産科医療のこれから

見直しか、廃止か、国政の焦点に 「後期高齢者医療制度」

（関連目次）→　高齢者の医療について考える

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　　　

　　　　　　　　　　見直しか、廃止か、国政の焦点に

　　　　　　　　　　　－2008年重大ニュース(1)－

　　　　　　　　　　「後期高齢者医療制度」

　
　　　　　　　キャリアブレイン　2008年12月27日

　　　　　http://www.cabrain.net/news/article/newsId/19847.html

　2008年も、きょうを含めあと5日となりました。振り返ってみると、医師不足について、従来は「偏在」としていた政府が「絶対数不足」を初めて認め、医師養成数の増加に転じるなど政策の転換を迫られました。ほかにも、「後期高齢者医療制度」の創設、EPA（経済連携協定）によるインドネシアからの看護師や介護福祉士の初来日など、大きな「変化」がありました。そこでCBニュース編集部では、医療や介護をめぐる今年一年の主要な動きを振り返り、その後の動向などをあらためて取り上げることにしました。きょうから5日間、「2008年重大ニュース」として1日2本ずつ配信します。（記事内容は配信日現在の最新情報で、その後に状況が変わっている場合があります）

　　　　　

■対立深める与野党
　4月1日に始まった「後期高齢者医療制度」は、06年の通常国会で、自民、公明の与党が野党の反対を押し切って強行採決した「医療制度改革関連法」の柱の一つで、成立過程から与野党が激しく対立してきた。野党提出の「後期高齢者医療制度廃止法案」が今年6月に「ねじれ国会」の参院で可決され、衆院で継続審議となったが、臨時国会では審議はわずか1日しか行われず、来年の通常国会に持ち越された。政府・与党は「見直し」の姿勢を変えず、野党は「廃止」の一点で共闘する構えを見せており、対立をより深めている。

　同制度は、施行前の段階で、新たに保険料を負担することになる75歳以上の後期高齢者の保険料負担を6か月間「凍結」するなどの措置を取ったほか、「長寿医療制度」へと呼称変更するなど、厳しい状況下での船出となった。
　こうした中、施行直後の4月11日には、6万3000人余りに被保険者証が届いていないことが判明し、早くも問題が表面化した。また、保険料が初めて年金から天引きされた同15日には、全国の自治体や医療機関などの窓口に問い合わせや相談、苦情が殺到し、同制度に対する国民の不信感が一気に高まった。

　国会では、民主、共産、社民、国民新の野党4党が5月23日、「（同制度は）国民の高齢期における適切な医療を確保するものではなく、同制度を廃止し、元の老人保健制度に戻すための措置を緊急に講じるべき」などとして、「後期高齢者医療制度廃止法案」を参院に共同提出した。同法案は6月6日の参院本会議で、野党の賛成多数で可決された。衆院では継続審議となったが、臨時国会での審議は11月19日のわずか1日のみで進展がないまま、来年1月5日に召集される通常国会での継続審議となった。

　同制度について、麻生太郎首相は9月の所信表明演説で、「説明不足もあり、国民を混乱させた事実を認め、反省する」と、政府の責任を認めた。しかし、「制度をなくせば、（問題が）解決するものではない」として、現行の制度を軸にして今後1年をめどに「必要な見直し」を検討する意向を表明している。舛添要一厚生労働相も、麻生内閣発足に伴う閣僚会見で、「制度に関する検討会を立ち上げる」などとして、「見直し」の考えを明らかにしている。
　一方、野党各党は、「後期高齢者医療制度の廃止を求める東京連絡会」が12月14日に東京都内で開いた「12・14後期高齢者医療制度の廃止を求める東京大集会」に出席。医療団体や高齢者団体など5000人を超える参加者を前に、厚生労働委員会などに所属する各党議員があらためて「廃止」の一点で与党を追い込む考えを表明しており、今後の国政の焦点の一つとなっている。

■強まる各団体の反発
　同制度は、75歳以上の国民が加入を義務付けられているほか、生活保護世帯を除き、子どもの扶養家族となっていた人や寝たきりなどで障害認定を受けた65－74歳も対象になっている。保険料は、毎月の年金が一定額以上あれば、介護保険料と共に天引きされるが、滞納すると国民健康保険と同様に保険証が取り上げられ、「資格証明書」が発行されるなどの制裁がある。
　具体的な医療については、一人の患者に一つの「主病」を決めて一人の主治医が治療する「後期高齢者診療料」（月額6000円）などが定められている。

　こうした医療内容などに対し、各地の医師会が制度の反対や撤回に加え、同診療料の届け出や算定の自粛を呼び掛けた。茨城県医師会が4月、「医療費抑制のため、年齢により人間の価値を差別する制限医療を目的にしている」などとして制度の撤回を要求したのをはじめ、35都道府県の医師会が「廃止」や「見直し」など現行制度に否定的な態度を表明している。

　同制度への反発が強まる中、厚労相の諮問機関で診療報酬の改定などを協議する中央社会保険医療協議会（中医協）では6月、回復が見込めないと医師が判断した後期高齢者を対象に、同制度の一環として新設したばかりの「後期高齢者終末期相談支援料」の算定を当面「凍結」することを決めるなど、施行後に早くも見直しを余儀なくされた。

　また、同制度で問題視されていた国保から移行した後期高齢者の保険料負担問題について、厚労省は6月4日、「全国平均で69％の世帯で保険料が減少した」との結果を公表した。しかし、全日本民主医療機関連合会（全日本民医連）が同11日、国会内で記者会見し、病院や介護施設で患者らを対象に実施した聞き取り調査について発表。「保険料の軽減は約7％にとどまり、増加している人が4割を超えている」という全く反対の結果を示した。9月には、制度の影響で後期高齢者の外来（通院日数）が8.47％減ったとの調査結果を示し、高齢者の医療費が1割負担となった02年の「健康保険法改正」時の4.4％を大きく上回る「受診抑制」が進んでいるとして、制度の廃止を強く求めている。

　さらに、全国の自治体にも同制度に「反対」する動きが進んでいる。中央社会保障推進協議会（中央社保協）の調べ（今年12月4日までの集計分）によると、同制度の廃止や見直しを求める意見書を採択したのは662議会で、昨年10月の約200議会から1年余りで3倍以上に急増している。この動きは、高齢化率が高い地方にとどまらず、東京都で62市区町村の8割を超える51市区町村で採択されたほか、日の出町では、全国で初めて後期高齢者の窓口負担の全額を負担することを決めるなどの動きも起きている。
　また、制度への不服審査請求を申し立てた人は、東京都の1000人余りを筆頭に全国で1万人を超えており、意見書採択を含め、こうした動きが今後もさらに広がるとみられている。

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　　　

　　　　　　　　　　見直しか、廃止か、国政の焦点に

　　　　　　　　　　　－2008年重大ニュース(1)－

　　　　　　　　　　「後期高齢者医療制度」

　
　　　　　　　キャリアブレイン　2008年12月27日

　　　　　http://www.cabrain.net/news/article/newsId/19847.html

　2008年も、きょうを含めあと5日となりました。振り返ってみると、医師不足について、従来は「偏在」としていた政府が「絶対数不足」を初めて認め、医師養成数の増加に転じるなど政策の転換を迫られました。ほかにも、「後期高齢者医療制度」の創設、EPA（経済連携協定）によるインドネシアからの看護師や介護福祉士の初来日など、大きな「変化」がありました。そこでCBニュース編集部では、医療や介護をめぐる今年一年の主要な動きを振り返り、その後の動向などをあらためて取り上げることにしました。きょうから5日間、「2008年重大ニュース」として1日2本ずつ配信します。（記事内容は配信日現在の最新情報で、その後に状況が変わっている場合があります）

　　　　　

■対立深める与野党
　4月1日に始まった「後期高齢者医療制度」は、06年の通常国会で、自民、公明の与党が野党の反対を押し切って強行採決した「医療制度改革関連法」の柱の一つで、成立過程から与野党が激しく対立してきた。野党提出の「後期高齢者医療制度廃止法案」が今年6月に「ねじれ国会」の参院で可決され、衆院で継続審議となったが、臨時国会では審議はわずか1日しか行われず、来年の通常国会に持ち越された。政府・与党は「見直し」の姿勢を変えず、野党は「廃止」の一点で共闘する構えを見せており、対立をより深めている。

　同制度は、施行前の段階で、新たに保険料を負担することになる75歳以上の後期高齢者の保険料負担を6か月間「凍結」するなどの措置を取ったほか、「長寿医療制度」へと呼称変更するなど、厳しい状況下での船出となった。
　こうした中、施行直後の4月11日には、6万3000人余りに被保険者証が届いていないことが判明し、早くも問題が表面化した。また、保険料が初めて年金から天引きされた同15日には、全国の自治体や医療機関などの窓口に問い合わせや相談、苦情が殺到し、同制度に対する国民の不信感が一気に高まった。

　国会では、民主、共産、社民、国民新の野党4党が5月23日、「（同制度は）国民の高齢期における適切な医療を確保するものではなく、同制度を廃止し、元の老人保健制度に戻すための措置を緊急に講じるべき」などとして、「後期高齢者医療制度廃止法案」を参院に共同提出した。同法案は6月6日の参院本会議で、野党の賛成多数で可決された。衆院では継続審議となったが、臨時国会での審議は11月19日のわずか1日のみで進展がないまま、来年1月5日に召集される通常国会での継続審議となった。

　同制度について、麻生太郎首相は9月の所信表明演説で、「説明不足もあり、国民を混乱させた事実を認め、反省する」と、政府の責任を認めた。しかし、「制度をなくせば、（問題が）解決するものではない」として、現行の制度を軸にして今後1年をめどに「必要な見直し」を検討する意向を表明している。舛添要一厚生労働相も、麻生内閣発足に伴う閣僚会見で、「制度に関する検討会を立ち上げる」などとして、「見直し」の考えを明らかにしている。
　一方、野党各党は、「後期高齢者医療制度の廃止を求める東京連絡会」が12月14日に東京都内で開いた「12・14後期高齢者医療制度の廃止を求める東京大集会」に出席。医療団体や高齢者団体など5000人を超える参加者を前に、厚生労働委員会などに所属する各党議員があらためて「廃止」の一点で与党を追い込む考えを表明しており、今後の国政の焦点の一つとなっている。

■強まる各団体の反発
　同制度は、75歳以上の国民が加入を義務付けられているほか、生活保護世帯を除き、子どもの扶養家族となっていた人や寝たきりなどで障害認定を受けた65－74歳も対象になっている。保険料は、毎月の年金が一定額以上あれば、介護保険料と共に天引きされるが、滞納すると国民健康保険と同様に保険証が取り上げられ、「資格証明書」が発行されるなどの制裁がある。
　具体的な医療については、一人の患者に一つの「主病」を決めて一人の主治医が治療する「後期高齢者診療料」（月額6000円）などが定められている。

　こうした医療内容などに対し、各地の医師会が制度の反対や撤回に加え、同診療料の届け出や算定の自粛を呼び掛けた。茨城県医師会が4月、「医療費抑制のため、年齢により人間の価値を差別する制限医療を目的にしている」などとして制度の撤回を要求したのをはじめ、35都道府県の医師会が「廃止」や「見直し」など現行制度に否定的な態度を表明している。

　同制度への反発が強まる中、厚労相の諮問機関で診療報酬の改定などを協議する中央社会保険医療協議会（中医協）では6月、回復が見込めないと医師が判断した後期高齢者を対象に、同制度の一環として新設したばかりの「後期高齢者終末期相談支援料」の算定を当面「凍結」することを決めるなど、施行後に早くも見直しを余儀なくされた。

　また、同制度で問題視されていた国保から移行した後期高齢者の保険料負担問題について、厚労省は6月4日、「全国平均で69％の世帯で保険料が減少した」との結果を公表した。しかし、全日本民主医療機関連合会（全日本民医連）が同11日、国会内で記者会見し、病院や介護施設で患者らを対象に実施した聞き取り調査について発表。「保険料の軽減は約7％にとどまり、増加している人が4割を超えている」という全く反対の結果を示した。9月には、制度の影響で後期高齢者の外来（通院日数）が8.47％減ったとの調査結果を示し、高齢者の医療費が1割負担となった02年の「健康保険法改正」時の4.4％を大きく上回る「受診抑制」が進んでいるとして、制度の廃止を強く求めている。

　さらに、全国の自治体にも同制度に「反対」する動きが進んでいる。中央社会保障推進協議会（中央社保協）の調べ（今年12月4日までの集計分）によると、同制度の廃止や見直しを求める意見書を採択したのは662議会で、昨年10月の約200議会から1年余りで3倍以上に急増している。この動きは、高齢化率が高い地方にとどまらず、東京都で62市区町村の8割を超える51市区町村で採択されたほか、日の出町では、全国で初めて後期高齢者の窓口負担の全額を負担することを決めるなどの動きも起きている。
　また、制度への不服審査請求を申し立てた人は、東京都の1000人余りを筆頭に全国で1万人を超えており、意見書採択を含め、こうした動きが今後もさらに広がるとみられている。

【関連記事】
「無保険」の高齢者、十数万人の恐れ
「『後期医療』は見直しではなく廃止を」
後期医療の保険料納付が完全選択制に
後期医療見直しで検討会－厚労相が方針
後期高齢者医療で受診抑制が深刻に

世界規模で急速に広がるタミフル耐性化

（関連目次）→インフルエンザ（流感）　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　　　

　　　　世界規模で急速に広がるタミフル耐性化

　

　　　　　　国立感染症研究所インフルエンザウイルス室室長
　
　　　　　　　　　　　　　 　小田切孝人氏に聞く
　
　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　富田 文

　　　　　　　　　　　　　日経メディカルオンライン

（１）http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s001/200812/508948.html
（２）http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s001/200812/508948_2.html
（３）http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s001/200812/508950.html
（４）http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s001/200812/508950_2.html
（５）http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s001/200812/508952.html

　

　2008年の秋ごろから、一部の専門家の間で話題になり始めた「タミフル耐性」のインフルエンザウイルス。当時は、まだその脅威のほどはよく分かっていなかったが、世界保健機関（WHO）が調査に乗り出したところ、世界中に予想を上回るスピードで耐性化が拡大していることが明らかになった。
　タミフル耐性インフルエンザウイルスの最新情報を、継続的にリポートしていく本企画。まず第1弾は、世界および日本国内に、耐性化ウイルスがどのように広がっているかについて、国立感染症研究所ウイルス第三部インフルエンザウイルス室長の小田切孝人氏に聞いた。
.
国立感染症研究所ウイルス第三部インフルエンザウイルス室室長の小田切孝人氏

　　　

――　タミフル耐性株が出現し、問題が顕在化してきた経緯を教えてください。

小田切　2007年の11月ごろから、抗インフルエンザウイルス薬のタミフル（一般名：オセルタミビル）に強い耐性を示すA/H1N1亜型インフルエンザウイルスが、ヨーロッパ、特にノルウェーや北欧を中心に高頻度で確認されるようになりました。
　WHOが、このタミフル耐性株が世界でどれくらい広がっているかを、各国に依頼して調査したところ、2007年後半から今年3月の調査では、世界全体での耐性株の出現頻度は16％でした。これが2008年4～10月には39％と、4割近くが耐性株になっていました。半年ほどで比率が倍増して、4割近くになったわけです。世界規模でタミフル耐性株が広がっていることは間違いありません。

　　　

――　タミフル耐性株は、現在、世界中にどのように分布しているのですか。

小田切　この図は、2008年10月14日時点で、世界でどれくらい耐性株が広がっているかをマッピングしたものです（図1）。赤色は、A/H1N1株のうち25％以上がタミフル耐性株だった国、濃いオレンジは10.0～24.9％、薄いオレンジは1.0～9.9％、黄色は1％未満です（灰色はまだデータが反映されていない国）。
.
図1　国別に見たタミフル耐性A/H1N1型インフルエンザウイルスの検出率（2008年10月14日時点）　WHOのホームページから引用。原図（jpgファイル）はこちら。

　この地図にはまだ反映されていませんが、その後、南アフリカでA/H1N1分離株を100株規模で調べたところ、すべてが耐性だったと報告されています。セネガルでも100％、オーストラリアでも80％が耐性と報告されました。欧州諸国も大半の国が50％を超えています。

　　　　　

――　タミフル耐性とは、具体的にどのようなものなのでしょうか。

小田切　今、問題になっているタミフル耐性株は、タミフル感受性の株に比べて300～1000倍もの耐性を示します。ですからタミフルが効きにくいというレベルではなく、臨床的に言えば、タミフルが全く無効なインフルエンザウイルスと考えていいでしょう。しかも、今世界に広がっているタミフル耐性のA/H1N1型ウイルスは、感染力も強いので、今後、さらに拡大する可能性が高いと考えられます。

　実は、これまでも、H1N1型、H3N2型、B型のそれぞれに、タミフルやリレンザ（一般名：ザナミビル）に対する耐性株が確認されていました。ですが、いずれもこれらの薬剤に暴露されたことによる「選択圧」で顕在化したもので、通常の株よりも感染力が弱いために、臨床上は大きな問題になることはありませんでした。ところが、先ほど100％だったと申し上げた南アフリカやセネガルが代表例ですが、今問題になっている耐性株が出現した国のいくつかは、これまでほとんどタミフルやリレンザを使用していない国なのです。つまり今回の耐性ウイルスは、薬剤の使い過ぎ（薬剤の選択圧）が原因で見つかったのではなく、これまでとは全く別のメカニズムで発生したものと考えられます。
　別のメカニズムというのは、要するに「突然変異」です。インフルエンザウイルスは、元々非常に不安定なウイルスで、ヒトからヒトに感染が広がる過程で様々な突然変異が起こります。そのために、インフルエンザワクチン株は毎年見直す必要があります。

　今回の耐性株は、自然発生的に起こった突然変異が、たまたまタミフルが作用する部分に入ってしまった。具体的に言うと、今回の耐性化には、ウイルスが持つノイラミニダーゼという蛋白質の275番のアミノ酸が、ヒスチジンからチロシンに置換したことが関与しています。ノイラミニダーゼは、インフルエンザウイルスが体内で広がるための酵素で、タミフルは、ここに作用しているのです。

　　　　

――　タミフル耐性のウイルスは、今後、どのようなスピードで広まっていくと考えられますか？

小田切　アマンタジン（商品名：シンメトレルほか）の耐性化は急速でした。アマンタジンの耐性株は、03～04年ごろから中国を中心に広がったのですが、そこから2シーズン後には、ほぼ全世界に広がりました。今や、香港型（A/H3N2）の100％、A/H1N1の65％が、アマンタジンに耐性を示す状況です。このことを考えると、タミフル耐性も、1～2シーズンくらいでほぼ全世界に広がるのではないかと考えられます。
　先ほども言いましたが、薬剤の選択圧で出てくる耐性株は、ほかの株よりも感染力が弱く自然消滅することが多いのですが、今回問題となっている耐性株は、自然発生的に起こった突然変異が原因ですから、通常の株と同じくらい感染力がある。そこが今回の大きな特徴で、だからこそ、このように世界的に急速に拡大しているのだと考えられます。

　　

　　　

鳥取県でタミフル耐性株が突出して多い理由

　世界的に広がっているA/H1N1型インフルエンザウイルスの「タミフル耐性」。諸外国に比べれば日本はまだ耐性化率が低いが、調べてみると、なぜか鳥取県だけ突出してA/H1N1型に占めるタミフル耐性株の比率が高かったのだという。その理由を、小田切氏に聞いた。

　　　

――　タミフル耐性株は、日本国内でも広がっているのでしょうか。

小田切　世界保健機関（WHO）の要請を受け、国立感染症研究所も、2007/08年シーズンから集中的に、タミフル耐性株の緊急サーベイランスを開始しました。全国76カ所の地方衛生研究所の協力の下、全部で1734株のH1N1型ウイルスについて遺伝学的検査と感受性試験を行い、その結果、全国の10都道府県から45株の耐性株が取れました（図）。

図　日本国内におけるA/H1N1タミフル耐性株の検出状況

　頻度にすると2.6％で、諸外国と比べると圧倒的に低いという結果でした。日本は世界市場の約7割と、世界中で最もタミフル（一般名：オセルタミビル）を消費している国ですから、世界的に日本の耐性化の状況は注目されていたわけですが、これだけしか耐性がないのかと、非常に驚かれました。
　次に、サーベイランスで取れた45の耐性株の内訳を都道府県ごとにマッピングしたところ、全国の10県に広く分散していました。ただ、多くは1～7％程度の頻度なのに、鳥取県だけが突出して37％と高頻度で耐性株が発見されました。

　　　　　

――　なぜ、鳥取県に多いのでしょうか。

小田切　鳥取県でだけタミフル耐性株が多く見つかった理由は、今のところ、よく分かっていません。少なくとも、サンプリングの対象となった病院は分散していましたから、サンプリングのバイアスではないようです。恐らく鳥取県では実際に、タミフル耐性株がある程度の割合で広がっているものと考えられます。
　鳥取県で採取された耐性株の遺伝子な系統も調べられています。耐性株が検出された地点は、鳥取県の東部と中部で、東部では2008年の1月くらいから耐性株が見つかっていますが、この1月に取れた株は、遺伝子的にはハワイ系統に属する株が多くを占めます。ですがその後、2月や3月には、今度はヨーロッパで取れているのと同じ耐性株が多く検出されるようになっています。

　昨シーズンの初め、マスコミでも報道された横浜市の5例の耐性株にも、両方の系統が入っていました。つまり今現在、日本全国に、遺伝的に異なる複数の耐性株が存在しているということになります。

　　　　

――　今シーズン、日本で問題になる可能性はありそうですか。

小田切　今シーズンに関しては、H1N1の流行規模に依存するでしょう。
　過去10シーズンのインフルエンザウイルスの分離状況をみてみると、2シーズン続けてH1N1が流行の主流になったことはありません。昨シーズンは、A型ウイルスの約8割がH1N1でしたから、今年は主流にはならない可能性が大です。実際、まだ検体数は少ないですが、今シーズン、日本ではH2N3型とB型が多く検出されていますので、A/H1N1の流行は小さいものと見られます。今のところ、H1N1以外のA型や、B型のインフルエンザでは、世界的に見ても臨床上問題になるようなタミフル耐性株は見つかっていません。ですから、今シーズンに関しては、「A型だったらタミフルは使えない」というような事態が起きるとは考えにくいでしょう。

　ただ米国では、今シーズン、A/H1N1型が流行する可能性が高く、タミフル耐性株の出現頻度も66.2％と既に高い状態です。今後、米国でA/H1N1耐性株の推移がどうなるのか、非常に注目されます。もちろん日本でも、耐性株のサーベイランスを引き続き行い、油断なく監視していくつもりです。

　　

　　　

もし日本でもタミフル耐性株が蔓延したら…

　ここまでの小田切氏の解説によれば、少なくとも今シーズン、タミフル耐性株がわが国のインフルエンザの臨床に影響を与える可能性は低そうだ。しかし来シーズン以降、日本でも耐性を獲得したH1N1型のインフルエンザウイルスが流行の主役になったら、どのように診療をしたらよいのだろうか。

――　H1N1の耐性株が欧米のように広がった場合、現場ではどのように対応すればいいでしょうか。

　タミフル（一般名：オセルタミビル）が効かなければ、リレンザ（一般名：ザナミビル）を使うということになります。現在問題になっているH1N1のタミフル耐性株は、リレンザに対して、ほとんど例外なく感受性を維持しています。ですから、臨床的にタミフルが効果がないと感じたら、リレンザを使うという手順で対応が可能です。
　タミフルもリレンザも、インフルエンザウイルスが産生する「ノイラミニダーゼ」という酵素を選択的に阻害するという作用メカニズムは同じです。でも、ノイラミニダーゼに対する作用点が異なります。産生するノイラミニダーゼの275番のアミノ酸が置き換わったことで、その立体構造に変化が生じ、タミフルは作用しなくなりましたが、ザナミビルの方は影響を受けず、問題なく作用します。しかしタミフルが効くかどうかを確認している間に、薬剤が治療効果を発揮する「発症後48時間以内の投与」というタイミングを逃してしまう可能性はありますが。

　　　

――　では、近い将来、「A型であればリレンザを使う」ということになるのでしょうか。

　いいえ。基本的には、これまでと同様に、ワクチンによる予防が重要だと考えます。日本のサーベイランスで集められたH1N1の耐性株が、今シーズンのH1N1のワクチン株と抗原的にどれくらい似ているかを調べたところ、十分な相同性が認められました。つまり、今シーズンのワクチンは、タミフル耐性株に、非常に有効だというわけです。
　ただし、H1N1に占める耐性株の割合がさらに増えてしまうようなら、これまでの治療戦略を考え直さなければならないでしょう。現状、臨床現場で使用する迅速診断キットでは、A型かB型かの判別はできますが、ソ連型（H1N1）か香港型（H3N2）かの区別はつきません。このままいけば、「A型には第1選択としてリレンザを」という戦略を検討しなければならなくなる可能性も否定はできません。

　　　

――　H1N1のタミフル耐性株との間に遺伝的な交雑が起こり、香港型（H3N2）までがタミフル耐性化するという可能性はありませんか。

　H1N1でいくらタミフル耐性化が進んでも、そのことが、H3N2で耐性株が出現する確率に影響する可能性は低いと考えられます。ただ、それとは別の問題として、今回、非常に低い確率で運悪くH1N1がタミフル耐性を獲得としたのと同じように、H3N2でも突然変異でタミフル耐性株が出現する可能性は否定できません。
　そうした意味でも、臨床医の先生方には、今後もわれわれが発信するインフルエンザウイルスの耐性化に関する情報に、ぜひ注意を払っていただきたいと思っています。

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　　　　　　国立感染症研究所インフルエンザウイルス室室長
　
　　　　　　　　　　　　　 　小田切孝人氏に聞く
　
　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　富田 文

　　　　　　　　　　　　　日経メディカルオンライン

（１）http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s001/200812/508948.html
（２）http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s001/200812/508948_2.html
（３）http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s001/200812/508950.html
（４）http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s001/200812/508950_2.html
（５）http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s001/200812/508952.html

　

　2008年の秋ごろから、一部の専門家の間で話題になり始めた「タミフル耐性」のインフルエンザウイルス。当時は、まだその脅威のほどはよく分かっていなかったが、世界保健機関（WHO）が調査に乗り出したところ、世界中に予想を上回るスピードで耐性化が拡大していることが明らかになった。
　タミフル耐性インフルエンザウイルスの最新情報を、継続的にリポートしていく本企画。まず第1弾は、世界および日本国内に、耐性化ウイルスがどのように広がっているかについて、国立感染症研究所ウイルス第三部インフルエンザウイルス室長の小田切孝人氏に聞いた。
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国立感染症研究所ウイルス第三部インフルエンザウイルス室室長の小田切孝人氏

　　　

――　タミフル耐性株が出現し、問題が顕在化してきた経緯を教えてください。

小田切　2007年の11月ごろから、抗インフルエンザウイルス薬のタミフル（一般名：オセルタミビル）に強い耐性を示すA/H1N1亜型インフルエンザウイルスが、ヨーロッパ、特にノルウェーや北欧を中心に高頻度で確認されるようになりました。
　WHOが、このタミフル耐性株が世界でどれくらい広がっているかを、各国に依頼して調査したところ、2007年後半から今年3月の調査では、世界全体での耐性株の出現頻度は16％でした。これが2008年4～10月には39％と、4割近くが耐性株になっていました。半年ほどで比率が倍増して、4割近くになったわけです。世界規模でタミフル耐性株が広がっていることは間違いありません。

　　　

――　タミフル耐性株は、現在、世界中にどのように分布しているのですか。

小田切　この図は、2008年10月14日時点で、世界でどれくらい耐性株が広がっているかをマッピングしたものです（図1）。赤色は、A/H1N1株のうち25％以上がタミフル耐性株だった国、濃いオレンジは10.0～24.9％、薄いオレンジは1.0～9.9％、黄色は1％未満です（灰色はまだデータが反映されていない国）。
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図1　国別に見たタミフル耐性A/H1N1型インフルエンザウイルスの検出率（2008年10月14日時点）　WHOのホームページから引用。原図（jpgファイル）はこちら。

　この地図にはまだ反映されていませんが、その後、南アフリカでA/H1N1分離株を100株規模で調べたところ、すべてが耐性だったと報告されています。セネガルでも100％、オーストラリアでも80％が耐性と報告されました。欧州諸国も大半の国が50％を超えています。

　　　　　

――　タミフル耐性とは、具体的にどのようなものなのでしょうか。

小田切　今、問題になっているタミフル耐性株は、タミフル感受性の株に比べて300～1000倍もの耐性を示します。ですからタミフルが効きにくいというレベルではなく、臨床的に言えば、タミフルが全く無効なインフルエンザウイルスと考えていいでしょう。しかも、今世界に広がっているタミフル耐性のA/H1N1型ウイルスは、感染力も強いので、今後、さらに拡大する可能性が高いと考えられます。

　実は、これまでも、H1N1型、H3N2型、B型のそれぞれに、タミフルやリレンザ（一般名：ザナミビル）に対する耐性株が確認されていました。ですが、いずれもこれらの薬剤に暴露されたことによる「選択圧」で顕在化したもので、通常の株よりも感染力が弱いために、臨床上は大きな問題になることはありませんでした。ところが、先ほど100％だったと申し上げた南アフリカやセネガルが代表例ですが、今問題になっている耐性株が出現した国のいくつかは、これまでほとんどタミフルやリレンザを使用していない国なのです。つまり今回の耐性ウイルスは、薬剤の使い過ぎ（薬剤の選択圧）が原因で見つかったのではなく、これまでとは全く別のメカニズムで発生したものと考えられます。
　別のメカニズムというのは、要するに「突然変異」です。インフルエンザウイルスは、元々非常に不安定なウイルスで、ヒトからヒトに感染が広がる過程で様々な突然変異が起こります。そのために、インフルエンザワクチン株は毎年見直す必要があります。

　今回の耐性株は、自然発生的に起こった突然変異が、たまたまタミフルが作用する部分に入ってしまった。具体的に言うと、今回の耐性化には、ウイルスが持つノイラミニダーゼという蛋白質の275番のアミノ酸が、ヒスチジンからチロシンに置換したことが関与しています。ノイラミニダーゼは、インフルエンザウイルスが体内で広がるための酵素で、タミフルは、ここに作用しているのです。

　　　　

――　タミフル耐性のウイルスは、今後、どのようなスピードで広まっていくと考えられますか？

小田切　アマンタジン（商品名：シンメトレルほか）の耐性化は急速でした。アマンタジンの耐性株は、03～04年ごろから中国を中心に広がったのですが、そこから2シーズン後には、ほぼ全世界に広がりました。今や、香港型（A/H3N2）の100％、A/H1N1の65％が、アマンタジンに耐性を示す状況です。このことを考えると、タミフル耐性も、1～2シーズンくらいでほぼ全世界に広がるのではないかと考えられます。
　先ほども言いましたが、薬剤の選択圧で出てくる耐性株は、ほかの株よりも感染力が弱く自然消滅することが多いのですが、今回問題となっている耐性株は、自然発生的に起こった突然変異が原因ですから、通常の株と同じくらい感染力がある。そこが今回の大きな特徴で、だからこそ、このように世界的に急速に拡大しているのだと考えられます。

　　

　　　

鳥取県でタミフル耐性株が突出して多い理由

　世界的に広がっているA/H1N1型インフルエンザウイルスの「タミフル耐性」。諸外国に比べれば日本はまだ耐性化率が低いが、調べてみると、なぜか鳥取県だけ突出してA/H1N1型に占めるタミフル耐性株の比率が高かったのだという。その理由を、小田切氏に聞いた。

　　　

――　タミフル耐性株は、日本国内でも広がっているのでしょうか。

小田切　世界保健機関（WHO）の要請を受け、国立感染症研究所も、2007/08年シーズンから集中的に、タミフル耐性株の緊急サーベイランスを開始しました。全国76カ所の地方衛生研究所の協力の下、全部で1734株のH1N1型ウイルスについて遺伝学的検査と感受性試験を行い、その結果、全国の10都道府県から45株の耐性株が取れました（図）。

図　日本国内におけるA/H1N1タミフル耐性株の検出状況

　頻度にすると2.6％で、諸外国と比べると圧倒的に低いという結果でした。日本は世界市場の約7割と、世界中で最もタミフル（一般名：オセルタミビル）を消費している国ですから、世界的に日本の耐性化の状況は注目されていたわけですが、これだけしか耐性がないのかと、非常に驚かれました。
　次に、サーベイランスで取れた45の耐性株の内訳を都道府県ごとにマッピングしたところ、全国の10県に広く分散していました。ただ、多くは1～7％程度の頻度なのに、鳥取県だけが突出して37％と高頻度で耐性株が発見されました。

　　　　　

――　なぜ、鳥取県に多いのでしょうか。

小田切　鳥取県でだけタミフル耐性株が多く見つかった理由は、今のところ、よく分かっていません。少なくとも、サンプリングの対象となった病院は分散していましたから、サンプリングのバイアスではないようです。恐らく鳥取県では実際に、タミフル耐性株がある程度の割合で広がっているものと考えられます。
　鳥取県で採取された耐性株の遺伝子な系統も調べられています。耐性株が検出された地点は、鳥取県の東部と中部で、東部では2008年の1月くらいから耐性株が見つかっていますが、この1月に取れた株は、遺伝子的にはハワイ系統に属する株が多くを占めます。ですがその後、2月や3月には、今度はヨーロッパで取れているのと同じ耐性株が多く検出されるようになっています。

　昨シーズンの初め、マスコミでも報道された横浜市の5例の耐性株にも、両方の系統が入っていました。つまり今現在、日本全国に、遺伝的に異なる複数の耐性株が存在しているということになります。

　　　　

――　今シーズン、日本で問題になる可能性はありそうですか。

小田切　今シーズンに関しては、H1N1の流行規模に依存するでしょう。
　過去10シーズンのインフルエンザウイルスの分離状況をみてみると、2シーズン続けてH1N1が流行の主流になったことはありません。昨シーズンは、A型ウイルスの約8割がH1N1でしたから、今年は主流にはならない可能性が大です。実際、まだ検体数は少ないですが、今シーズン、日本ではH2N3型とB型が多く検出されていますので、A/H1N1の流行は小さいものと見られます。今のところ、H1N1以外のA型や、B型のインフルエンザでは、世界的に見ても臨床上問題になるようなタミフル耐性株は見つかっていません。ですから、今シーズンに関しては、「A型だったらタミフルは使えない」というような事態が起きるとは考えにくいでしょう。

　ただ米国では、今シーズン、A/H1N1型が流行する可能性が高く、タミフル耐性株の出現頻度も66.2％と既に高い状態です。今後、米国でA/H1N1耐性株の推移がどうなるのか、非常に注目されます。もちろん日本でも、耐性株のサーベイランスを引き続き行い、油断なく監視していくつもりです。

　　

　　　

もし日本でもタミフル耐性株が蔓延したら…

　ここまでの小田切氏の解説によれば、少なくとも今シーズン、タミフル耐性株がわが国のインフルエンザの臨床に影響を与える可能性は低そうだ。しかし来シーズン以降、日本でも耐性を獲得したH1N1型のインフルエンザウイルスが流行の主役になったら、どのように診療をしたらよいのだろうか。

――　H1N1の耐性株が欧米のように広がった場合、現場ではどのように対応すればいいでしょうか。

　タミフル（一般名：オセルタミビル）が効かなければ、リレンザ（一般名：ザナミビル）を使うということになります。現在問題になっているH1N1のタミフル耐性株は、リレンザに対して、ほとんど例外なく感受性を維持しています。ですから、臨床的にタミフルが効果がないと感じたら、リレンザを使うという手順で対応が可能です。
　タミフルもリレンザも、インフルエンザウイルスが産生する「ノイラミニダーゼ」という酵素を選択的に阻害するという作用メカニズムは同じです。でも、ノイラミニダーゼに対する作用点が異なります。産生するノイラミニダーゼの275番のアミノ酸が置き換わったことで、その立体構造に変化が生じ、タミフルは作用しなくなりましたが、ザナミビルの方は影響を受けず、問題なく作用します。しかしタミフルが効くかどうかを確認している間に、薬剤が治療効果を発揮する「発症後48時間以内の投与」というタイミングを逃してしまう可能性はありますが。

　　　

――　では、近い将来、「A型であればリレンザを使う」ということになるのでしょうか。

　いいえ。基本的には、これまでと同様に、ワクチンによる予防が重要だと考えます。日本のサーベイランスで集められたH1N1の耐性株が、今シーズンのH1N1のワクチン株と抗原的にどれくらい似ているかを調べたところ、十分な相同性が認められました。つまり、今シーズンのワクチンは、タミフル耐性株に、非常に有効だというわけです。
　ただし、H1N1に占める耐性株の割合がさらに増えてしまうようなら、これまでの治療戦略を考え直さなければならないでしょう。現状、臨床現場で使用する迅速診断キットでは、A型かB型かの判別はできますが、ソ連型（H1N1）か香港型（H3N2）かの区別はつきません。このままいけば、「A型には第1選択としてリレンザを」という戦略を検討しなければならなくなる可能性も否定はできません。

　　　

――　H1N1のタミフル耐性株との間に遺伝的な交雑が起こり、香港型（H3N2）までがタミフル耐性化するという可能性はありませんか。

　H1N1でいくらタミフル耐性化が進んでも、そのことが、H3N2で耐性株が出現する確率に影響する可能性は低いと考えられます。ただ、それとは別の問題として、今回、非常に低い確率で運悪くH1N1がタミフル耐性を獲得としたのと同じように、H3N2でも突然変異でタミフル耐性株が出現する可能性は否定できません。
　そうした意味でも、臨床医の先生方には、今後もわれわれが発信するインフルエンザウイルスの耐性化に関する情報に、ぜひ注意を払っていただきたいと思っています。

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医師確保の“つなぎ役”で成果―緊急医師派遣システム

（関連目次）→緊急医師派遣

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　

医師確保の“つなぎ役”で成果―緊急医師派遣システム
キャリアブレイン　2008年12月27日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/19898.html
　全国的な医師不足の深刻化を受けて昨年7月、医師が足りない医療機関に対する緊急的な救済措置として、国は「緊急臨時的医師派遣システム」をスタートさせた。医師確保が困難な病院からの依頼で、各都道府県が国に医師派遣を要請。厚生労働省での検討や調整を経て、対象病院に医師が派遣される仕組みだ。派遣期間は原則6か月以内と短いが、医師確保の“つなぎ役”として成果を上げている。
。
　医師派遣先の要件は、▽2次医療圏内の中核病院で、代替する医療機関がないこと▽大学などへの依頼でも医師が確保できないこと▽過去6か月以内に医師数の減少が確実、または休診の可能性がある診療科（すでに休診も含む）を持っていること―の主に3点。
　同システムでは、病院から依頼を受けた都道府県が、それぞれの「医療対策協議会」で派遣の是非などを協議した後、国に派遣を要請。さらに厚労省の「地域医療支援中央会議」が、派遣の必要性や優先順位などを検討した上で実施を決める。派遣されるのは全国の大規模病院で働く医師のほか、退職医師や開業医なども含まれる。

　　　

■「本当に助かっている」―青森・鯵々沢町立中央病院

　同システムでは、これまで計3回の派遣を実施。合わせて約60人の医師が、北海道や青森県など6道県の医療機関に派遣された。診療科では、内科や循環器科が多かった。
　今年7月に始まった第3回派遣では、青森県の鯵々沢町立中央病院が対象となった。同病院は70床を持つ地域の中核病院で、へき地医療拠点病院にも指定されているが、今年1月に常勤内科医が一人減少。弘前大に派遣の要請を行ったものの、代替医師が確保できなかったことから、県に同システムでの医師派遣を要請した。現在、日本赤十字社の内科医が週替わりで派遣され、12月末まで診療を行っている。
　病院側は、「短期間でも常勤医の負担が減り、その分を入院患者の対応に回すことができる。本当に助かっている」と同システムの効果を説明。その上で、「実際に現場を見ることで、へき地医療の現状を理解してもらえる。それを今後の医療につなげてほしい」と訴えている。

　　　

■派遣医師を公募するドクターバンク―「医師派遣.JP」

　厚労省の委託を受けて、派遣医師の公募から登録、研修、調整までを行うのが、社団法人「地域医療振興協会」だ。同協会の運営しているホームページ「医師派遣.JP」では、同システムの派遣医師を公募するドクターバンクの役割の一部を担っている。
。
　同協会公益事業担当の杉田義博理事は、「全国規模の医療団体に入っていない若手医師やシニアの方々で、地域医療への貢献を強く望んでいる先生をサポートしている」と話し、同ホームページが果たしている役割を強調。「将来地域で働くことを考えている方も、ぜひ気軽に登録して新たな世界に飛び込んでほしい」と、医師の登録を求めている。

　派遣登録については、「医師派遣.JP」（http://www.ishihaken.jp/）へ。

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　

医師確保の“つなぎ役”で成果―緊急医師派遣システム
キャリアブレイン　2008年12月27日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/19898.html
　全国的な医師不足の深刻化を受けて昨年7月、医師が足りない医療機関に対する緊急的な救済措置として、国は「緊急臨時的医師派遣システム」をスタートさせた。医師確保が困難な病院からの依頼で、各都道府県が国に医師派遣を要請。厚生労働省での検討や調整を経て、対象病院に医師が派遣される仕組みだ。派遣期間は原則6か月以内と短いが、医師確保の“つなぎ役”として成果を上げている。
。
　医師派遣先の要件は、▽2次医療圏内の中核病院で、代替する医療機関がないこと▽大学などへの依頼でも医師が確保できないこと▽過去6か月以内に医師数の減少が確実、または休診の可能性がある診療科（すでに休診も含む）を持っていること―の主に3点。
　同システムでは、病院から依頼を受けた都道府県が、それぞれの「医療対策協議会」で派遣の是非などを協議した後、国に派遣を要請。さらに厚労省の「地域医療支援中央会議」が、派遣の必要性や優先順位などを検討した上で実施を決める。派遣されるのは全国の大規模病院で働く医師のほか、退職医師や開業医なども含まれる。

　　　

■「本当に助かっている」―青森・鯵々沢町立中央病院

　同システムでは、これまで計3回の派遣を実施。合わせて約60人の医師が、北海道や青森県など6道県の医療機関に派遣された。診療科では、内科や循環器科が多かった。
　今年7月に始まった第3回派遣では、青森県の鯵々沢町立中央病院が対象となった。同病院は70床を持つ地域の中核病院で、へき地医療拠点病院にも指定されているが、今年1月に常勤内科医が一人減少。弘前大に派遣の要請を行ったものの、代替医師が確保できなかったことから、県に同システムでの医師派遣を要請した。現在、日本赤十字社の内科医が週替わりで派遣され、12月末まで診療を行っている。
　病院側は、「短期間でも常勤医の負担が減り、その分を入院患者の対応に回すことができる。本当に助かっている」と同システムの効果を説明。その上で、「実際に現場を見ることで、へき地医療の現状を理解してもらえる。それを今後の医療につなげてほしい」と訴えている。

　　　

■派遣医師を公募するドクターバンク―「医師派遣.JP」

　厚労省の委託を受けて、派遣医師の公募から登録、研修、調整までを行うのが、社団法人「地域医療振興協会」だ。同協会の運営しているホームページ「医師派遣.JP」では、同システムの派遣医師を公募するドクターバンクの役割の一部を担っている。
。
　同協会公益事業担当の杉田義博理事は、「全国規模の医療団体に入っていない若手医師やシニアの方々で、地域医療への貢献を強く望んでいる先生をサポートしている」と話し、同ホームページが果たしている役割を強調。「将来地域で働くことを考えている方も、ぜひ気軽に登録して新たな世界に飛び込んでほしい」と、医師の登録を求めている。

　派遣登録については、「医師派遣.JP」（http://www.ishihaken.jp/）へ。

ワイド ニッポンの争点'09 週刊朝日新年合併号から（＞▽＜）！！

（関連目次）→本日のニュース・おすすめブログ..｡*♡　目次

医療崩壊と医療政策　新型インフルエンザについても集めてみました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

週刊朝日 2009年1月2日-9日新年合併号からo(^-^)o ..｡*♡
．
ワイド ニッポンの争点'09の中から医療ネタ３点を
選んでみました（＞▽＜）！！！！

　　　

　　　

　　

　　　　　　　　ワイド ニッポンの争点'09

　　

　　　　　　　（週刊朝日 2009年1月2日-9日新年合併号）

　　　　　

救急「たらい回し」問題は

医師の数を倍増すればいい▼海堂 尊

　まず最初に指摘したい点は、患者の「たらい回し」という言葉は、患者やマスコミの側から見た一方的な見方です。
　現実の医療現場は、患者を受け入れたくても、マンパワーが不足して、お金も足りない。一般医ですら救急医の役割を果たしている側面があり、普通の医師さえも厳しい労働環境で疲弊し切っています。実際は「たらい回し」ではなく、「診療不能状況」と呼ぶべき事態なんです。
　医師が、責任を持って診療するために、責任を持って対応できない患者から手を引く－という選択肢を選ぶのは当たり前でしょう。
　仮に、ある。“悪徳病院”が診療を拒否し、そのせいで患者に影響が出たならば、それは病院側が批判されるべき問題です。ですが、「たらい回し」は、複数の医療機関が患者を受け入れられない状態に追い込まれている状況であることを見逃してはいけません。つまり、医療を取り巻く社会システムに問題があるのです。
　その解決策は、実に単純なことです。医師の人数を倍に増やせば、診療不能状況はなくせます。ただ、救急医療だけに資金を投入しても「焼け石に水」です。公的資金を医療全体に注入することが必要なのです。
　にもかかわらず、国は、医療が崩壊しつつあるなかで、相変わらず医療費抑制策を主張し続けている。
　定額給付金に２兆円も投入する余裕があれば、その全額を医療に投入すればいい。もっと効果的な税金の使い方があるでしょう。定額給付合を打ち出しながら、医療費削減にしがみつく国の政策は明らかに矛盾しています。
　また、マスコミは、医療行政を牛耳っている霞が関の官僚に、もっと批判の目を向けるべきです。医療機関や医師に、一方的に医療崩壊の責任を押しつけても、何も有効な解決策を見いだせません。

　　　　　

新型インフルエンザのワクチンは

本当に有効か▼押谷 仁

　近い将来、必ず起きると懸念されている新型インフルエンザですが、いまは病原性が高いとされる鳥インフルエンザウイルス（Ｈ５Ｎ１）だけが注目されています。
　しかし、何もＨ５Ｎ１だけが新型インフルエンザになるとは限らず、別のウイルスが新型になる可能性だってある。なのに、いまマスコミや感染系の専門家の多くは「Ｈ５Ｎ１が新型になるとこれだけ人が死ぬ」とあおっている。これは問題だと思いますね。

　新型インフルエンザの問題は毒性の高さではなく、人類の大半が免疫を持っていないことです。過去に起きたパンデミック（大流行）の中でもっとも致死率が高かったのは、１９１８年に起きたスペイン風邪の２％でした。10億の人が感染すれば、２千万人が死ぬ計算です。これと同じことが起こり得るのです。
　実は現在、国内に２千万本程度が備蓄されているワクチンはあくまでもＨ５Ｎ１に対するものなので、それ以外のウイルスが新型になった場合、何の意味もなくなってしまう。しかも、たとえＨ５Ｎ１から変化したものだとしても、実際はどこまで効くかもわからない。
　いま政治家らはこのワクチンを事前に接種するように盛んに言っていますが、もしＨ５Ｎ１が新型にならなかったらどうするのかと言いたいですね。

　どんなワクチンも完全に安全なものはありません。仮に、１千万人がワクチンを打って10人に重篤な副作用が現れたとしても、事前接種は正当化されるのでしょうか。準備をしておくことは必要ですが、そういうものだけに頼った対策は危険だと思います。
　やれることは限られていますが、学校閉鎖など公衆衛生上の対策、手洗い、マスクなどの個人防御など、いろんな対策を組み合わせると被害を抑えられる可能性はあります。
　まずは、誤解を招かないために、国が指導して国民の理解を深めることが重要です。

　　　　

夕張破綻で見えた

高齢者医療のカギは「予防」▼村上智彦

　財政破綻した夕張市で、約40協円の負債を抱えた市立病院は07年、公設民営の「夕張医療センターー」として再出発しました。しかし１７１床あったベッドは19床に、約１５０人いた病院職員は半分に減りました。
　その夕張で、高齢者医療は大きな課題です。人口に占める65歳以上の割合は42・７％と、全国平均（約21％）の２倍。しかし、限られた財政の中でも質の高い医療は可能です。
　大事なのは「予防医療」です。たとえば食事療法やリハビリテーションを推進することで、高血圧や糖尿病をはじめとした生活習慣病が防げます。その結果、救急車の出動や長期間の入院は少なくなり、医療費も抑えられます。
　後期高齢者医療制度が注目を集めていますが、医療費そのものが減れば、患者さんの負担は増えません。

　私が北海道瀬棚町（現せたな町）の町営診療所にいた01年、肺炎の予防に効果のある「肺炎球菌ワクチン」の公費助成が、日本で初めて実現しました。
　肺炎で亡くなる高齢者は多い。そのワクチンは高価なため、行政で公費助成するのが望ましい。しかし多くの自治体は、前例や予算がないからできないという。夕張でもワクチン接種は効果を上げていますが、残念ながら公費助成はまだ行われていません。ただ、肺炎で入院する医療費と、公費助成のどちらが高くつくのか。ましてや、ワクチンを打つことで助かる人はたくさんいるのです。

　何より予防医療が進めば、元気なお年寄りが増えます。実は、夕張医療センターができてから雇用したのべ約80人の職員のうち、１割は60歳以上の方です。夕張は高齢化が進む日本の未来の縮図です。予防医療で、高齢者が元気に働ける町にしたいと思います。

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医療崩壊と医療政策　新型インフルエンザについても集めてみました

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救急「たらい回し」問題は

医師の数を倍増すればいい▼海堂 尊

　まず最初に指摘したい点は、患者の「たらい回し」という言葉は、患者やマスコミの側から見た一方的な見方です。
　現実の医療現場は、患者を受け入れたくても、マンパワーが不足して、お金も足りない。一般医ですら救急医の役割を果たしている側面があり、普通の医師さえも厳しい労働環境で疲弊し切っています。実際は「たらい回し」ではなく、「診療不能状況」と呼ぶべき事態なんです。
　医師が、責任を持って診療するために、責任を持って対応できない患者から手を引く－という選択肢を選ぶのは当たり前でしょう。
　仮に、ある。“悪徳病院”が診療を拒否し、そのせいで患者に影響が出たならば、それは病院側が批判されるべき問題です。ですが、「たらい回し」は、複数の医療機関が患者を受け入れられない状態に追い込まれている状況であることを見逃してはいけません。つまり、医療を取り巻く社会システムに問題があるのです。
　その解決策は、実に単純なことです。医師の人数を倍に増やせば、診療不能状況はなくせます。ただ、救急医療だけに資金を投入しても「焼け石に水」です。公的資金を医療全体に注入することが必要なのです。
　にもかかわらず、国は、医療が崩壊しつつあるなかで、相変わらず医療費抑制策を主張し続けている。
　定額給付金に２兆円も投入する余裕があれば、その全額を医療に投入すればいい。もっと効果的な税金の使い方があるでしょう。定額給付合を打ち出しながら、医療費削減にしがみつく国の政策は明らかに矛盾しています。
　また、マスコミは、医療行政を牛耳っている霞が関の官僚に、もっと批判の目を向けるべきです。医療機関や医師に、一方的に医療崩壊の責任を押しつけても、何も有効な解決策を見いだせません。

　　　　　

新型インフルエンザのワクチンは

本当に有効か▼押谷 仁

　近い将来、必ず起きると懸念されている新型インフルエンザですが、いまは病原性が高いとされる鳥インフルエンザウイルス（Ｈ５Ｎ１）だけが注目されています。
　しかし、何もＨ５Ｎ１だけが新型インフルエンザになるとは限らず、別のウイルスが新型になる可能性だってある。なのに、いまマスコミや感染系の専門家の多くは「Ｈ５Ｎ１が新型になるとこれだけ人が死ぬ」とあおっている。これは問題だと思いますね。

　新型インフルエンザの問題は毒性の高さではなく、人類の大半が免疫を持っていないことです。過去に起きたパンデミック（大流行）の中でもっとも致死率が高かったのは、１９１８年に起きたスペイン風邪の２％でした。10億の人が感染すれば、２千万人が死ぬ計算です。これと同じことが起こり得るのです。
　実は現在、国内に２千万本程度が備蓄されているワクチンはあくまでもＨ５Ｎ１に対するものなので、それ以外のウイルスが新型になった場合、何の意味もなくなってしまう。しかも、たとえＨ５Ｎ１から変化したものだとしても、実際はどこまで効くかもわからない。
　いま政治家らはこのワクチンを事前に接種するように盛んに言っていますが、もしＨ５Ｎ１が新型にならなかったらどうするのかと言いたいですね。

　どんなワクチンも完全に安全なものはありません。仮に、１千万人がワクチンを打って10人に重篤な副作用が現れたとしても、事前接種は正当化されるのでしょうか。準備をしておくことは必要ですが、そういうものだけに頼った対策は危険だと思います。
　やれることは限られていますが、学校閉鎖など公衆衛生上の対策、手洗い、マスクなどの個人防御など、いろんな対策を組み合わせると被害を抑えられる可能性はあります。
　まずは、誤解を招かないために、国が指導して国民の理解を深めることが重要です。

　　　　

夕張破綻で見えた

高齢者医療のカギは「予防」▼村上智彦

　財政破綻した夕張市で、約40協円の負債を抱えた市立病院は07年、公設民営の「夕張医療センターー」として再出発しました。しかし１７１床あったベッドは19床に、約１５０人いた病院職員は半分に減りました。
　その夕張で、高齢者医療は大きな課題です。人口に占める65歳以上の割合は42・７％と、全国平均（約21％）の２倍。しかし、限られた財政の中でも質の高い医療は可能です。
　大事なのは「予防医療」です。たとえば食事療法やリハビリテーションを推進することで、高血圧や糖尿病をはじめとした生活習慣病が防げます。その結果、救急車の出動や長期間の入院は少なくなり、医療費も抑えられます。
　後期高齢者医療制度が注目を集めていますが、医療費そのものが減れば、患者さんの負担は増えません。

　私が北海道瀬棚町（現せたな町）の町営診療所にいた01年、肺炎の予防に効果のある「肺炎球菌ワクチン」の公費助成が、日本で初めて実現しました。
　肺炎で亡くなる高齢者は多い。そのワクチンは高価なため、行政で公費助成するのが望ましい。しかし多くの自治体は、前例や予算がないからできないという。夕張でもワクチン接種は効果を上げていますが、残念ながら公費助成はまだ行われていません。ただ、肺炎で入院する医療費と、公費助成のどちらが高くつくのか。ましてや、ワクチンを打つことで助かる人はたくさんいるのです。

　何より予防医療が進めば、元気なお年寄りが増えます。実は、夕張医療センターができてから雇用したのべ約80人の職員のうち、１割は60歳以上の方です。夕張は高齢化が進む日本の未来の縮図です。予防医療で、高齢者が元気に働ける町にしたいと思います。

周手術期における皮膚障害総論

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

Clinical Engineering 2008年9月号からですo(^-^)o ..｡*♡
特集は、手術中に発生する皮膚障害とその予防
　　　　―機器・器具による障害を考える―
.
昔から帝王切開の時に、なぜか臀部に皮膚障害が起こり
私のいた病院では帝王切開時にしかおこらなかったので、
「うーん。これ電気メスのせいです」
という診断が下されてきました。

で、信じていたのですけれど、

妊婦、帝王切開中やけど 県立中央病院　電気メス　消毒液に引火
山梨日日新聞　2008年12月13日
http://s02.megalodon.jp/2008-1213-1013-54/www.sannichi.co.jp/local/news/2008/12/13/3.html

の時に話題に出て、
「違うよ～こういう論文があるよ！」
というご指摘をいただきました（＞▽＜）！！！！

同じ本の中に３論文、電メによる皮膚障害についてでていますが、
そのうちのひとつを、まずご紹介させていただきます。

　　　

　　　　

             　　　  周手術期における皮膚障害総論

　　　

　周手術期には①術中術後の褥瘡，②電気メス熱傷，③脊椎麻酔後紅斑などのさまざまな皮膚障害が生じ得る．各々の成因・病態生理を理解することは予防・対策を考えるうえで重要であり，その前提として皮膚状態の詳細な観察と臨床工学技士のベッドサイドでの積極的な関与が必要である．

　　　

       　　 神戸大学医学部附属病院褥瘡グループ・皮膚科
　
        　　　　　　　　　　　　　長野　徹

    （Clinical Engineering vol.19 N0.9 2008　p953-958）

　　　　
　
１．はじめに

　ヒトの身体全体を覆う皮膚は成人で面積約1.6 m2，重量にして体重の約16％に達する人体最大の臓器である．皮膚は表皮，真皮，脂肪組織の３層構造からなり，血管，神経以外に汗腺，毛包などが附属器として存在している．
　皮膚は外界と直接触れる臓器であり，
①対外保護作用(外力，水分，細菌，酸，アルカリ，紫外線などに対して)
②体温調節作用，分泌・排泄作用(エクリン発汗，アポクリン発汗)
③知覚作用(触覚，温覚，痛覚，冷覚)
④吸収作用
など，さまざまな機能をもっている.
　皮膚障害はさまざまな原因により惹起されるが，周手術期には，

①術中に保持される体位　②体位変換に伴う皮膚の圧迫

③電気メスや内視鏡など各種医療器具の使用

④全身麻酔や腰椎麻酔に件う自力での体位変換他の低下

⑤痛覚，温覚など局所知覚の閾値の上昇，および

⑥各種モニタ類やカテーテル類の装着

などの１次的な要因に加え，感染症やそれに伴う発熱，便，尿失禁などの２次的な要因が加わり，さまざまな皮膚障害を受けやすい条件がそろっていると考えられる．そして前述した皮膚障害のうち，①②により引き起こされる術中，術後の褥瘡や，③による電気メス熱傷，および④⑤に伴う脊椎麻酔後紅斑などが周手術期皮膚障害の代表といえる．これら以外には，保温材などによる低温熱傷，消毒薬による接触性皮膚炎・化学熱傷，各種モニタ・マスクによる皮膚障害などがあげられる．本校ではおのおのの事項について略述する．

　　　　

２．周手術期褥瘡

　一定の場所に一定以上の圧力が一定時間以上加わり続けると,局所皮膚の血流不全をきたす．褥瘡は，血涙不全の結果，皮膚が阻血性壊死に陥り生じる皮膚潰樹の総称である.褥瘡の深達度が深い場合にはさらに深層の筋肉，骨などにも損傷が及ぶことがある．この損傷の深さによりⅠ度からⅢ(Ⅳ)度にまで分類され，この分類はおおむね後述の熱傷の深さによる分類とも一致している．Ｉ度とは圧迫を除いても消退しない発赤,紅斑を指し損傷は表皮内にとどまっている．Ⅱ度では臨床的に水底，びらん，浅い潰瘍を呈し損傷は真皮内にとどまっている．Ⅲ度になると深い潰瘍を呈し壊死組織を伴うようになり，皮下組織まで損傷が及ぶ．さらに障害が深部に及び，骨および筋肉に達するものをIV度としている(図1).

　後述の熱傷でも同様であるが，創傷治療の過程において皮膚附属器の存在はきわめて重要である．真皮の浅い部分までの損傷であれば周囲皮膚の表皮および附属器表皮の伸長により創面は被覆されていく(創傷治癒機転）．しかし真皮深層までの損傷が起きてしまうと同時に附属器も失われてしまうために　もはや上記の創傷治療機転は期待できない．すなわち潰瘍底が良好な肉芽に覆われた後，周囲皮膚からの上皮化によってのみ治療加期待できる．したがって，トータルの消極期間に大きな追加生じることになる．
　また後述の熱傷，あるいは一般的な慢性褥瘡でも同様であるが，初診時の臨床所見が軽度でも時間の経過に伴い深い裕樹であることが明らかとなる場合があり，治療に難渋することをしばしば経験する．

　周手術期褥瘡は，術中に発生する術中発生と術後発生型に分けることができる．
　術中発生型褥瘡は，①術中体位に関連した部位に発生する,②長時間手術の多い診療科や特殊な体位(腹臥位，側臥位，パークベンチ体位など)による手術が多い診療科，すなわち脳神経外科，耳鼻咽喉・頻頻部外科，心臓血管外科などに比較的多く発生する，などの特徴があり，ある一定数の発生はいずれの病院でも見受けられる．多くは術直後に発見され，その臨床像は発赤，紅斑といった，浅い皮膚障害Ⅰ度褥瘡)であるため積極的な治療はほとんど不要であり，経過観察のみで十分であることが多い(図2).また，術中発生型褥瘡に関しては，2002年の褥瘡対策未実施減算の導入以降，急速に対応が進み，医師，手術部看護師，術後ICU看護師あるいは病棟看護師問の連携による体位の変換の徹底や体圧分散寝具の使用により，その頻度は徐々に低下しつつあるのが現状である．
　しかし最近，褥瘡のみが原因とは考えがたい一群の術後背部皮膚障害(後述)が経験されることがあり，注目を集めている，

　　　　
　
３．電気メスによる熱傷

　熱傷とはさまざまな熱(高温，低温）による皮膚の損傷の総称である．熱傷による皮膚障害の分類はおおむね褥瘡のそれと対応している．そして褥瘡と同様に時間経過に伴い，感染症などがあればもちろん，２次的な修飾がなくとも初診時の臨床所見より実は深い熱傷であることが明らかになることがしばしばあり，軽々に予後や治癒期間を予断してはならない．
　従前より手術後に皮膚障害(紅斑，潰瘍)などが生じると，原因が特定できない場合，電気メスによる分流熱傷がその原因として扱われることが多かったが，厳密な電気生理学的な検証が行われたことはない．電気メス対策により皮膚障害の発生が減少したとの報告もあるが，当時使用されていた電気メスと異なり，最近のフローティングタイプのものでは漏れ電流は格段に減少しており，電気メスのみを術後臀部皮膚障害の原因とするにはいささか無理がある．そもそも電気メスの漏れ電流(分流)は150 mA前後であり，直径３ｃｍ以上の皮膚障害は生じないとされている．その詳細は本特集959～965ページ｢電気メスによる熱傷が発生する条件」をご参照いただきたい．

　　　　
　
４．脊椎麻酔後紅斑

　脊椎麻酔後紅斑は，脊椎麻酔により生じた自律神経異常による血行障害や，体重による圧迫で局所栄養血管の血流が阻害されることにより生ずる．すなわち浅筋膜や脂肪組織内のずれの力で血管術数が起こり，その栄養領域の皮膚に皮疹(特に潰瘍,びらん)が生ずるとされている．腰椎麻酔，硬膜外麻酔のいずれでも生じるとされており，機序としては局所の血流障害によるもので，褥瘡類似と考えてよいかもしれない．おもに皮膚科，麻酔科領域からの報告が多くみられ，最近の麻酔科領域からの報告では，従来用いてきたカルボカインサメピバカイン)をアナペイン（ロピバカイン）に変更したところ，脊椎麻酔後紅斑の発生が多く見受けられるようになったとされている．これはロピバカインが長時間作用型であるうえに強力な運動神経遮断作用を併せもつことから，その作用の遷延が脊椎麻酔後紅斑の原因であると推察される．
　脊椎麻酔後紅斑としての報告は，電気メスが登場する以前の1904年にJolienによる婦人科術後急性褥瘡の発表があり，当時からほとんどが婦人科術後の腰椎麻酔後の急性褥瘡としての難治性潰瘍発生の報告である．わが国では1967年の小長谷らの報告を嚆矢とし脊椎麻酔症例の1％前後に発生しているとされている．

　　　　
　
５．保温材などによる低温熱傷

　術中の低体温予防のため保温マットが使用されることが多いが，特に低体温が懸念される長時間手術において，センサの不良やマットそのものに対する圧迫などにより接触部に限定して低温熱傷が生ずることがある(図３)．
　
　　　　

６．消毒薬による接触性皮膚炎・化学熱傷

　消毒薬による接触|生皮膚炎づﾋ学熱傷は，術前の消毒に用いられることが多い，イソジン(ポビドンヨード)やヒビテンサグルコン酸クロルヘキシジン)などを中心に過去に報告例がみられる．以前に何らかの形で同種の消毒剤を用いたことがあり，感作が成立した患者において消毒剤使用部に限局して皮疹が生じる．これは遅延型過敏反応そのものであり，パッチテストを行うことにより因果関係が明らかになるため，他疾患との鑑別はきわめて容易である．

　　　
　
７．各種モニタ・マスクによる皮膚障害

　前述したもの以外の機器，機材による皮膚障害は多数認められるが，その詳細については本特集970～974ページ｢間欠的空気圧迫装置で起こり得る皮膚障害｣,975～979ページ｢近赤外線を用いた混合血酸素飽和度測定装置で起こり得る皮膚障害」，980～983ページ｢BISモニタで起こり得る皮膚障害｣,984～987ページ｢手術後に発見された臀部皮膚障害に対する原因究明とその防止対策｣，の各項をご参照いただきたい．

　　　　　　
　
８．術後背部皮膚障害

　前述のように術中発生型の皮膚障害(褥瘡)は最近減少傾向にあるものと推察されるが,近年，褥瘡のみ，あるいは電気メス熱傷のみが原因と考えがたい一群の術後背部皮膚障害が存在することが広く認識されつつある(図4，図5).前述したいわゆる脊椎麻酔後紅斑も，おそらく同様の病態を示していると考えられる．術後臀部皮膚障害については過去さまざまな報告がなされているが，褥瘡・電気メスによる熱傷・脊麻後紅斑あるいは消毒液による接触皮膚炎など種々のとらえ方があり，さまざまな病態をひとまとめにされて議論している可能性がある．
　当院手術部・褥瘡グループでは，記録のある2001年以降，術後発赤・褥瘡発生報告書に基づき統計をとっているが，すでに30例以上の術後臀部皮膚障害の症例の集積がある．その特徴は，以下の通りである．

①20～30歳代の若年者にも生じている.

②発生するのは泌尿器科，産婦人科，消化器外科など腹部臓器を扱う科が中心である．長時間手術の多い，すなわち褥瘡発生が多いはずの脳神経外科，耳鼻咽喉科，心臓血管外科では生じていないか，まれである．

③手術時間は最短50分の症例でも生じている.

④形状は類円形ではなく，不整形の紅斑性の局面ないし潰瘍で,周囲に毛羽だったような(刷毛で書いたような)線状の紅斑を伴い，ときに水疱形成に至る.

⑤術直後に気付かれることはまれで，１～２日後に発見されることが多い．

　周手術期背部皮膚障害はその原因をどうとらえるかによりさまざまな呼び方があり，混乱を招いている．ただしその特徴としてはおおむね前述した①～⑤のプロフィールをもっているため，同一の病態を指し示しているものと考えられる．本症の病態はいまだ不明とせざるを得ないが，熱傷であるにせよ褥瘡であるにせよ，病変の主座は皮下組織にあり，そのために術直後は表面的には変化を生じず，数日後に潰瘍あるいはびらんといった表皮の壊死を示唆する所見が現れると考えられる．術後深部皮膚障害の診断の基準は明確になっておらず，電気メス熱傷として片付けられてしまうことが多いが，理論的には３ｃｍ以上の皮膚障害が生ずるとは考えにくいとされている．
　ただし典型例ではやはり純粋な褥瘡のみとは考えにくく，脊椎麻酔後紅斑や熱傷，接触性皮膚炎など何らかの一時的な病態がベースにあり，周手術期裕樹に対する十分な予防的介入が実施されない場合，症状が顕在化する可能性が高いとも考えられる．今後もさらに症例数を積み重ね(あってはならないことだが)，病態を把握する努力を積み重ねなければならない．

　　　　
　
９．周手術期の皮膚障害の予防と対策

　前述のうち保温材などによる低温熱傷，消毒薬による接触性皮膚炎化学熱傷については，術中における細心な注意，および詳細な術前の問診によって事態の発生を予防することが可能である．また，術中発生型の褥瘡も，手術部，術後ICU，病棟看護師間の連携，適切な体圧分散寝具の使用により，その予防は十分可能であると考える．各種モニタ・マスクによる皮膚障害の予防に関しては，それらの機器の機能，禁忌を熟知している臨床工学校士の今まで以上の積極的な関与，提言が必要であると感じている．

　術後臀部皮膚障害についてはその病態が明らかになっておらず,原因が多岐にわたる可能性，複合的な要因により生ずる可能性があることを勘案すると，予防・対策はかなり困難である．その病因を電気メス熱傷，あるいは褥瘡であると決め付けてかかるのではなく，さまざまな原因の可能性を考慮しつつ対応を考えていかなければならない.術後臀部皮膚障害の一部が褥瘡，あるいは裕樹類似の機序によって生ずる脊椎麻酔後紅斑の表現型とするならば，術中，あるいは術後早期からの裕樹に対する予防的介入はきわめて重要で，早期より積極的に体圧分散寝具の使用，体位変換の徹底を図っていかなければならないであろう．事実，褥瘡に対する積極的な予防的介入により術後臀部皮膚障害の発生が防止されたとの報告もある.　さらに中村が指摘しているように術中あるいは術直後の皮膚症状の観察はきわめて重要であり，どの時点で皮疹として顕在化してきたのかを把握することが他疾患との鑑別において有用であり，決して怠ってはならない．一般的には患者による疼痛の訴えやオムツなどの交換時に偶発的に気付かれることが多く，腹部疾患の術後にはルーチンに定期的な臀部症状の観察を行うことが望ましい．

　周手術期に経験される皮膚障害の原因は多岐にわたるため，一職種のみでの対応には限界がある．電気メスや内規鏡，保温マットレス，褥瘡予防用マットレスなど，手術場において頻用される各種ME鉄器．器材に精通した臨床工学技士の関与は必須であり，さらに積極的に医師・看護師への啓発，ベッドサイドでの関与を深めていくことが肝要である．

　　

　　　

■文　献

1)中川秀己(編著):臨床病態学第３巻12章感覚器系疾患皮膚科，p206-211,ヌーベルヒロカワ，2006
2)宮地良樹、真田弘美(編著):褥瘡のすべて，p1-2,永井書店，2001
3)長瀬信太郎、塚田年夫、徳永恵子(編著):褥瘡ケアの技術，p32-35,日本看護協会出版会，1993
4)厚生省老人保健福祉局老人保健諜(監):褥瘡の予防・治療ガイドライン，p59,照林社，1998
5)林伸和ほか：電気メスによると考えられる術後背部皮膚障害，日皮会誌108(13):1863-1870,1998
6)山口孝之ほか：脊麻後紅斑，臨床皮膚科32(5):371-372,1978
7)平山直美ほか：脊椎麻酔後紅斑に対する介入効果の検証，日本褥瘡学会誌9(2):210,2007
8)中村義徳：周手術期の褥瘡とその対策，クリニカルエンジニアリング17(6):588-600,2006

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特集は、手術中に発生する皮膚障害とその予防
　　　　―機器・器具による障害を考える―
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昔から帝王切開の時に、なぜか臀部に皮膚障害が起こり
私のいた病院では帝王切開時にしかおこらなかったので、
「うーん。これ電気メスのせいです」
という診断が下されてきました。

で、信じていたのですけれど、

妊婦、帝王切開中やけど 県立中央病院　電気メス　消毒液に引火
山梨日日新聞　2008年12月13日
http://s02.megalodon.jp/2008-1213-1013-54/www.sannichi.co.jp/local/news/2008/12/13/3.html

の時に話題に出て、
「違うよ～こういう論文があるよ！」
というご指摘をいただきました（＞▽＜）！！！！

同じ本の中に３論文、電メによる皮膚障害についてでていますが、
そのうちのひとつを、まずご紹介させていただきます。

　　　

　　　　

             　　　  周手術期における皮膚障害総論

　　　

　周手術期には①術中術後の褥瘡，②電気メス熱傷，③脊椎麻酔後紅斑などのさまざまな皮膚障害が生じ得る．各々の成因・病態生理を理解することは予防・対策を考えるうえで重要であり，その前提として皮膚状態の詳細な観察と臨床工学技士のベッドサイドでの積極的な関与が必要である．

　　　

       　　 神戸大学医学部附属病院褥瘡グループ・皮膚科
　
        　　　　　　　　　　　　　長野　徹

    （Clinical Engineering vol.19 N0.9 2008　p953-958）

　　　　
　
１．はじめに

　ヒトの身体全体を覆う皮膚は成人で面積約1.6 m2，重量にして体重の約16％に達する人体最大の臓器である．皮膚は表皮，真皮，脂肪組織の３層構造からなり，血管，神経以外に汗腺，毛包などが附属器として存在している．
　皮膚は外界と直接触れる臓器であり，
①対外保護作用(外力，水分，細菌，酸，アルカリ，紫外線などに対して)
②体温調節作用，分泌・排泄作用(エクリン発汗，アポクリン発汗)
③知覚作用(触覚，温覚，痛覚，冷覚)
④吸収作用
など，さまざまな機能をもっている.
　皮膚障害はさまざまな原因により惹起されるが，周手術期には，

①術中に保持される体位　②体位変換に伴う皮膚の圧迫

③電気メスや内視鏡など各種医療器具の使用

④全身麻酔や腰椎麻酔に件う自力での体位変換他の低下

⑤痛覚，温覚など局所知覚の閾値の上昇，および

⑥各種モニタ類やカテーテル類の装着

などの１次的な要因に加え，感染症やそれに伴う発熱，便，尿失禁などの２次的な要因が加わり，さまざまな皮膚障害を受けやすい条件がそろっていると考えられる．そして前述した皮膚障害のうち，①②により引き起こされる術中，術後の褥瘡や，③による電気メス熱傷，および④⑤に伴う脊椎麻酔後紅斑などが周手術期皮膚障害の代表といえる．これら以外には，保温材などによる低温熱傷，消毒薬による接触性皮膚炎・化学熱傷，各種モニタ・マスクによる皮膚障害などがあげられる．本校ではおのおのの事項について略述する．

　　　　

２．周手術期褥瘡

　一定の場所に一定以上の圧力が一定時間以上加わり続けると,局所皮膚の血流不全をきたす．褥瘡は，血涙不全の結果，皮膚が阻血性壊死に陥り生じる皮膚潰樹の総称である.褥瘡の深達度が深い場合にはさらに深層の筋肉，骨などにも損傷が及ぶことがある．この損傷の深さによりⅠ度からⅢ(Ⅳ)度にまで分類され，この分類はおおむね後述の熱傷の深さによる分類とも一致している．Ｉ度とは圧迫を除いても消退しない発赤,紅斑を指し損傷は表皮内にとどまっている．Ⅱ度では臨床的に水底，びらん，浅い潰瘍を呈し損傷は真皮内にとどまっている．Ⅲ度になると深い潰瘍を呈し壊死組織を伴うようになり，皮下組織まで損傷が及ぶ．さらに障害が深部に及び，骨および筋肉に達するものをIV度としている(図1).

　後述の熱傷でも同様であるが，創傷治療の過程において皮膚附属器の存在はきわめて重要である．真皮の浅い部分までの損傷であれば周囲皮膚の表皮および附属器表皮の伸長により創面は被覆されていく(創傷治癒機転）．しかし真皮深層までの損傷が起きてしまうと同時に附属器も失われてしまうために　もはや上記の創傷治療機転は期待できない．すなわち潰瘍底が良好な肉芽に覆われた後，周囲皮膚からの上皮化によってのみ治療加期待できる．したがって，トータルの消極期間に大きな追加生じることになる．
　また後述の熱傷，あるいは一般的な慢性褥瘡でも同様であるが，初診時の臨床所見が軽度でも時間の経過に伴い深い裕樹であることが明らかとなる場合があり，治療に難渋することをしばしば経験する．

　周手術期褥瘡は，術中に発生する術中発生と術後発生型に分けることができる．
　術中発生型褥瘡は，①術中体位に関連した部位に発生する,②長時間手術の多い診療科や特殊な体位(腹臥位，側臥位，パークベンチ体位など)による手術が多い診療科，すなわち脳神経外科，耳鼻咽喉・頻頻部外科，心臓血管外科などに比較的多く発生する，などの特徴があり，ある一定数の発生はいずれの病院でも見受けられる．多くは術直後に発見され，その臨床像は発赤，紅斑といった，浅い皮膚障害Ⅰ度褥瘡)であるため積極的な治療はほとんど不要であり，経過観察のみで十分であることが多い(図2).また，術中発生型褥瘡に関しては，2002年の褥瘡対策未実施減算の導入以降，急速に対応が進み，医師，手術部看護師，術後ICU看護師あるいは病棟看護師問の連携による体位の変換の徹底や体圧分散寝具の使用により，その頻度は徐々に低下しつつあるのが現状である．
　しかし最近，褥瘡のみが原因とは考えがたい一群の術後背部皮膚障害(後述)が経験されることがあり，注目を集めている，

　　　　
　
３．電気メスによる熱傷

　熱傷とはさまざまな熱(高温，低温）による皮膚の損傷の総称である．熱傷による皮膚障害の分類はおおむね褥瘡のそれと対応している．そして褥瘡と同様に時間経過に伴い，感染症などがあればもちろん，２次的な修飾がなくとも初診時の臨床所見より実は深い熱傷であることが明らかになることがしばしばあり，軽々に予後や治癒期間を予断してはならない．
　従前より手術後に皮膚障害(紅斑，潰瘍)などが生じると，原因が特定できない場合，電気メスによる分流熱傷がその原因として扱われることが多かったが，厳密な電気生理学的な検証が行われたことはない．電気メス対策により皮膚障害の発生が減少したとの報告もあるが，当時使用されていた電気メスと異なり，最近のフローティングタイプのものでは漏れ電流は格段に減少しており，電気メスのみを術後臀部皮膚障害の原因とするにはいささか無理がある．そもそも電気メスの漏れ電流(分流)は150 mA前後であり，直径３ｃｍ以上の皮膚障害は生じないとされている．その詳細は本特集959～965ページ｢電気メスによる熱傷が発生する条件」をご参照いただきたい．

　　　　
　
４．脊椎麻酔後紅斑

　脊椎麻酔後紅斑は，脊椎麻酔により生じた自律神経異常による血行障害や，体重による圧迫で局所栄養血管の血流が阻害されることにより生ずる．すなわち浅筋膜や脂肪組織内のずれの力で血管術数が起こり，その栄養領域の皮膚に皮疹(特に潰瘍,びらん)が生ずるとされている．腰椎麻酔，硬膜外麻酔のいずれでも生じるとされており，機序としては局所の血流障害によるもので，褥瘡類似と考えてよいかもしれない．おもに皮膚科，麻酔科領域からの報告が多くみられ，最近の麻酔科領域からの報告では，従来用いてきたカルボカインサメピバカイン)をアナペイン（ロピバカイン）に変更したところ，脊椎麻酔後紅斑の発生が多く見受けられるようになったとされている．これはロピバカインが長時間作用型であるうえに強力な運動神経遮断作用を併せもつことから，その作用の遷延が脊椎麻酔後紅斑の原因であると推察される．
　脊椎麻酔後紅斑としての報告は，電気メスが登場する以前の1904年にJolienによる婦人科術後急性褥瘡の発表があり，当時からほとんどが婦人科術後の腰椎麻酔後の急性褥瘡としての難治性潰瘍発生の報告である．わが国では1967年の小長谷らの報告を嚆矢とし脊椎麻酔症例の1％前後に発生しているとされている．

　　　　
　
５．保温材などによる低温熱傷

　術中の低体温予防のため保温マットが使用されることが多いが，特に低体温が懸念される長時間手術において，センサの不良やマットそのものに対する圧迫などにより接触部に限定して低温熱傷が生ずることがある(図３)．
　
　　　　

６．消毒薬による接触性皮膚炎・化学熱傷

　消毒薬による接触|生皮膚炎づﾋ学熱傷は，術前の消毒に用いられることが多い，イソジン(ポビドンヨード)やヒビテンサグルコン酸クロルヘキシジン)などを中心に過去に報告例がみられる．以前に何らかの形で同種の消毒剤を用いたことがあり，感作が成立した患者において消毒剤使用部に限局して皮疹が生じる．これは遅延型過敏反応そのものであり，パッチテストを行うことにより因果関係が明らかになるため，他疾患との鑑別はきわめて容易である．

　　　
　
７．各種モニタ・マスクによる皮膚障害

　前述したもの以外の機器，機材による皮膚障害は多数認められるが，その詳細については本特集970～974ページ｢間欠的空気圧迫装置で起こり得る皮膚障害｣,975～979ページ｢近赤外線を用いた混合血酸素飽和度測定装置で起こり得る皮膚障害」，980～983ページ｢BISモニタで起こり得る皮膚障害｣,984～987ページ｢手術後に発見された臀部皮膚障害に対する原因究明とその防止対策｣，の各項をご参照いただきたい．

　　　　　　
　
８．術後背部皮膚障害

　前述のように術中発生型の皮膚障害(褥瘡)は最近減少傾向にあるものと推察されるが,近年，褥瘡のみ，あるいは電気メス熱傷のみが原因と考えがたい一群の術後背部皮膚障害が存在することが広く認識されつつある(図4，図5).前述したいわゆる脊椎麻酔後紅斑も，おそらく同様の病態を示していると考えられる．術後臀部皮膚障害については過去さまざまな報告がなされているが，褥瘡・電気メスによる熱傷・脊麻後紅斑あるいは消毒液による接触皮膚炎など種々のとらえ方があり，さまざまな病態をひとまとめにされて議論している可能性がある．
　当院手術部・褥瘡グループでは，記録のある2001年以降，術後発赤・褥瘡発生報告書に基づき統計をとっているが，すでに30例以上の術後臀部皮膚障害の症例の集積がある．その特徴は，以下の通りである．

①20～30歳代の若年者にも生じている.

②発生するのは泌尿器科，産婦人科，消化器外科など腹部臓器を扱う科が中心である．長時間手術の多い，すなわち褥瘡発生が多いはずの脳神経外科，耳鼻咽喉科，心臓血管外科では生じていないか，まれである．

③手術時間は最短50分の症例でも生じている.

④形状は類円形ではなく，不整形の紅斑性の局面ないし潰瘍で,周囲に毛羽だったような(刷毛で書いたような)線状の紅斑を伴い，ときに水疱形成に至る.

⑤術直後に気付かれることはまれで，１～２日後に発見されることが多い．

　周手術期背部皮膚障害はその原因をどうとらえるかによりさまざまな呼び方があり，混乱を招いている．ただしその特徴としてはおおむね前述した①～⑤のプロフィールをもっているため，同一の病態を指し示しているものと考えられる．本症の病態はいまだ不明とせざるを得ないが，熱傷であるにせよ褥瘡であるにせよ，病変の主座は皮下組織にあり，そのために術直後は表面的には変化を生じず，数日後に潰瘍あるいはびらんといった表皮の壊死を示唆する所見が現れると考えられる．術後深部皮膚障害の診断の基準は明確になっておらず，電気メス熱傷として片付けられてしまうことが多いが，理論的には３ｃｍ以上の皮膚障害が生ずるとは考えにくいとされている．
　ただし典型例ではやはり純粋な褥瘡のみとは考えにくく，脊椎麻酔後紅斑や熱傷，接触性皮膚炎など何らかの一時的な病態がベースにあり，周手術期裕樹に対する十分な予防的介入が実施されない場合，症状が顕在化する可能性が高いとも考えられる．今後もさらに症例数を積み重ね(あってはならないことだが)，病態を把握する努力を積み重ねなければならない．

　　　　
　
９．周手術期の皮膚障害の予防と対策

　前述のうち保温材などによる低温熱傷，消毒薬による接触性皮膚炎化学熱傷については，術中における細心な注意，および詳細な術前の問診によって事態の発生を予防することが可能である．また，術中発生型の褥瘡も，手術部，術後ICU，病棟看護師間の連携，適切な体圧分散寝具の使用により，その予防は十分可能であると考える．各種モニタ・マスクによる皮膚障害の予防に関しては，それらの機器の機能，禁忌を熟知している臨床工学校士の今まで以上の積極的な関与，提言が必要であると感じている．

　術後臀部皮膚障害についてはその病態が明らかになっておらず,原因が多岐にわたる可能性，複合的な要因により生ずる可能性があることを勘案すると，予防・対策はかなり困難である．その病因を電気メス熱傷，あるいは褥瘡であると決め付けてかかるのではなく，さまざまな原因の可能性を考慮しつつ対応を考えていかなければならない.術後臀部皮膚障害の一部が褥瘡，あるいは裕樹類似の機序によって生ずる脊椎麻酔後紅斑の表現型とするならば，術中，あるいは術後早期からの裕樹に対する予防的介入はきわめて重要で，早期より積極的に体圧分散寝具の使用，体位変換の徹底を図っていかなければならないであろう．事実，褥瘡に対する積極的な予防的介入により術後臀部皮膚障害の発生が防止されたとの報告もある.　さらに中村が指摘しているように術中あるいは術直後の皮膚症状の観察はきわめて重要であり，どの時点で皮疹として顕在化してきたのかを把握することが他疾患との鑑別において有用であり，決して怠ってはならない．一般的には患者による疼痛の訴えやオムツなどの交換時に偶発的に気付かれることが多く，腹部疾患の術後にはルーチンに定期的な臀部症状の観察を行うことが望ましい．

　周手術期に経験される皮膚障害の原因は多岐にわたるため，一職種のみでの対応には限界がある．電気メスや内規鏡，保温マットレス，褥瘡予防用マットレスなど，手術場において頻用される各種ME鉄器．器材に精通した臨床工学技士の関与は必須であり，さらに積極的に医師・看護師への啓発，ベッドサイドでの関与を深めていくことが肝要である．

　　

　　　

■文　献

1)中川秀己(編著):臨床病態学第３巻12章感覚器系疾患皮膚科，p206-211,ヌーベルヒロカワ，2006
2)宮地良樹、真田弘美(編著):褥瘡のすべて，p1-2,永井書店，2001
3)長瀬信太郎、塚田年夫、徳永恵子(編著):褥瘡ケアの技術，p32-35,日本看護協会出版会，1993
4)厚生省老人保健福祉局老人保健諜(監):褥瘡の予防・治療ガイドライン，p59,照林社，1998
5)林伸和ほか：電気メスによると考えられる術後背部皮膚障害，日皮会誌108(13):1863-1870,1998
6)山口孝之ほか：脊麻後紅斑，臨床皮膚科32(5):371-372,1978
7)平山直美ほか：脊椎麻酔後紅斑に対する介入効果の検証，日本褥瘡学会誌9(2):210,2007
8)中村義徳：周手術期の褥瘡とその対策，クリニカルエンジニアリング17(6):588-600,2006

産科医の無過失補償制度 東北の病院・診療所が全加入

（関連目次）→無過失補償制度　目次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→ 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

産科医の無過失補償制度 東北の病院・診療所が全加入
河北新報　2008年12月28日
http://www.kahoku.co.jp/news/2008/12/20081228t73014.htm
　１月１日にスタートする産科医療補償制度（無過失補償制度）で、東北で分娩（ぶんべん）を扱う病院と診療所の加入率が１００％となったことが２７日、制度を運営する日本医療機能評価機構（東京）のまとめで分かった。お産を受け入れる助産所も１カ所以外は加入。東北のほとんどの分娩施設で、脳性まひの赤ちゃんが生まれた場合、施設側に過失がなくても補償が受けられる見通しだ。
　制度は分娩施設が任意で加入し、妊婦には登録証を交付する。評価機構によると、東北で対象となる病院と診療所計２４３カ所はすべて、２６日までに加入手続きを取った。１０カ所ある助産所では、福島県の１カ所を除く９カ所が加入している。無過失補償制度は、出産時の事故で重症脳性まひの赤ちゃんが生まれ、所定の要件を満たすと、総額３０００万円が妊婦側に支払われる。分娩一件当たり３万円か３万５００円の掛け金は施設側が負担。分娩費用にはね返るが、出産育児一時金が増額されるため妊婦側の負担増にはならない。

　東北公済病院（仙台市青葉区）産婦人科の上原茂樹科長は「脳性まひの子どもを育てる家庭の救済になる」と制度を歓迎する。とも子助産院（泉区）の伊藤朋子院長は「登録証にサインすると、妊婦は心構えが変わるようだ。お産の『安全神話』を過信しなくなる効果もあるかもしれない」と期待する。
　ただ、妊娠２０週ごろの健診時に登録を呼び掛けている公済病院でも、妊婦の半数以上は制度を知らないのが実情。各分娩施設は評価機構を通じて民間の保険会社と契約する仕組みで、高額な掛け金の割に補償額が少なく、補償範囲が狭いという指摘もある。

　公済病院の上原科長は「情報公開をしっかりしてほしい。今後、余剰金が出れば、母体死亡や先天異常のある子どもらにも対象を広げてほしい」と訴える。脳性まひは出生１０００人に対し、２人程度の割合で発生する。分娩時の瑕疵（かし）で起こる可能性は低いという説が有力とされるが、これまでは医療側が賠償を求められるケースが多かった。

　制度の導入は医療紛争の防止、早期解決のほか、発症の原因分析も目的。多くの医療関係者は「制度により訴訟が減り、産科医減少の歯止めとなるかどうかは疑問だ」と口をそろえる。
　小林産婦人科医院（盛岡市）の小林高院長は「訴訟リスクの軽減はあまり期待していない。さまざまな課題はあるが、まずは恐れずスタートすることが大切だ」と話している。

　　　　　　　

［産科医療補償制度（無過失補償制度）］

　分娩に関連して発症した重症脳性まひの赤ちゃんが対象。看護・介護のため一時準備金として６００万円、補償分割金として２０年間に計２４００万円、総額３０００万円が支払われる。体重２０００グラム以上、妊娠３３週以上で生まれ、重度の障害があると診断されることが条件。妊娠２８週以上でも、所定の要件に該当した場合は適用される。

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

産科医の無過失補償制度 東北の病院・診療所が全加入
河北新報　2008年12月28日
http://www.kahoku.co.jp/news/2008/12/20081228t73014.htm
　１月１日にスタートする産科医療補償制度（無過失補償制度）で、東北で分娩（ぶんべん）を扱う病院と診療所の加入率が１００％となったことが２７日、制度を運営する日本医療機能評価機構（東京）のまとめで分かった。お産を受け入れる助産所も１カ所以外は加入。東北のほとんどの分娩施設で、脳性まひの赤ちゃんが生まれた場合、施設側に過失がなくても補償が受けられる見通しだ。
　制度は分娩施設が任意で加入し、妊婦には登録証を交付する。評価機構によると、東北で対象となる病院と診療所計２４３カ所はすべて、２６日までに加入手続きを取った。１０カ所ある助産所では、福島県の１カ所を除く９カ所が加入している。無過失補償制度は、出産時の事故で重症脳性まひの赤ちゃんが生まれ、所定の要件を満たすと、総額３０００万円が妊婦側に支払われる。分娩一件当たり３万円か３万５００円の掛け金は施設側が負担。分娩費用にはね返るが、出産育児一時金が増額されるため妊婦側の負担増にはならない。

　東北公済病院（仙台市青葉区）産婦人科の上原茂樹科長は「脳性まひの子どもを育てる家庭の救済になる」と制度を歓迎する。とも子助産院（泉区）の伊藤朋子院長は「登録証にサインすると、妊婦は心構えが変わるようだ。お産の『安全神話』を過信しなくなる効果もあるかもしれない」と期待する。
　ただ、妊娠２０週ごろの健診時に登録を呼び掛けている公済病院でも、妊婦の半数以上は制度を知らないのが実情。各分娩施設は評価機構を通じて民間の保険会社と契約する仕組みで、高額な掛け金の割に補償額が少なく、補償範囲が狭いという指摘もある。

　公済病院の上原科長は「情報公開をしっかりしてほしい。今後、余剰金が出れば、母体死亡や先天異常のある子どもらにも対象を広げてほしい」と訴える。脳性まひは出生１０００人に対し、２人程度の割合で発生する。分娩時の瑕疵（かし）で起こる可能性は低いという説が有力とされるが、これまでは医療側が賠償を求められるケースが多かった。

　制度の導入は医療紛争の防止、早期解決のほか、発症の原因分析も目的。多くの医療関係者は「制度により訴訟が減り、産科医減少の歯止めとなるかどうかは疑問だ」と口をそろえる。
　小林産婦人科医院（盛岡市）の小林高院長は「訴訟リスクの軽減はあまり期待していない。さまざまな課題はあるが、まずは恐れずスタートすることが大切だ」と話している。

　　　　　　　

［産科医療補償制度（無過失補償制度）］

　分娩に関連して発症した重症脳性まひの赤ちゃんが対象。看護・介護のため一時準備金として６００万円、補償分割金として２０年間に計２４００万円、総額３０００万円が支払われる。体重２０００グラム以上、妊娠３３週以上で生まれ、重度の障害があると診断されることが条件。妊娠２８週以上でも、所定の要件に該当した場合は適用される。

インフルエンザ治療薬の予防投与に指針

（関連目次）→インフルエンザ（流感）　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

世間はお休みでも、インフルエンザの流行は始まっています（＞▽＜）！！
初詣、除夜の鐘、電車の使用、人出の多い場所にお出かけの際は、
手洗いうがいの励行を！

で、インフルエンザです ..｡*♡

　　

　　

　　　　　5日以内の予防薬投与が有効

　　　　　インフルエンザの施設内発生

　

　　　　Medical Tribune　2008年9月11日（VOL.41 NO.37） p.23

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=0&order=1&page=0&id=M41370231&year=2008

〔米バージニア州アーリントン〕コロンビア大学メールマン公衆衛生学部（ニューヨーク）のMarcie Rubin氏らは長期療養施設におけるインフルエンザの集団発生のデータを検討し，最初の発症例の発生検出時から5日以内に抗ウイルス薬による予防療法を開始した施設ではそれより遅く開始した施設に比べインフルエンザの流行期間が短く，発症例と死亡例が少ないとの調査結果をClinical Infectious Diseases（2008; 47: 47-52）に発表した。

　　　

早期介入で流行規模が大幅に縮小

　Rubin氏とニューヨーク市保健精神衛生局感染性疾患部の職員らは，同市内の長期療養施設において2001〜04年に生じた52件のA型インフルエンザの集団発生のデータを検討した。
　その結果，インフルエンザ集団発生の確認後5日以内に予防的化学療法を開始した施設では，同療法の開始がそれより遅かった施設に比べ集団発生の持続期間が約3分の1（6.7日対18.3日）であった。また早期介入を行った施設では感染例（入所者100例当たりの感染例：6.2例対10.5例），死亡例（感染例100例当たりの死亡例：0.45例対3.3例）ともに少数であった。
　Rubin氏は「長期療養施設においてA型インフルエンザの感染例が確認された後に抗ウイルス薬の予防的投与を速やかに開始すれば，施設内でのインフルエンザ集団発生の規模が縮小できる」と述べている。
　迅速な対応がきわめて有用との結果を受け，同氏らは早期介入戦略を作成するよう推奨

(1)施設職員によるインフルエンザに対する監視体制の強化

(2)インフルエンザ検査用呼吸器検体の採取作業の合理化

(3)検査施設における検査の迅速化と結果通知の効率化―を勧めている。

　今回検討した2001〜04年当時は，A型インフルエンザの治療と予防の第一選択薬はアマンタジンであったが，2004年以降はインフルエンザウイルスのアマンタジン耐性が高まったため，ノイラミニダーゼ阻害薬が選択薬となっている。
　同氏は今後さらに研究を行い，ノイラミニダーゼ阻害薬を用いた予防療法の早期開始が，同様の効果をもたらすかどうかを検討する必要があるとしている。

　　　

　　　

　　　

　　　　インフルエンザ治療薬の予防投与に指針

　　

　　　　　Medical Tribune　2008年12月4日（VOL.41 NO.49） p.28

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=0&order=1&page=0&id=M41490281&year=2008

　　　　

〔ロンドン〕英国立臨床評価研究所（NICE）がインフルエンザの予防薬としてのオセルタミビル，アマンタジン，ザナミビルの使用に関する最終的な指針を発表した。

　　　

曝露後に予防投与

　指針は，以下のすべての条件に該当する場合，インフルエンザウイルス曝露後の予防投与または感染後の予防にオセルタミビルとザナミビルを推奨している。

(1)全国規模のサーベイランスでインフルエンザの蔓延が示されている

(2)リスクを有する者

(3)インフルエンザ様疾患患者に接触し，なおかつ個々の薬剤について指定された期限内（ザナミビル36時間，オセルタミビル48時間）に予防投与を開始することが可能な者

(4)ワクチン接種により有効に防御されていない者

　インフルエンザ様疾患の地域的集団発生時に，長期療養施設や高齢者ホームの入居者がインフルエンザ様疾患患者との接触があった場合，ワクチン接種の有無にかかわらず，オセルタミビルとザナミビルの投与が推奨される。ただし，これは地域的集団発生の原因がインフルエンザであると，ほぼ確実に断定できる場合に限られる。
　同指針は，大流行が起きたか，起こりそうな状況，つまり住民に免疫がないかほとんどない新株インフルエンザの広範囲の流行時の対応策に関してはカバーしていない。また，前述に挙げた条件に該当しない限り，オセルタミビルとザナミビルを予防目的で一般的に使用することは推奨されていない。なお，アマンタジンは，インフルエンザの予防薬としては推奨されていない。
　同指針の作成責任者でNICEのGillian Leng副所長は「インフルエンザのシーズンが近付いていることから，NICEはインフルエンザ予防のための薬物療法に関する指針をレビューし，内容を拡充した」と今回の指針が発行された背景を説明。「ほとんどの人は，インフルエンザに罹患すると1〜2週間以内に軽快するが，肺炎などの重度な合併症を起こす人もいる。肺炎リスクは介護施設などの療養型施設やその他の医療施設の入居者で高い。インフルエンザ予防の主流はワクチン接種で，保健省は現在，インフルエンザ感染と合併症リスクのある人は，毎年冬の初めにワクチン接種を受けるよう推奨している。オセルタミビルとザナミビルは気道でのインフルエンザウイルスの増殖抑制作用を示すことから，追加的な治療選択肢として用いることができる」と述べている。

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

世間はお休みでも、インフルエンザの流行は始まっています（＞▽＜）！！
初詣、除夜の鐘、電車の使用、人出の多い場所にお出かけの際は、
手洗いうがいの励行を！

で、インフルエンザです ..｡*♡

　　

　　

　　　　　5日以内の予防薬投与が有効

　　　　　インフルエンザの施設内発生

　

　　　　Medical Tribune　2008年9月11日（VOL.41 NO.37） p.23

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=0&order=1&page=0&id=M41370231&year=2008

〔米バージニア州アーリントン〕コロンビア大学メールマン公衆衛生学部（ニューヨーク）のMarcie Rubin氏らは長期療養施設におけるインフルエンザの集団発生のデータを検討し，最初の発症例の発生検出時から5日以内に抗ウイルス薬による予防療法を開始した施設ではそれより遅く開始した施設に比べインフルエンザの流行期間が短く，発症例と死亡例が少ないとの調査結果をClinical Infectious Diseases（2008; 47: 47-52）に発表した。

　　　

早期介入で流行規模が大幅に縮小

　Rubin氏とニューヨーク市保健精神衛生局感染性疾患部の職員らは，同市内の長期療養施設において2001〜04年に生じた52件のA型インフルエンザの集団発生のデータを検討した。
　その結果，インフルエンザ集団発生の確認後5日以内に予防的化学療法を開始した施設では，同療法の開始がそれより遅かった施設に比べ集団発生の持続期間が約3分の1（6.7日対18.3日）であった。また早期介入を行った施設では感染例（入所者100例当たりの感染例：6.2例対10.5例），死亡例（感染例100例当たりの死亡例：0.45例対3.3例）ともに少数であった。
　Rubin氏は「長期療養施設においてA型インフルエンザの感染例が確認された後に抗ウイルス薬の予防的投与を速やかに開始すれば，施設内でのインフルエンザ集団発生の規模が縮小できる」と述べている。
　迅速な対応がきわめて有用との結果を受け，同氏らは早期介入戦略を作成するよう推奨

(1)施設職員によるインフルエンザに対する監視体制の強化

(2)インフルエンザ検査用呼吸器検体の採取作業の合理化

(3)検査施設における検査の迅速化と結果通知の効率化―を勧めている。

　今回検討した2001〜04年当時は，A型インフルエンザの治療と予防の第一選択薬はアマンタジンであったが，2004年以降はインフルエンザウイルスのアマンタジン耐性が高まったため，ノイラミニダーゼ阻害薬が選択薬となっている。
　同氏は今後さらに研究を行い，ノイラミニダーゼ阻害薬を用いた予防療法の早期開始が，同様の効果をもたらすかどうかを検討する必要があるとしている。

　　　

　　　

　　　

　　　　インフルエンザ治療薬の予防投与に指針

　　

　　　　　Medical Tribune　2008年12月4日（VOL.41 NO.49） p.28

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=0&order=1&page=0&id=M41490281&year=2008

　　　　

〔ロンドン〕英国立臨床評価研究所（NICE）がインフルエンザの予防薬としてのオセルタミビル，アマンタジン，ザナミビルの使用に関する最終的な指針を発表した。

　　　

曝露後に予防投与

　指針は，以下のすべての条件に該当する場合，インフルエンザウイルス曝露後の予防投与または感染後の予防にオセルタミビルとザナミビルを推奨している。

(1)全国規模のサーベイランスでインフルエンザの蔓延が示されている

(2)リスクを有する者

(3)インフルエンザ様疾患患者に接触し，なおかつ個々の薬剤について指定された期限内（ザナミビル36時間，オセルタミビル48時間）に予防投与を開始することが可能な者

(4)ワクチン接種により有効に防御されていない者

　インフルエンザ様疾患の地域的集団発生時に，長期療養施設や高齢者ホームの入居者がインフルエンザ様疾患患者との接触があった場合，ワクチン接種の有無にかかわらず，オセルタミビルとザナミビルの投与が推奨される。ただし，これは地域的集団発生の原因がインフルエンザであると，ほぼ確実に断定できる場合に限られる。
　同指針は，大流行が起きたか，起こりそうな状況，つまり住民に免疫がないかほとんどない新株インフルエンザの広範囲の流行時の対応策に関してはカバーしていない。また，前述に挙げた条件に該当しない限り，オセルタミビルとザナミビルを予防目的で一般的に使用することは推奨されていない。なお，アマンタジンは，インフルエンザの予防薬としては推奨されていない。
　同指針の作成責任者でNICEのGillian Leng副所長は「インフルエンザのシーズンが近付いていることから，NICEはインフルエンザ予防のための薬物療法に関する指針をレビューし，内容を拡充した」と今回の指針が発行された背景を説明。「ほとんどの人は，インフルエンザに罹患すると1〜2週間以内に軽快するが，肺炎などの重度な合併症を起こす人もいる。肺炎リスクは介護施設などの療養型施設やその他の医療施設の入居者で高い。インフルエンザ予防の主流はワクチン接種で，保健省は現在，インフルエンザ感染と合併症リスクのある人は，毎年冬の初めにワクチン接種を受けるよう推奨している。オセルタミビルとザナミビルは気道でのインフルエンザウイルスの増殖抑制作用を示すことから，追加的な治療選択肢として用いることができる」と述べている。

2009年1月

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「医師が足りない」７割が懸念

「一見軽症、実は重症」見極めノウハウをブログで発信

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納得いかぬ診察、過半数が別病院利用

死への恐怖、がん患者より医師の方が強い

法医学教室の医療崩壊

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本日の医療ニュース ..｡*♡　1月15日

行政への「意見公募」形骸化　｢意見なし｣半数　政策反映は１割

「集約化」で医療資源の有効活用と過重労働の軽減を

本日の医療ニュース ..｡*♡　1月14日

眼科医が増えているというマスコミ報道への反論

周産期崩壊に直面する埼玉

本日の医療ニュース ..｡*♡　1月13日

Ｄｒ.北村　ただ今診察中　その１o(^-^)o..｡*♡

乳幼児突然死と細菌感染の関連性

昨日と今日の医療ニュース ..｡*♡　1月12日

県内の医師　鹿児島地区に一極集中～数字で見るかごしま

司法に民意“第３の改革”　検察審査会、強制起訴も可能に

医療事故の１０年　「いつでも起こる」を前提に

インフルエンザワクチン 「妊婦さんもＯＫ」　予防接種、医師に相談を

さまざまな国際比較の図と表

患者を怖がらせないアイコンタクト

本日の医療ニュース ..｡*♡　1月10日

39国立病院が債務超過 07年度、赤字は３分の１

事情聴集―医師の“良識”が狙われる

産科医療補償制度：スタート

本日の医療ニュース ..｡*♡　1月9日

ICU新生児の多くが痛みやストレスを伴う処置を受けている

厚労省案Vs民主党案―周産期救急改善案

新型インフル初期診療、「発熱外来」の整備低調

本日の医療ニュース ..｡*♡　1月8日

医療の課題、「長期入院施設の整備」がトップ―日医総研調査

医療崩壊 ～医師不足を切り口に～（1）

避妊や中絶に対する考え方の国際比較

本日の医療ニュース..｡*♡　1月7日

手術後に発見された臀部皮膚障害に対する原因究明とその防止対策

第四次試案か、廃案か 「医療安全調の創設」

本日の医療ニュース ..｡*♡　1月6日

逆転の発想で「医師不足」解決

イノセント・ゲリラの祝祭　司法と医療の分離をめざして

本日の医療ニュース..｡*♡　1月5日

健診の採血で神経損傷 安易な過失判決に疑問

相次ぐ妊婦の受け入れ不能 「救急医療“崩壊”」

強力な抗ウイルス薬療法導入以降のHIV感染者死亡率は一般集団並みに低下

2008年の医療問題，心に残ったTOP6

本日の医療ニュース ..｡*♡　1月3日

裁判員制度の実施について　日医からのお知らせ

産科スタッフヘの多角的介入で分娩管理が改善　産科ケア改善のための行動介入

介護就職戦線「異変あり」

来日は予定の半数以下に　「インドネシア人看護師・介護福祉士候補者受け入れ」

２次医療圏の８割が医師不足－全国では1万7,000人必要－

滋賀県立病院で、「名ばかり管理職」Drへの時間外手当の支給がありました♪

あけましておめでとうございます（＞▽＜）！！！　2009年の医療ニュース ..｡*♡

本日の医療ニュース ..｡*♡ 12月28日

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

今日の医療ニュースですo(^-^)o ..｡*♡

「育休で退職迫られた」なんて、いい時代になってきたな！と感じます。
私の世代は妊娠で退職を迫られた時代です。

女医のみなさま、もうひと踏ん張りですよ ..｡*♡
（でもその頃には私はやめてるだろうな）

　　

新生児ＩＣＵ、１０００床増を＝民主が周産期医療改革案
時事通信　2008年12月27日
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2008122700022
　民主党は２７日、救急搬送中の妊産婦に対する病院の受け入れ拒否が相次いでいることなどを踏まえ、独自の周産期医療改革案をまとめた。全国の医療機関の新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）を、現在の１．５倍に当たる約３０００床に増床することが柱。厚生労働省の有識者懇談会も既に同様の提言を行っており、同党は今後、政府に早期実現を働き掛ける考えだ。
　受け入れを拒否した事例の大半は、ＮＩＣＵの満床を理由に挙げている。このため、改革案は現行約２０００床のＮＩＣＵを、今後８－１０年程度で１０００床増やすことで「受け入れ拒否の最大の要因を解消する」よう求めている。
　また、出産に関する「格差」を解消するためには、妊産婦がほぼ自己負担なしに出産できる環境整備が不可欠と判断。公的医療保険から支払われる３５万円の出産育児一時金に加え、１人当たり２０万円の出産時助成金を給付する制度の創設も盛り込んだ。

【参考ブログ】
医師はどこから湧いてくる？
新小児科医のつぶやき　2008-12-25
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20081225

9/5 ＜ 15/6
kameの いい味出してね  2008/12/25
http://drkame.at.webry.info/200812/article_7.html

　　　　

　　　

助産師が母乳育児に助言 相談外来を来月開設　甲州・塩山市民病院
山梨日日新聞　2008年12月27日
http://www.sannichi.co.jp/local/news/2008/12/27/9.html

産科医療補償制度
JanJan　2008年12月27日
http://www.senkyo.janjan.jp/report/0812/00003847.html

　　　

第１弾は年末年始診療体制 大阪救急ナビ開設
大阪日日新聞　2008年12月27日
http://www.nnn.co.jp/dainichi/news/081227/20081227004.html

救急ヘリ、４月末再開目指す 理事会で確認
琉球新報　2008年12月27日
http://ryukyushimpo.jp/news/storyid-139407-storytopic-1.html

『病院再開に全力』 リコール署名、市民団体が提出 銚子市長、辞職の考えなし／千葉
東京新聞　2008年12月27日
http://www.tokyo-np.co.jp/article/chiba/20081227/CK2008122702000099.html

選挙：武雄市長選 病院の民間移譲どう審判－－あす投票 ／佐賀
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/saga/news/20081227ddlk41010579000c.html

浜医大に医師派遣要請 掛川・袋井新病院
静岡新聞　2008年12月27日
http://www.shizushin.com/news/local/west/20081227000000000024

　　　

阪南市立病院：来年４月までに、医師２人招へい ／大阪
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/osaka/news/20081227ddlk27010402000c.html
　阪南市の福山敏博市長は２６日の市議会議員全員協議会で、同市立病院に４月までに新たに２人の医師を招へいできる見込みになったことを明らかにした。また、辞表を提出していた非常勤医師１人が慰留に応じ、辞意を撤回したことを併せて報告した。新たに招へいが決まったのは、常勤内科医２人（３月からと４月から）。福山市長就任以降、招へい医師は計５人になる。一方、今月末までに、非常勤医師５人が退職する見込みという。
　また、市議会の一部議員は定例会最終日の同日、病院問題を巡り市民に多大な損害を与えたとして福山市長の不信任案を提出。出席者２０人中７人が賛成したが、地方自治法で定めた４分の３以上に至らず否決された。会見した福山市長は「とても残念だ」と述べた。

　　　　　

福岡市：１０大ニュース、１位は「こども病院移転」 ／福岡
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/fukuoka/news/20081227ddlk40010332000c.html

　　　

捨てられた新聞より
新小児科医のつぶやき　2008-12-27
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20081227

都政この１年：（その１） 新銀行、追加出資／妊婦受け入れ拒否／ＣＯ２対策 ／東京
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/tokyo/news/20081227ddlk13040260000c.html

オフタイム：年末ワイド版 患者拒否＝坂本智尚 ／福島
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/fukushima/news/20081227ddlk07070200000c.html

　　　

通所系サービスの報酬単価――第63回社保審分科会6
ケアマネジメント オンライン　2008年12月27日
http://www.caremanagement.jp/news+article.storyid+3362.htm

　　　

「育休で退職迫られた」女性医師
東奥日報　2008年12月27日
http://www.toonippo.co.jp/news_too/nto2008/20081227143025.asp
　過去に出産・育児を経験した県内の女性医師のうち、人手不足などの理由で育児休暇を取らなかったのは六割、産休を取らなかったのは二割に上ることが、二十六日までに県医師会が行ったアンケートで分かった。「育児休暇を取るなら退職してくれと言われた」「子どもの急病時に困った」「同僚の理解がなかった」など悲痛な声も寄せられた。

　　　

ぐんま２５時：０８年を振り返る　医師不足解消　／群馬
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/gunma/news/20081227ddlk10070105000c.html
育児との両立支援を
　「どうしたら女性医師が育児をしながら仕事を継続できるのか、私自身よくわからないのが現状です」２歳の女児がいる女性医師の話に、何ともやりきれなさを感じた。半面、医師不足解消のヒントがここにあるとも思った。
　脳出血を起こした妊婦がいくつもの病院に受け入れを断られ死亡するなど、周産期医療を巡る問題がクローズアップされている。根底にあるのが産婦人科と小児科の医師不足だが、国や県は「医師の実際の減少率以上に、開業医や女性医師の割合が増えたことの影響が大きい」という。一刻を争うような患者を受け入れられる大規模病院の勤務環境が過酷で、医師が流出しているということだろう。ならば、女性医師にとっても働きやすい環境を作ればと思うのだが、現実は難しいらしい。県内で新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）完備の６病院のうち、院内託児所があるのは２カ所のみ（昨年度末現在）。他の病院をみても公立ほど設置が進まない現状がある。
　さらに、女性医師からは「結局は同僚や上司の理解が不可欠」との切実な声も聞く。子供の世話で当直をこなせなかったり、子供の病気が理由で早退して非難される先輩医師の姿を目にすると、後輩は後に続いていいのか、ためらいも出るだろう。大規模な公立病院をあきらめ、多少は融通が利く民間の病院や医院を選ぶ人もいる。
　私事で恐縮だが、妊娠３８週を迎え、間もなく出産する。職場の理解に支えられ、今月から産休に入ったが、復帰後を考えると不安は尽きない。取材の日に子供が熱を出したら？　深夜に大ニュースが飛び込んできたら？　そもそも長時間、幼児を見てくれる場所は……。シミュレーションしても答えは見つからない。それだけに、女性医師らの悩みや迷いには共感できる。直面する問題は一人では解決できないことが多い。厚生労働省は医師確保のため大学医学部の定員増を打ち出した。しかし医師の育成には時間がかかる。女性医師を現場につなぎ留める工夫をした方が、より手っ取り早いと思うのだが……。

　　　

医学生への学費貸与 最高１０００万に増額 公立八鹿病院組合
神戸新聞　2008年12月27日
http://www.kobe-np.co.jp/news/tajima/0001632299.shtml

　　　

ＤＰＣ対象病院：定額制病院を倍増 最大１４００カ所、医療費抑制狙い－－厚労省方針
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/select/seiji/news/20081227dde001040030000c.html
厚生労働省は０９年度に、医療費が定額の「ＤＰＣ（入院費包括払い）対象病院」を大幅に増やす。最大で今の２倍、約１４００病院とする方針で、全国の約９０００病院中、１５％がＤＰＣ対象病院となり、９１万床ある一般病床の５０％が包括払いに変わる。ゆくゆくは出来高払い中心の現状を改め、定額制を広めた上で病院の選別を進め、病床削減につなげる意向だ。

　ＤＰＣは病気や手術の種類ごとに、１日当たりの入院医療費を決めている制度。厚労省は過剰診療を防ぎ医療費を抑制するため、０３年度に大学病院など８２病院にＤＰＣを先行導入させた。年々増え、０８年度は７１８病院に達している。７１８病院とは別に、約７００の病院は０７年度からＤＰＣ導入に向け準備を進めている。厚労省はこのうち看護師の配置などが基準以上の病院は０９年度にＤＰＣへ移ることを認める意向で、多くは移行可能となる見通し。名乗りを上げる病院が増えているのは、医療関係者の多くが厚労省の思惑を察知しているためだ。現在、ＤＰＣ病院には導入後の収入が減らないよう報酬を加算する激変緩和措置がある。しかし、厚労省は１０年度から段階的にこの措置を廃止し、妊産婦受け入れ数などで判断する地域医療への貢献度などを高めないと収入が激減する仕組みに改める。ＤＰＣの評判を高め、ブランド化する意向だ。
　各病院は、ＤＰＣでなければ患者を集めにくくなるとみており、参加せざるを得なくなっている。ただ、今後は「名ばかりＤＰＣ」では生き残れない。厚労省は定額制の普及で医療費を抑え、その次に病院間の競争激化で結果的に病床数が減ることを狙うが、退院後の受け皿が不十分な現状では、行き場のない患者も出てきそうだ。

　　　　　

《医療ルネサンス》病床利用率「７０％未満」半数超／秋田
進む公立病院改革　６か所で規模縮小検討
読売新聞　2008年12月27日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/akita/news/20081226-OYT8T00806.htm
　総務省が公立病院の経営効率化の基準とする「病床利用率７０％」を下回る病院が２００７年度、県内１１の公立病院（精神・神経科専門の市立大曲病院＝大仙市＝を除く）のうち、半数を超える６病院に上ることがわかった。無床診療所となる市立阿仁病院（北秋田市）に続き、市立田沢湖病院（仙北市、６０床）、公立米内沢総合病院（北秋田市、１２５床）が１９床以下の診療所に規模を縮小する検討を始め、大館市立扇田病院（１３６床）も病床を２５％削減する見込みで、公立病院改革が本格化している。
　病床利用率は病院のベッド数に対する入院患者の割合で、民間病院では８０％が黒字経営の目安とされる。総務省は公立病院について、０７年度までの過去３年度間の病床利用率が７０％に達しない病院に、診療所への転換やベッド数の削減など経営改善を求めている。
　公立病院には、空きベッドを含めて１床当たり年額４９万５０００円の地方交付税が使われており、交付金削減に向けた改革も求められている。自治体などは、病床利用率などを基に、目標数値を盛り込んだ経営改善計画「公立病院改革プラン」を総務省に提出することになっている。０７年度に病床利用率が７０％を下回ったのは、大館市立扇田病院、男鹿みなと市民病院、公立米内沢総合病院、市立阿仁病院、市立田沢湖病院、町立羽後病院の６病院。このうち、米内沢、阿仁、田沢湖の３病院は３年連続で下回り、総務省の規模縮小基準に該当する。

　北秋田市によると、０９年１０月の北秋田市民病院（３２０床）の開業を控え、阿仁病院は診療所化を見据え、すでに入院患者を受け入れておらず、０９年４月に「阿仁診療所」となる。米内沢病院は病床を維持する方針だが、市の担当者は「北秋田市民病院の開設後、米内沢病院が病床利用率７０％を超えるのは困難。米内沢の診療所化も視野に入れている」と説明する。

　一方、０６、０７年度に利用率が７０％を下回った大館市立扇田病院は病床数を２５％減らし１０２床にする内容を改革プランに盛り込む見通しで、入院者数の実情に合わせ７０％を維持したい考えだ。市の担当者は「扇田病院は地域にとって欠かせない病院で診療所化は考えられない」と話す。
　町立羽後病院も２年連続で７０％を下回ったが、原田和博事務長は「湯沢、横手、由利本荘などからも患者が集まっており、病床数は削減せず、給食業務の外部委託などで経費削減を目指したい」と説明している。

　　　　　

骨折手術で男性医師死亡 麻酔担当医を不起訴
河北新報　2008年12月27日
http://www.kahoku.co.jp/news/2008/12/20081227t13026.htm
　仙台市泉区の本間記念東北整形外科で２００５年、骨折の手術で麻酔を受けた泉区の医師男性＝当時（４６）＝が死亡した事件で、仙台地検は２６日、麻酔を担当し、業務上過失致死容疑で書類送検された泉区の５０代の開業医男性を不起訴処分とした。地検は処分理由を明らかにしていないが、男性の死亡は麻酔ミスが原因だったと断定できないと判断したとみられる。
　調べなどによると、開業医は０５年２月１５日、複雑骨折した男性の鎖骨を固定する手術の際、同病院の依頼で全身麻酔を実施。手術後、麻酔から覚めないまま病室に戻った男性は間もなく容体が急変、３月２２日に低酸素脳症で死亡した。泉署は０６年３月、開業医が経過観察や病院への引き継ぎなどの注意義務を怠り、急変に気付くのも遅れた過失があるとして書類送検した。
　事件では、男性の遺族が０５年９月、開業医や病院を経営する医療法人などに計約４億４０００万円の損害賠償を求める訴訟を仙台地裁に起こし、係争中。訴訟で遺族は「病院側は、自発呼吸が弱かったのに呼吸を助ける気管チューブを早く抜きすぎ、無呼吸状態を招いた」などと主張している。

　　　　　

横浜市救急医療センター医療過誤：元患者が逆転敗訴－－東京高裁 ／神奈川
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/kanagawa/news/20081227ddlk14040253000c.html
　横浜市救急医療センター（横浜市中区）を受診後、急性喉頭蓋（こうとうがい）炎を発症し後遺症で両手足がまひした市内の少年（１４）と両親が、市側に賠償を求めた訴訟の控訴審で、東京高裁は２６日、１審・横浜地裁判決（０５年９月）を取り消し、少年側逆転敗訴を言い渡した。南敏文裁判長は「特徴的な症状が現れておらず、発症の可能性を疑って診察すべきだったとはいえない」と判断した。
　判決によると、９９年３月、当時４歳の少年は高熱とのどの苦しさなどを訴え受診。帰宅後、舌の奧にある喉頭蓋が腫れて気管などがふさがる急性喉頭蓋炎から低酸素脳症を患い、まひが残った。１審は「急性喉頭蓋炎の疑いを全く持たず漫然と帰宅させた」と担当医の過失を認め、約１億５００万円の賠償などを命じていた。

◇畑沢健一・市医療政策課長の話　市の主張が認められたと考える。

　　　

紀南病院医療過誤 高裁、病院側の控訴棄却　上告断念、遺族側に３６２６万円払う
読売新聞　2008年12月27日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/wakayama/news/20081226-OYT8T00818.htm
　社会保険紀南病院（田辺市新庄町）で２００１年、心臓のバイパス手術を受けた串本町内の男性（当時７６歳）が死亡したのは、医師が適切な治療を怠ったためとして、遺族が病院を運営する公立紀南病院組合に損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決で、大阪高裁が１審の地裁田辺支部判決を支持し、病院側の控訴を棄却していたことがわかった。病院側は２６日、上告を断念して、遺族側に慰謝料など計約３６２６万円を支払った。
　男性は、０１年１月２４日に同病院で冠動脈バイパス手術を受け、術後、血圧が低下して、３日後に急性心筋梗塞(こうそく)で死亡。判決では、病院が術後の注意義務を怠った結果、心臓の膜に血液がたまる「心タンポナーデ」を引き起こしたとする１審判決を支持。「本件の結果は避けられないものではなく、控訴には理由がない」として、死亡との因果関係を認めた。
　同病院の木本祥司事務局長は「判決を真摯(しんし)に受け止めたい」と話し、遺族側は「本来なら助かっていた父の死を無駄にしないよう、病院には責任ある医師の育成を望みたい」とコメントした。

　　　

夫婦以外での受精卵、研究限定で容認 文科・厚労合同委
朝日新聞　2008年12月27日
http://www.asahi.com/national/update/1226/TKY200812260333.html
　文部科学省と厚生労働省の合同専門委員会は２６日、生殖補助医療研究の目的であれば夫婦間以外でも受精卵の作製を認めることに決めた。卵子や精子は不妊治療などで提供されたものに限り、ボランティアからの提供は認めない。研究を進めるには国の審査を受けなければならない。これらの内容を盛り込んだ報告書を近くまとめる。両省は報告書を総合科学技術会議に諮った後、指針を策定する。
　「生命の萌芽（ほうが）」である受精卵を使った研究はこれまで、日本産科婦人科学会が、すでに保存された夫婦間受精卵を使った研究や不妊治療で余った精子や卵子を使った研究を認める会告を出している。だが、学会員だけが対象で届け出制のため、より明確な指針を求める声が上がっていた。
　不妊症の解明には精子や卵子が受精できるか、受精後の経過はどうかなどの検証が必要になる。今回、受精卵作製を夫婦間以外も認める一方で、提供者や研究者に求められる要件を明確にして審査制にすることで、基礎研究者に門戸を広げ、透明性の担保と監視の目を行き届かせる狙いがある。

　決めた主な内容は、
（１）研究に使う卵子は医療の中で採取したものに限る
（２）提供者に十分な説明をした上で保存と研究利用の双方に同意を得なければならない
（３）個体としての発育が始まるとされる受精後１４日までに廃棄しなければならない
など。夫婦間以外の卵子と精子が受精に使われることを想定し、こうした受精卵が臨床に使われないことも確認した。

　研究をする場合、研究計画書を国に提出して審査を受けなければならないとし、国は研究体制、研究者の実績などを考慮して研究を認めるかどうかを決める。

　　　

「児童手当５倍 保育園定員１．５倍に」まとめと考察
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/select/biz/katsuma/k-info/2008/12/post-9.html?link_id=PP00102

すし店主の男性フグ中毒で重体 有資格者、自分で調理
MSN産経ニュース　2008年12月27日
http://sankei.jp.msn.com/affairs/crime/081227/crm0812271815022-n1.htm

まちかど：新型インフルエンザ想定し訓練 ／山口
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/yamaguchi/news/20081227ddlk35040487000c.html

脳と腸の密接な関係
読売新聞　2008年12月27日
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/plus/20081227-OYT8T00220.htm?from=yoltop

　　

　　

　　

速読！今週の医療界　医療タイムス社　第292号2008年12月27日

■社会保障審議会は26日、2009年度介護報酬改定率を3.0％引き上げるとした改定案を厚労相に答申した。引き上げ率配分は在宅分1.7％、施設分1.3％で、専門性の高い職員の多い事業所に対する加算措置を新設、通所介護では３年以上勤務している職員や介護福祉士の配置割合に応じた事業所が提供するサービス１回につき６～12単位を加算するとした。また、介護老人福祉施設で夜勤職員が配置基準以上配置されている場合、施設の規模に応じて１日13～41単位を加算するほか、地域によって異なっている１単位への上乗せ率について、人件費が高いとされる都市部の実情に配慮した見直しを行う。介護報酬改定は2000年の介護保険制度創設以来これまでに２度改定されているが、プラス改定は今回が初。

■厚労省は10月19日に行った第11回介護支援専門員実務研修受講試験の実施状況をまとめた。それによると、受験者数は13万3072人、合格者数２万8990人、合格率は前年比１ポイント減の21.8％だった。合格率は年々低下している。第１回からこれまでの受験者数は147万3414人で、合格者が46万1648人となった。合格者を職種別の構成比で見ると、介護福祉士が最も多く31.2％で、次いで看護師・准看護師が31.0％と続く。

■厚労相直轄の有識者会議「看護の質の向上と確保に関する検討会」は25日、医師の仕事の一部を看護師が担うナースプラクティショナーや看護基礎教育の大学４年制化などを議論したが、意見の一致を得るには至らなかった。ナースプラクティショナーについて、羽生田俊委員（羽生田眼科医院長）は「名称だけ一人歩きしている部分がある。個人の意見としては新たな職種とは思っておらず今の保助看法（保健師助産師看護師法）でも十分にできる」と看護師の業務を拡大する法改正には慎重な姿勢を示した。

■政府は24日、2009年度予算案を閣議決定した。厚生労働省予算には、3330億円の重点課題推進枠からの775億円が社会保障に配分され、08年度予算比13.7％増の25兆1568億円となった。基礎年金国庫負担率を2分の1に引き上げることによる増加のほか、重点課題推進枠に盛り込まれた医療対策や出産・子育て支援などによって大幅な増加となった。

■厚労省は2009年度税制改正で、新たに創設された社会医療法人が救急医療等確保事業の用に供する病院及び診療所に係る非課税措置を創設することを盛り込んだ。社会医療法人については、地域の救急医療やへき地医療、産科・小児科医療などを守るために、都道府県の医療計画に基づき特に地域で必要な提供を担うという役割が課されていることから、特に救急医療等確保事業を行っている病院や診療所について、有料駐車場等を除き、固定資産税、都市計画税、不動産取得税の全てを非課税措置の対象とする。ただし救急医療等確保事業を行っていない場合は、非課税措置の対象とはしないとしている。

■日本医療機能評価機構は25日、「産科医療補償制度」（12月24日現在）の加入状況を公表した。それによると、病院・診療所の全分娩医療機関2848件中、加入は2825件で、未加入が23病院・診療所だったことがわかった。助産所は424件中、加入は402件で、未加入が22件だった。都道府県別の未加入の病院・診療所は、茨木、埼玉、千葉、東京、岐阜、静岡、大阪、兵庫、鳥取の９都府県、助産所が、福島、東京、神奈川、福井、岐阜、愛知、滋賀、大阪、兵庫、福岡の10都府県だった。

■石川県立中央病院は現在、外来の４人掛け椅子に広告スペースを設けている。同県は収益を上げようと、広告事業を県の施設全体で取り組んでおり、同院もそのひとつ。椅子は、会計と薬剤部の待合いスペースの33脚で１脚に４カ所、背もたれの裏側に、縦20cm、横30cmのスペース。現在のスポンサーは、電力会社、銀行、住宅建設の３社が入っている。広告収入は年額約30万円。

■全国の17政令市と東京都消防庁における2007年時産科・周産期傷病者搬送で、救急隊が出動してから医療機関に搬送するまで30分以上要した割合は、最も多い川崎市が17.2％で最少だった静岡市（1.0％）と比べ17倍超の開きがあった。12月20日総務省消防庁が公表した調査結果で分かった。救急搬送された産科・周産期傷病者２万3494件のうち、搬送時間が30分以上かかった1335件（全体の5.8％）について調べた。

■アメリカ型のメディカルスクール構想を進めている東京都だが、医師国家試験の資格条件などを理由に文部科学省側から実現は困難との説明を受けていたことがわかった。12月22日に開かれた都「メディカルスクール有識者検討会」で、都の担当者が明かした。検討会ではこれまで、▽学士を対象とした４年間の専門職大学院▽他学部２年間の教養課程以上修了者対象の４年制医学部―の２つの設置可能性を探ってきた。文科省は都に対し、医師国家試験受験資格要件が「修業年限６年の医学部卒業者」に限定されている点、また、医師養成専門職大学院創設の場合には特別規定が必要なことなどから「実現困難」との見解を示したという。

■厚労省の介護予防継続的評価分析等検討会は18日、「レクリエーション・ゲームは介護予防効果において維持・改善しにくい」とする内容を含む調査結果をまとめ公表した。要支援、要介護状態となるのを防ぐ目的に導入された予防サービスだが、介護保険法改正案をめぐる国会審議で効果を疑問視する野党から批判を受けた経緯がある。このため、改正法の附則に「施行後３年をめどに費用対効果を検討する」ことが盛り込まれていた。今年はその３年目ということで、検討会ではこれまで調査を進めてきており、年度末に予定される検討会で最終的な取りまとめを行う。

　　　　

【愛知分娩監視研究会のご案内】

こちらに紹介文があります（＞▽＜）！！！
シールも発行していただけるようです。

日時：平成21年1月24日（土） 17時30分～19時30分
　　　日産婦愛知地方部会に引き続いて開催致しますので、
　　　時間のズレをご容赦ください。
会場：名古屋第一赤十字病院　内ヶ島講堂（東病棟2階）
　　　名古屋市中村区道下町3-35　
　　　地下鉄東山線 中村日赤にて下車　
　　　TEL：052-481-5111　　
参加費：医師、助産師、看護師、医療関係者：1000円　　   
　　　　学生：無料（愛知県内外を問いません）
研究会ホームページ ： http://homepage3.nifty.com/aiti-ctg/
連絡先（当番世話人）：刈谷豊田総合病院 産婦人科　山本真一

（関連目次）→本日のニュース・おすすめブログ..｡*♡　目次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

今日の医療ニュースですo(^-^)o ..｡*♡

「育休で退職迫られた」なんて、いい時代になってきたな！と感じます。
私の世代は妊娠で退職を迫られた時代です。

女医のみなさま、もうひと踏ん張りですよ ..｡*♡
（でもその頃には私はやめてるだろうな）

　　

新生児ＩＣＵ、１０００床増を＝民主が周産期医療改革案
時事通信　2008年12月27日
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2008122700022
　民主党は２７日、救急搬送中の妊産婦に対する病院の受け入れ拒否が相次いでいることなどを踏まえ、独自の周産期医療改革案をまとめた。全国の医療機関の新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）を、現在の１．５倍に当たる約３０００床に増床することが柱。厚生労働省の有識者懇談会も既に同様の提言を行っており、同党は今後、政府に早期実現を働き掛ける考えだ。
　受け入れを拒否した事例の大半は、ＮＩＣＵの満床を理由に挙げている。このため、改革案は現行約２０００床のＮＩＣＵを、今後８－１０年程度で１０００床増やすことで「受け入れ拒否の最大の要因を解消する」よう求めている。
　また、出産に関する「格差」を解消するためには、妊産婦がほぼ自己負担なしに出産できる環境整備が不可欠と判断。公的医療保険から支払われる３５万円の出産育児一時金に加え、１人当たり２０万円の出産時助成金を給付する制度の創設も盛り込んだ。

【参考ブログ】
医師はどこから湧いてくる？
新小児科医のつぶやき　2008-12-25
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20081225

9/5 ＜ 15/6
kameの いい味出してね  2008/12/25
http://drkame.at.webry.info/200812/article_7.html

　　　　

　　　

助産師が母乳育児に助言 相談外来を来月開設　甲州・塩山市民病院
山梨日日新聞　2008年12月27日
http://www.sannichi.co.jp/local/news/2008/12/27/9.html

産科医療補償制度
JanJan　2008年12月27日
http://www.senkyo.janjan.jp/report/0812/00003847.html

　　　

第１弾は年末年始診療体制 大阪救急ナビ開設
大阪日日新聞　2008年12月27日
http://www.nnn.co.jp/dainichi/news/081227/20081227004.html

救急ヘリ、４月末再開目指す 理事会で確認
琉球新報　2008年12月27日
http://ryukyushimpo.jp/news/storyid-139407-storytopic-1.html

『病院再開に全力』 リコール署名、市民団体が提出 銚子市長、辞職の考えなし／千葉
東京新聞　2008年12月27日
http://www.tokyo-np.co.jp/article/chiba/20081227/CK2008122702000099.html

選挙：武雄市長選 病院の民間移譲どう審判－－あす投票 ／佐賀
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/saga/news/20081227ddlk41010579000c.html

浜医大に医師派遣要請 掛川・袋井新病院
静岡新聞　2008年12月27日
http://www.shizushin.com/news/local/west/20081227000000000024

　　　

阪南市立病院：来年４月までに、医師２人招へい ／大阪
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/osaka/news/20081227ddlk27010402000c.html
　阪南市の福山敏博市長は２６日の市議会議員全員協議会で、同市立病院に４月までに新たに２人の医師を招へいできる見込みになったことを明らかにした。また、辞表を提出していた非常勤医師１人が慰留に応じ、辞意を撤回したことを併せて報告した。新たに招へいが決まったのは、常勤内科医２人（３月からと４月から）。福山市長就任以降、招へい医師は計５人になる。一方、今月末までに、非常勤医師５人が退職する見込みという。
　また、市議会の一部議員は定例会最終日の同日、病院問題を巡り市民に多大な損害を与えたとして福山市長の不信任案を提出。出席者２０人中７人が賛成したが、地方自治法で定めた４分の３以上に至らず否決された。会見した福山市長は「とても残念だ」と述べた。

　　　　　

福岡市：１０大ニュース、１位は「こども病院移転」 ／福岡
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/fukuoka/news/20081227ddlk40010332000c.html

　　　

捨てられた新聞より
新小児科医のつぶやき　2008-12-27
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20081227

都政この１年：（その１） 新銀行、追加出資／妊婦受け入れ拒否／ＣＯ２対策 ／東京
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/tokyo/news/20081227ddlk13040260000c.html

オフタイム：年末ワイド版 患者拒否＝坂本智尚 ／福島
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/fukushima/news/20081227ddlk07070200000c.html

　　　

通所系サービスの報酬単価――第63回社保審分科会6
ケアマネジメント オンライン　2008年12月27日
http://www.caremanagement.jp/news+article.storyid+3362.htm

　　　

「育休で退職迫られた」女性医師
東奥日報　2008年12月27日
http://www.toonippo.co.jp/news_too/nto2008/20081227143025.asp
　過去に出産・育児を経験した県内の女性医師のうち、人手不足などの理由で育児休暇を取らなかったのは六割、産休を取らなかったのは二割に上ることが、二十六日までに県医師会が行ったアンケートで分かった。「育児休暇を取るなら退職してくれと言われた」「子どもの急病時に困った」「同僚の理解がなかった」など悲痛な声も寄せられた。

　　　

ぐんま２５時：０８年を振り返る　医師不足解消　／群馬
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/gunma/news/20081227ddlk10070105000c.html
育児との両立支援を
　「どうしたら女性医師が育児をしながら仕事を継続できるのか、私自身よくわからないのが現状です」２歳の女児がいる女性医師の話に、何ともやりきれなさを感じた。半面、医師不足解消のヒントがここにあるとも思った。
　脳出血を起こした妊婦がいくつもの病院に受け入れを断られ死亡するなど、周産期医療を巡る問題がクローズアップされている。根底にあるのが産婦人科と小児科の医師不足だが、国や県は「医師の実際の減少率以上に、開業医や女性医師の割合が増えたことの影響が大きい」という。一刻を争うような患者を受け入れられる大規模病院の勤務環境が過酷で、医師が流出しているということだろう。ならば、女性医師にとっても働きやすい環境を作ればと思うのだが、現実は難しいらしい。県内で新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）完備の６病院のうち、院内託児所があるのは２カ所のみ（昨年度末現在）。他の病院をみても公立ほど設置が進まない現状がある。
　さらに、女性医師からは「結局は同僚や上司の理解が不可欠」との切実な声も聞く。子供の世話で当直をこなせなかったり、子供の病気が理由で早退して非難される先輩医師の姿を目にすると、後輩は後に続いていいのか、ためらいも出るだろう。大規模な公立病院をあきらめ、多少は融通が利く民間の病院や医院を選ぶ人もいる。
　私事で恐縮だが、妊娠３８週を迎え、間もなく出産する。職場の理解に支えられ、今月から産休に入ったが、復帰後を考えると不安は尽きない。取材の日に子供が熱を出したら？　深夜に大ニュースが飛び込んできたら？　そもそも長時間、幼児を見てくれる場所は……。シミュレーションしても答えは見つからない。それだけに、女性医師らの悩みや迷いには共感できる。直面する問題は一人では解決できないことが多い。厚生労働省は医師確保のため大学医学部の定員増を打ち出した。しかし医師の育成には時間がかかる。女性医師を現場につなぎ留める工夫をした方が、より手っ取り早いと思うのだが……。

　　　

医学生への学費貸与 最高１０００万に増額 公立八鹿病院組合
神戸新聞　2008年12月27日
http://www.kobe-np.co.jp/news/tajima/0001632299.shtml

　　　

ＤＰＣ対象病院：定額制病院を倍増 最大１４００カ所、医療費抑制狙い－－厚労省方針
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/select/seiji/news/20081227dde001040030000c.html
厚生労働省は０９年度に、医療費が定額の「ＤＰＣ（入院費包括払い）対象病院」を大幅に増やす。最大で今の２倍、約１４００病院とする方針で、全国の約９０００病院中、１５％がＤＰＣ対象病院となり、９１万床ある一般病床の５０％が包括払いに変わる。ゆくゆくは出来高払い中心の現状を改め、定額制を広めた上で病院の選別を進め、病床削減につなげる意向だ。

　ＤＰＣは病気や手術の種類ごとに、１日当たりの入院医療費を決めている制度。厚労省は過剰診療を防ぎ医療費を抑制するため、０３年度に大学病院など８２病院にＤＰＣを先行導入させた。年々増え、０８年度は７１８病院に達している。７１８病院とは別に、約７００の病院は０７年度からＤＰＣ導入に向け準備を進めている。厚労省はこのうち看護師の配置などが基準以上の病院は０９年度にＤＰＣへ移ることを認める意向で、多くは移行可能となる見通し。名乗りを上げる病院が増えているのは、医療関係者の多くが厚労省の思惑を察知しているためだ。現在、ＤＰＣ病院には導入後の収入が減らないよう報酬を加算する激変緩和措置がある。しかし、厚労省は１０年度から段階的にこの措置を廃止し、妊産婦受け入れ数などで判断する地域医療への貢献度などを高めないと収入が激減する仕組みに改める。ＤＰＣの評判を高め、ブランド化する意向だ。
　各病院は、ＤＰＣでなければ患者を集めにくくなるとみており、参加せざるを得なくなっている。ただ、今後は「名ばかりＤＰＣ」では生き残れない。厚労省は定額制の普及で医療費を抑え、その次に病院間の競争激化で結果的に病床数が減ることを狙うが、退院後の受け皿が不十分な現状では、行き場のない患者も出てきそうだ。

　　　　　

《医療ルネサンス》病床利用率「７０％未満」半数超／秋田
進む公立病院改革　６か所で規模縮小検討
読売新聞　2008年12月27日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/akita/news/20081226-OYT8T00806.htm
　総務省が公立病院の経営効率化の基準とする「病床利用率７０％」を下回る病院が２００７年度、県内１１の公立病院（精神・神経科専門の市立大曲病院＝大仙市＝を除く）のうち、半数を超える６病院に上ることがわかった。無床診療所となる市立阿仁病院（北秋田市）に続き、市立田沢湖病院（仙北市、６０床）、公立米内沢総合病院（北秋田市、１２５床）が１９床以下の診療所に規模を縮小する検討を始め、大館市立扇田病院（１３６床）も病床を２５％削減する見込みで、公立病院改革が本格化している。
　病床利用率は病院のベッド数に対する入院患者の割合で、民間病院では８０％が黒字経営の目安とされる。総務省は公立病院について、０７年度までの過去３年度間の病床利用率が７０％に達しない病院に、診療所への転換やベッド数の削減など経営改善を求めている。
　公立病院には、空きベッドを含めて１床当たり年額４９万５０００円の地方交付税が使われており、交付金削減に向けた改革も求められている。自治体などは、病床利用率などを基に、目標数値を盛り込んだ経営改善計画「公立病院改革プラン」を総務省に提出することになっている。０７年度に病床利用率が７０％を下回ったのは、大館市立扇田病院、男鹿みなと市民病院、公立米内沢総合病院、市立阿仁病院、市立田沢湖病院、町立羽後病院の６病院。このうち、米内沢、阿仁、田沢湖の３病院は３年連続で下回り、総務省の規模縮小基準に該当する。

　北秋田市によると、０９年１０月の北秋田市民病院（３２０床）の開業を控え、阿仁病院は診療所化を見据え、すでに入院患者を受け入れておらず、０９年４月に「阿仁診療所」となる。米内沢病院は病床を維持する方針だが、市の担当者は「北秋田市民病院の開設後、米内沢病院が病床利用率７０％を超えるのは困難。米内沢の診療所化も視野に入れている」と説明する。

　一方、０６、０７年度に利用率が７０％を下回った大館市立扇田病院は病床数を２５％減らし１０２床にする内容を改革プランに盛り込む見通しで、入院者数の実情に合わせ７０％を維持したい考えだ。市の担当者は「扇田病院は地域にとって欠かせない病院で診療所化は考えられない」と話す。
　町立羽後病院も２年連続で７０％を下回ったが、原田和博事務長は「湯沢、横手、由利本荘などからも患者が集まっており、病床数は削減せず、給食業務の外部委託などで経費削減を目指したい」と説明している。

　　　　　

骨折手術で男性医師死亡 麻酔担当医を不起訴
河北新報　2008年12月27日
http://www.kahoku.co.jp/news/2008/12/20081227t13026.htm
　仙台市泉区の本間記念東北整形外科で２００５年、骨折の手術で麻酔を受けた泉区の医師男性＝当時（４６）＝が死亡した事件で、仙台地検は２６日、麻酔を担当し、業務上過失致死容疑で書類送検された泉区の５０代の開業医男性を不起訴処分とした。地検は処分理由を明らかにしていないが、男性の死亡は麻酔ミスが原因だったと断定できないと判断したとみられる。
　調べなどによると、開業医は０５年２月１５日、複雑骨折した男性の鎖骨を固定する手術の際、同病院の依頼で全身麻酔を実施。手術後、麻酔から覚めないまま病室に戻った男性は間もなく容体が急変、３月２２日に低酸素脳症で死亡した。泉署は０６年３月、開業医が経過観察や病院への引き継ぎなどの注意義務を怠り、急変に気付くのも遅れた過失があるとして書類送検した。
　事件では、男性の遺族が０５年９月、開業医や病院を経営する医療法人などに計約４億４０００万円の損害賠償を求める訴訟を仙台地裁に起こし、係争中。訴訟で遺族は「病院側は、自発呼吸が弱かったのに呼吸を助ける気管チューブを早く抜きすぎ、無呼吸状態を招いた」などと主張している。

　　　　　

横浜市救急医療センター医療過誤：元患者が逆転敗訴－－東京高裁 ／神奈川
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/kanagawa/news/20081227ddlk14040253000c.html
　横浜市救急医療センター（横浜市中区）を受診後、急性喉頭蓋（こうとうがい）炎を発症し後遺症で両手足がまひした市内の少年（１４）と両親が、市側に賠償を求めた訴訟の控訴審で、東京高裁は２６日、１審・横浜地裁判決（０５年９月）を取り消し、少年側逆転敗訴を言い渡した。南敏文裁判長は「特徴的な症状が現れておらず、発症の可能性を疑って診察すべきだったとはいえない」と判断した。
　判決によると、９９年３月、当時４歳の少年は高熱とのどの苦しさなどを訴え受診。帰宅後、舌の奧にある喉頭蓋が腫れて気管などがふさがる急性喉頭蓋炎から低酸素脳症を患い、まひが残った。１審は「急性喉頭蓋炎の疑いを全く持たず漫然と帰宅させた」と担当医の過失を認め、約１億５００万円の賠償などを命じていた。

◇畑沢健一・市医療政策課長の話　市の主張が認められたと考える。

　　　

紀南病院医療過誤 高裁、病院側の控訴棄却　上告断念、遺族側に３６２６万円払う
読売新聞　2008年12月27日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/wakayama/news/20081226-OYT8T00818.htm
　社会保険紀南病院（田辺市新庄町）で２００１年、心臓のバイパス手術を受けた串本町内の男性（当時７６歳）が死亡したのは、医師が適切な治療を怠ったためとして、遺族が病院を運営する公立紀南病院組合に損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決で、大阪高裁が１審の地裁田辺支部判決を支持し、病院側の控訴を棄却していたことがわかった。病院側は２６日、上告を断念して、遺族側に慰謝料など計約３６２６万円を支払った。
　男性は、０１年１月２４日に同病院で冠動脈バイパス手術を受け、術後、血圧が低下して、３日後に急性心筋梗塞(こうそく)で死亡。判決では、病院が術後の注意義務を怠った結果、心臓の膜に血液がたまる「心タンポナーデ」を引き起こしたとする１審判決を支持。「本件の結果は避けられないものではなく、控訴には理由がない」として、死亡との因果関係を認めた。
　同病院の木本祥司事務局長は「判決を真摯(しんし)に受け止めたい」と話し、遺族側は「本来なら助かっていた父の死を無駄にしないよう、病院には責任ある医師の育成を望みたい」とコメントした。

　　　

夫婦以外での受精卵、研究限定で容認 文科・厚労合同委
朝日新聞　2008年12月27日
http://www.asahi.com/national/update/1226/TKY200812260333.html
　文部科学省と厚生労働省の合同専門委員会は２６日、生殖補助医療研究の目的であれば夫婦間以外でも受精卵の作製を認めることに決めた。卵子や精子は不妊治療などで提供されたものに限り、ボランティアからの提供は認めない。研究を進めるには国の審査を受けなければならない。これらの内容を盛り込んだ報告書を近くまとめる。両省は報告書を総合科学技術会議に諮った後、指針を策定する。
　「生命の萌芽（ほうが）」である受精卵を使った研究はこれまで、日本産科婦人科学会が、すでに保存された夫婦間受精卵を使った研究や不妊治療で余った精子や卵子を使った研究を認める会告を出している。だが、学会員だけが対象で届け出制のため、より明確な指針を求める声が上がっていた。
　不妊症の解明には精子や卵子が受精できるか、受精後の経過はどうかなどの検証が必要になる。今回、受精卵作製を夫婦間以外も認める一方で、提供者や研究者に求められる要件を明確にして審査制にすることで、基礎研究者に門戸を広げ、透明性の担保と監視の目を行き届かせる狙いがある。

　決めた主な内容は、
（１）研究に使う卵子は医療の中で採取したものに限る
（２）提供者に十分な説明をした上で保存と研究利用の双方に同意を得なければならない
（３）個体としての発育が始まるとされる受精後１４日までに廃棄しなければならない
など。夫婦間以外の卵子と精子が受精に使われることを想定し、こうした受精卵が臨床に使われないことも確認した。

　研究をする場合、研究計画書を国に提出して審査を受けなければならないとし、国は研究体制、研究者の実績などを考慮して研究を認めるかどうかを決める。

　　　

「児童手当５倍 保育園定員１．５倍に」まとめと考察
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/select/biz/katsuma/k-info/2008/12/post-9.html?link_id=PP00102

すし店主の男性フグ中毒で重体 有資格者、自分で調理
MSN産経ニュース　2008年12月27日
http://sankei.jp.msn.com/affairs/crime/081227/crm0812271815022-n1.htm

まちかど：新型インフルエンザ想定し訓練 ／山口
毎日新聞　2008年12月27日
http://mainichi.jp/area/yamaguchi/news/20081227ddlk35040487000c.html

脳と腸の密接な関係
読売新聞　2008年12月27日
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/plus/20081227-OYT8T00220.htm?from=yoltop

　　

　　

　　

速読！今週の医療界　医療タイムス社　第292号2008年12月27日

■社会保障審議会は26日、2009年度介護報酬改定率を3.0％引き上げるとした改定案を厚労相に答申した。引き上げ率配分は在宅分1.7％、施設分1.3％で、専門性の高い職員の多い事業所に対する加算措置を新設、通所介護では３年以上勤務している職員や介護福祉士の配置割合に応じた事業所が提供するサービス１回につき６～12単位を加算するとした。また、介護老人福祉施設で夜勤職員が配置基準以上配置されている場合、施設の規模に応じて１日13～41単位を加算するほか、地域によって異なっている１単位への上乗せ率について、人件費が高いとされる都市部の実情に配慮した見直しを行う。介護報酬改定は2000年の介護保険制度創設以来これまでに２度改定されているが、プラス改定は今回が初。

■厚労省は10月19日に行った第11回介護支援専門員実務研修受講試験の実施状況をまとめた。それによると、受験者数は13万3072人、合格者数２万8990人、合格率は前年比１ポイント減の21.8％だった。合格率は年々低下している。第１回からこれまでの受験者数は147万3414人で、合格者が46万1648人となった。合格者を職種別の構成比で見ると、介護福祉士が最も多く31.2％で、次いで看護師・准看護師が31.0％と続く。

■厚労相直轄の有識者会議「看護の質の向上と確保に関する検討会」は25日、医師の仕事の一部を看護師が担うナースプラクティショナーや看護基礎教育の大学４年制化などを議論したが、意見の一致を得るには至らなかった。ナースプラクティショナーについて、羽生田俊委員（羽生田眼科医院長）は「名称だけ一人歩きしている部分がある。個人の意見としては新たな職種とは思っておらず今の保助看法（保健師助産師看護師法）でも十分にできる」と看護師の業務を拡大する法改正には慎重な姿勢を示した。

■政府は24日、2009年度予算案を閣議決定した。厚生労働省予算には、3330億円の重点課題推進枠からの775億円が社会保障に配分され、08年度予算比13.7％増の25兆1568億円となった。基礎年金国庫負担率を2分の1に引き上げることによる増加のほか、重点課題推進枠に盛り込まれた医療対策や出産・子育て支援などによって大幅な増加となった。

■厚労省は2009年度税制改正で、新たに創設された社会医療法人が救急医療等確保事業の用に供する病院及び診療所に係る非課税措置を創設することを盛り込んだ。社会医療法人については、地域の救急医療やへき地医療、産科・小児科医療などを守るために、都道府県の医療計画に基づき特に地域で必要な提供を担うという役割が課されていることから、特に救急医療等確保事業を行っている病院や診療所について、有料駐車場等を除き、固定資産税、都市計画税、不動産取得税の全てを非課税措置の対象とする。ただし救急医療等確保事業を行っていない場合は、非課税措置の対象とはしないとしている。

■日本医療機能評価機構は25日、「産科医療補償制度」（12月24日現在）の加入状況を公表した。それによると、病院・診療所の全分娩医療機関2848件中、加入は2825件で、未加入が23病院・診療所だったことがわかった。助産所は424件中、加入は402件で、未加入が22件だった。都道府県別の未加入の病院・診療所は、茨木、埼玉、千葉、東京、岐阜、静岡、大阪、兵庫、鳥取の９都府県、助産所が、福島、東京、神奈川、福井、岐阜、愛知、滋賀、大阪、兵庫、福岡の10都府県だった。

■石川県立中央病院は現在、外来の４人掛け椅子に広告スペースを設けている。同県は収益を上げようと、広告事業を県の施設全体で取り組んでおり、同院もそのひとつ。椅子は、会計と薬剤部の待合いスペースの33脚で１脚に４カ所、背もたれの裏側に、縦20cm、横30cmのスペース。現在のスポンサーは、電力会社、銀行、住宅建設の３社が入っている。広告収入は年額約30万円。

■全国の17政令市と東京都消防庁における2007年時産科・周産期傷病者搬送で、救急隊が出動してから医療機関に搬送するまで30分以上要した割合は、最も多い川崎市が17.2％で最少だった静岡市（1.0％）と比べ17倍超の開きがあった。12月20日総務省消防庁が公表した調査結果で分かった。救急搬送された産科・周産期傷病者２万3494件のうち、搬送時間が30分以上かかった1335件（全体の5.8％）について調べた。

■アメリカ型のメディカルスクール構想を進めている東京都だが、医師国家試験の資格条件などを理由に文部科学省側から実現は困難との説明を受けていたことがわかった。12月22日に開かれた都「メディカルスクール有識者検討会」で、都の担当者が明かした。検討会ではこれまで、▽学士を対象とした４年間の専門職大学院▽他学部２年間の教養課程以上修了者対象の４年制医学部―の２つの設置可能性を探ってきた。文科省は都に対し、医師国家試験受験資格要件が「修業年限６年の医学部卒業者」に限定されている点、また、医師養成専門職大学院創設の場合には特別規定が必要なことなどから「実現困難」との見解を示したという。

■厚労省の介護予防継続的評価分析等検討会は18日、「レクリエーション・ゲームは介護予防効果において維持・改善しにくい」とする内容を含む調査結果をまとめ公表した。要支援、要介護状態となるのを防ぐ目的に導入された予防サービスだが、介護保険法改正案をめぐる国会審議で効果を疑問視する野党から批判を受けた経緯がある。このため、改正法の附則に「施行後３年をめどに費用対効果を検討する」ことが盛り込まれていた。今年はその３年目ということで、検討会ではこれまで調査を進めてきており、年度末に予定される検討会で最終的な取りまとめを行う。

　　　　

【愛知分娩監視研究会のご案内】

こちらに紹介文があります（＞▽＜）！！！
シールも発行していただけるようです。

日時：平成21年1月24日（土） 17時30分～19時30分
　　　日産婦愛知地方部会に引き続いて開催致しますので、
　　　時間のズレをご容赦ください。
会場：名古屋第一赤十字病院　内ヶ島講堂（東病棟2階）
　　　名古屋市中村区道下町3-35　
　　　地下鉄東山線 中村日赤にて下車　
　　　TEL：052-481-5111　　
参加費：医師、助産師、看護師、医療関係者：1000円　　   
　　　　学生：無料（愛知県内外を問いません）
研究会ホームページ ： http://homepage3.nifty.com/aiti-ctg/
連絡先（当番世話人）：刈谷豊田総合病院 産婦人科　山本真一