産科医療のこれから: 2007年7月8日

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2007年7月8日 - 2007年7月14日

本日の医療ニュース..｡*♡　7月12日

おはようございますo(^-^)o..｡*♡　　　　　　　ぽち→
今日一番のビッグニュースはこれでしょう！
閉経後に卵子提供をうけて妊娠成功された方々はすごいことになってる話！
帝王切開分娩後に子宮摘出しなければならないほど
（そして死なないのが不思議なほど）大出血するというのは学会内ですでに
共通認識ですが、8割はすごいですね！ぜひこの抄録を探します。

それから産科崩壊続々。横浜はヤバいようですo(^-^)o
遠野市は本当に助産所をするようですね。どうしてもという地域なのでしょうか。

DPCの報告書を毎日はきちんと読んだんですね。これ大変な作業で
資料1400頁くらいありましたです。。。えらいぞ（＞▽＜）！！！
で、包括医療で入院日数が減ったはいいけれど、再入院率が高くなって、
治癒率も減ったそうです。ま、人間の回復力がシステムによって上がるわけ
ではないので予想通りの結果ですけれどねo(^-^)o..｡*♡
後半は『美しい日本の社会保障』というテーマでいくつかのニュースをお楽しみください！ではどうぞ！

提供卵子で高齢出産、妊婦８割が重度の合併症
2007年7月11日読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/science/news/20070711i407.htm
　閉経後に米国で卵子提供を受けた５０歳前後の妊婦の約８割が、切迫早産などの重い合併症で入院が必要になったことが、東京日立病院（東京・文京区）の合阪幸三・産婦人科医長の調査でわかった。国内では、匿名の第三者からの卵子提供を認めようという声も強く、今後、提供卵子による高齢妊娠が増えそうで、合阪医長は「特に、超高齢出産の場合は、スタッフのそろった周産期医療センターなどでのケアが必要」と強調している。

　１０日、都内で開かれた日本周産期・新生児医学会で報告した。
　調査対象は、合阪医長が過去５年間に担当した３１人。平均年齢は５０歳で、最高齢は５６歳、最年少は４６歳だった。米国で卵子提供を受けて、妊娠後、国内で出産を希望して来院した。多胎妊娠は４人で、すべて双子だった。

　多胎妊娠に比べリスクの低い２７人の合併症の発生は、妊娠高血圧が９人（３３・３％）と最も多く、卵子提供のない通常の出産よりも約６倍頻度が高かった。妊娠糖尿病も８人（２９・６％）で約２・５倍、切迫早産も１２人（４４・４％）で約３倍だった。これらの合併症の治療のため、２７人のうち２２人が入院した。双子を妊娠した４人は全員、切迫早産のために入院した。また、母乳の分泌は、１か月検診時では、３１人中１７人が良好だったが、３か月検診時には３人に激減した。匿名の第三者からの卵子提供を巡っては、厚生労働省の生殖補助医療部会が容認した。しかし、法制化には至らず、日本学術会議で是非を検討している。

産科医不足横浜でも深刻
4年間で20人減、他市からの「お産流入」も顕著に／横浜
タウンニュース　2007年7月12日号
http://www.townnews.co.jp/020area_page/01_thu/11_izum/2007_3/07_12/izum_top2.html
　「自宅の近くで出産できない」「産科が見つからない」－。横浜市内で産科不足の窮状が顕著になっている。市内の医師数はここ数年横ばいの状況の中、なぜ「産科医」が足りないのか。横浜市産婦人科医会の明石敏男会長に、現状を聞いた。

　神奈川県産婦人科医会のまとめによると、横浜市内の分娩件数は平成16年に３３２３８件だったが、17年に３１７２２件に減少、一転、昨年は３３０２３件と増加している。しかし、平成14年から18年の４年間で、産科医師数は２１１人から１９１人に20人減、医師一人あたりの分娩件数は１７２・９人と増え、分娩件数の増加と「産科医不足」が数字として明らかになっている。

　「産科医不足の現状はとても深刻」と明石会長は語る。産科は24時間体制の勤務状況と、出産時に予見できない事態もあり、訴訟のリスクが高い。「体力・精神的な負担も多く、開業医が産科を辞めてしまうケースが多い」という。病院の産科においても、厳しい勤務状況に対して待遇が伴わないため辞めてしまう。昨年度、市内の医大を卒業後、産科の医局に入ったのは４大学で７人。開業医の高齢化や後継不足も伴い、産科医が増える見込みは少ない。

　そして市内で顕著なのは他市からの流入だ。横浜南部では横須賀市など以南から、横浜北東部では川崎周辺から病院・診療所（開業医）の「お産ができる病院」探して流入するケースが増加。今まで一人年間１００～２００件の分娩を扱っていた開業医も、今までの倍以上の分娩件数に立ち合わなければならないという。「分娩予約は半年先まで満杯」という診療所も多い。打開策として、助産師の増員などでしのいでいるが、実際にお産の診療を行うのは産科医。件数が増えても、人件費までカバーしきれないのが現状だ。県産婦人科医会の調査では、横浜市内の分娩取扱施設が５年後には７施設の減、産科医数も４人減と予測。明石会長は「産科を辞めた地域のお産をカバーすることで精一杯」とその悪循環を懸念する。

　市では今年度予算で、緊急産科医療対策費として約８００万円を計上。医療機関へ助成し、「健診は診療所、出産は病院」という役割分担で産科医不足を補う。病院勤務の産科医も減る中で、現状に対する早急な対策になるのか。産科医・母親ともに安心して出産に臨める体制となることが望まれる。

地方格差を問う＜中＞　消える『産科』　へき地の医師　絶対数増を
中日新聞　2007年7月11日
http://www.tokyo-np.co.jp/article/politics/scope/CK2007071102031457.html
　青森県北部・下北半島の付け根に位置する野辺地（のへじ）町は、県内有数の豪雪地帯だ。野辺地病院は、人口一万五千人余りの町にただ一つの公立病院。近隣地域の患者も受け入れるへき地医療の中核施設でもある。

　待合ロビーは午前中から患者であふれる。だが、年間二百件余りの出産を受け入れていた産科は医師不在のため二年前から休診。産科通いには、青森、三沢両市などに車で一時間かかるようになった。小児科も昨年から常勤医がいなくなり、夜間の急病や入院対応はできない。

　「少子化、少子化と言うが、子どもを産み育てる環境が整っていない」－。同病院の藤谷強幸事務長はため息をついた。

　青森県は人口十万人に対する医師数（勤務医）が埼玉、茨城、千葉の三県に次いで全国ワースト四位（二〇〇四年十二月末時点）。都市基盤が整った三県と比べれば、実質的には最下位といえる。

　特に夜間の救急医療など過酷な勤務を強いられる産科医、小児科医の減少は深刻だ。現在青森県内の二十九の公立病院のうち、ここ数年で、野辺地病院を含む五つの病院で産科が閉鎖され、今は十三病院しか開設していない。同県の新生児死亡率が全国ワースト二位（〇六年）なのも「産科医不足と無関係とは言い切れない」（県健康福祉部）とされる。

　医療制度改革で診療報酬が全般に引き下げられたことも、産科や小児科閉鎖に追い打ちをかけている。公的病院を運営する市町村にとっては、収益が減る分、負担が増加。特に、医師の勤務が過酷で医療行為のリスクが高い産科、小児科の存続は敬遠される傾向にあるのだ。

　さらに地方の医療環境を悪化させているのが、〇四年度に導入された新臨床研修制度だ。新人医師が自由に研修先を選べるようになり、都市部の病院に研修医が集中。多くは、そのまま都会で勤務するようになるため、地方病院では医師の定員割れが続出するようになった。野辺地病院が産科閉鎖を余儀なくされたのも、弘前大学医学部が派遣医師を引き揚げたためだ。弘前大と付属病院の医師は最盛期に比べて約六十人も減少。とても地元の病院に人材を供給する余裕などない状況だ。

　県や大学も手をこまねいているわけではない。奨学金制度の充実や推薦入学の地域枠拡大、女性や退職医師の働きやすい環境整備、過重勤務を是正するための公立病院の機能再編成、研修機会を増やすための国内外の先進医療機関との提携…。県や大学が着手、検討しているこれらの施策は政府・与党が五月末に打ち出した緊急医師確保対策を先取りするものだ。

　国はといえば、その対策の目玉としてこのほど、全国規模の病院グループなどとの連携により、北海道、岩手など五道県の医師不足地域に医師を派遣することを決めたが、その数はたったの七人。当然、こうした対策を見つめる地方の目は厳しく、佐藤敬・弘前大医学部長は「プラスになることは間違いないが、医療行政そのものを抜本的に見直さないと解決は難しい」と指摘する。地元に根付かない短期間の医師派遣は「かえって地元に不利益になる」（同大関係者）との見方もある。

　地方が一致して求めるのは、医師の絶対数の大幅増加だ。だが、国は医師の総数は過剰との見方を崩していないため、医学部定員の臨時増は認めるものの、恒久的な増加には及び腰だ。“根本治療”になっていない－。地方からはそんな叫びが聞こえてくる。

遠野市が公立助産院　相談業務や遠隔健診、年内開設予定
河北新報　2007年07月12日木曜日
http://www.kahoku.co.jp/news/2007/07/20070712t33024.htm
　産科医の空白域となっている遠野市で、市立助産所の開設準備が進められている。お産は扱わないが、助産師が妊婦の相談に乗ったり、情報技術（ＩＴ）を利用した遠隔健診を手掛けたりする。独立した公立の助産所は全国でも珍しく、東北では初めて。

　「遠野市助産院」（仮称）は市内の遊休施設を活用し、助産師３人が常勤する。主な業務は母乳指導や健康管理などの相談。妊婦同士が気軽に情報交換できるスペースや、産前産後に利用可能な宿泊設備も整える。市の福祉医療施設と約３０キロ離れた岩手県立釜石病院をインターネットで結び、２００６年１０月に始まった「遠隔妊婦健診」も担当。経産婦がお産の際、子どもを預けられるよう２４時間保育も実施する。

　救急搬送体制を強化するため、ドクターヘリの配備を検討。将来は産科医を募り、自前で出産を扱える施設を目指す。緊急時に対応してもらう連携医療機関の選定もめどが立ち、公募で助産師を確保の上、年内に開設する予定。市は施設改修・運営費など当初の事業費を５０００万―６０００万円と見込んでいる。

　遠野市では年約２００件のお産がある。０２年に県立遠野病院産婦人科の常勤医が不在となり、市内に分娩（ぶんべん）施設はなくなった。多くの妊婦は一時間以上かかる盛岡市や花巻市などに通院を強いられ、遠野市は交通費を助成している。

　公的な助産所は、東北では公立刈田総合病院（白石市）が院内助産所を開設しているが、単独の施設は全国でも大阪府高石市立助産所など数少ない。市健康福祉部は「思春期から妊娠・出産、更年期までの相談や核家族の支援など、幅広く市民をサポートする施設として育て、遠野を『安産の里』に変えたい」と意気込んでいる。

質向上に伴う自然増とそれ以外を分けて提示　医療費将来見通し検討会が報告
医療タイムス　 2007年07月11日
http://times-net.info/news/2007/07/post_636.php
　医療費の将来見通しに関する検討会（座長・飯野靖四慶應義塾大学名誉教授）は11日、医療費の自然増の中には医療の質向上に伴う増加分とそれ以外の要因による増加分があるとして、将来見通しではこれらを分けたものも同時に示すことで、医療の在り方に関する議論の素材が提供できるのではないかと提案した。

入院費包括払い：導入病院で平均入院日数減少　評価報告書
毎日新聞　2007年7月11日
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070712k0000m010080000c.html
　厚生労働相の諮問機関、中央社会保険医療協議会の小委員会は１１日、１日の医療費を定額とするＤＰＣ（入院費包括払い）を導入（準備含む）する７３１の病院で、昨年７～１２月に退院した約２５８万人の追跡調査結果を踏まえ、ＤＰＣの評価報告書をまとめた。初年度の０３年度から取り入れた８２病院は、０６年の平均入院日数が１７．３５日と導入前の２１．２２日（０２年）から着実に減り、「入院医療の効率化が進んでいる」とした。しかし、同じ病気で６週間以内に再入院した人は３．９４％から７．０９％へと増えた。「治癒」した患者の割合は１１．７３％から５．０５％に落ちる一方、「軽快」の割合は６７．０８％から７４．０７％へ増えており、患者を「前倒し」で退院させている実態がうかがえる。

がん治療対応病院３５％／県医療機能調査
沖縄タイムス 2007年7月11日
http://www.okinawatimes.co.jp/day/200707111300_09.html

病院問題は、吉田市政最大の難関になりそうだ！ (下)福岡市
データ・マックス 2007年7月11日
http://www.data-max.co.jp/2007/07/post_1231.html

国立大病院は募集枠確保看護師採用、７割未満も
東京新聞 2007年7月11日
http://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2007071101000625.html

臨床検査団体で進むインターネット広報の充実
検査の重要性で国民・患者への啓発
Japan Medicine　2007.7.11
http://megalodon.jp/?url=http://www.japan-medicine.com/shiten/shiten1.html&date=20070712085708

医学部定員増で準備入り　山形大、期待と課題抱え
山形新聞　2007年7月11日(水)
http://yamagata-np.jp/newhp/kiji_2/200707/11/news20070711_0143.php

　

歯科医の麻酔研修で死亡　指導医は不在　三井記念病院
asahi.com 2007年07月11日
http://www.asahi.com/national/update/0711/TKY200707110465.html
　東京都千代田区の三井記念病院で、歯科医が研修で外科手術の麻酔をした際、指導医が監視しない時間があるなど厚生労働省の指針に反していた問題で、患者が死亡した症例があることが東京都の調べで分かった。

　都や同病院によると、０６年１０月、腎臓病の男性（７２）が研修中の歯科医から全身麻酔を受けた直後に心停止となり、２カ月後に死亡した。麻酔の際、指導医は手術室にいなかった。病院側は手術後、患者の家族に対して「医師が麻酔をした」と虚偽説明をしていたことも分かった。また同年１１月には同じ歯科医が麻酔をした女性（７３）が２日後に心肺停止となり、植物状態が続いている。同病院は「指導医が不在だった可能性が高い」としている。

　同病院は０３年から日大歯学部の歯科医らを受け入れ、週１回、麻酔研修を実施していた。指導医は、同病院に非常勤で勤める日大歯学部教授（麻酔科専門医）だった。都は原因究明を指導し、同病院は「２例に関して第三者を入れて検証する」としている。

「処置怠り症状悪化」赤十字病院に賠償請求神戸の男性
神戸新聞 2007年7月11日
http://www.kobe-np.co.jp/kobenews/sg/0000451787.shtml

「肝炎センター」設置へ治療情報、各地に提供厚労省
朝日新聞 2007年7月11日
http://www.asahi.com/life/update/0711/TKY200707110483.html

無理心中・・・介護疲れか
札幌テレビ 2007年7月11日
http://www.stv.ne.jp/news/item/20070711190111/
未明からけさにかけ、札幌で母と子2人の遺体が相次いでみつかりました。心臓を患い入院していた79歳の母親ー。その母を介護していた息子が無理心中を図ったとみられています。

｢私の母の遺体がある、私が殺しました。お願いします｣
昨夜11時50分ごろ、警察にかかってきた1本の電話ー。
(一関記者)｢男はここで携帯電話を使って110通報した｣
男の話に基づき警察が捜索したところ、午前1時すぎ、札幌市南区中ノ沢の山林で女性の遺体が見つかりました。女性は、中央区の宮下幸子さん(79歳)で、首には絞められたあとがありブルーのシートで包まれていたということです。
午前4時過ぎ、幸子さんの遺体が見つかった現場から3キロほど離れた真駒内公園で男の遺体がみつかりました。男は、110通報した息子の博行容疑者(47歳)で首を吊って、自殺していました。
(一関記者)｢遺体の近くには携帯電話がありました。また、服の中には"私が手をかけました"というメモがのこっていた｣
｢ご迷惑をおかけします。身寄りは入院中の母親しかいません。大げさにしないでください。火葬してください｣
また、博行容疑者の自宅からも会社宛てなど数通の遺書が見つかりました。博行容疑者は幸子さんと2人で暮らしていましたが幸子さんは、心臓を患いことし1月から、病院に入院していたということです。
(近所の人)｢(博行容疑者は)おとなしくて静かな感じ｣
(親子を知る人)｢母親が具合が悪くなって入院してから、(博行容疑者は)仕事から帰り毎日病院に通っていた。とにかく親孝行の人でした｣
幸子さんが入院していた病院によりますと博行容疑者は、足の悪い幸子さんの介護のために毎日、病院を訪れていたということです。
(病院関係者)｢息子さんとは非常に仲の良い家庭なのかなと感じていた。非常に誠実そうな方｣
博行容疑者は、きのう昼、会社から借りていた車を使って、病院から母親を連れ出し犯行に及んだとみられています。その後の調べで、幸子さんの死因は首を締められたことによる窒息死で、死後半日から1日が経っていることがわかりました。警察は今後、博行容疑者を容疑者死亡のまま殺人と死体遺棄の疑いで書類送検することにしています。

終末期入院医療費は１日３万１８００円、同年代の１・５倍
読売新聞 2007年7月11日
http://www.yomiuri.co.jp/science/news/20070711i514.htm?from=main5

「おにぎり食べたい」日記残し、生活保護「辞退」男性死亡
朝日新聞 2007年7月11日
http://www.asahi.com/national/update/0711/SEB200707110049.html

訪問入浴（下）増える重症者　足りぬ看護師
2007年7月11日読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/kyousei/saizensen/20070711-OYT8T00215.htm

韓国、2050年には最も年老いた国に＝統計庁
朝鮮日報 2007年7月11日
http://www.chosunonline.com/article/20070711000021

ジンバブエ：HIV/エイズ治療への取り組み
国境なき医師団（MSF） 2007年7月11日
http://www.msf.or.jp/2007/07/11/5835/hiv_8.php

チャイルドシートなしだと高致死率…着用の９・８倍
2007年7月11日読売新聞
http://osaka.yomiuri.co.jp/mama/medical/mm20070711kk02.htm

児童福祉司数の自治体格差が最大２倍、虐待相談は過去最高
2007年7月11日読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20070711i205.htm

肺がんに関係、新遺伝子発見　自治医大グループ
朝日新聞　2007年07月12日
http://www.asahi.com/health/news/TKY200707110542.html

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無痛分娩の危険性o(^-^)o ..｡*♡

先ほどの内容はこちらです！　　　　　ぽち→ 　
日本の施設における無痛分娩の実際
↑日本ではマンパワーが少ないことが医療の特徴ですが、
さらにマンパワーの少ない診療所で安易に硬膜外麻酔下での分娩が行われているというのが現状、という内容ですが。もうちょっと調べてみました！

なかなかまとまっているものが少ないのですけれど、
（産婦人科にとっても流行というものがあって、
　いま、時代は無痛分娩ってわけではないのです（笑）。）
結構、文献がすくないです。

先ほどあげさせていただいた
海外出産＆子育てインフォより引用です
http://www.mcfh.net/travel/english/englishbirth/15.html
こうまくがい麻酔をした場合こんなことが起きるかもしれません

麻酔は薬の一種なので、人によって副作用が出ることがあります。無痛分娩にしなくても、もしかすると急に麻酔を使う事になるかもしれないので、事前に医師や麻酔師に確認しておくと良いでしょう。

■ 　医療装置や行動の制限について
・　行動の自由が制限されます。麻酔液は背中につけた点滴装置から入れられますが、その間、心拍数などを監視するため、分娩監視装置が身体につけられます。
・　トイレにはいけないため、尿道にカテーテルが挿入されます。
・　分娩促進剤が使用されるかもしれません。
・　分娩監視装置を膣を通して赤ちゃんの頭につけることになるかもしれません。
・　歩いたり立ったり出来ないので、赤ちゃんが下りてくるのに時間がかかることがあります。
・　感覚が麻痺していて、いきむタイミングがわからなかったり、いきめないかもしれません。このため、鉗子分娩や吸引分娩の可能性が高くなります。

■ 　短期的な母親への副作用
・　血圧が下がる　（２９％）
・　吐き気、ふるえ　
・　出産に時間がかかる
・　頭痛　(軽かったり、ひどかったりする）
・　湿疹、発熱、アレルギー反応

■ 　長期的な母親への副作用
・　腰痛(数年に渡る事もある）
・　神経への影響
・　排尿のときの障害
・　刺すような痛みがある
・　鉗子分娩になった場合、会陰の周りの筋肉への損傷があると、更年期になって障害がでることがある

■ 　赤ちゃんへの影響
・　血圧が下がる、心拍数が少なくなる
・　産後、呼吸の反応がにぶくなるなどの理由で、初乳を飲む時間が遅くなる

この内容はかなり勉強されていると思いますo(^-^)o ..｡*♡
あとアブストラクトしか見つけられませんでしたが、
かなりまとまっています。医療関係者はこちらをご覧ください。

無痛分娩（第43回日本母性衛生学会総会)
　　　　　　　　　　　　母性衛生　　　岩崎寛

無痛分娩はすべての妊婦に必要であるとは言えないが、
(1)疼痛や不安が分娩を遷延させる可能性がある
(2)分娩に伴う循環変動を抑制することが好ましい
(3)帝王切開の可能性が高く全身麻酔をさけることが望ましい
などの場合が適応となる。

無痛分娩の方法には、広義には精神予防的方法(ラマーズ法など)を含めたあらゆる鎮痛法が含まれるが、ここでは硬膜外麻酔による無痛分娩に焦点を絞りその功罪について検討する。

硬膜外麻酔の利点は
(1)優れた鎮痛効果
(2)母体の意識と記憶が保たれる
(3)胎児抑制が少ない
(4)帝王切開の麻酔に使用可能である
　などがあり無痛分娩の主流となるのが理解可能である。

一方、問題点としては
(1)循環抑制による胎児への影響
(2)分娩時間の遷延、鉗子, 吸引分娩の増加の可能性
(3)硬膜外麻酔に伴う合併症
　(血管内局所麻酔薬注入による局所麻酔薬中毒、
　　くも膜下誤注入による高位脊椎麻酔、硬膜穿刺後頭痛など)
が挙げられる。

硬膜外麻酔を無痛分娩として採用する際の留意点について言及する。
(1)妊婦へのインフォームドコンセント硬膜外麻酔に伴う合併症のみならず、
　無痛分娩と和痛分娩について説明しておくことが重要である。
(2)穿刺時期, 部位, 方法 Freedmanの分娩曲線における子宮頸管の開大と
　収縮の程度により必要な麻酔域が異なる。分娩経過を把握することが重要である。
(3)子宮胎盤血流及び新生児への影響子宮血流は血圧に依存する。
　低血圧に対する対策(昇圧薬の選択、輸液など)局所麻酔薬を含めた
　新生児への影響を考察する。
(4)分娩と遷延と局所麻酔薬の選択使用する局所麻酔薬の量、濃度により
　子宮収縮力が弱まる可能性がある。
　単回投与および持続投与法の功罪に加えて知覚神経と運動神経との解離が
　大きい新しい局所麻酔薬、麻酔性鎮痛薬の併用について言及する。
(5)分娩予後, 周産期予後硬膜外麻酔により骨盤底筋の弛緩により

　児頭の不正軸進入, 内回旋異常(後方頭位置)、帝王切開の頻度および
　新生児の予後について文献的考察を加える。

以上の考察を通して、無痛分娩がいわゆる正常普通分娩と異なる方法なのか、時に普通分娩により近づける可能性のある方法なのかについて議論を深めたい。

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日本の施設における無痛分娩の実際

わたしのまわりで、なぜか無痛分娩の議論がホットですo(^-^)o ..｡*♡ぽち→
先ほどコメントで、日本での無痛分娩（正確には硬膜外麻酔下分娩）
がすすまないのか、という問題でTaichan先生からコメントいただきました。

グーグルで『硬膜外麻酔　分娩　費用』という項目でひいてみたのですが、
費用的には3000円～10万以下くらいのところが多いです。
ネットで費用を明らかにしている以上、安めの設定のところが
多いのかもしれませんが、硬膜外麻酔への麻酔監視などの手間や
看護体制の問題を考えるとこの値段ではあきらかにきちんと人件費が
かけられているようには感じられません。

また、ざっとホームページを見て歩いたのですが、
東京　杉山レディースクリニック
の例のように危険性などを書いている所でも書き方はかなりマイルドで、
ほかの病院にはあまり危険性が触れられていませんでした。
こちらはかなり勉強されていますo(^-^)oぜひ参考にしてください！
危険性がきちんと併記してあって好感が持てます。
（この程度の認識が患者さんになければ行えないものと私は思っています）
というわけで、手に入った日本の施設における無痛分娩の実際です。

　　　　日本の麻酔分娩の実態とその問題点

　
　　　　　　　　　宮崎大学医学部看護学科大石時子
　　　　　　　　東邦大学医学部看証学科斎藤益子
　　　　　　　　　日本看護協会神戸研修センター柴田文子
　　　　　　　　　（母性衛生　vol.44 No.4 2003-12 p409-414)

要約
　麻酔で陣痛の痛みを綬和する麻酔分娩,通称無痛分娩は痛みを綬和して産婦を安楽にする反面.さまざまな副作用や合併症が起こりうる。このたぴ,日本の麻酔分娩の実態を明らかにするために全国調査を行い,どのような問題が問われているのかを考察した。病院年鑑から無作為抽出した産婦人科を標榜する761施設に自己記入式質問表を送付した。有効回答のあった142施設のうち32施設(22.5%)が麻酔分娩を扱っており31施設で硬膜外麻酔を行っていた。麻酔分娩を行っている施設は行っていない施設に比して准看護師が有意に多く(p＜.05),助産師1人あたりの分娩数が多い,100床以下の小規模施設で多く(p＜.05)行われている傾向のあることがわかった。また,硬膜外麻酔下での管理を徹底している施設は少なく,禁飲食は13%,歩行禁止は22%であった。以上より麻酔分娩の安全性について,施設の人員や設備と患者管理の側面などから点検される余地のあることが示竣された。また麻酔分娩の説明をせずに実施している施設が6.7%あっただけでなく,説明したとしても事前ではなく実施時に説明する施設が最も多く,インフォームドコンセントの取り方に改善の必要があることが考察された。

I.緒言
　麻酔で陣痛の痛みを綬和する麻酔分娩,通称無痛分娩は痛みを綬和して産婦を安楽にする反面,重篤な副作用や合併症が起こりうる1)。日本で麻酔分娩は普及していないといわれてきた2〕がその全国的実態はあまり調査されてこなかった。また,麻酔分娩の作用・副作用については妊産婦のみならず看護者にも必ずしもよく知られていない。このたび,日本の麻酔分娩の実態を明らかにするため全国調査を行い,どのような問題が問われているのかを考察したのでここに報告する。

Ⅱ.調査方法
　調査対象は,1998年版全国病院名鑑の中で産婦人科を標榜する施設から無作為抽出した761の施設で,その産科婦長宛に著者らが作成した自己記入式質問票を切手を貼った返信用封筒と共に送付した。質問表はその施設の概要と業務内容を幅広く調査する質問で構成され,麻酔分娩に関する項目はその一部であった。1999年7月から8月まで留置法にて回答を依頼し返送されてきた170施設の中で(回答率22.3%),麻酔分娩の項目に有効回答のあった142施設を母集団として分析を行った。統計分析はx2テスト,t-テストにより行い,p＜.05以下を有意差ありとした。

Ⅲ.結果
1.対象者の背景
　142施設の種類は大学病院が6.3%,一般病院52.8%,産婦人科病院4.9%,診療所31.7%,その他2.1%であった。平均病床数は248.8床(SD=275.9,4～1200)で,年間分娩数の平均は368.1件(SD=294.0,1～1650件)であった。(詳しい病床数や分娩数の内訳は麻酔分娩との関係で後に述ぺる)。

2.麻酔分娩の有無と麻酔の種類
　142施設のうち22.5%にあたる32施設が麻酔分娩を行っていた。そのうち31施設が硬膜外麻酔を行っており,他に吸入麻酔,静注と筋注による麻酔を行っている施設が各1施設あった(複数回答)(図1)。麻酔分娩を行っている施設での麻酔使用の割合は全分娩の0.5～30%の間で回答はさまざまであった。

3.硬膜外麻酔の種類
　硬膜外麻酔の方法については,51.6%が1回投与法で29%が持続投与法,両方の方法を行っている施設が12-9%,無回答6.5%であった。使用薬剤は麻薬を使わない局所麻酔のみを使用している施設が77.4%,麻薬も合わせて使用している施設が6.5%,無回答16.1%であった。

4.硬膜外麻酔下での食事制限
　硬膜外麻酔分娩に於ける食事の管理については12.9%が禁食、水分のみが29%,軽食を許可する施設が19.4%,常食の摂取を許可する施設が25.8%,無回答12.9%であった。

5.硬膜外麻酔下での歩行制限
　また,硬膜外麻酔下で歩行を許可するか否かでは許可する施設が19.4%,しない施設が22.6%で,48.4%はケースバイケースであると答えていた。無回答は9.6%であった。

6.麻酔分娩のインフォームドコンセント
　次に麻酔分娩を行っている施設が,どのようにインフォームドコンセントをとっているかを検討した。いつ妊産婦に麻酔分娩の説明を行うかは複数回答で図2のようであった。説明を行わない,という施設も6.7%あった。インフォームドコンセントを書面でとっているかどうかでは,38%が「はい」,59%が「いいえ」と回答し,無回答は3%であった。それでは麻酔分娩を行うことを決定したのは,誰だったのか。56.3%の施設で産婦自身が決めると回答しているが,31.3%は医師が決定するという回答だった。その他の者が6.3%,無回答が6.3%であった。

7.麻酔分娩を行っている施設の特徴
　麻酔分娩を実施している32施設(麻酔群)と,実施していない140施設(非麻酔群)を比較した(図3)。
　麻酔群の病床数の内訳は100床未満の施設が67.7%,100～499床が16.1%,500床以上が16.1%であったが,非麻酔群では100床未満の施設は40.2%,100～499床が40.2%,500床以上19.6%であり麻酔群との間に有意な差があった(p=0.02)。また有意差はなかったが,麻酔群では診療所が37.5%と産婦人科病院が6.3%,大学病院12.5%で,一般病院の多い非麻酔群での診療所,産婦人科病院,大学病院の割合より多くなっていた。

8.麻酔分娩を行っている施設の看護職人員の特徴
　さらに麻酔群と非麻酔群を看護職人員の面から比較した(図4)。看護職の各施設での平均人数を両群で比較すると,助産師は,麻酔群8.96人,非麻酔群8.20人,看護師は麻酔群7.85人,非麻酔群6.57人で余り違わなかったが,准看護師の数は麻酔群5.25人,非麻酔群3.21人で麻酔群で有意に高くなっていた(p:.01)。そこで准看謹師の数が助産師、看護師,准看護師を加えた看護職数の中に占める割合を検討すると,麻酔群では准看謹師が34.7%を占めており,非麻酔群での割合22.9%より有意差はないものの,ずっと高いことがわかった。また,年間分娩数の平均は麻酔群421.2件,非麻酔群で352.6件で麻酔群が多かった。各施設での総看護職数に対する分娩数を算出してみると(年間分娩数/看護師十準看師十助産師),麻酔詳と非麻酔群ともに20.4件だったが,助産師1人あたりの年間分娩数を算出してみると,麻酔群84.4件,非麻酔群59.4件で有意差はなかったが麻酔群のほうが非常に多くなっていた。

Ⅳ.考察
1.安全性
　本調査より日本の麻酔分娩は,麻酔分娩を行っていない施設に比ぺて,准看謹師が多く,助産師1人あたりの分娩数が多い,100床以下の小規模施設で行われている傾向のあることがわかった。このことは設備面や人的資源の面で,麻酔分娩で起こりうる副作用や緊急事頼に対応できる体制になっているのだろうか,という安全性に対する問題を提起していると考える。
　近年の産科麻酔事故について解説した山口は,事故例には,輪液が十分でない,術中の監視が不十分,事故発生時の救急処置が十分ではない,などの共通点が見出せるとしている。麻酔分娩の例ではないが,静脈麻酔の事故例では,物的にも人的にも設備の不十分な手術室で安易に麻酔行為を実施していることおよび熟練した看護師に介助させなかったことが原因とされて医療側が敗訴した判決例を示している。また,硬膜外麻酔や脊椎麻酔では,一定の注意を払うことでショックは回避でき,仮にショックが発生しても適切に処置することで重篤な後遺症は免れることができるという見識が現在ではスタンダードになってきているので,医療側がこの水準を履行しなければならなくなってきていることを指摘している3)。
　このような安全性の水準を確保する上で,看護師・助産師の人数と質,設備や緊急医療体制の充実が必要なことはいうまでもなく,本調査の結果は,麻酔分娩を行っている施設の人的物的体制の安全性の面からの点検・整備・充実の必要性があることを示唆している。
　麻酔下の禁飲食についても安全性の問題がみられた。麻酔下では誤嚥を防ぐため,原則として禁飲食にすぺきものと考えられるが本調査では約半数の麻酔分娩を行っている施設で常食や軽食が許可されていた。許可している施設ではどのような条件で摂取が許可されているのか,本調査では明らかにできなかったが,その安全性が点検されるべきと考える。
　また,もう1つの安全性の問題として麻酔下での歩行の問題がみられた。通常硬膜外麻酔下では歩行できないが,本調査では歩行を許可している施設が20%近くもあっただけでなく,50%近い施設が,ケースバイケースと回答していた。
　麻酔薬の種類,投与方法,投与量などの違いによって歩行を許可している施設があったのかもしれないが,たとえ歩行が可能であったとしても,安全性確保のためには歩行介助が必要である。歩行を許可している施設がどのような基準で許可し,どのような看護ケアをしているのか明らかにしていく必要がある。
　このような安全性の問題がみられたことは,黒須らの実態調査の結果とも一致している4)。黒須らは,患者指導が行われていない施設が45%もあったこと,禁飲食指導が徹底されていないこと,また主に中小規模の病院・診寮所で血管確保を行っていない施設があることを報告して,十分な妊産婦教育と分娩管理体制が必要なことを強調している。
　本調査の食事や歩行の結果に現れたように,麻酔分娩に対する看護ケアの基準が統一されていないと思われ,安全性確保のためにどのような看護をしていくぺきなのか,看護のガイドラインを検討する必要もあると考える。

2.インフォームドコンセント
　また,本調査で明らかになったもう1つの問題点に,インフォームドコンセントが十分に行われていないという実態がある。麻酔分娩についての説明は妊娠中に母親学級や保健指導で説明している施設が3割ほどあったが,麻酔実施時に行うと答えた施設が最も多くなっていた。麻酔実施時に説明を行っても,産婦は陣痛の痛みの最中であり,産婦のコンセント能力が十分発揮しうる状態であるとはいえない。陣痛の痛みが開始する前,つまり妊娠中から説明を行って,産婦が分娩時のブランを選択しておけるようにしなければ情報を伝えた上で産婦が主体的にコンセントを行う,というインフォームドコンセントの概念が正しく行われたとはいえないと考える。
　また,医師が麻酔の実施を決定している施設も多くあった。陣痛に苦しむ産婦に医師が麻酔すると決定した時,産婦は医学的に受け入れなければならないものと考え,自分の意志や希望ではなく,医師の決定に従うべきものと考えるのではないだろうか。麻酔分娩が医学的に適応されるぺき症例はごく限られており,基本的には産婦の意思と希望で行われるぺきものである。この面でも麻酔分娩を行っている施設では妊娠中から産婦への説明を行っておき,医師が麻酔を薦めたときに産婦自身が意思決定できるようにしておくぺきである。それだけでなく,全く説明を行わないと答えた施設も6.7%あり,インフォームドコンセントなしに麻酔分娩を行っている施設があることが明らかになった。たとえコンセントを行っていてもそれを書面で取っている施設は38%にすぎなかった。
　天野はコンセントは書面でとるのが望ましいとした上で,それは医療者の自己防衛でもあるが女性の自己決定権を尊重するためであると述ぺている5)。分娩は手術とは違うが,麻酔という緊急事態が起こりうる医療処置を行う以上,コンセントは書面でとるのが望ましいと考える。
　産婦人科麻酔と医療事故に言及した山口は,医学的に事故が避げられたかどうかだけでなく,今後はインフォームドコンセントに関する争点が裁判で重要になってくるだろうこと,特に麻酔分娩について問われてくるだろう,と讐告している3)。
　産婦自身が妊娠中から十分な情報を得て,自己決定できるような看護のあり方を検討していく必要がある。

3.まとめと今後の課題
　本調査結果では,日本全国で22.5%の施設が麻酔分娩を扱っていた。この割合は,数少ない先行研究の1つである黒須らによる全国調査の結果(39.6%)に比ぺて低い4)。日本では麻酔分娩は普及していない2〕といわれてきたが,本調査のように少なめの結果であっても全国産婦人科施設の5分の1以上が麻酔分娩を扱っているという実態は,決して少数とはいえない。しかも麻酔分娩を行う際のインフォームドコンセントや安全管理が徹底していないのではないかという安全性の問題が考察され,その安全性を確保する上での人員や設備を質量ともに整備するぺき余地があり得ることが示唆された。決して少数とはいえない麻酔分娩が行われている現状がある以上,その安全性の確保が真剣に取り組まれなければならないと考える。
　そのためには,本研究においては調査できなかったが,看護職がどのような体制や訓練のもとで麻酔分娩を管理しているのかや,どのようなプロトコールで管理しているのかなどについて,今後さらなる調査を行い看護基準などの整備を行っていく必要がある。また,本調査では麻酔分娩を行っている施設のほうが助産師の人員数に対する分娩数が多かったが,陣痛に苦しむ産婦が麻酔分娩による苦痛の緩和を望むことと産婦に十分なケアを提供し得る人員が確保されているかという要因との関連性についても本研究は検討の余地を残した。
　今回は本研究の目的ではなかったが,今後麻酔分娩を受けた産婦がどのような意識で麻酔分娩を選択したのか,また結果として満足できる分娩体験をしているかどうかなど,インフォームドコンセントの問題も含め,受け手の側の研究が必要であると考える。

(謝辞:本研究にあたり快く調査に回答してくださった施設の皆様に深く感謝申し上げます)

文献
1)King Teoka. Epidural anesthesia in labor. Journal of Nurse -Midwifery. 1997. 42(5), 377-388
2)奥富俊之,皆川麻希子.日本において硬膜外麻酔下経膣分娩が普及しない理由について.分娩と麻酔.2000.79,9-17.
3)山口光哉.産婦人科麻酔と医療事故.産婦人科治療.1990,61(5),1055-1058
4)黒須不二男,天野完,西島正崎他.わが国における無痛分娩の現状.分娩と麻酔.1995,75,6-14.
5)天野完.麻酔分娩のインフォームド・コンセント.周産期医学.2000,30(4),469-475.

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医療訴訟のやり方

（関連記事→）　医療訴訟の現状　目次　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

東京日和＠元勤務医の日々さまよりおすすめの週刊誌です..｡*♡　

[衝撃の医療格差]今週の週刊ダイヤモンド
東京日和＠元勤務医の日々 2007.04.02
http://blog.m3.com/TL/20070402/1

50頁もの医療格差特集で、さすがに読み応えあります。

とりあえず、目に付いたネタからいきます..｡*♡

医療訴訟のやり方　
密室性が壁　勝訴率は低い　患者側は弁護士との連携がカギ

（週刊ダイヤモンド2007/4/7　ｐ７８）

　医療訴訟は右肩上がりに増え、ここ数年は年間900～1000件台に達する。だが、医療事件の原告の勝訴率はわずか３０～４０％。一般の民事事件の７０－８０％に比べて著しく低いのが特徴だ。
　東京パブリック法律事務所弁護士の五十嵐裕美氏が医療事件特有の壁を指摘する。医療事件は専門性が高いにもかかわらず、素人の原告が立証責任を負わされる。病室や手術室は密室性も高い。裁判になると患者に協力する医師も少ない」
　医療被害に遭ったら、どのように行動すべきか。五十嵐氏は「まず気持ちを落ち着けて、医療機関からきちんと説明を受けることが大切」と強調。特に死亡事案については解剖を勧める。弁護士探しは、各自治体に設けられている医療安全支援センターや恩者団体、弁護士会の法律相談センターなどを通じて、医療問題に詳しい弁護士の紹介を受ける方法がある。最近ではネットで探す人も多い。

　最初から法外な費用を請求してくる弁護士もいるから注意したい。なかには着手金として数百万円を請求する弁護士もいるようだ。

　医療事件の場合、一般の民事事件と比べ、費用は高い。それでも弁護士二人で３０万～５０万円程度の調査手数料が妥当だと思います。このほかカルテの入手や第三者の医師からの意見聴取、証拠保全にかかる費用が必要（五十嵐氏)という。

　手数料を支払うと、裁判に勝てるかどうか、調査が始まる。だが、この調査により、持ち込まれた事案の半数以上が訴訟を起こしても勝訴の見込みがないと判断されてしまうのが実情だ。

　裁判の期間は、かつては一審の判決が出るまでに５－６年かかったが、現在は裁判所に医療集中部ができ、一年半～二年程度で結審するようになった。裁判期間の短縮は歓迎すべきことだが、短期決戦に勝利するためにも、裁判に臨む前の準備が大切になる。医療裁判は文献集めと専門家からの意見聴取がカギを握る、これは弁護士の仕事だが、依頼者は弁護士と意思の疎通を積極的に図ることが肝要である。なかにはすべて弁護士任せの依頼者もいるようだが、「依頼者が一生懸命だと、弁護士も熱心になる」同)。
　そもそも医療裁判は賠償金の有無よりも、どうして医療事故が起きたのか、事実を知りたいという依頼者が多い。たとえば、子どもを亡くした依頼者は、子どもに投与された薬剤名すら知らなかったことを悔いて、裁判を通じて知りたいという心情面が先に立つ。
　しかし、ここで我慢が必要だ。あまりに依頼者がこだわりを持つと、訴訟のポイントがずれてしまい、かえって審理の妨げになることもあるからだ。五十嵐氏は「医療被害に遭うと冷静さを失いがちですが、依頼した弁護士と二人三脚で裁判を闘っていく姿勢が重要」と忠告する。

【参考ブログ】

さあ　立ち上がろうー「美しい日本」にふさわしい外科医とは
医療バッシングの意義ー１　2007.02.18　
http://blog.m3.com/Fight/20070218/2
医療バッシングの意義－２　2007.02.20
http://blog.m3.com/Fight/20070220/1
医療バッシングの意義ー３　2007.02.21
http://blog.m3.com/Fight/20070221/2

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本日のおすすめブログ..｡*♡　7月11日

本日のおすすめブログです（＞▽＜）！！！！　　ぽち→

昭和伊南総合病院　産婦人科常勤医ゼロに
ある産婦人科医のひとりごと　2007/07/11
http://tyama7.blog.ocn.ne.jp/obgyn/2007/07/post_d6f6_7.html
長野県の地理が不勉強にしてまったくわからないんですけれど、
同じ長野県として由々しき事態なんだろうなぁ。。。とおもうんです（＞_＜）！！
で。
＞　常勤医がいなくなった後に、病院にとり残されてしまった助産師達による
＞　『院内助産所』の設置も検討されているとの記事がありました。
＞　しかしながら、産婦人科の常勤医不在の病院での『院内助産所』では、
＞　緊急時の医学的対応が病院内では全くできなくなるので、分娩経過中に
＞　何か少しでも異常が発生するたびに他病院に緊急母体搬送しなければならない
＞　緊急母体搬送しなければならないことになってしまい
＞　その助産所が病院の中に存在する意義が全くありません。

とは、同地域にすまれる現場の方々にとっては実感のこもった言葉です！

＞　できることならば、昭和伊南総合病院の助産師の方々に近隣の病院に
＞　移籍していただき、今まで同様に大活躍していただく方が、
＞　地域全体から見れば、より意義深いのではないか？
同感です（＞▽＜）！！！！！！

紀伊半島知事会議：医療など連携確認　医師確保、診療科偏在解消法を検討
勤務医　開業つれづれ日記　2007-07-11
http://ameblo.jp/med/entry-10039452872.html
きゃーっ（＞▽＜）！！！！これこれ。もう毒舌が最高です！
＞　医療崩壊で有名な３県（笑）が
＞　「紀伊半島知事会議」なるもので医療崩壊を話し合ったそうです。
＞　この地域は、
＞　「奈良県妊婦死亡事件」「尾鷲産科医問題」
＞　「三重大学　毎年３月３０日解雇問題」「三重大学　麻酔科医大量辞職問題」
＞　など、多くの記憶に残る医療環境を提供しているところです。

輸血
へなちょこ内科医の日記（当直日誌兼絶望日誌）2007-07-09
http://d.hatena.ne.jp/physician/20070709
（＞▽＜）！！！！！！！

予防接種に関してです！
後手、後手に回る
新小児科医のつぶやき　2007-07-11
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20070711
なんとなく後手後手の感はぬぐえませんね（－_－；）。。。
日本の体質なんでしょうか。ある意味。。。（危機管理能力に疎いというか）

リハビリテーション日数制限その後　１１
五里夢中於札幌菊水 2007-07-09
http://blog.goo.ne.jp/peak1839/e/9f001751c5eba12b6d65901698278740
これ取りあげていただけて嬉しいですo(^-^)o..｡*♡
あんまりリハビリはお世話になることは少ないんですけれど、
結構大事だと思うんですよね～。世間は思わないのかな？

Web上でいいスライド集をみつけました（＞▽＜）！！！
なかなかpdfだと見てもらえませんので、画像化して引用したかったんですけれど、
うまくいかなかったので、みてみてっ！！
我が国の妊娠・分娩の危険性は？
国立成育医療センター　周産期診療部産科　久保隆彦
http://www.oitaog.jp/syoko/fromKUBO.pdf

慶應義塾大学医学部麻酔学教室
産科・小児麻酔グループのHPおもしろいです（＞▽＜）！おすすめ！！
http://web.sc.itc.keio.ac.jp/aneskeio/clinical/s01.html

[総務省、公立病院改革へ]真打登場？
東京日和@元勤務医の日々 2007.07.11
http://blog.m3.com/TL/20070711/3
＞　道徳なき経済は罪悪である。
至言です（＞▽＜）！！！初ぽちゲット！

毎日新聞の医療報道
ステトスコープ・チェロ・電鍵　2007/07/05
http://nuttycellist.blog77.fc2.com/blog-entry-539.html

無痛分娩で産みたい女性
マイアミの青い空　2007.07.10
http://blog.m3.com/Neurointervention/20070710/1
人手が足りないということに加えて、コスト的にはどうなのでしょうo(^-^)o..｡*♡
・保険ではないので価格設定が難しいこと
　（たいてい手間の割に報われないと思います）
・全脊椎麻酔になってしまう可能性
・足のしびれなどの神経学的後遺障害
　　　　　　などといった硬膜外麻酔手技全般へのリスク
・モニタリングといった問題点の他に、
合併症をどれだけ理解してそれを行うかという社会的背景もあるかと。
というか、麻酔科医はそれだけのために働いてはくれません（＞▽＜）！！
でも硬膜外入れておくと、緊急オペそのままできるので便利です。

　
医学生の立場
Aut disce aut discede　2007年07月10日
http://d.hatena.ne.jp/vvvfigbt/20070710/1184049564
こういうのっていいですねo(^-^)o..｡*♡
私、学生さん好きですよ！元気でいいっていうのかな。
知らないしあわせ感いっぱいだし！でもきっと私たちの若い頃みたいに
苦労して叩かれて『医療現場』になじんでいくんでしょうね。
パワーがあるのはわかいうち！頑張ってくださいo(^-^)o..｡*♡

そういえば、真面目なやつより軌道の外れた人の方が、
臨床にいってから元気に医師になっている！
という声をどこかで聞きましたが、それって正しいような気がしました..｡*♡

脊髄空洞症（Syringomyelia）ー起
五里夢中於札幌菊水 2007-07-11
http://blog.goo.ne.jp/peak1839/e/9c5e422f279c8e1ae610b846df8f4cf4
ですよね、人数が少ないところで一人っきりだと困る事あります（＞▽＜）！！
大学に戻るまで（市中病院たたき上げなので）大学に意味はないと思ってましたが
かなり勉強させていただきましたし、
専門医試験も受けるまではなんの意味もないとおもっていましたが、
結構勉強しましたし、それなりに成長していくんですよね。
がんばってくださいo(^-^)o..｡*♡　で、空洞症って何。。。

　

思いがけぬ出会い・・・世間は狭いな
眠らない医者の人生探求劇場・・・・（夢果たすまで)　2007.07.10
http://blog.m3.com/my-quest-since-2006/20070710/1
認定医試験頑張ってください（＞▽＜）！！！！

さて、お勉強です！医学はお勉強の積み重ね..｡*♡
怖い失神（１）
日々是よろずER診療　2007-07-08
http://blog.so-net.ne.jp/case-report-by-ERP/20070708

小児喘息発症に関連する遺伝子
医師の一分 2007/07/07
http://kurie.at.webry.info/200707/article_11.html

お腹の脂肪で乳房を創る
医師の一分 2007/07/10
http://kurie.at.webry.info/200707/article_17.html
うひぃっ（＞▽＜）！！！！！

それぞれの医療事情／オーストラリア・ニュージーランド
医師の一分 2007/07/11
http://kurie.at.webry.info/200707/article_18.html

そして医療の前提はこちらなんですよね。
これがわかっていなければ、医療側と患者側との間に歩寄りはありません。
背筋が伸びる
いなか小児科医　２００７年７月10日
http://swedenhouse-oita.cocolog-nifty.com/pediatrics/2007/07/post_1169.html

最後のおすすめはこちら（＞▽＜）！！！！
最近のニュースをみるにつけ、状態はひどくなっているように感じます。
目の前にある崩壊
いなか小児科医　２００７年７月10日
http://swedenhouse-oita.cocolog-nifty.com/pediatrics/2007/07/post_2377.html

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本日の医療ニュース..｡*♡　7月11日

おはようございます！　　　　　　　　　　　　　　ぽち→
やっと公立病院についての見直しがはじまるようですo(^-^)o..｡*♡
まだ改革とか言っているところが若干の不安。
でもいい加減もうダメだよう（；；）！ってところは認知されてきているかと。
そういった意味では朗報です！

参院選を前にあちこちの地方から医師不足・医療崩壊の悲鳴！
あと諸外国からさまざまな医療・医学情報が入ってきていますo(^-^)o..｡*♡
ではどうぞ！

公立病院改革で有識者懇談会、菅総務相が表明
日経新聞　2007年7月10日
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20070710AT3S1001310072007.html
　菅義偉総務相は10日の閣議後の記者会見で、赤字が多い公立病院を見直すため、有識者による「公立病院改革懇談会」を設ける方針を明らかにした。公認会計士の長隆氏が座長につき、7月中に第１回会合を開く見通し。総務省は年内に公立病院の経営効率化などについてガイドラインを策定する方針で、懇談会などで具体的な内容を検討する。

　懇談会のメンバーは自治体や病院関係者ら5、6人。菅総務相は政府の経済財政諮問会議で、経営が厳しく、自治体財政の悪化につながる恐れのある公立病院について、改革に乗り出す方針を示していた。

総務相「公立病院改革懇談会」を設置　経営難など改革検討
産経新聞　2007/07/10
http://www.sankei.co.jp/seiji/seisaku/070710/ssk070710005.htm

公立病院改革でガイドライン＝プラン策定、自治体に要請へ－総務相
2007年7月10日時事通信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070710-00000065-jij-pol

入院、20日で停止／羅臼町国保病院
釧路新聞 2007年7月10日
http://www.news-kushiro.jp/news/20070710/200707101.html
　羅臼町国保病院は看護師不足などにより縮小せざるを得ない状況になっているが、町は少しずつ縮小してきた入院対応を２０日で停止する方針を打ち出した。病院問題にかかわる町民への説明会の中で示しているもので、正式決定はしていないものの来年４月からの無床診療所化に向けて進んでいる。　同病院は療養型病床４８床だが、看護師の退職により救急医療を停止するとともに３月から少しずつ入院部門の縮小を図ってきた。今回の措置で２１日以降は入院も停止するということになる。

紀伊半島知事会議：医療など連携確認　医師確保、診療科偏在解消法を検討　／奈良
毎日新聞　2007年7月10日
http://www.mainichi-msn.co.jp/chihou/nara/news/20070710ddlk29010544000c.html
　第１８回紀伊半島知事会議が９日、上北山村のホテルで開かれた。奈良・和歌山・三重の３知事は、県境を越えた医療、世界遺産を活用した観光振興、交通基盤の整備で連携していくことを確認した。荒井正吾知事は県内の大淀町立大淀病院で分娩（ぶんべん）中の妊婦が意識不明になり、搬送先探しが難航した末、転院先で死亡した問題を取り上げ、「拠点病院と他の病院が医療行為を分担する体制をつくり、看護師が医師の役割にもう少し踏み込めないか」などと提起。３知事は紀伊半島地域の共通課題である医師の確保、診療科偏在の解消方法を検討していく。

わがえらぶ　０７参院選/青森
朝日新聞　2007年07月10日
http://mytown.asahi.com/aomori/news.php?k_id=02000000707100004
■医師不足、患者に不安
　〈小児科医の疲労は限界に達しております〉
　６日、青森市の青森市民病院。小児科診察室の前に「受診に関するお願い」が張り出された。
　同病院は、日中に開業医で受診してもらい、必要な時に紹介状を持って来院するように、患者に協力を求めている。
　女性（３４）には５歳の女児がいる。女児は夜になると４０度近く発熱する症状が４日間続いた。心配でたまらず、９日午前、来院した。
　女児を同病院で出産した。ずっと診てもらっているなじみの年配の小児科医が診察中につぶやいた。「体力的にしんどいんだ」
　夜はなかなか来られないと思った。だが、子どもは夜に発病することもある。「どうしたらいいのか」と不安だ。
　同病院の小児科医は５人。うち３人が毎日１００人近い外来患者を手分けして診察する。夕方、深夜、明け方にかけて、多い時で約７０人の救急患者が来る。
　深夜呼び出されることも多い。小児科医は疲れ切っている。
　同病院の工藤明総務課長は「共働きなどで夜でないと受診できない人もいるでしょう。でも、医師が倒れたら、日々の診療ができなくなるんです」と、張り紙を出した事情を訴える。
　県内では慢性的な小児科医不足が続いている。厚労省によると、県内の小児科医は００年に１３０人で、０２年に１５１人に増えた。だが、０４年には１４４人に減った。
　弘前大医学部小児科学教室の伊藤悦朗教授は「青森市民病院は忙しいので医師を増やしたいが、現状ではすぐには難しい。とにかく、医師が圧倒的に足りない」。県内の国立、自治体病院に約５０人の医師を派遣しているが、「この倍ぐらいいればいい」と感じる。
　県内の産婦人科・産科医も減っている。００年に１１１人だったが、０４年には９４人に減った。
　県の調べによると、今年４月現在、県内４０市町村のうち、３０市町村で産婦人科医がいない。産科医療施設は３５の病院・診療所のうち、青森、八戸、弘前の３市に２７が集中する。町村部で特にお産がしにくい状況だ。
　県面積の約１３％を占める上北郡一帯では七戸町に１人の産婦人科医がいるだけだ。同町の公務員蛯澤麻美さん（３３）は今、妊娠７カ月。初の出産だ。７日の土曜日、妊婦健診のため、上北郡でただ１人の産婦人科医がいる診療所に行った。朝一番８時半からの予約だったが、５人ほどの妊婦さんがいた。待合室が込んできた。車で３０分の十和田市や野辺地町から来る妊婦さんと、よく一緒になる。町の助成で妊婦健診は前期、後期に計２回無料で受けられる。だが、望ましい回数は１４回だといわれる。共働きでも、１回数千円の健診費用の負担は重く感じる。参院選の投票には行くつもりだ。でも、「政治には期待していません。この状況で、がんばるしかないから」。間もなく、産休に入る。
　５月末、政府・与党は国が医師を確保し、医師不足の病院に緊急派遣することを決めた。その第１弾として北海道、岩手県、大分県などの病院に派遣される医師らを、安倍首相は６月２７日、首相官邸に招いて激励した。県健康福祉部の幹部は同日、この様子をテレビを見ながら思った。
　「うちの県はもっと困っているんだが……」
　この緊急医師派遣のシステムでは、医師数の減少で半年以内に診療科が休止した病院が対象であり、それ以前の休廃止は対象外だという。この幹部は言う。「青森ではもう１、２年前から産婦人科が相次いで休止しているんだよ」
　さらに、緊急派遣を求めるには〈病院の管理者や開設者が、大学への派遣依頼や求人広告といった相当の努力をしても医師確保ができない〉との条件もついている。
「ナンセンスだ」弘前大のある教授は語気を強めた。
「都会の若い医師が技術を磨き専門医を目指す時期に、コースを外れるような地方の中核病院に来るだろうか」派遣の「条件」には現実味がない、とみる。

石鳥谷医療センター：来年４月から公設民営化へ　県内市町村で初　／岩手
毎日新聞　2007年7月10日
http://www.mainichi-msn.co.jp/chihou/iwate/news/20070710ddlk03010087000c.html
　花巻市は同市石鳥谷町八幡の市立診療所「石鳥谷医療センター」（島貫政昭院長・ベッド数１９床）を来年４月から指定管理者制度導入により公設民営化する。管理者には医療法人「中庸会」（同市石鳥谷町中寺林・似内裕理事長）を予定している。県内市町村が医療機関に指定管理者制度を導入するのは初めて。唯一の常勤医である島貫院長が来年３月で定年を迎えるが、後任医師確保のめどが立たなかった。また一般会計からの繰入金を除くと毎年１億円以上の経常的赤字を続けていた。公立医療機関を維持するには指定管理者制度導入しか方策はないと考えていたところ、中庸会から運営したいという申し出があった。

　石鳥谷医療センターは１９６３年に町立石鳥谷病院として開設。０６年度は入院患者２６５６人（１日平均７・３人）、外来患者１万２６４６人（同５１・６人）を受け入れた。中庸会は花巻市内に３診療所、花巻市と遠野市に３老人保健施設を運営している。県は県立岩手リハビリテーションセンター（雫石町）を昨年４月から、県立療育センター（盛岡市）を今年４月から、それぞれ公設民営化しているが、県内市町村では例がない。

＜明日を選ぶ　課題と争点＞５医師不足／長野
中日新聞　2007年7月10日
http://www.chunichi.co.jp/article/feature/saninsen07/nagano/CK2007071002031265.html
　千曲市の長野赤十字上山田病院前にあるバス停で、近所に住む高橋春野さん（７８）は、ベンチに腰掛けて巡回バスを待っていた。行き先は別の病院。高橋さんは今年から、二つの病院を“掛け持ち”している。高橋さんは、持病の検診のため、上山田病院の眼科と内科を受診していた。しかし昨年末から眼科が休診となったため、内科はこれまで通り上山田病院、眼科はバスと電車を乗り継ぎ、一時間かけて上田市内の病院へ通っている。それでも、今はまだいい。来年三月、上山田病院は閉院することになった。「別の病院に通うと交通費もかかるし、年寄りには体力的にも大変」。高橋さんは困惑を隠せない。上山田病院が閉院する理由は医師不足と収益の悪化。置かれた環境はほかの地域病院も変わらない。地域医療は今、深刻な局面を迎えている。

　引き金になったのは、幅広い医療分野を学ばせるため、国が二〇〇四年度から導入した新人医師の臨床研修制度だ。二年間の研修を義務付ける一方、研修先を自由に選べるようにした。その結果、新人医師らは症例数が多い都市部の大病院に集中。地方の大学病院は、人手を確保するため、それまで地域病院へ派遣していた医師の引き揚げを始めた。
　辰野町の町立辰野総合病院でも、信州大からの派遣停止が続き、常勤医師数は八人とピーク時の半分にまで落ち込んだ。医師の数が減れば、入院患者の受け入れや診療科の受診日などを削減せざるを得ない。

　こうした措置は病院経営にはね返り、昨年度の収支は二億八千九百万円の赤字。赤字幅は前年度より拡大しており、金子文武事務長は「なんとしても現状の医師だけでも死守しなくては。医師さえ確保できれば、経営は必ず上向く」と話す。県がまとめた医師募集情報では、県内百三十八病院の六割が医師不足を訴え、求めている医師数は合計三百四十人に上った。

　医師不足は、勤務医たちの過密労働にもつながっている。長野医療労働組合連合会がまとめたアンケートによると、回答した勤務医の四人に一人が月に八十時間以上の超過勤務をこなし、七割の勤務医が「職場を辞めたいと考えることがある」と答えた。深刻な事態に対応するため、県は本年度から医師確保対策を本格化。県外から転任する医師に研究資金を貸与する制度のほか、求職希望の医師をあっせんするドクターバンク事業も始めた。しかし、医師確保は他県でも共通する課題だけに「すぐに解消できる特効薬はない」（渡辺庸子・県衛生部長）のが実情だ。地域医療は国の制度に大きく左右される。患者と医師、病院それぞれにとってより良い医療に向け、何ができるのか。高齢化が進む中、国政に問われている。

大学入試：高知大医学部が「地域枠」導入へ　県内高校出身者に－－来年度から　／高知
毎日新聞　2007年7月10日
http://www.mainichi-msn.co.jp/chihou/kochi/news/20070710ddlk39040510000c.html

姫川病院：再建断念、週内に自己破産申請　スタッフ確保見通し立たず　／新潟
毎日新聞　2007年7月10日
http://www.mainichi-msn.co.jp/chihou/niigata/news/20070710ddlk15100188000c.html

県、地元と上山田病院の存廃協議へ／長野
2007年7月11日読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/nagano/news004.htm

県外出身の山大生枠を新設－県、医学生奨学金を受け付け中
山形新聞　2007年7月10日(火)
http://yamagata-np.jp/newhp/kiji_2/200707/10/news20070710_0126.php

病院で妻自殺は注意義務違反と提訴
産経新聞　2007/07/10
http://www.sankei.co.jp/chiho/saitama/070710/stm070710001.htm
　妻が病室で自殺したのは、病院側が自殺予防措置を怠ったためとして、女性の夫ら遺族が病院を運営する県を相手取り、慰謝料など総額約７６００万円の損害賠償を求める訴訟を９日までにさいたま地裁に起こした。

　訴状によると、不眠などを訴えた女性＝当時（４４）＝は昨年６月２０日、伊奈町の県立精神医療センターに入院。翌２１日、病室でズボンのひもで首をつり死亡した。原告側は、病院側に手荷物検査など自殺予防措置を怠る注意義務違反があったしている。県は「病院はできる限りの治療を行ったと聞いている。今回のような結果になったことは残念」とコメントした。

生体肝腎同時移植の４歳女児が死亡…術後の合併症で
2007年7月11日読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/science/news/20070711i301.htm
　国立成育医療センター（東京）で国内初の生体肝腎同時移植を受けた４歳女児が先月２８日、手術後の合併症で死亡していたことがわかった。詳しい病名や経緯などは遺族の意向で明らかにされていない。

　女児は今年５月１８日、血液型の異なる父親から右腎と肝臓の一部を提供され、移植手術は約１４時間に及んだ。手術自体は無事終了し、父親は先月５日に退院したものの、女児は集中治療室で闘病を続けていた。

　女児は腎臓内部に分泌物がたまった袋が生じる「多発性嚢胞（のうほう）腎」で生後９か月までに両腎を摘出。さらに、肝臓の病気で敗血症を繰り返していた。別々に移植すると、免疫抑制剤の影響で感染症にかかる危険性が高まるため、同センターは両親の強い希望と院内倫理委員会の承認を得て、同時移植を実施した。

医療クライシス：どうする医師不足／４　長谷川京子氏／山崎麻美氏
毎日新聞　2007年7月11日　東京朝刊
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070711ddm002100137000c.html

「医療費還付する」不審電話に注意！／岐阜
2007年7月11日読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/gifu/news005.htm

プラダー・ウィリー症候群：染色体異常原因で低身長や過食、虚言…周囲の理解必要
毎日新聞　2007年7月11日　東京朝刊
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070711ddm013100050000c.html

医療ナビ：歯周病　細菌の毒素で炎症や出血、早産のリスクも上昇
毎日新聞　2007年7月10日　東京朝刊
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070710ddm013100146000c.html

『医療の限界』
産経新聞　2007年7月10日
http://www.sankei.co.jp/books/shohyo/070708/sho070708008.htm

胎児はいつから‘人’と見なすのか？／韓国
中央日報 2007年7月10日
http://japanese.joins.com/article/article.php?aid=89164&servcode=400§code=400

脳腫瘍の先進的治療法が商業化へ／スイス
AFPBB News　2007年7月10日
http://www.afpbb.com/article/life-culture/health/2251605/1768253

上海の10代妊娠女性、約半分が「ネットでの出会い」
世界日報 2007年7月10日
http://www.worldtimes.co.jp/news/world/kiji/2007-07-10T151426Z_01_NOOTR_RTRMDNC_0_JAPAN-268145-1.html

インドネシア、鳥インフルエンザによる死者計81人に
AFPBB News　2007年7月10日
http://www.afpbb.com/article/life-culture/health/2251292/1765966

　
　　
マレーシアの病院、以前はスタッフの4割が手を洗わず
世界日報　2007年7月10日
http://www.worldtimes.co.jp/news/world/kiji/2007-07-10T145041Z_01_NOOTR_RTRMDNC_0_JAPAN-268140-1.html

ソマリア：「迅速な医療対応と、保健医療の基本的な需要を満たすこと」
国境なき医師団　2007年7月10日
http://www.msf.or.jp/2007/07/10/5833/post_108.php

処方量が最も多いのは「抗うつ剤」米国
CNN Japan　2007年7月10日
http://www.cnn.co.jp/usa/CNN200707100027.html

「後発薬２倍に」政府方針…製薬業界に波紋
2007年7月9日読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20070709-OYT8T00098.htm

行政対象暴力：「ビクビクしてはだめ」、県が不当要求対策研修　／岩手
毎日新聞　2007年7月10日
http://www.mainichi-msn.co.jp/chihou/iwate/news/20070710ddlk03010095000c.html

【大阪府】ネット通販の健食から勃起不全薬成分を検出
薬事日報　2007年07月10日
http://www.yakuji.co.jp/entry3691.html?PHPSESSID=5740c5490b4f71e2d24d2a36ef3e105a

天然痘：類似ウイルス、今もアフリカ毒ヘビに寄生の可能性
毎日新聞　2007年7月10日
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070710k0000e040024000c.html

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米国における母体死亡

　　　　　　　　　4.米国における母体死亡　　　　　ぽち→

　　　　　　　ハワイ大学医学部産婦人科　矢沢珪二郎
　　　　　　　　　（産科と婦人科　vol.71 No.4 2004-4 p437-441)

要旨
　米国の母体死亡は1900年より低下を続けたが.1980年代になって,その低下傾向は停止し.横ばい状態となった.その発生は,現在,1生存児分娩10万例に対して11くらいの割合で推移している.これは、米国政府が掲げた目標の3.3という数字よりはるかに大きい.米国における母体死亡の顕著な特徴は,それが黒人において大きく.白人において小であることである.その差は過去60年間にわたり3～4倍で推移して締小傾向はみえない.また.母体死亡は30歳以下の場合にもっとも低く,35歳以後は増大する.

米国における母体死亡
　歴史的にみると,米国における母体死亡は1900～1930年にもっとも高く、生存分娩10万例につき700～850のレベルにあった.ちなみに.米軍による攻撃を受けたアフガニスタンのヘラト地方(総人口1OO万)での最近の母体死亡は生存分娩10万例例中593人と報告されている.この時代の母体死亡の４０％は敗血症にともなうもので、それ以外の原因は出血と妊娠中毒症であった.敗血症の半数は分娩によるもので,あとの平数は非合法妊娠中絶によるものであった.
　1938～1948年の10年間に(自宅ではなく)病院での出産率は55%から90％に増加した.病院では減菌法が確立されていた.この10年間で母体死亡率は71%減少した.1960年代になり妊娠中絶が合法化されると、非合法妊娠中絶にともなう死亡は89%減少した.その後,母体死
亡は図1にみるように順調に低下を続けたが1982年以降はその減少が停止し.児が生存して生まれた分娩(live-birth)10万例につき10～13ほどのレベルである(以下,母体死亡は「児生存分娩10万例につき」の数値であらわされるのが通常である).なお.この期間における,妊婦死亡率と並んで重要な指標である新生児死亡率の推移は図2に示す.

妊婦死亡統計
　米国の政府機関であるCenter for Disease Control(CDC)は,そのPPregnancy Mortality Surveilance Systemにより,妊娠の1年以内に発生した死亡例をすべて集計している.そのうえさらに,それらを胎児死亡証明書および新生児死亡証明書とにマッチさせて.死亡と妊娠との関連の有無を疫学専門家が検証する方法をとっている.死亡証明書に,それが妊娠と関連のあるものかどうかを記す欄を設けることは，多くの死亡から妊娠関連死亡を選別するよい方法である.妊娠関連死亡はそのすべてが把握されず.その実数は報告されているものよりも30～150％多いといわれている.妊婦死亡は分娩にともなうもののみならず,妊娠中絶や子宮外妊娠,死産,などによるものを含む.分娩時の死亡という印象を与えるmatemal mortallly(妊産婦死亡)という用語よりも、妊娠関連死亡(pregnancy relatedmortality)という用語がより適切であるゆえんである.

母体死亡と妊娠の結果
　妊娠に関連した死亡(pregnancy related mortalily)のすべてが,生存胎児にともなうものではなく.児生存分娩(live-birth)にともなうものは全体の60%である.それ以外に,分娩の起きなかった妊娠(undelivered pregnancy)にともなうものは10％,死産にともなうものは7%ある.図3は1991～1999年に起きた母体死亡を、妊娠の結果(outcome of pregnancy)に基づいて分類したものである.このうち.13%は母体死亡時の妊娠アウトカムが不明である.子宮外妊娠に伴うものは,白人の場合はその4%に,黒人ではその8%にみられた.児生存分娩は全体の60%を占めている.
　なお、その妊娠が何番目の妊娠かという生存分娩順位(live-birth order)も母体死亡との関連がある.すなわち,5番目以上の妊娠ではその死亡率は第1回目の妊娠の場合の2倍である.

人種と年齢による相違
　米国における妊婦死亡を見ると,白人と黒人の差異が目立つ.黒人の妊婦死亡率は白人の場合の約4倍で,その差は縮小していない.妊婦死亡には年齢差が見られる.妊婦年齢が35歳以上になると妊婦死亡率は増加し,さらに,40歳以上では35～39歳妊婦の2倍に、また30～34歳妊婦の4倍に達する.図4は年齢群別に身た妊婦死亡を白人と黒人に分けてみたものである.同じ年齢層においては常に黒人の死亡率が高い.
　1999年の統計を見ると、黒人妊産婦死亡率は生産10万例につき30.それに対して.白人の場合は,同8.1である.このギャップは過去60年間にわたり継続している.
　なお,米国政府機関である疾病統計センター(CDC)によれば.この人種間の妊婦死死亡率相違の原凶を「不明」としているが,米国での黒人がおかれた社会的,経済的に劣悪な環境をみれば,その理由は十分に携測することができる.

妊娠から死亡までの時間的感覚
　CDCによれば、1991～1999に発生した4,200例の妊婦死亡のうち,その80％にあたる3,378例で(生産,死産,子宮外妊娠.妊娠中絶などの)妊娠終了時と死亡時との時間差が判明している.24時間以内に死亡したものは34%.1～42日間の死亡は11%,43～365日までのものは11%であった.なお.CDCの統計では妊婦死亡とは妊娠終了時点より365日以内の死亡をさす.
　これを原因別に見ると,塞栓によるものは，その52％が24時間以内に死亡し,出血による死亡の68%が48時間以内に発生している.心筋症による死亡の45%は妊娠終了後43日以内に発生している.図5は死亡原因別に妊娠終了から死亡までの時聞(日)をみたものである.

妊婦死亡の原因
　妊婦死亡の主要原因は塞栓(20%),出血(17%),妊娠により起こされた高血圧(pregnancy induced hypertension :PIH)(16%)である.これらの原因による死亡は過去20年間暫減しているが,心筋症(cardiomyopathy)による死亡の割合は1991年の6％から1999年の11%へと増加しているが,統計的には有意ではない.「それ以外の疾患」による死亡は.1991年には全体の14%だが、1999年には20％である.その内訳は,心血管障害によるもの(34%).肺障害11%.神経血管障害7%である(図5参照).妊娠のアウトカムによる妊婦死亡原因は、1991-1999年のCDC統計から引用すると.以下のようである(表1参照).
・生存児分娩では.塞栓(21%).妊娠高血圧(PlH)19%.その他17%である.
・死産に終わった妊婦では.その主要原因は、出血(21%).妊娠高血圧(20%),感染症(19%)である.出血は早期胎盤剥離と子宮破裂がおも
なものである.
・子常外妊娠による妊婦死亡は出血によるものが93%であった.
・自然流産と妊娠中絶にともなうものでは,感染症(34%).出血(22%).その他の疾患によるもの(16%)であった.
・妊婦死亡時に児がまだ出産されていない状態(undelivered)の場合には,死亡原因は「それ以外の疾患」が34%,塞栓が25%であった.
塞栓のほとんどは血栓によるものである.図3は死亡の何パーセントがどのような妊娠アウトカムによるものかを示す.

結婚と教育
　妊婦死亡は既婚か未婚か,また,どの程度の教育を受けているか.によっても相違する.全体としては既婚女性よりも未婚女性で死亡率が高い.ただし,黒人では末婚女性よりも既婚妊婦で死亡率が高い.白人では逆である.図6は既婚と未婚における死亡率の差異を人種別にみたものである.
　20歳以上の妊婦では教育程度が高いほど死亡率は低い.どの教育レベルで比較しても.黒人妊婦の死亡率は白人妊婦のそれより.実にに.3～4倍の高さである.図7は妊娠の教育期間別に見た死亡率をさらに年齢別に区分したものである.

要約
・米国における妊娠関連死亡率は1900年以来減少しているが,1980年代以降は横ばいで,それ以上の減少はおきていない.
・妊娠関連死亡が横ばいであるのに対し,新生児死亡率は減少傾向が継続している.
・妊娠関連死亡率は.過去60年来.常に黒人において高く,白人において低い.その差は3～4倍である.1996年の統計では,黒人の場合.生産10万例につき30.白人では同8.1である,
・妊娠関連死亡は高齢妊婦においてより高い.妊婦年齢が35歳を過ぎると死亡率は急速に高まり.40歳以上では.30～34歳の場合に比較して.死亡率は4倍に達する.

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インドネシアにおける妊産婦死亡と人工妊娠中絶

　　　インドネシアにおける妊産婦死亡と人工妊娠中絶 　ぽち→

　　　　　　　　　　　　　虎の門病院　産婦人科　東梅久子

　　　　　　　　　（臨婦産　vol60. No11. 2006-11. p1412-1413)

多様性の国インドネシア
　インドネシアは赤道直下に浮かぶ17,500あまりの鳥々に約2億2,300万人が暮らす世界最大の島嶼国家である.東西5,000km,南北2,000kmに広がる国土の面積は日本の約5倍,言語の異なった250以上の民族から構成される人口は世界第四位である.
　ひとくちにインドネシアといっても,高層ビルが立ち並ぶ首都ジャカルタから裸にペニスケースをつけた先住民族が住むイリアン・ジャヤ州まで幅広く,この国を一括りに語ることはできない。国家統一のスローガンである「多様性のなかの統一」は,国家を統治することの困難性をも表している。
　インドネシアの平均寿命は男性65.8歳,女性69.5歳1).死因の第一位は循環器疾患26.4%,第二位は呼吸器疾患12.7%,第三位は結核9.4%である2).広大な国土と多様性が医療へのアクセスを困難なものにし,貧困がそれに拍車をかけるため予防や治療が可能である感染症による死亡も少なくない.

インドネシアのリプ□ダクティブ・ヘルス
　女性が総人口の50%を占めるインドネシアでは,その66%が生殖年齢である.平均結婚年齢は2002年において19.2歳,10%の女性は16歳未満で結婚し,41%の女性は18歳未満で分娩する.合計特殊出生率(ferti1ityrate)は2005年において2.28であり,1968年の5.6から約40年間でほぼ半減している.
　近代的避妊法による避妊実行率は57%で1〕,方法は注射48.6%,経口避妊薬24.9%,implant10.5%,IUD13-9%,コンドーム0.9%であるものの,これらにアクセスが可能な人は60～80%にとどまっている.

インドネシアの妊産婦死亡
　インドネシアの妊産婦死亡は出生10万対230である.これは日本の妊産婦死亡4.3の約50倍であり,1950年における日本の妊産婦死亡176より高い.東南アジアでみるとフイリピンの200とほぼ等しく,マレーシア41,タイ44より5倍以上高く1),経済レベルに比して妊産婦死亡は高いところで推移している.
　多様性の国インドネシアにあって妊産婦死亡もまた地域差が大きい.1995年の報告によると,妊産婦死亡はインドネシア全体で出生10万対390であるのに対して,中部ジャワ248,パプア1,025であり,地域によって約4倍の差がある.妊産婦の死因は出血28%,子癇24%,敗血症11%である.医療サービスの不足,不適切な分娩介助,貧困,低栄養,教育の不足などによって,予防が可能であるにもかかわらず死に至る例も多い.
　医療サービスのなかでも産科緊急サービスはさらに限られる.インドネシアの妊婦の51%は貧血であり,低栄養による微弱陣痛やそれに伴う弛緩出血のリスクが高いものの,産褥出血の治療を受けることができるのは都市部で61%,地方で40%に過ぎない.

インドネシアの分娩立ち会いと妊産婦死亡
　妊産婦死亡の一因として,妊娠中および分娩時のリスク評価の乏しさと搬送・治療の遅れが挙げられる.分娩時には専門技能者の立ち会いが欠かせないものの,インドネシアにおける専門技能者の立ち会いは68%1〕にとどまっている.
　インドネシアではドゥクン(dukun:日本語では呪術師または霊媒師と訳される)と呼ばれる人たちが,専門的な知識のないままに経験と伝承によって分娩を取り扱う伝統的産婆(traditional　birth　attendants:TBAs)として現在でも分娩を取り扱っている.地域によっては医師や助産師がおらず,専門技能者による分娩介助を希望しても伝統的産婆に頼らざるを得ないことも多い.また陣発した女性が家族から離れて1人で分娩し,臍帯を切断する地域もあり,不衛生な操作によって感染する.破傷風は新生児の死因の第6位2)であり,新生児死亡の34%を占めている.
　妊産婦死亡を予防する取り組みの1つとして伝統的産婆への専門教育が行われ,分娩取り扱いに対する地域の関心も高まってきてはいるものの,まだその歩みは遅い.

インドネシアの人工妊娠中絶と妊産婦死亡
　開発途上国145か国のうち143か国で人工妊娠中絶が認められているなかで,インドネシアでは人工妊娠中絶が認められていない.たとえレイプによる妊娠であっても人工妊娠中絶は許されない.人工妊娠中絶が非合法であることは,安全な人工妊娠中絶へのアクセスを困難なものにし,望まない妊娠をした女性を危険にさらしている.
　インドネシアでは年間250万件の人工妊娠中絶が行われており,妊産婦死亡の10～30%は安全でない人工妊娠中絶によると推計されている.インドネシアでは今でも処女性が重んじられ,表向きには初交は初夜と決まっている.未婚女性が望まない妊娠をしたことは婚前交渉をもったことを意味し,そのこと自体が社会的に許容されない.それゆえ若い女性たちは,隠れて伝統的方法で堕胎をも行う伝統的産婆ドゥクンのところに行く.ドゥクンは出血するまで腹部をマッサージをしたり,腹部の上で飛び跳ねるなどの危険な方法で人工妊娠中絶を試みる.その結果,命を落としても,伝統的産婆が責任を問われることはない.
　世間では因果応報とみなされ,家族も死の真相を語らない.かくして安全でない人工妊娠中絶を受けて死亡した女性は闇に葬られる.
　人工妊娠中絶が非合法であっても,安全な人工妊娠中絶を受けることができる施設は存在する.インドネシアで人工妊娠中絶の手術を受けることができるのは,都市部で27%,地方で18%,流産後に合併症の治療を受けることができるのは都市部で62%,地方で40%である.人工妊娠中絶の費用はおよそ700,000～800,000ルピア(約70～80ドル)であり,日本の経済レベルに対する比率に似ており,決して支払いが難しい額ではない.しかしながら乏しい情報,医療サービスの不足,文化的背景などによって安全な人工妊娠中絶は今なお遠い存在である.

1)世界人口白書2005,UNFPA
2)インドネシア保健省Departmen Kesehatan DEPKES,2001

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4月5日の医療クライシス..｡*♡

4月5日の医療クライシス。　　　　　　　　　ぽち→

割と安定して、いい記事が多いのですが、ちょっと油断するととんでもないことを書かれます。

わかってない例：まあ、頑張れ。-3K新聞
S.Y.’s Blog　2007-04-04
http://d.hatena.ne.jp/shy1221/20070404/p3

わりとわかっている例：助産所、廃業の危機…産科医不足補うはずが
2007年3月21日読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20070321ik05.htm

「悪いけど、助産所が廃業するより、病院・診療所が潰れる方が影響が大きいんだよね。」

ｂｙ補完 S.Y.’s Blog　2007-03-22
http://d.hatena.ne.jp/shy1221/20070322/p6

というお言葉は、私の脳内　「産婦人科、偉大なる先人たちの教え」　手帳の中でもひときわ輝いています　o(^-^)o..｡*♡

さてさて、医療クライシス。どうぞ！

ちなみに。もしも記事が見当たらなくなった時、念のため魚拓に記事アドレスを入れてみてください！みつかる事がありますよ。

魚拓（　http://megalodon.jp/　）

医療クライシス：医師が足りない／３　奨学金枠、定員割れも
毎日新聞　2007年4月5日　東京朝刊
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070405ddm002100052000c.html

　◇地方大医学部生、定着厳しく

　「医師不在のため、外来の待ち時間が長くなっております。ご迷惑をおかけしますが、ご了承ください」。放送が流れる中、約５０人の患者がじっと順番を待っていた。

　本州最北端に位置し、マグロで有名な青森県大間町にある大間病院。同町には、歯科を除いて開業医が一人もおらず、風邪から手術までを、この公的病院が一手に引き受けている。常勤医師は４人。いずれも知事が指定する病院での勤務義務（９年間）がある自治医大出身で、丸山博行院長（３５）以外は義務期間中の２０～３０代の若手医師だ。

　外来患者は１日平均１６０人（０５年度）。外来は午前８時半に始まり、医師のうち１人は、超音波などの検査にかかりきりになる。片道約１時間かかるむつ市の病院まで転送が必要な重症患者が出た場合は、医師が付き添うため、外来は医師１人で診ることもある。

　午後は老人ホームの回診や往診があり、すべての業務が終わるのは午後１１時ごろ。基本的に４日に１回のペースで当直も回ってくる。多くの医師は、義務の９年を過ぎると去っていく。丸山院長は「若さで激務を何とか乗り越えている」と厳しい表情で話した。

　　　■　　　■

　国は昨年８月、医師不足が深刻な地域にある大学医学部と自治医大の定員増を認めた。対象の県は原則、１０万人あたりの医師数が２００人未満（０４年）の県で、青森、岩手、秋田、山形、福島、新潟、山梨、長野、岐阜、三重の１０県。０８年度から１０年間は定員を１０人まで上乗せできる。政府は９７年、「医師は過剰」を前提に医学部定員の削減に取り組むことを閣議決定しており、事実上、方針を変更した形だ。

　ただし、各県には、卒業後に県内で一定期間働くことを条件にした奨学金の設定や、奨学金を受けた医師の卒業後の配置計画が求められる。奨学金の枠は医学部定員の半分の人数分を用意しなければならず、億単位の予算が必要になるとみられる。この対策で医師不足は解消できるのか。

　０４年の人口１０万人あたりの医師数が１７３・７人で、全国最低水準の青森県。弘前大医学部は来年度から定員を１０人増の１１０人にすることができる。

　青森県は国の対策に先んじて、０５年度から弘前大医学部の１学年２５人を対象にした奨学金制度を設けている。特別枠と学士枠（各５人）は、１年次に年間約２１０万円、２年次以降は年間約１７０万円を貸与する。一般枠（１５人）は授業料（年間約５３万円）を貸与している。特別枠は卒後９年、学士、一般枠は卒後６年県内の病院で働けば返済免除になるが、一般枠は希望者が定員に満たないのが現状だ。

　県医療薬務課医師確保・機能再編推進グループは「国の条件通り奨学金を定員の半分の５５人分準備しても、借りたい人がどれぐらい出てくるのか」と疑問を投げかける。

　福島県も０３年から奨学金を設けている。県公立大学法人グループは「１０人の定員増分は、確実に県内に残ってもらわなくてはだめ。奨学金が少ないと、卒業後に返済して県内に残らない可能性がある。月３０万円を貸与する自治医大並みには出さないと意味がないが、無い袖は振れないので、奨学金の額を一律にせず差をつけることを考えている」と話す。

　国の医師確保策の目玉として打ち出された医学部定員増。地方の医師不足解消につながる道筋は、まだ見えない。＝つづく

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　ご意見、ご感想をお寄せください。ファクス（０３・３２１２・０６３５）、Ｅメール[email protected]　〒１００－８０５１　毎日新聞社会部「医療クライシス」係。