写真を描く。
　　□　　　■
　「異常な事態。村と合併するのなら、村の救急や消防に責任を負うべきなのに、方針も示さないとは」。２０００年以降、村の消防・救急業務を受託する富田林市の多田利喜市長は、今後の提案をしない河内長野市の姿勢を批判する。
　村は年間約１億２０００万円の委託料を富田林市に支払い、市は職員１３人を採用して村にある市消防本部千早赤阪分署に配置。昨年の救急出動件数は２８０件、火災は８件だった。分署の隊員が初期対応をするが、火災や救急が重なった場合は、市からも１０分以上かけて応援に駆けつける。財政の厳しい村は元々、生活圏が重なる富田林市を含む３市町との対等合併を目指していたが、０４年末に〈破談〉になった経緯がある。河内長野市が消防・救急業務を行う場合、大半の村域では応援部隊が到着する時間は、富田林市からより５分以上遅れそうだ。
　河内長野市は、村域をカバーするには職員３０人が必要と試算し、「多数の新規採用は行革の流れに逆行する」と否定的だ。一方、従来通りの委託を富田林市に依頼したとしても、救急搬送患者の受け入れ先探しが日常的に困難になっているだけに、委託費の増額を求められる恐れもある。
　　　　■　　　□
　河内長野市は「合併によって市の制度や税負担の変更はなく、現時点で説明する必要はない」として、合併についての住民説明会を１度も開いていない。２１回の説明会を行った村とは対照的だ。市内に住む男性（５９）は「なぜ合併なのか、なぜ村となのかわからない」と首をかしげる。合併することや、あるいはしないことで市はどのような影響を受け、目指す将来像にどう近づけていくのか――。２０日告示される市長選で明らかになることを、有権者は期待している。

くも膜下出血、診断漏れ５～８％＝「医療の限界知って」－脳神経外科学会
時事通信　2008年7月21日
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2008072100186
　くも膜下出血で、頭痛が軽いことなどからコンピューター断層撮影装置（ＣＴ）検査を行わず見逃される例が５～８％程度あることが、日本脳神経外科学会学術委員長の嘉山孝正山形大教授らの調査で２１日までに分かった。海外では「１２％」などの結果が出ているが、国内では初めてのデータという。
　同教授は「医療の限界といえる。こうしたネガティブなデータはこれまであまり出されなかったが、事実を国民に知ってもらいたい」としている。
　調査は、脳神経外科専門医がいる東北地方の２病院で実施。くも膜下出血の患者が、最初に他の一般病院を受診したかどうかや、ＣＴ検査の有無、経過などを調べた。
　宮城県の病院では、２００７年１月から０８年５月までの患者１９８人のうち、頭痛で他の一般病院にかかってから来た人は３７人。その際、１０人（５．１％）はＣＴを受けず、風邪、高血圧、片頭痛などと診断されていた。
　一般にくも膜下出血の症状は「激しい頭痛」と考えられている。ＣＴを受けなかった１０人のうち８人は軽い頭痛だったが、２人が死亡した。

５分ルールで診療所減収２割超県保険医協が国に即時撤廃要求
長崎新聞　2008年7月21日
http://www.nagasaki-np.co.jp/kiji/20080721/03.shtml

銚子市立総合病院：市民の集い、存続の要望を決議署名活動も決める／千葉
毎日新聞　2008年7月21日
http://mainichi.jp/area/chiba/news/20080721ddlk12040067000c.html

医師ウェルカムネット：求む！県ＨＰ刷新、求人情報など検索機能追加／高知
毎日新聞　2008年7月19日
http://mainichi.jp/area/kochi/news/20080719ddlk39040671000c.html

医療現場にナースセラピスト/横須賀市立市民病院
神奈川新聞　2008年7月20日
http://www.kanaloco.jp/localnews/entry/entryxiiijul0807566/

看護学生が各病院の情報収集
陸奥新報　2008年7月20日
http://www.mutusinpou.co.jp/news/2008/07/2807.html

医療崩壊声上げ防げ
しんぶん赤旗　2008年7月20日
http://www.jcp.or.jp/akahata/aik07/2008-07-20/2008072014_01_0.html

金沢市立病院が黒字９年ぶり、一般病床利用率が向上
北國新聞　2008年7月20日
http://www.hokkoku.co.jp/_today/H20080720102.htm
　金沢市立病院の二〇〇七（平成十九）年度の単年度経常収支が十九日までに固まり、九年ぶりに黒字の見通しとなった。黒字額は約三千万円に上るとみられ、累積赤字は十三億四千万円に減少する。前年度の経常収支は一億三千九百万円の赤字だった。入院患者の増加に伴う一般病床利用率の向上が大幅な収益改善につながった。
　市立病院は一九九九（平成十一）年度から毎年、八千八百―三億五千五百万円の経常赤字を計上。昨年度に一一年度までの五年間の経営改善基本計画を策定し、計画初年度での黒字確保となった。市立病院の一般病床は二百七十二。入院患者は前年度比一万人増の約八万九千人、一般病床利用率は前年度の７４・６％から８４・６％に上昇した。同病院は「開業医が診察できる開放病床を十から二十に増設するなど地域医療連携を強化した結果、患者の紹介が増え、一般病床利用率が伸びた」（事務局）と分析している。
　同病院によると、入院に関する相談全般を受け付ける入院センターの開設や、九月に小児科診療を再開したことも収益増の要因となった。外来患者は約十三万人で、前年度とほぼ横ばいだった。
　市立病院は四月にメタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）、呼吸器・睡眠障害、消化器の三つの新診療体制を開設。入院患者の服薬指導をはじめ、磁気共鳴診断装置（ＭＲＩ）など高度医療機器の積極活用を進め、入院患者と診療報酬の確保に一層取り組む。

硫化水素除去装置：四日市市消防本部が製作自殺２次被害防止のため／三重
毎日新聞　2008年7月19日
http://mainichi.jp/area/mie/news/20080719ddlk24040061000c.html

山梨・青木ケ原樹海自殺者防ぐ取り組み「生と死」迷い受け止め
毎日新聞　2008年7月20日
http://mainichi.jp/select/jiken/news/20080720ddm041040067000c.html

梅雨明け夏本番
読売新聞　2008年7月20日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/gunma/news/20080720-OYT8T00059.htm

海や山で事故相次ぐ、全国で７人死亡
TBS News　2008年7月20日
http://news.tbs.co.jp/newseye/tbs_newseye3904113.html

ハチ：中学生ら刺され、２２人病院搬送－－新潟
毎日新聞　2008年7月20日
http://mainichi.jp/select/jiken/news/20080720ddm041040110000c.html

熱中症５０人搬送東海３県
中日新聞　2008年7月20日
http://www.chunichi.co.jp/article/national/news/CK2008072002000058.html?ref=rank

熱中症「暑さ指数」上手に活用を「危険日」は屋外での運動控え、水分補給
MSN産経ニュース　2008年7月21日
（１）http://sankei.jp.msn.com/life/body/080721/bdy0807210813001-n1.htm
（２）http://sankei.jp.msn.com/life/body/080721/bdy0807210813001-n2.htm

新型インフルエンザ自治体、対策遅れ
毎日新聞　2008年7月21日
http://mainichi.jp/select/opinion/closeup/news/20080721ddm003040150000c.html

新型インフル対策／企業側にも拡大防止の責任
河北新報　2008年7月21日
http://www.kahoku.co.jp/shasetsu/2008/07/20080721s02.htm
　鳥インフルエンザがいずれ変化し、人間に感染が広がる新型インフルエンザ発生の危険性が指摘される中で、企業の対策がまだまだ不十分なことが、民間シンクタンクの調査で明らかになった。現時点で何らかの対策を実行しているのは１０％にすぎず、半数以上の企業は「対応する予定もない」という。
　新型インフルエンザはまったく経験のない感染症であり、一企業レベルでいきなり対応策をと言われても確かに困惑するだろう。ただそれでも、感染の拡大を防がなければならない社会的な責任を負っているはずだ。患者出現を想定した上で感染者の増大をどうやって防ぐことができるのか、真剣に考えるべき時期にきている。
　調査は三井住友海上グループのシンクタンク「インターリスク総研」（東京）が実施。全上場企業約４０００社に郵送でアンケートをし、うち約４５０社が回答した。回答率は低いものの、対策の傾向はうかがえる。対策を取っているかどうかの質問では「実行している」が１０％、「計画策定中」が１４％、「これから対応する予定」が２３％。ほぼ半数の企業は前向きに取り組もうとしているようだ。
　問題なのは「対応の予定はない」と答えた企業で、全体の５２％に達している。理由（複数回答）で最も多かったのは「事態があまりに重大で一企業の対応能力を超える」（５５％）。「具体的な症状が分かっていない」（４５％）「まだ発生していない」（２４％）「社員の自己責任」（２２％）などが続いた。企業が「社員の自己責任」などと放置するのは論外であり、まずはほかの感染症も含めた基本的な対策に乗り出すべきだ。社内の衛生環境を引き上げたり、マスクや手袋を用意しておくといった対策になる。一般的な感染症対策を整えた上で、新型インフルエンザを念頭にした対応を考えるべきだろう。

　新型インフルエンザは、いつどこで発生するか分からない。ただ、発生すれば誰も免疫を持っていないために、爆発的に流行することが避けられない。世界のどこかで発生した時点で世界保健機関（ＷＨＯ）や各国政府は厳重な「ウイルス閉じ込め策」に乗り出すはずだ。仮に遠い外国のことではあっても、発生の段階でまず対策を求められる。感染が国内に拡大したような場合は、社員の出張や出勤の制限も検討しなければならなくなる。人が広範囲に移動したり、多くの人が１カ所に集まるのは、それだけで感染拡大の危険性を高めてしまうからだ。「在宅勤務」の可能性などを早めに探っておくことは、感染拡大防止のためにも、自らの企業活動を維持するためにも効果的なはずだ。

仙骨神経症候群肛門や骨盤に慢性の痛み
フジサンケイ　ビジネスアイ　2008年7月21日
http://www.business-i.jp/news/sou-page/news/200807210045a.nwc

妊娠中から虫歯対策
大手小町　2008年7月21日
http://www.yomiuri.co.jp/komachi/news/mixnews/20080721ok02.htm

働く母親に優しい社会を
日経トレンディネット　2008年7月21日
http://realsimple.nikkeibp.co.jp/article/archives/20080717/102194/

母子で服用
毎日新聞　2008年7月20日
http://mainichi.jp/life/health/yamai/womenshealth/news/20080720ddn035070025000c.html

小児がん研究会：長泉で開催在宅ケアなど話し合う／静岡
毎日新聞　2008年7月20日
http://mainichi.jp/area/shizuoka/news/20080720ddlk22040108000c.html

週刊医学界新聞　第2790号　 2008年07月
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do

〔座談会〕 “へこたれない”看護師を育てる（坂本すが，宮本千津子，武村雪絵）

〔視点〕助産分野における専門職大学院の評価始まる（堀内成子）

〔インタビュー〕今求められる医療安全教育とは（川村治子）

〔寄稿〕ゲノム学者の闘病記（清水信義）

〔連載〕看護のアジェンダ (43) 大丈夫な日本をつくるために

〔連載〕研究以前のモンダイ (16) 事例研究をまとめるコツ：関心相関的論文構成法

【シンポジウムのお知らせ】

日時：８月９日(土）午後２時～６時３０分。

場所：ホギメディカル（地下大ホール）
港区赤坂2-7-7　　　Tel：03-6229-1300
地下鉄銀座線溜池山王駅徒歩２分。

第Ⅰ部【大野病院事件の教訓を活かせるかー
　　　　　　メディアと共に医療の未来を考えよう】
野村麻美氏（国立病院機構名古屋医療センター産婦人科）、
井上清成氏（井上法律弁護士事務所）、
メディアから見た大野病院事件：演者は交渉中）、
総合司会：中澤堅次氏（済生会宇都宮病院院長）

第Ⅱ部【フリーディスカッション：医療崩壊から医療再生へ】
【指定発言】本田宏氏（済生会栗橋病院副院長）、
小松秀樹氏（虎ノ門病院：交渉中）
松原要一氏（山形県鶴岡市立荘内病院院長）
他に麻酔科救急部大学教授(交渉中です。）

参加費：１,000円。（資料代）

参加をご希望の方は、下記の欄にチェックし８月３日迄にお願いいたします。
ＦＡＸ　０２２－７９６－６２７０
Ｅ－ｍａｉｌ：[email protected]

-------------------
名前：
所属先：
連絡先：（Ｅ－メールアドレス）
　（　）二次会参加します
　（　）二次会不参加
　二次会会場は未定：4000円を予定

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大学頼りから住民協力へ

（関連目次）→地域医療をまもる取組み　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

産経新聞で続いている連載です（＞▽＜） ..｡*♡
頑張ってますね！！！
前二回分はこちらです！

“高給取り”はイメージ　現実の収入は多くない

患者の感謝があれば…

　　

勤務医が辞める理由（下）

　　　
　
　　　　　　　　　大学頼りから住民協力へ

　　　　　　　　　　産経新聞　2008.7.17
　
（１）http://sankei.jp.msn.com/life/body/080717/bdy0807170757001-n1.htm
（２）http://sankei.jp.msn.com/life/body/080717/bdy0807170757001-n2.htm
（３）http://sankei.jp.msn.com/life/body/080717/bdy0807170757001-n3.htm

　勤務医が病院から去り、地域の拠点病院が閉鎖の危機に直面しています。こうした状況のなかで、市民が病院と協力して、医師を呼び込む活動が始まっています。病院だけでなく、地域医療全体に良い影響をもたらす活動もあるようです。

　「これまで、お医者さんは、病院があればいても当たり前の、空気のような存在だと思ってました」。大阪府阪南市の連合婦人会会長、吉岡宏子さん（６５）は振り返る。今は毎日のように病院を訪れ、「外来や入院の患者が増えているかどうか、心配するほどになった」という。
　阪南市立病院は昨年７月、内科の常勤医５人が退職し、内科診療が休止。一時は閉院の危機も取りざたされた。これまでは隣接する和歌山県の県立医大から医師が派遣されていたが、同県も「和歌山市以外は全国平均を下回る医師不足。医師を大阪府に派遣する必要があるのかという声が高まった」（同県）という。以降、「病院がつぶれると、高齢化している市民の生活崩壊につながる」と危機感を持った吉岡さんらが、病院職員らと医療を考える公開討論会を開いたり、ビラを配ったりし、市民に理解と協力を呼びかけた。
　こうした動きに「熱意を感じた」という医師らが集まり、今年４月に全診療科で休止していた新規の入院を一部再開。９月からは内科も常勤医を迎え、再出発が決まった。常勤医となった松岡徳浩医師は少ない医師でも対応できるよう、内科も外科も幅広く患者を受け入れる「総合診療」の導入を提案した。同市は医師招聘（しょうへい）のため、報酬を年額１０００万円程度から２０００万円へ倍増したが、松岡医師は「総合診療を設けるなどの現場の提案を、経営母体である阪南市は受け入れ、市民も理解してくれた。報酬も大事だが、行政や市民の理解があれば、医師は取り組む動機を持ちやすい」と評価する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　◇
　「住民の声を直接、医師に伝えることの効果の大きさを実感している」というのは、医師不足に悩む千葉県東金市の主婦、藤本晴枝さん（４３）だ。藤本さんが代表を務めるＮＰＯ「地域医療を育てる会」は、地元の県立東金病院の研修生ら若手医師を対象に、コミュニケーション能力を磨く研修を実施している。
　研修では、若手医師が市民に「糖尿病について」など、医療の講話と質疑応答を行う。その後、市民が医師のコミュニケーション能力を採点する。説明が分かりやすいかどうか、声の大きさ、話す態度もチェックされる。東金病院の平井愛山（あいざん）院長も市民の意見を踏まえ、若手医師と改善に頭を悩ます。平井院長は「素人の患者さんに指導を受けることに、はじめは戸惑った医師も、技量アップにつながると好意的のようだ」という。
　こうした活動は、同病院に医師を派遣していた千葉大学医学部が医師を引き上げ、同病院が閉鎖の危機に直面したことから始まった。平井院長は全国を飛び回り、「当院に来れば地域医療を学べる」とアピール。藤本代表らに医師勧誘にも同行してもらったという。「専門医療もなければ、高度な施設もない。だからこそ、患者さんとの接し方のノウハウを蓄積していること、多くの疾病の中から最初の診断ができるプライマリーケアの場であることなどをアピールした」という。
　　　　　　　　　　　　　　◇
　住民が地域の医療崩壊の歯止めとなる動きは、全国に広がりつつある。兵庫県丹波市では、県立柏原（かいばら）病院の小児科が休止に追い込まれそうになり、昨年、地元の母親らが「柏原病院の小児科を守る会」を発足させ、「コンビニ受診をやめよう」などと住民に呼びかけた。その結果、同病院の小児救急患者は半減。昨年末には、他病院の小児科患者も受け入れるまでになった。病院側は「守る会の理解や協力がなければ、柏原病院の小児科は確実に消滅していた」と異例の声明を公表した。２人だった小児科医は今や５人に増加。小児科医不足に悩む地域の他病院に医師を派遣もする。

　東金病院の平井院長は「医師の供給システムは、これまで大学からの派遣に頼りきっていたが、（研修医が研修先を選べる）研修制度になって完全に崩壊した。これからの地域医療は、地域がどれだけ戦略的に医師を呼び込めるかにかかっている。地域で育てた医師は必ず地域に戻ってくれる」と地域の医療機関と住民連携の必要性を訴える。

　阪南市民病院も１１日付の市民への案内で内科診療再開を告げ、「医師招聘に、あらゆる可能性を駆使して行動し、信頼によるネットワーク（つながり）ができました。阪南市連合婦人会をはじめとする市民のご協力ご支援をいただき、さらなる医師招聘に全力で取り組みます」と記し、大学頼りだった医師招聘からの脱却を示した。

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がん患者のうつ病は研修を受けたがん専門看護師による複合的な介入によって改善する

（関連目次）→婦人科癌　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　　　　　　　がん患者のうつ病は

　　　　　研修を受けたがん専門看護師による

　　　　　　　複合的な介入によって改善する
　

　　　　　　　東北大学病院精神科　松本　和紀

　　　　　　　　　MetPro　2008年7月10日掲載

　　
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/doctoreye/dr080703.html

背景：がん患者のうつ病は見過ごされ，治療されないことがしばしば

　がん患者が，抑うつや不安を持つことは一般的であるが，その一部はうつ病と診断されるレベルに達する場合も多い。しかし，がん患者のうつ病は，気付かれないまま見過ごされたり，治療されないまま経過することもしばしばである。一方，がん患者のうつ病治療についてのエビデンスは乏しく，有効な治療法についての研究はほとんどなされてこなかった。今回，英国のStrongらは，がんセンターに通う患者を対象に，看護師が実施するうつ病への複合的な治療介入の効果を検証した（Lancet 2008; 372: 40-48）　。

方法：うつ病の基準を満たす200例のがん患者をランダムに割り付け

　スコットランドのがんセンターの8,153例の患者が，不安と抑うつについての質問によってスクリーニングを受け，その後の電話面接によって660例がDSM-IVの大うつ病の基準を満たすと判定された。6か月未満の予後，頻回の化学療法や放射線治療，重度の精神障害などが除外され，334例が研究参加の要件を満たした。このうち研究について同意の得られた200例のうち99例が通常治療に，101例が特別な介入治療にランダムに割り付けられた。

治療内容：がん専門看護師が，3か月にわたって複合的な介入を実施

　通常治療では，患者はプライマリケア医と腫瘍専門医の治療を受けている。本研究の参加に際し，これらの医師には患者が大うつ病と診断されることが告げられ，患者は必要に応じて抗うつ薬の選択についてのアドバイスを受けた。

　特別な介入では，通常治療に加えて，最大10回の個人セッションが3か月間提供された。特別な介入は，

1）うつ病とその治療についての教育

2）無力感を克服するための対処ストラテジーを学習する問題解決療法

3）患者が，腫瘍専門医とプライマリケア医とうつ病治療についてコミュニケーションを図ること

―から構成されている。1回45分の治療セッションは，精神科経験のない3人のがん専門看護師によって行われた。これらの看護師は，最低3か月間の研修を受けており，治療は詳細なマニュアルに従って行われ，1人の精神科医が毎週指導を行った。また，抗うつ薬の処方はプライマリケア医が行った。3か月のセッションの後3か月間は電話による観察が毎月行われた。

結果：特別な介入によって，抑うつ，不安，倦怠感が改善し，効果は介入終了後も維持

　治療開始前，治療用量の抗うつ薬を服用していたのは，通常治療群で20%，介入群で17%だけであったが，3か月後この割合は，通常治療群で42%，介入群で69%と介入群での増加が有意に高く，この差は6か月後も持続した（34%対65%）。精神科医，心理士，精神科看護師などメンタルヘルスの専門家による診療が必要であったのは，全体の11%にすぎなかった。

　図はSCL-20うつ病尺度の時期ごとの得点である。介入群は通常治療群と比べて3か月後の抑うつ得点は低く，これは6か月，12か月後でも維持された。また，患者の不安と倦怠感は介入群で大きく低下したが，痛みや身体機能には変化はなかった。大うつ病の寛解率は，通常治療群（45%）に比べて介入群（68%）で高かった。特別な介入によるコストは患者1人当たり523ドルで，費用効果の指標（質調整生存年）による計算では，医療経済的にも低コストであると試算された。

考察：がん診療における心理ケアの質を効率的に高める可能性

　看護師による特別な介入によって，患者がうつ病であることを自覚し，対処技能を身に付け，医師とうつ病についてのコミュニケーションを図ることで，うつ病に対して適切な治療が施され，患者の抑うつ，不安，倦怠感の症状が軽減された。今回の研究では，通常治療においても担当医にうつ病であることが報告されており，その結果として，見過ごされていたうつ病に対する治療が開始された可能性がある。したがって，介入による効果は，実際の現場ではさらに高いかもしれない。

　本研究では，患者に対する特別な介入を，メンタルヘルスの専門家ではなく，がん専門看護師が実施している点は注目すべきである。がん診療にメンタルヘルスの専門家が常時かかわる環境を整備することは望ましいのかもしれないが，人的資源や医療経済的な観点からすると，実際にはそのためのハードルはかなり高い。むしろ，今回の研究で行われたように，がん診療に普段携わっているスタッフを訓練し，既存の医療資源を活用しながらうつ病治療の効果を複合的に高めていくことのほうが現実的であろう。こうしたモデルは，がん患者におけるうつ病治療のみならず，その他のあらゆる身体疾患に合併するうつ病治療にも適用できる可能性がある。

松本　和紀（まつもと　かずのり）
1992年，東北大学医学部を卒業し，同大学精神医学教室に入局。同大学病院精神科，二本松会山形病院での勤務を経て，1996年より同大学病院に勤務。2002～04年，ロンドン大学精神医学研究所（IOP）に留学。研究テーマは精神病の早期介入など。現在，同院精神科講師。

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本日のニュース ..｡*♡　7月20日

（関連目次）→本日のニュース・おすすめブログ..｡*♡　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

本日のおすすめニュースですo(^-^)o ..｡*♡
防衛医大の話が出てるっ！！！！
きゃあ。っていうか、外科にやる気がないのが行く羽目になるみたいです！

防衛医大、診療科の選択調整…来春卒業から　方針変更に戸惑う学生
読売新聞　2008年7月19日
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20080719-OYT8T00427.htm
　防衛省は来年度から、自衛隊の医師を養成する防衛医大（埼玉県所沢市）の卒業生について、診療科ごとに大まかな定員を設けることにした。

　同大の卒業生はこれまで、一般の医師と同様、自由に診療科を選ぶことができたが、自衛隊でも医師不足が問題になっており、特定の診療科への偏在を解消するため、「調整」することにした。医師不足対策としての効果が注目されるが、急な方針変更に、学生から戸惑いの声も上がっている。

　防衛医大の学生は特別職の国家公務員で、入学金や学費がかからず、月額約１１万円の手当などが支給される。その代わりに、卒業後９年間は自衛隊に勤務する義務があり、途中で辞める場合は、卒業までの経費を償還（最高５０００万円）する必要がある。
　同省によると、近年、全国的な医師不足の影響もあり、義務年限を終える前の早期離職が増えている。自衛隊勤務の医師は７９９人（３月末）で、定員に対する充足率は６８％。充足率は１９９６年の約８０％から下がり続け、特に外科と産科、精神科で医師不足が目立つ。全国１６か所の自衛隊病院で産科などがなくなったところも出ている。

　このため、陸上・海上・航空の各自衛隊ごとに診療科が必要とする人数を大枠で示し、学生の希望や成績を基に各科に割り振り、人数枠を大幅に超えた場合は調整を行う。強制はせず、卒業後の臨床研修（２年間）と部隊勤務（同）を経て、５年目から始まる診療科別の専門研修時に変更を希望することも可能という。新方針は先月中旬、同大の学生に伝えられた。同省側が示した各診療科別の大枠は、３自衛隊合わせて、内科１３～２１人、外科８～１５人、整形外科と精神科が各４～８人など。関係者によると、来春卒業予定の６２人は現時点で外科希望者が少なく、他の診療科から割り振られる可能性が高い。学生からは「卒業間近になって、希望と違う科に行けと言われても困る」「診療科を制限するなら、入学時に明示すべきだ」などの声が上がっているという。
◇　◇
医師不足、特定診療科に偏在
　［解説］　昨今問題になっている医師不足の背景には、医師の絶対数の不足だけでなく、特定の地域や診療科への偏在がある。この現状を是正するため、診療科別に必要数を定めるなど、何らかの制限を設けるべきだとの意見がある一方、高度に専門化した現代医療では、診療科によって仕事の中身が大きく異なるなどとし、「（診療科制限は）職業選択の自由を狭める」と医師側の反発も根強い。
　欧米では、医師の適正配置のため、診療科ごとに専門医の数を制限しているのが一般的だ。今回、診療科調整を打ち出した防衛医大は、幹部自衛官（医官）を養成する目的で設立されており、一般の医師養成と同列には論じられない面があるが、一般の医師養成にも多額の国費が投入されている。医師が診療科を選ぶ自由を尊重しつつ、偏在をどう是正するかを真剣に考えるべき時期に来ている。

県：救急医療パンフ作成、病院勤務医の負担軽減を／愛知
毎日新聞　2008年7月19日
http://mainichi.jp/area/aichi/news/20080719ddlk23010239000c.html
◇時間内受診など呼びかけ
　病院の勤務医の負担軽減を図るため、県医務国保課は「救急医療について県民の皆様へお願い」と題した異例の文書を初めて作成した。市町村役場や病院、保健所などに計６０万部を１８日から発送している。軽症の患者が救急外来を受診することで勤務医の負担が増大しているため、緊急性のない救急受診を減らすことを訴えている。
　文書は冒頭で「今、地域の救急医療体制の維持が厳しくなってきています」と訴え、軽症でも夜間や休日に総合病院で救急外来を受診する患者が増えていると指摘。そのため
（１）本来受け入れるべき重症患者の受け入れができない恐れが出ている
（２）負担が増し、疲弊した医師が辞めている－－などと強調している。
　そのうえで、かかりつけ医を持つことや診療時間内に受診することなどを呼び掛けた。また、夜間や休日に急病で受診の必要に迫られた場合は、かかりつけ医に確認するか、地域の夜間・休日診療所や在宅当番医に連絡するよう求めている。県によると、夜間や休日に受診できる医療機関の案内は救急医療情報センター（０５２・２６３・１１３３）で３６５日２４時間態勢で行っている。また、県のホームページで受診可能な医療機関を検索できる。アドレスは「http://www.qq.pref.aichi.jp/」。

救急車故障、搬送遅れ
読売新聞　2008年7月19日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/tottori/news/20080718-OYT8T00709.htm

自衛隊仙台病院が白石・刈田病院に３医師派遣
河北新報　2008年7月18日
http://www.kahoku.co.jp/news/2008/07/20080719t13047.htm
　常勤医が急減している宮城県白石市の公立刈田総合病院に、県の要請を受けた自衛隊仙台病院（仙台市宮城野区）が医官３人を当直医として派遣することが、１８日分かった。派遣期間は２５日から来年３月末まで。
　県によると、派遣されるのは外科部長、外科医長、内科医長。毎週金曜の当直医として救急医療を担当する。刈田総合病院が給与や旅費を負担する。
　自治体病院の医師不足対策で、県は昨年９月、自衛隊に医官派遣を要請し、了承を得ていた。今後、自衛隊病院や東北方面衛生隊の若手医官を研修名目で刈田総合病院に派遣することも検討しているという。県内では防衛省が２００６年８月から今年７月末まで、研修として大崎市民病院に医官計８人を派遣している。
　自衛隊仙台病院は「地域医療との連携や高齢者医療など、自衛隊病院ではできない臨床経験が積める。今後も要請があれば、余力に応じて検討したい」としている。県医療整備課は「刈田総合病院では常勤医の過重労働で救急医療の継続が難しくなっていた。大変ありがたい」と話している。
　刈田総合病院の常勤医は、６月現在で昨年３月より１２人少ない２４人。県は国に対して医師４人の派遣を要望していたが、６月下旬に派遣見送りが決まっていた。病院は医師の負担を軽減するため、当直医体制を２人から１人に減らしている。

銚子市立総合病院：「診療休止やむを得ず」も　市議、市に再開要望　／千葉
毎日新聞　2008年7月19日
http://mainichi.jp/area/chiba/news/20080719ddlk12040174000c.html

臨床研修：産科など期間延長厚労省、医師不足で弾力化へ
毎日新聞　2008年7月18日
http://mainichi.jp/select/seiji/news/20080719ddm002010121000c.html
　新人医師に２年間義務付けられている臨床研修制度について、厚生労働省は来年度から、医師不足が著しい産婦人科や小児科などを重点的に研修する特別プログラムの導入を、大学病院に認めることを決めた。産科医や小児科医を目指す医師を増やすと同時に、研修医を厚く配置し現場の人員不足を補う狙いがある。１８日開かれた厚労省の検討会に提案し、了承された。
　０４年度から始まった臨床研修制度は、新人医師が病院を選び、１年目で内科と外科・救急、２年目で小児科、産婦人科、精神科、地域保健・医療の研修を受けるよう定められている。広範囲の知識や技術が習得できる一方、産科や小児科からは「短い研修期間では勤務の過酷さばかりが印象に残り、診療科の魅力を伝えられない」との声が出ていた。
　来年度からは、モデル事業として、地域で医師不足が目立つ診療科の研修期間を規定より長くする弾力的な運用を認める。期間は２年のままだが、他の診療科の研修を短くする。

アーカイブ　４年前にはこう思っていた！　２００４年、臨床研修制度発足時の座談会　「〔新春座談会〕医師臨床研修必修化　日本の医療はどう変わる？」
勤務医　開業つれづれ日記　2008/07/19
http://med2008.blog40.fc2.com/blog-entry-276.html

診療報酬：収入激招くと「５分ルール」実態調査へ中医協
毎日新聞　2008年7月19日
http://mainichi.jp/select/science/news/20080719k0000e010043000c.html
　厚生労働相の諮問機関、中央社会保険医療協議会（中医協）は、医師が患者の問診や指導で「おおむね５分以上」費やさないと外来管理加算（５２０円）を請求できない診療報酬の「５分ルール」の調査に乗り出すことを決めた。このルールは０８年度の診療報酬改定で導入されたが、医療現場で「収入激減を招く」との不満が強まっており、医療機関に与えている影響を調べることにした。

　外来管理加算は、傷の手当てなどの「処置」をしないで、患者の問診や指導をした場合に再診料に上乗せする仕組み。傷の処置などの機会が少ない内科医の経営を安定させる側面もあったとされるが、患者側に「（短い問診で）サービスを実感できないのに請求だけされる」との不満もあったことから、厚労省が４月から診察に５分以上かけない場合は報酬をもらえないように改めた。当初、厚労省は５分ルールの影響について、「外来管理加算を請求できなくなる医療機関は１割」と説明していた。しかし、全国保険医団体連合会（保団連）の調査（６月時点）では２割を超えている。１人５分だと１時間に最多で１２人に限定されるため、医師からは「患者の（不当な）総枠規制だ」との批判も噴き出している。

　保団連によると、全国約２７００医療機関の回答を集計したところ、３月は５８．０３％の施設で外来管理加算を請求していたのに、５分ルール導入後の４月には４５．０％と２割以上減少。医師不足から今年度の診療報酬改定で「手厚い処遇」をしたはずの産科や小児科では３割近く減っていた。青森県保険医協会の調査では、回答した１１の公立病院中、８病院が年間１０００万円を超える減収を予想しているという。
　医療現場では「能力がなく、診察に時間のかかる医師が得をする」などの不満も出ており、中医協も調査せざるを得なくなった。今年度末までに、改定前後で１日当たりの外来管理加算の請求回数がどう変わったかなどを調べ、次期改定に反映させる。

受け入れ枠の半数に達せずインドネシア人介護士ら
47NEWS　2008年7月18日
http://www.47news.jp/CN/200807/CN2008071801000911.html

大牟田市立病院を独立法人化・・・２０１０年４月移行目指す／福岡
読売新聞　2008年7月19日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/fukuoka/news/20080718-OYT8T00778.htm

119番、本来の目的外32％
中国新聞 '08/7/19
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn200807190309.html　
　東広島市消防局へ昨年１年間に通報された119番のうち、問い合わせやいたずら、間違いが約32％を占めたことが分かった。緊急時の業務に支障が出る恐れがあるため、消防局は救急や火災、災害など本来の目的外の119番を控えるよう協力を呼び掛けている。
　昨年の119番は計１万1476件。このうち約3600件が問い合わせやいたずらなどだった。「救急車が通ったが何かあったのか」などの「問い合わせ」は2961件。時報や天気予報を聞く電話番号などとの「間違い」は505件を占める。「ちょっとかけてみた」などの「いたずら」も174件に上る。問い合わせやいたずらなどの119番は、徐々に減っているが高い割合で推移している。

町の病院に花で潤い一関の住民団体が整備
岩手日報　2008年7月19日
http://www.iwate-np.co.jp/cgi-bin/topnews.cgi?20080719_12

【奈良】「妻は奇声出して自分の頭たたいた」　妊婦転院拒否訴訟で夫が証言　大淀町
http://mamono.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1216041273/
＞645
日本の医療制度は崩壊

しないよ派┬─医者が騒いでるだけだよ派
　　　　　　├─代わりはいくらでもいるよ派
　　　　　　├─足りなくなったら海外から呼べばいいよ派
　　　　　　├─俺が崩壊させないよ派（純情派、絶滅？）
　　　　　　├─俺は逃散したけど馬鹿が死ぬまで頑張るよ派（他力派）
　　　　　　└─三千万出せばいくらでも㌧でくるよ派（尾鷲派）

するよ派┬─このままでは崩壊するよ派（警鐘派、2003年頃までの主流）
　　　　　│　　　　├─事故調と刑事免責が必要だよ派
　　　　　│　　　　├─予算の拡充が必要だよ派
　　　　　│　　　　├─医者の給料を減らせば解決だよ派
　　　　　│　　　　├─医学部の定員を増やせば大丈夫だよ派(厚労省派)
　　　　　│　　　　└─医者を強制的に働かせるべきだよ派
　　　　　│
　　　　　├─もう手遅れだよ派(諦念派、現在の主流)
　　　　　│　　　　├─崩壊の後に再生があるんだよ派┬アメリカ式になるよ派
　　　　　│　　　　└─再生なんてないよ派(太公望派）└─イギリス式になるよ派
　　　　　│　　　　　　　　　└崩壊を生暖かい目で見守るよ派
　　　　　│
　　　　　└─むしろ早く崩壊したほうがいいよ派(推進派)
　　　　　　　　　├─早く崩壊した方が再生は容易だよ派
　　　　　　　　　├─自由化して市場に任せるべきだよ派（市場原理主義者）
　　　　　　　　　├─医者がいなくなれば医療事故が0になるんだよ派(委員会派)
　　　　　　　　　├─金持ち相手に荒稼ぎしてやんよ派(BJ派)
　　　　　　　　　└─事業拡大のチャンスだよ派(宮内派)

ネタフル
ssd’s Diary　2008 年 7 月 19 日
http://ssd.dyndns.info/Diary/?p=1900

勉強させてやってるんだ
ssd’s Diary　2008 年 7 月 18 日
http://ssd.dyndns.info/Diary/?p=1891

医療資源、急性期への集約化は不可欠
キャリアブレイン　2008年7月18日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17224.html
　国際医療福祉大の高橋泰教授は7月18日、国際モダンホスピタルショウ2008の出展者プレゼンテーションセミナー（メディカルデータビジョン主催）で「医療制度改革の展望」をテーマに講演し、業務量の増加に伴う急性期病院の勤務医の疲弊などの問題を解消するには、必要性の低い領域の病床削減などにより医療資源を急性期に集中させることが不可欠との認識を示した。

　高橋氏は日本の医療現場の現状を、欧米に比べて医師や看護師が「薄く・広く」配置されている一方、後期高齢者の増加や往診を行う開業医の減少に伴って急性期病院で勤務医や看護師の業務量が増加している―などと分析。これらが急性期病院の勤務医の疲弊につながっているとの見方を示した。さらに、医師がこうした現場を回避することで、医師の偏在が急速に進行していると指摘した。その上で、必要性の低い医療分野をダウンサイジングして、高度な急性期を担う病院に人材などの資源や財源を集中させることが不可欠との認識を示した。
　また、急性期病院の外来受診に制限を掛けたり、往診や夜間診療を行う開業医を組織化したりする必要性も強調。このほか、医師の偏在を解消するため、医師が不足していて緊急性の高い領域の診療報酬を引き上げる一方、必要性の低い分野の診療報酬は相対的に低くすることも提案した。
　必要性の低い領域の例には、病気でない機能低下状態の患者に対応する医療や、往診や夜間診療をしない都市部のいわゆる「9時－5時診療所」などを挙げた。
　講演で高橋氏は、高齢化がピークを迎える2030年代に掛けて医療ニーズの急増が見込まれるため、医療現場の負担軽減や必要な財源の捻出（ねんしゅつ）には、医療機能の再編や患者の意識変化が必要になるとの見方を示した。さらに、「これからは死に方の問題が重要になる」と述べ、終末期の患者に対する医療介入を少なくすることを患者が選択できるようにする必要性も指摘した。

賠償提訴：「医療ミス」死亡男性の妻、日赤と執刀医に／京都
毎日新聞　2008年7月19日
http://mainichi.jp/area/kyoto/news/20080719ddlk26040595000c.html
　京都第一赤十字病院（東山区）で人工血管手術を受けた男性（当時６９歳）が手術部位から感染症にかかり約９カ月後に死亡したのは、執刀した心臓血管外科医が適切な治療をしなかったためだとして、男性の妻（６９）＝伏見区＝が１８日までに日本赤十字社と医師を相手取り、約３６００万円の損害賠償を求める訴訟を京都地裁に起こした。
　訴状によると、男性は０４年４月、同病院で両脚に人工血管を取り付ける手術を受けた。だが６月ごろから感染症のため手術個所が腫れ上がって再入院。感染症が全身に広がっていたが、９月に血液検査をするまで判明せず、手術個所の消毒しか行われなかった。１０月には右脚を切断せざるを得ないまで悪化し、翌年１月に急性心筋こうそくで死亡した。原告側は「消毒だけで治らないのなら、点滴投与などの全身的治療をもっと早くすべきで、医師に過失があった」と主張している。病院側は「精いっぱい治療し、病院にはミスはない。提訴は不本意だ」と話している。

髄液漏れ損賠訴訟男性の請求棄却静岡地裁
静岡新聞　2008年7月19日
http://www.shizushin.com/news/social/shizuoka/20080719000000000016.htm
　交通事故が原因で「脳脊髄（せきずい）液減少症（髄液漏れ）」を患い、頭痛などの後遺障害が残ったとして、静岡市清水区の被害男性が香川県の加害男性に約１９００万円の損害賠償を求めた訴訟で、静岡地裁判決が請求を棄却していたことが１８日、分かった。髄液漏れをめぐる民事訴訟の判決は県内二例目。竹内民生裁判官は、医学的に見解が分かれる髄液漏れについて、法的な認定判断には踏み込まず、事故を原因とする証拠はないとした。
　訴えによると、原告は平成１５年１２月、高松市内を乗用車で走行中、被告の乗用車に追突されて首のねんざや右鎖骨骨折、頭部打撲のけがを負い、１７年に提訴した。その後も激しい頭痛などが続いたことから昨年２月、県立総合病院で検査を受け、髄液漏れと診断された。
　原告は９年４月にもトラック乗車中に対向の乗用車と正面衝突する事故に遭い、それ以降頭痛などの症状を抱えていた。このため訴訟では、今回の事故が症状をさらに悪化させたかどうかが争点になっていた。
　判決で竹内裁判官は、事故前後のレントゲン写真や磁気共鳴画像装置（ＭＲＩ）などによる所見で原告に変化がないことを理由に、「（頭痛などの）不定愁訴を増加させたと裏付ける証拠はない」と認定。９年の事故で既に髄液漏れになっていた可能性も否定できないとし、原告の請求を全面的に退けた。
　髄液漏れをめぐっては昨年１２月、タクシー乗車中に追突事故に巻き込まれた浜松市の女性が加害者の乗用車の運転者に約４５００万円の損害賠償を求めた訴訟で、地裁浜松支部が事故と症状の因果関係を否定して請求を棄却。静岡地裁では、交通事故被害者の御前崎市の女性が牧之原市の加害男性に約１億円を求めた訴訟も争われている。

ネットカフェ難民へ自立資金、高齢者就労支援厚労省案
朝日新聞　2008年7月19日
http://www.asahi.com/health/news/TKY200807190110.html

熱中症訴え４１１人が救急車で病院へ、８２歳死亡
読売新聞　2008年7月19日
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20080719-OYT1T00633.htm

ＨＩＶ夫婦の体外受精に待った「倫理的な検討必要」と厚労省
MSN産経ニュース　2008年7月19日
http://sankei.jp.msn.com/life/body/080719/bdy0807191844002-n1.htm

ＨＩＶ体外受精：異例の公開班会議で指針づくりへ
毎日新聞　2008年7月19日
http://mainichi.jp/select/science/news/20080720k0000m040061000c.html

ブログ：ジャパンブログアワード入賞者に聞く～６回Ｂｅｒｍｕｄａさん
毎日新聞　2008年7月19日
http://mainichi.jp/select/wadai/news/20080718mog00m300073000c.html

産声が消えていく祥伝社 (2008/7/23)
太田靖之 (著) 価格：￥ 1,785
http://www.amazon.co.jp/s/ref=nb_ss_gw?__mk_ja_JP=%83J%83%5E%83J%83i&url=search-alias%3Daps&field-keywords=%91%BE%93c%96%F5%94V&x=13&y=14
　　産婦人科医の間で、このままでは日本の産婦人科医療は立ち行かなくなると話題になっていたのは、10年以上前のことです。
　　現場の医師たちは、目の前の患者を診るに手がいっぱいで、そして時が過ぎました。現況を打開する特効薬の処方はわかりません。
　ただ、なぜこうなってきたのかを知っていただくのは、大切な事だと思います。まだまだ、熱い思いの医療関係者は多くいます。

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┃今┃週┃の┃一┃言┃
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町立病院を核に町おこし事業を展開しています
福島県三春町保健福祉課長　遠藤誠作氏

県立病院を町が引き受けるにあたって、指定管理者による公設民営方式で運営してもらうこととしましたが、町が民間に丸投げするというスタンスでは成功しないでしょう。三春町は町立病院を核にした町おこしをしようと考え、「健康まちづくり宣言」をしました。患者さんも要求を突きつけるだけでなく、また役場も、議会も、町民も一緒になって、地域医療の質を向上させるため勉強する仕組みづくりをしてきました。地域医療と町の保健行政が連携できるシステムづくりにも取り組んでいます。病院事業は「公共事業」ではなく「公営企業」です。職員は勘違いしてはいけません。民間病院の視点を学ぶべきです。（８日の自治体病院経営セミナーで）

（「医療タイムス―週刊医療界レポート―」より）

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