産科医療のこれから

周産期医療集約化における母体搬送の問題点

（関連目次）→産科医療の現実　目次　　集約化の問題点　目次

　　　　　　　　　地方医療の崩壊　実例報告　目次　

　　　　　　　　　　　ヘリコプター活用における問題点

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　

産婦人科の実際
2008年06月号(57巻 06号)からo(^-^)o ..｡*♡
　

特集は
前置癒着胎盤：臨床経験に学ぶです。

すさまじい状態ですね。。。。
どうぞ。

　　

　　　

　　

　　

　　　周産期医療集約化における母体搬送の問題点

　　
　

　　鈴木　真　　石黒共人　　秋本粟津子　　吉川和美　　栁沼由紀

　　　　　　杉林里佳　　森　　忍　　古澤嘉明　　　清水幸子

　　　(産婦人科の実際　vol.57  No.6  2008 p1027-1032)

　

　分娩施設，周産期医療施設の集約化，重点化により近隣施設での母体搬送受け入れが困難となっている。当院は2005年４月より総合周産期母子医療センターの認可を受け，認可前後で担当医療圏外からの搬送が急増していた。これは総合周産期母子医療センターとなったことだけでなく，近隣での受け入れが困難となったためと考えられた。今後集約化が進むことにより施設間距離は拡大し，搬送受け入れ可能施設が遠隔地となるため，自治体を超えた広域の搬送先を決定するコントロールセンターの設置と救急車のみでなく，ドクターヘリをはじめとした医療救急ヘリコプターを活用した母体搬送システムを構築することが必要と考えられる。

　　

　　

はじめに

　近年の周産期医療施設の閉鎖に伴い，近隣施設でのハイリスク症例の受け入れが困難になっている。当院では2004年までは年間40件程度であった母体搬送致が2006年には88件と増加している。 2004年と2006年の搬送元地域の比較では担当医療圏からはともに37件と変化がみられなかったが，県内医療圏外からは５件から45件へ，県外からは２件から６件へ増加している（図1）。このように遠方からの母体搬送が増加しており，搬送距離が延長し，搬送に時間を要することが多くなっている。今回，母体搬送依頼症例についてその背景を解析し，母体搬送の問題点について検討した。

　　

　　

Ⅰ．方　法

　2005年４月～2007年３月に亀田総合病院周産期母子医療センターに搬送依頼のあった母体搬送241例を対象として，搬送依頼元地域，搬送依頼時妊娠週数,搬送依頼理由，搬送の可否，非搬送例の理由，搬送方法のそれぞれの項目について，搬送依頼地域を担当医療圏（安房，夷隅長生），県内担当医療圏外，県外の三つに分けて検討した。

　　

　　

Ⅱ．結　　果

　母体搬送依頼数は241件あり，担当医療圏77件，県内医療圏外109件，県外55件であった。４半期ごとの依頼数の推移では最初の３ヵ月は10件と少なかったが，その後は30件前後であった。 2005年７月以降について地域別にみると担当医療圏からは7～14件，県内医療圏外1O～22件，県外２～6件であった（図2）。
　

　

　搬送依頼時の妊娠週数の検討では妊娠21週から25週にかけて徐々に増加し，27週で急落し再度妊娠28，29週まで増加し，急落。 32週まで増加し，妊娠33週で急落その後は暫時減少した。 32週までは担当医療圏以外からの依頼の割合が多かった（図3）。依頼内容は切迫早産，前期破水，頸管無力症などの早産に関連したものが最も多く，次いで妊娠高血圧症候群，胎児発育不全であった。多胎は28例であった。
　　

　241件の搬送依頼のうち，実際に搬送された症例は165件，69.3％であった。地域別では，担当医療圏では77件中75件，97.4％，県内医療圏外では109例中74例,67.9％，県外では55例中16例，29.1％であった（図4）。
　非搬送となった76例についてその理由を検討したところ，最も多かったのはNICU満床であり，77.6％を占めた。そのほか重複依頼で他の施設へいったものが13.2％，依頼中に生まれた例が5.3％であった。
　

　搬送方法の検討では担当医療圏内では75例中74例が救急車搬送であり，１例が帝王切開後の子癇発作のためヘリコプター搬送となった。県内医療圏外では74例中46例（62.2％）が救急車搬送，26例（35.1％）がヘリコプター搬送，２例（2.7％）が自家用車であった。県外では16例中５例（31.3％）が救急車搬送,11例（68.7％）がヘリコプター搬送であった（図5）。

　

　全体では38例（23.0％）がヘリコプター搬送であり，２次医療圈ごとの搬送方法の検討では遠隔地になるほどヘリ搬送の割合が多くなった（図6）。

　　

　　

Ⅲ．考　　察

　今，医療は変革の時を迎えている。これまで諸先輩医師たちは日本の医療を支えるために自己犠牲を借しまず，24時間365日働いてきた。しかし昨今社会的な問題となっている「医療事故の刑事訴追」「看護師内診問題」「妊婦たらいまわしをはじめとする１次救急の問題」「未受診妊婦」「未収金問題」などは産科，周産期医療のみならず医療全体に問題を投げかけ，医療提供体制を大きく変化させている。産科診療について注目すると「刑事訴追」「看護師内診問題」は一次医療施設である開業分娩施設や少人数でがんばっていた２次病院施設に大きな影響を与え，分娩取扱を中止もしくは休止せざるをえない状況に至っている。この変化は閉鎖，休止した施設の近隣施設ヘハイリスク症例のみならず,ローリスク妊婦の急激な増加を引き起こし，それぞれの施設の診療能力を超える状況になっている。この負担増は人員の補填，施設の拡充なしに起こっており，それぞれの施設は医療員の維持と安全性を保持するために分娩数や紹介受け入れの制限といった方法をとらざるをえななものによると推察できる。つまり当院への搬送依頼が広域であったことを考慮するとそれぞれの施設において受け入れ妊娠週敏の基準を決めているためと考えられる。

　例えば，妊娠26週未満を受け入れる施設は少なく，発生数が徐々に増加するので依頼は徐々に増加する。しかし，妊娠26週以上になると受け入れる施設が増加するので受け入れ状況がよくなり依頼数が減少するということである。これが妊娠30週前後でもあると推察される。妊娠33週以降は近隣施設での受け入れが可能となるので依頼数は減少するものと考えられる。これは周産期医療施設ごとの受け入れ状況を周知することも搬送先を決定するためには重要な要素であることが示唆された。
　搬送依頼時の診断は，切迫早産，前期破水，頚管無力症などの早産に関連したものが最も多く，次いで妊娠高血圧症候群，胎児発育不全，多胎は28例と一般的なものであった。
　受け入れ状況の調査では241件の搬送依頼のうち，実際に搬送された症例は165件，69.3％であった。地域別では，担当医療圈では77件中75件,97.4％，県内医療圏外では109例中74例，67.9％，県外では55例中16例，29.1％と遠方になるほど受け入れ率は低下した。

　搬送が受け入れられなかった76例についてその理由を検討したところ，最も多かったのはNICU満床で77.6％を占めた。そのほか重複依頼で他の施設へいったものが13.2％、依頼中に生まれた例が52％であった。このことからも明らかなようにNICUの機能を維持，充実することが今後の課題となっている。当院のNICUはNICU9床とGCU18床と正常新生児を，常勤医２名と小児科，産婦人科の後期研修医がそれぞれ１名の計４名で運営しており，その負担は想像以上のものである。今後，医師および看護師の増員と教育が課題である。全国的には医師数の確保とともに長期重症症例がNICU病床を占拠しており，後方病床，施設の確保が喫緊の謀題となっている。

　搬送方法は救急車搬送が基本であるが，救急車搬送で１時間30分以上かかるか，もしくは緊急性がある場合にはヘリコプターによる搬送を考慮している。搬送時間を短縮することも重要であり，小原らは救急車搬送に比してヘリコプター搬送では搬送時間を約1/3に短縮できたと報告している。欧米では医療用救急ヘリコプターが普及しており，母体搬送にも広く使用されている。ヘリコプター搬送について語る場合常に問題となるのは安全性の問題である。アメリカのヘリコプター救急の1972～2002年の30年間のデータの解析では，総飛行時間約300万時間，搬送患者数275万人で，事故は166件，死者は183人（運航者も含む），救護患者10万人当たりの死亡数は0.76人であった。救護患者10万人当たりの事故は1980年には17.4件であったものが，2001年には5.5件と減少した。しかし事故原因は以前と変わっておらず「無理な出勤，非公然の計画，飛行中の決断」であり，患者の状態と運行しなければならないという義務感による独特の圧力を反映したものである。これに対してはクルー･リソース･マネージメントを応用した対策をとり始め，さらにより安全性の高い機体の導入，有視界飛行ではなく，荒天時でも対応できる計器飛行の資格を持ったパイロットの採用，夜間暗視装置や地形回避警報システムなど安全欧を高める最新の計器を導入して，安全性の向上に努めている。日本においては現在では日中の有視界飛行であり，今後運航範囲を広げるにあたり，上記のような対策をしつつ，運航していくことになるであろう。

　もう一つ問題となるのは費用の問題である。運航費用はドクターヘリでは年間約２億円となる。しかし地方自治体病院の赤字総額が１兆6,000億，一つの病院では年間数値円であることを考えると決して手の届かない額ではない。米国のヘリコプターと地上救急車の経済性を比較した調査では対象地域面積と出動回数を一致させたと仮定すると1991年現在搬送患者１人当たり，航空システムが2,811ドル，地上システムが4,475ドルとであった。また東大医科学研究所の山口らの報告によると交通外傷ではあるが，同等の外傷重症度を示した患者群のドクターヘリと救急車搬送による入院費の比較においてドクターヘリによる搬送のほうが，入院期間が17日短縮され，入院費用が1,100,000円削減できたと報告している。ヘリ救急は医療全体で考えるべきものであり，救急車救急と有機的に融合し，欧米と同様に周産期医療においてもヘリコプター救急搬送が促進され，合理的かつ適切な運用がなされることを期待したい。

　周産期医療の窮地を解決するためには地方と都市で起きていることがまったく別のことであることを認識する必要がある。地方においては集約化が進むことにより，少数のすべての疾患が受け入れ可能な施設ができ，何かあればそこに搬送することになるため，施設間距離は拡大することが予想される。一方，都市部では医療施設は多数あるので，それぞれの医療施設が特徴を持っている。つまり，NICUがない施設であっても病院の機能としてはICUや高度救急救命センターがあり満期の前置胎盤や産褥期の異常出血に適切に対応でき，また合併症妊娠の管理に優れた施設もあり，またNICUは併設しているが，内科合併症や異常出血の対応が困難な施設もある。これらの施設が有機的に連携することで地域としてハイリスク妊娠を適切に管理するシステムを構築していくことが重要と考えられる。それぞれの地域の状況を加味し，自治体ごともしくは複数の自治体による搬送先を決定するコントロールセンターの設置と救急車のみでなく，ドクターヘリをはじめとした医療救急ヘリコプターを活用した母体搬送システムを構築することが必要と考えられる。
　このような二次医療機関の設備について県行政が積極的に補助を行い，適切な医療提供ができるようにすることが必要である。また現在問題となっている産科医師不足についても人員確保に対する補助や他県で行われているハイリスク妊娠の分娩，搬送の受け入れに対する奨励金のような制度を作ることが産科診療を円滑に運営するために必要ではないかと考えられる。

　　

　　
Ⅳ．結　　論

　搬送依頼の66‰搬送例の55％が担当医療圏外，さらに依頼の22.8％，搬送の9.7％が県外からであったことから，医療圈，自治体を超えた広域な母体搬送依頼が行われていることが明らかになった。周産期医療施設の減少によりハイリスク症例の受け入れ施設が減少しており，搬送先決定までに時間と労力を要し，さらに場合によっては遠隔地への搬送が必要になっていることが予想された。この状況下において，各医療機関が密な連絡を取り，搬送先の決定と救急車搬送とヘリコプター搬送を併用した，自治体内もしくは複数の自治体によるコントロールセンターの設置も含めた母体搬送システムの確立が必要であると考えられた。

　　　

文　　献
1）吉田幸作：クリニカルカンファレンス（１）早産
　　の取扱を考える　母体搬送の適応．日産婦誌,58（9）:N-168，2006.
2）ヘリコプター救急の未来（8）飛行安令の確保.
　　http://business3.plala.or.jp/hem-net/mirai10.html
3）ヘリコプター救急　救命率向上と医療費削減の
　　効果　　
　　http://business3.plala.or.jp/hem-net/kunimatsu08.html
4）PHIエア・メディカル　米ヘリコプター救急の事業形態.
　　http://business3.plala.or.jp/hem-net/usa02.pdf　

（関連目次）→産科医療の現実　目次　　集約化の問題点　目次

　　　　　　　　　地方医療の崩壊　実例報告　目次　

　　　　　　　　　　　ヘリコプター活用における問題点

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　

産婦人科の実際
2008年06月号(57巻 06号)からo(^-^)o ..｡*♡
　

特集は
前置癒着胎盤：臨床経験に学ぶです。

すさまじい状態ですね。。。。
どうぞ。

　　

　　　

　　

　　

　　　周産期医療集約化における母体搬送の問題点

　　
　

　　鈴木　真　　石黒共人　　秋本粟津子　　吉川和美　　栁沼由紀

　　　　　　杉林里佳　　森　　忍　　古澤嘉明　　　清水幸子

　　　(産婦人科の実際　vol.57  No.6  2008 p1027-1032)

　

　分娩施設，周産期医療施設の集約化，重点化により近隣施設での母体搬送受け入れが困難となっている。当院は2005年４月より総合周産期母子医療センターの認可を受け，認可前後で担当医療圏外からの搬送が急増していた。これは総合周産期母子医療センターとなったことだけでなく，近隣での受け入れが困難となったためと考えられた。今後集約化が進むことにより施設間距離は拡大し，搬送受け入れ可能施設が遠隔地となるため，自治体を超えた広域の搬送先を決定するコントロールセンターの設置と救急車のみでなく，ドクターヘリをはじめとした医療救急ヘリコプターを活用した母体搬送システムを構築することが必要と考えられる。

　　

　　

はじめに

　近年の周産期医療施設の閉鎖に伴い，近隣施設でのハイリスク症例の受け入れが困難になっている。当院では2004年までは年間40件程度であった母体搬送致が2006年には88件と増加している。 2004年と2006年の搬送元地域の比較では担当医療圏からはともに37件と変化がみられなかったが，県内医療圏外からは５件から45件へ，県外からは２件から６件へ増加している（図1）。このように遠方からの母体搬送が増加しており，搬送距離が延長し，搬送に時間を要することが多くなっている。今回，母体搬送依頼症例についてその背景を解析し，母体搬送の問題点について検討した。

　　

　　

Ⅰ．方　法

　2005年４月～2007年３月に亀田総合病院周産期母子医療センターに搬送依頼のあった母体搬送241例を対象として，搬送依頼元地域，搬送依頼時妊娠週数,搬送依頼理由，搬送の可否，非搬送例の理由，搬送方法のそれぞれの項目について，搬送依頼地域を担当医療圏（安房，夷隅長生），県内担当医療圏外，県外の三つに分けて検討した。

　　

　　

Ⅱ．結　　果

　母体搬送依頼数は241件あり，担当医療圏77件，県内医療圏外109件，県外55件であった。４半期ごとの依頼数の推移では最初の３ヵ月は10件と少なかったが，その後は30件前後であった。 2005年７月以降について地域別にみると担当医療圏からは7～14件，県内医療圏外1O～22件，県外２～6件であった（図2）。
　

　

　搬送依頼時の妊娠週数の検討では妊娠21週から25週にかけて徐々に増加し，27週で急落し再度妊娠28，29週まで増加し，急落。 32週まで増加し，妊娠33週で急落その後は暫時減少した。 32週までは担当医療圏以外からの依頼の割合が多かった（図3）。依頼内容は切迫早産，前期破水，頸管無力症などの早産に関連したものが最も多く，次いで妊娠高血圧症候群，胎児発育不全であった。多胎は28例であった。
　　

　241件の搬送依頼のうち，実際に搬送された症例は165件，69.3％であった。地域別では，担当医療圏では77件中75件，97.4％，県内医療圏外では109例中74例,67.9％，県外では55例中16例，29.1％であった（図4）。
　非搬送となった76例についてその理由を検討したところ，最も多かったのはNICU満床であり，77.6％を占めた。そのほか重複依頼で他の施設へいったものが13.2％，依頼中に生まれた例が5.3％であった。
　

　搬送方法の検討では担当医療圏内では75例中74例が救急車搬送であり，１例が帝王切開後の子癇発作のためヘリコプター搬送となった。県内医療圏外では74例中46例（62.2％）が救急車搬送，26例（35.1％）がヘリコプター搬送，２例（2.7％）が自家用車であった。県外では16例中５例（31.3％）が救急車搬送,11例（68.7％）がヘリコプター搬送であった（図5）。

　

　全体では38例（23.0％）がヘリコプター搬送であり，２次医療圈ごとの搬送方法の検討では遠隔地になるほどヘリ搬送の割合が多くなった（図6）。

　　

　　

Ⅲ．考　　察

　今，医療は変革の時を迎えている。これまで諸先輩医師たちは日本の医療を支えるために自己犠牲を借しまず，24時間365日働いてきた。しかし昨今社会的な問題となっている「医療事故の刑事訴追」「看護師内診問題」「妊婦たらいまわしをはじめとする１次救急の問題」「未受診妊婦」「未収金問題」などは産科，周産期医療のみならず医療全体に問題を投げかけ，医療提供体制を大きく変化させている。産科診療について注目すると「刑事訴追」「看護師内診問題」は一次医療施設である開業分娩施設や少人数でがんばっていた２次病院施設に大きな影響を与え，分娩取扱を中止もしくは休止せざるをえない状況に至っている。この変化は閉鎖，休止した施設の近隣施設ヘハイリスク症例のみならず,ローリスク妊婦の急激な増加を引き起こし，それぞれの施設の診療能力を超える状況になっている。この負担増は人員の補填，施設の拡充なしに起こっており，それぞれの施設は医療員の維持と安全性を保持するために分娩数や紹介受け入れの制限といった方法をとらざるをえななものによると推察できる。つまり当院への搬送依頼が広域であったことを考慮するとそれぞれの施設において受け入れ妊娠週敏の基準を決めているためと考えられる。

　例えば，妊娠26週未満を受け入れる施設は少なく，発生数が徐々に増加するので依頼は徐々に増加する。しかし，妊娠26週以上になると受け入れる施設が増加するので受け入れ状況がよくなり依頼数が減少するということである。これが妊娠30週前後でもあると推察される。妊娠33週以降は近隣施設での受け入れが可能となるので依頼数は減少するものと考えられる。これは周産期医療施設ごとの受け入れ状況を周知することも搬送先を決定するためには重要な要素であることが示唆された。
　搬送依頼時の診断は，切迫早産，前期破水，頚管無力症などの早産に関連したものが最も多く，次いで妊娠高血圧症候群，胎児発育不全，多胎は28例と一般的なものであった。
　受け入れ状況の調査では241件の搬送依頼のうち，実際に搬送された症例は165件，69.3％であった。地域別では，担当医療圈では77件中75件,97.4％，県内医療圏外では109例中74例，67.9％，県外では55例中16例，29.1％と遠方になるほど受け入れ率は低下した。

　搬送が受け入れられなかった76例についてその理由を検討したところ，最も多かったのはNICU満床で77.6％を占めた。そのほか重複依頼で他の施設へいったものが13.2％、依頼中に生まれた例が52％であった。このことからも明らかなようにNICUの機能を維持，充実することが今後の課題となっている。当院のNICUはNICU9床とGCU18床と正常新生児を，常勤医２名と小児科，産婦人科の後期研修医がそれぞれ１名の計４名で運営しており，その負担は想像以上のものである。今後，医師および看護師の増員と教育が課題である。全国的には医師数の確保とともに長期重症症例がNICU病床を占拠しており，後方病床，施設の確保が喫緊の謀題となっている。

　搬送方法は救急車搬送が基本であるが，救急車搬送で１時間30分以上かかるか，もしくは緊急性がある場合にはヘリコプターによる搬送を考慮している。搬送時間を短縮することも重要であり，小原らは救急車搬送に比してヘリコプター搬送では搬送時間を約1/3に短縮できたと報告している。欧米では医療用救急ヘリコプターが普及しており，母体搬送にも広く使用されている。ヘリコプター搬送について語る場合常に問題となるのは安全性の問題である。アメリカのヘリコプター救急の1972～2002年の30年間のデータの解析では，総飛行時間約300万時間，搬送患者数275万人で，事故は166件，死者は183人（運航者も含む），救護患者10万人当たりの死亡数は0.76人であった。救護患者10万人当たりの事故は1980年には17.4件であったものが，2001年には5.5件と減少した。しかし事故原因は以前と変わっておらず「無理な出勤，非公然の計画，飛行中の決断」であり，患者の状態と運行しなければならないという義務感による独特の圧力を反映したものである。これに対してはクルー･リソース･マネージメントを応用した対策をとり始め，さらにより安全性の高い機体の導入，有視界飛行ではなく，荒天時でも対応できる計器飛行の資格を持ったパイロットの採用，夜間暗視装置や地形回避警報システムなど安全欧を高める最新の計器を導入して，安全性の向上に努めている。日本においては現在では日中の有視界飛行であり，今後運航範囲を広げるにあたり，上記のような対策をしつつ，運航していくことになるであろう。

　もう一つ問題となるのは費用の問題である。運航費用はドクターヘリでは年間約２億円となる。しかし地方自治体病院の赤字総額が１兆6,000億，一つの病院では年間数値円であることを考えると決して手の届かない額ではない。米国のヘリコプターと地上救急車の経済性を比較した調査では対象地域面積と出動回数を一致させたと仮定すると1991年現在搬送患者１人当たり，航空システムが2,811ドル，地上システムが4,475ドルとであった。また東大医科学研究所の山口らの報告によると交通外傷ではあるが，同等の外傷重症度を示した患者群のドクターヘリと救急車搬送による入院費の比較においてドクターヘリによる搬送のほうが，入院期間が17日短縮され，入院費用が1,100,000円削減できたと報告している。ヘリ救急は医療全体で考えるべきものであり，救急車救急と有機的に融合し，欧米と同様に周産期医療においてもヘリコプター救急搬送が促進され，合理的かつ適切な運用がなされることを期待したい。

　周産期医療の窮地を解決するためには地方と都市で起きていることがまったく別のことであることを認識する必要がある。地方においては集約化が進むことにより，少数のすべての疾患が受け入れ可能な施設ができ，何かあればそこに搬送することになるため，施設間距離は拡大することが予想される。一方，都市部では医療施設は多数あるので，それぞれの医療施設が特徴を持っている。つまり，NICUがない施設であっても病院の機能としてはICUや高度救急救命センターがあり満期の前置胎盤や産褥期の異常出血に適切に対応でき，また合併症妊娠の管理に優れた施設もあり，またNICUは併設しているが，内科合併症や異常出血の対応が困難な施設もある。これらの施設が有機的に連携することで地域としてハイリスク妊娠を適切に管理するシステムを構築していくことが重要と考えられる。それぞれの地域の状況を加味し，自治体ごともしくは複数の自治体による搬送先を決定するコントロールセンターの設置と救急車のみでなく，ドクターヘリをはじめとした医療救急ヘリコプターを活用した母体搬送システムを構築することが必要と考えられる。
　このような二次医療機関の設備について県行政が積極的に補助を行い，適切な医療提供ができるようにすることが必要である。また現在問題となっている産科医師不足についても人員確保に対する補助や他県で行われているハイリスク妊娠の分娩，搬送の受け入れに対する奨励金のような制度を作ることが産科診療を円滑に運営するために必要ではないかと考えられる。

　　

　　
Ⅳ．結　　論

　搬送依頼の66‰搬送例の55％が担当医療圏外，さらに依頼の22.8％，搬送の9.7％が県外からであったことから，医療圈，自治体を超えた広域な母体搬送依頼が行われていることが明らかになった。周産期医療施設の減少によりハイリスク症例の受け入れ施設が減少しており，搬送先決定までに時間と労力を要し，さらに場合によっては遠隔地への搬送が必要になっていることが予想された。この状況下において，各医療機関が密な連絡を取り，搬送先の決定と救急車搬送とヘリコプター搬送を併用した，自治体内もしくは複数の自治体によるコントロールセンターの設置も含めた母体搬送システムの確立が必要であると考えられた。

　　　

文　　献
1）吉田幸作：クリニカルカンファレンス（１）早産
　　の取扱を考える　母体搬送の適応．日産婦誌,58（9）:N-168，2006.
2）ヘリコプター救急の未来（8）飛行安令の確保.
　　http://business3.plala.or.jp/hem-net/mirai10.html
3）ヘリコプター救急　救命率向上と医療費削減の
　　効果　　
　　http://business3.plala.or.jp/hem-net/kunimatsu08.html
4）PHIエア・メディカル　米ヘリコプター救急の事業形態.
　　http://business3.plala.or.jp/hem-net/usa02.pdf　

病院の未収金、具体策ないまま

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　　　　　　　　未集金について考える　

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　

　　　

　　　　　　病院の未収金、具体策ないまま

　　

　　　　　　　　　　　　新井裕充

　　　　　キャリアブレイン　2008年6月27日

　　　http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16831.html

　

　「何の進展もない。『病院はなお一層の努力をして回収しなさい』という結論だけ」―。病院経営に深刻な影響を与えている診療費の未払い（未収金）問題の解決策を探ろうと、病院団体からの強い要望で昨年6月に設置された厚生労働省の検討会は、具体的な対策を見いだせないまま最終回を終えた。「保険者による未収金負担」や「応召義務の解釈変更」などの法的な解決策には踏み込まず、未収金の発生防止（事前対策）や回収の努力（事後対策）などを強調する厚労省の「報告書案」に対し、病院側の委員から不満が噴出した。

　　

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未収金検討会が初会合、「発生原因究明を」

　　　

　厚労省は6月25日、「医療機関の未収金問題に関する検討会」（座長＝岩村正彦・東大法学部教授）を開き、最終的な報告書案を大筋で取りまとめたが、病院側委員の不満は解消されていない。医療機関が抱える未収金をめぐっては、「診療費を支払う意思がない患者に対する診療義務があるか」という本質的な問題がある。例えば、飲食店で所持金がないことを知りながら料理を注文する行為には、詐欺罪が成立する。ところが、医療機関は所持金がない患者であっても、別の患者を診察していて応じられないなどの理由（正当事由）がなければ、診療の求めを拒否することはできない（応召義務、医師法19条）。

　「応召義務」の立法趣旨については、医師免許がある者だけに医療行為を認めている（医業独占）から、その“反射的効果”として診療を拒否できないとする見解や、国民の健康権の尊重（憲法13条、25条）を理由に挙げる見解などがある。このような医師法19条の趣旨から、医師の応召義務は「国に対する公法上の義務」とする見解が多い。
　ところが、医師の治療ミスなどの場合に負う「不法行為責任」や「債務不履行責任」などを争う場合には、「医師と患者との関係」に置き換わる。
　これと同様に、患者が医療機関に対して支払うべき診療費（一部負担金）の未払いがあった場合、患者は「医療機関」に対して債務を負うのだから、債権者は医療機関であって、回収するのは医療機関であると解釈されている。

　しかし、診療費を支払えないことが最初から分かっているのに、診療を拒むことができないとする医師法19条の「正当な事由」の現在の解釈を疑問視する声もある。また、「保険者」「医療機関」「患者」の三者の関係の法的なとらえ方の違いによって、未収金の最終的な負担者を「保険者」とするか、「医療機関」とするかが異なるため、法律構成を工夫することによって、未収金を「保険者」に負担させるべきとする見解も有力になっている（第三者のためにする契約説）。

　これまでの検討会では、以上の論点に触れながらも、抜本的な解決策を示していない。東大法学部の教授が座長を務めたにもかかわらず、法的な解釈問題をことごとく回避し、「未収金問題の解決は医療機関の努力次第」というシナリオに沿った会議運営だった。
　院内暴力の増加や救急車の不正利用など、患者のモラルが著しく低下する中、1949年の旧厚生省の解釈通知を維持していいのか、医療機関の自助努力に限界はないのか―。

　　　

■ 骨抜きの報告書案

　報告書案では、未収金の主な発生原因を厚労省のアンケート調査から「生活困窮」と「悪質滞納」とした。しかし、正当な理由がない限り診療を拒むことができないとする「応召義務」（医師法19条）の解釈については、これまでの厚労省の見解を繰り返し、「医療費の不払いがあっても、直ちにこれを理由として診療を拒むことができない」と改めて明記した。

　また、未収金の回収が難しいことを認め、「発生をいかに未然に防止するかが重要」とした。未収金の最終的な負担者を市町村や健康保険組合などの「保険者」とする法的な解決策には踏み込まず、「保険診療契約の解釈を議論するよりも、未収金をいかに発生させないようにするかを検討することが有用」として、医療機関の自助努力を強調した。

　一方、病院が努力しても未収金が発生してしまった場合の「事後対策」として、保険者に回収を求める「保険者徴収制度」（健康保険法74条2項）の活用を挙げた。
　しかし、同制度を活用するには、一義的に医療機関が十分な回収努力を行う必要性があることを指摘。市町村が保険料などを徴収する回収努力を引き合いに、「医療機関は、従来のような文書催告（内容証明付郵便）にとどまらず、踏み込んだ回収努力を行うことが必要」として、市町村と同様の努力を求めた。
　質疑では「応召義務の解釈」と「医療機関の回収努力」に関する意見が相次いだ。

　　

■ 医師法19条は削除できない

　木村厚委員（全日本病院協会常任理事）は「応召義務を今後どうするのか。『今後の検討が必要である』などの記載を入れないとまずいのではないか」と指摘。「未然に防ぐという意味で言えば、院内の暴力患者などがトラブルを起こすので、『診療を拒むことができない』ということで終わっていいのか。応召義務の解釈について検討する場をつくるとか、今後の検討課題とすることなどを書くべきではないか」と不満を表した。

　これに対し、厚労省の担当者は「検討して『どう解釈するか』という問題ではない」と一蹴（いっしゅう）。「社会通念上、（診療拒否が）是認されるかという問題なので、もし、法律の条項（医師法19条）をなくすことまで求めるなら、『それは検討することができない』というのが、われわれの立場だ」と回答した。
　これまで、法的な解決策の議論を避けながら、医療機関の自助努力を再三にわたって強調してきた岩村座長も、厚労省の意見に賛同。「応召義務の解釈は医療制度の根幹にかかわる問題なので、軽々に議論できるわけがない。応召義務に関するやりとりは記録に残すので、了解してほしい」と理解を求めた。
　河上正二委員（東北大法学部教授）もこれに加勢した。「医療は生存にかかわる重要な社会的資源なので、水道や電気などに比べると、ストップさせるときには慎重な配慮が必要だという話だ。厚労省の書きぶりは、そんなにぶれていない。（正当な理由があれば診療を拒めるため）厚労省は『必ず診療しろ』と言っているわけではない」

　　　

■ 病院の回収努力が不十分

　報告書案では、事後的な対策である「保険者徴収」があまり活用されていない理由として、「医療機関が十分に注意義務を果たしていないこと」や「回収努力が不十分と市町村において判断されるケースがあること」などを挙げた上で、市町村の回収努力を次のように示した。
　「夜間、休日における家庭訪問や詳細な財産調査など、（市町村は）相当な回収努力を行っており、医療機関においても、少なくとも同程度の努力が求められる」
　市町村と同様の回収努力を医療機関に求める記載に対し、崎原宏委員（日本病院会理事）がかみついた。「私的病院では（患者の）財産調査などできない。この部分は削除すべきではないか」。畔柳達雄委員（弁護士）も「この部分が引っ掛かった。『夜間、休日』とあるが、全国の市町村が本当にこんなにやっているのか」と同調した。
　これに対し、厚労省の担当者は市町村の回収努力を強調。「年度末に管理職が個別訪問することが一般的に行われている。（患者宅に）かなり足を運んでいることは間違いないので、そういう意味での努力だ。財産調査をするという意味ではない」と説明したが、崎原委員は引かなかった。
　「市町村は税金の滞納対策などで努力していることは分かっているが、それは市町村の職員の仕事だ。病院が未払い金を回収するのは、もともと（病院の仕事として）想定していない、後から発生した仕事。事後的な対策に限界があるということは、病院でも、この検討会でも認めているので、そのあたりとの整合性をうまく書いていただきたい」
　議論の末、「医療機関においても、少なくとも同程度の努力が求められる」との部分を削除することで一致したが、病院側委員の不満は解消されなかった。

　　

■ 救急医療が止まる

　報告書案では、医療機関に「従来以上の回収努力」を強く求めた上で、回収が困難な患者がいる場合には保険者にその情報を提供するなど、未払い患者の情報を市町村などと共有する必要性を示している。
　これに対し、小森直之委員（日本医療法人協会医業経営管理部会員）は次のように述べ、事前・事後の「対策」を強調することに伴う危険性を指摘した。
　「今回の最終的な取りまとめをすべての病院が見ている。この報告書だけが提示されると、何の進展もない。『病院はなお一層の努力をして回収しなさい』という結論だけが出る。ほとんどの医療機関が報告書の結果を待っているので、本格的な回収はしていないだろう。この報告書が出ると、回収が始まると考えていい。また、暴力患者や未払い患者などのリストが地域の病院に回っているので、救急医療が止まる可能性がある。対策ばかりを強調すると、『患者を診ない』ということが起こらないか」

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　　　　　　　　未集金について考える　

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　

　　　

　　　　　　病院の未収金、具体策ないまま

　　

　　　　　　　　　　　　新井裕充

　　　　　キャリアブレイン　2008年6月27日

　　　http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16831.html

　

　「何の進展もない。『病院はなお一層の努力をして回収しなさい』という結論だけ」―。病院経営に深刻な影響を与えている診療費の未払い（未収金）問題の解決策を探ろうと、病院団体からの強い要望で昨年6月に設置された厚生労働省の検討会は、具体的な対策を見いだせないまま最終回を終えた。「保険者による未収金負担」や「応召義務の解釈変更」などの法的な解決策には踏み込まず、未収金の発生防止（事前対策）や回収の努力（事後対策）などを強調する厚労省の「報告書案」に対し、病院側の委員から不満が噴出した。

　　

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　厚労省は6月25日、「医療機関の未収金問題に関する検討会」（座長＝岩村正彦・東大法学部教授）を開き、最終的な報告書案を大筋で取りまとめたが、病院側委員の不満は解消されていない。医療機関が抱える未収金をめぐっては、「診療費を支払う意思がない患者に対する診療義務があるか」という本質的な問題がある。例えば、飲食店で所持金がないことを知りながら料理を注文する行為には、詐欺罪が成立する。ところが、医療機関は所持金がない患者であっても、別の患者を診察していて応じられないなどの理由（正当事由）がなければ、診療の求めを拒否することはできない（応召義務、医師法19条）。

　「応召義務」の立法趣旨については、医師免許がある者だけに医療行為を認めている（医業独占）から、その“反射的効果”として診療を拒否できないとする見解や、国民の健康権の尊重（憲法13条、25条）を理由に挙げる見解などがある。このような医師法19条の趣旨から、医師の応召義務は「国に対する公法上の義務」とする見解が多い。
　ところが、医師の治療ミスなどの場合に負う「不法行為責任」や「債務不履行責任」などを争う場合には、「医師と患者との関係」に置き換わる。
　これと同様に、患者が医療機関に対して支払うべき診療費（一部負担金）の未払いがあった場合、患者は「医療機関」に対して債務を負うのだから、債権者は医療機関であって、回収するのは医療機関であると解釈されている。

　しかし、診療費を支払えないことが最初から分かっているのに、診療を拒むことができないとする医師法19条の「正当な事由」の現在の解釈を疑問視する声もある。また、「保険者」「医療機関」「患者」の三者の関係の法的なとらえ方の違いによって、未収金の最終的な負担者を「保険者」とするか、「医療機関」とするかが異なるため、法律構成を工夫することによって、未収金を「保険者」に負担させるべきとする見解も有力になっている（第三者のためにする契約説）。

　これまでの検討会では、以上の論点に触れながらも、抜本的な解決策を示していない。東大法学部の教授が座長を務めたにもかかわらず、法的な解釈問題をことごとく回避し、「未収金問題の解決は医療機関の努力次第」というシナリオに沿った会議運営だった。
　院内暴力の増加や救急車の不正利用など、患者のモラルが著しく低下する中、1949年の旧厚生省の解釈通知を維持していいのか、医療機関の自助努力に限界はないのか―。

　　　

■ 骨抜きの報告書案

　報告書案では、未収金の主な発生原因を厚労省のアンケート調査から「生活困窮」と「悪質滞納」とした。しかし、正当な理由がない限り診療を拒むことができないとする「応召義務」（医師法19条）の解釈については、これまでの厚労省の見解を繰り返し、「医療費の不払いがあっても、直ちにこれを理由として診療を拒むことができない」と改めて明記した。

　また、未収金の回収が難しいことを認め、「発生をいかに未然に防止するかが重要」とした。未収金の最終的な負担者を市町村や健康保険組合などの「保険者」とする法的な解決策には踏み込まず、「保険診療契約の解釈を議論するよりも、未収金をいかに発生させないようにするかを検討することが有用」として、医療機関の自助努力を強調した。

　一方、病院が努力しても未収金が発生してしまった場合の「事後対策」として、保険者に回収を求める「保険者徴収制度」（健康保険法74条2項）の活用を挙げた。
　しかし、同制度を活用するには、一義的に医療機関が十分な回収努力を行う必要性があることを指摘。市町村が保険料などを徴収する回収努力を引き合いに、「医療機関は、従来のような文書催告（内容証明付郵便）にとどまらず、踏み込んだ回収努力を行うことが必要」として、市町村と同様の努力を求めた。
　質疑では「応召義務の解釈」と「医療機関の回収努力」に関する意見が相次いだ。

　　

■ 医師法19条は削除できない

　木村厚委員（全日本病院協会常任理事）は「応召義務を今後どうするのか。『今後の検討が必要である』などの記載を入れないとまずいのではないか」と指摘。「未然に防ぐという意味で言えば、院内の暴力患者などがトラブルを起こすので、『診療を拒むことができない』ということで終わっていいのか。応召義務の解釈について検討する場をつくるとか、今後の検討課題とすることなどを書くべきではないか」と不満を表した。

　これに対し、厚労省の担当者は「検討して『どう解釈するか』という問題ではない」と一蹴（いっしゅう）。「社会通念上、（診療拒否が）是認されるかという問題なので、もし、法律の条項（医師法19条）をなくすことまで求めるなら、『それは検討することができない』というのが、われわれの立場だ」と回答した。
　これまで、法的な解決策の議論を避けながら、医療機関の自助努力を再三にわたって強調してきた岩村座長も、厚労省の意見に賛同。「応召義務の解釈は医療制度の根幹にかかわる問題なので、軽々に議論できるわけがない。応召義務に関するやりとりは記録に残すので、了解してほしい」と理解を求めた。
　河上正二委員（東北大法学部教授）もこれに加勢した。「医療は生存にかかわる重要な社会的資源なので、水道や電気などに比べると、ストップさせるときには慎重な配慮が必要だという話だ。厚労省の書きぶりは、そんなにぶれていない。（正当な理由があれば診療を拒めるため）厚労省は『必ず診療しろ』と言っているわけではない」

　　　

■ 病院の回収努力が不十分

　報告書案では、事後的な対策である「保険者徴収」があまり活用されていない理由として、「医療機関が十分に注意義務を果たしていないこと」や「回収努力が不十分と市町村において判断されるケースがあること」などを挙げた上で、市町村の回収努力を次のように示した。
　「夜間、休日における家庭訪問や詳細な財産調査など、（市町村は）相当な回収努力を行っており、医療機関においても、少なくとも同程度の努力が求められる」
　市町村と同様の回収努力を医療機関に求める記載に対し、崎原宏委員（日本病院会理事）がかみついた。「私的病院では（患者の）財産調査などできない。この部分は削除すべきではないか」。畔柳達雄委員（弁護士）も「この部分が引っ掛かった。『夜間、休日』とあるが、全国の市町村が本当にこんなにやっているのか」と同調した。
　これに対し、厚労省の担当者は市町村の回収努力を強調。「年度末に管理職が個別訪問することが一般的に行われている。（患者宅に）かなり足を運んでいることは間違いないので、そういう意味での努力だ。財産調査をするという意味ではない」と説明したが、崎原委員は引かなかった。
　「市町村は税金の滞納対策などで努力していることは分かっているが、それは市町村の職員の仕事だ。病院が未払い金を回収するのは、もともと（病院の仕事として）想定していない、後から発生した仕事。事後的な対策に限界があるということは、病院でも、この検討会でも認めているので、そのあたりとの整合性をうまく書いていただきたい」
　議論の末、「医療機関においても、少なくとも同程度の努力が求められる」との部分を削除することで一致したが、病院側委員の不満は解消されなかった。

　　

■ 救急医療が止まる

　報告書案では、医療機関に「従来以上の回収努力」を強く求めた上で、回収が困難な患者がいる場合には保険者にその情報を提供するなど、未払い患者の情報を市町村などと共有する必要性を示している。
　これに対し、小森直之委員（日本医療法人協会医業経営管理部会員）は次のように述べ、事前・事後の「対策」を強調することに伴う危険性を指摘した。
　「今回の最終的な取りまとめをすべての病院が見ている。この報告書だけが提示されると、何の進展もない。『病院はなお一層の努力をして回収しなさい』という結論だけが出る。ほとんどの医療機関が報告書の結果を待っているので、本格的な回収はしていないだろう。この報告書が出ると、回収が始まると考えていい。また、暴力患者や未払い患者などのリストが地域の病院に回っているので、救急医療が止まる可能性がある。対策ばかりを強調すると、『患者を診ない』ということが起こらないか」

本日の医療ニュース ..｡*♡ 6月28日

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

本日の医療ニュースです（＞▽＜）！！！
今日は大切なシンポジウムが東京と京都で開催されます！

京都の方には学会・医会の両シールつきです。
産婦人科の方々、こぞってどうぞ ..｡*♡

   

公立病院への国の財政支援見直し 総務省が検討会設置
日本経済新聞　2008年6月27日
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080627AT3S2702D27062008.html
　総務省は27日、地方自治体が運営する公立病院への国の財政支援を見直すため、有識者の検討会を設置すると発表した。過疎地の医療を担う病院や医師不足が深刻な産科、救急医療を持つ病院の経営を支えるため、交付税の増額を検討する。公営病院の7割は赤字の状態で、自治体の財政を圧迫している。11月をメドに具体的な財政措置の内容を決め、2009年度の地方財政計画に反映させる。7月1日に第1回の検討会を開き、月1回のペースで議論を進める。検討会の座長は東京大学の持田信樹教授で、有識者や各自治体の病院の代表者など10人が参加する。
　同時に空きベッドが多い病院や豪華な設備を抱える医療施設に対しての財政支援も見直す方向だ。

　　　

加古川の深夜小児医療休止 ３６時間勤務に体力の限界
神戸新聞　2008年6月27日
http://www.kobe-np.co.jp/news/touban/0001176968.shtml
　加古川夜間急病センターの診療時間短縮で、東播地域で深夜の小児科の受診が難しくなっている現状を受け、加古川市加古郡医師会の救急医療担当者や乳幼児医療担当者、地域の小児科救急を担う病院長らが神戸新聞社の取材に応じ、診療時間短縮の理由や今後の小児科医療のあり方について語った。

　枝川潤一・医師会副会長（内科）　通常の業務と夜間急病センターの当直をこなすと連続三十六時間勤務になる。小児科医十八人、その内六十五歳以上が四人という現状では体力的に不可能だった。最近は神戸大病院から応援をもらっていたが、それも正式な派遣ではなく、不安定な供給だった。何とかオールナイトの態勢を維持したかったが、今の医師数では不可能と判断した。

　石田明人・加古川市民病院長（小児科）　加古川市民病院には十二人の小児科医がおり、神鋼加古川病院や明石市民病院、高砂市民病院と協力しながら夜間の二次救急（重症患者）を担っている。二人ずつの当直で一人はＮＩＣＵ（新生児集中治療室）を担当していて、現在も厳しい状態でやっている。夜間急病センターの役割を市民病院が担ってほしいという要望もあったが、命にかかわる救急患者の受け皿という役割を維持したい。

　水野正之・医師会乳幼児保健委員長（小児科）　夜間急病センターの深夜の患者は、午前零時までに来てもらったら済む不急の場合が約四割になる。普段からかかりつけ医をつくるなど、医者のかかり方の意識改革をしてほしい。その手引きとして子どもの急病対応ガイドを作成した。子どもの様子を冷静に観察し、受診のタイミングを判断してほしい。夜間の相談窓口としては、看護師が電話相談に応じる県の♯８０００もある。

　石田院長　「昼は仕事で来られない」などの理由で安易に受診する人がいるのも確か。深夜も専門医師の診察を求める患者が増えていることも、医師不足の原因になっている。

　枝川副会長　現場の医師の努力だけでは、支えられないところまできている。行政ももっと主体的に態勢づくりに取り組んでほしい。

　　　

　　

深夜の小児医療、姫路に殺到 「加古川からの搬送自粛を」
神戸新聞　2008年6月27日
http://www.kobe-np.co.jp/news/shakai/0001176419.shtml
　兵庫県の都市部で、夜間の小児科の受け入れ態勢が急速に悪化している。加古川夜間急病センター（加古川市米田町）は四月から、医師不足などを理由に深夜の患者受け入れを休止。行き場を失った東・北播地域の患者が、姫路市休日・夜間急病センター（姫路市西今宿）に殺到している。加古川市から救急車での搬送も相次ぎ、姫路市は搬送自粛を求める申し入れをした。

　加古川の急病センターは、東播地域の小児科医十八人が交代で当直し、子どもの軽症患者を受け入れていたが、患者増などを受け午前零-六時の診療を休止。重症患者のみ加古川市民病院などで受け入れる態勢とした。その結果、姫路の急病センターは東・北播地域からの患者が急増。午前零-七時の同地域からの受診は、休止前の三月の四件に対し、四月は四十七件、五月は四十三件と十倍以上に膨れた。四月上旬には、加古川市の患者が救急車で運ばれるケースも二件あり、診察の結果、重症の疑いで加古川市民病院に転送された例も。姫路市は「小児救急の態勢に悪影響を及ぼす恐れがある」として、加古川市に搬送自粛を申し入れた。
小児科医の経験もある河原啓二・姫路市危機管理監は「姫路でも深夜の患者は増えており、急病センターが軽症、姫路赤十字病院が重症と役割分担して何とか支えている状況」と強調する。

　加古川市健康課は「救急患者はなるべく市内で受け入れているが、インフルエンザなどが流行する冬場はパンクする恐れもある。軽症患者は深夜の受診を控えるよう呼びかけるしかない」としている。
　神戸市は、二月に六甲アイランド病院（東灘区）が小児科の二十四時間受け入れを中止。深夜は、神戸市立医療センター中央市民病院（中央区）が軽症、重症患者とも受け入れるが、冬場への不安もあり、急病診療所（中央区）での受け入れを検討している。阪神間では四月、阪神北広域こども急病センターが開設され、四市町の医師らが交代で診療する制度が始まっている。

　　

中標津町立病院内科医師不足に
釧路新聞　2008年6月27日
http://www.news-kushiro.jp/news/20080627/200806278.html
　中標津町立病院（長渕英介院長）は３０日付で５０歳代の内科医師１人が退職することになり、残った５人では現状の診療体制を維持できないとして、７月１日から内科に関しては町外の初診患者について、地元病院からの紹介状が必要とすること、予約外の午後の受け付けは行わないことになった。

　　　

延岡市夜間急病センター 土曜日中も診療 来月から 県立病院負担減へ
西日本新聞　2008年6月27日
http://www.nishinippon.co.jp/nnp/item/31106
　時間外患者の増加などに伴う医師の過重労働が問題となっている県立延岡病院の負担を軽減しようと、延岡市医師会（岡村公子会長）は、同市から運営委託を受けている夜間急病センターの診療を土曜の日中も実施することを決めた。日曜・祝日在宅当番医の診療時間も延長する予定で、７月から試行的に始める。

　夜間急病センターは外科、内科、小児科の３科で構成。診療時間は午後７時半‐同１１時が基本で、金曜は翌日午前７時まで、救急患者を受け入れていた。７月以降は、土曜の午後２時‐同６時も小児科を除き診療を実施し、日曜・祝日在宅当番医の診療も終了時間を午後５時から同６時に延ばす。延岡市は、指定管理料などを増額した補正予算案を９月議会以降に提案する予定。
　県病院局によると、県立延岡病院の時間外患者は年々増加。１９９８年度は５２０１人だったが、２００７年度は９２３７人に達し、医師の過重労働につながっているという。同病院から支援要請を受けていた同医師会の岡村会長は「延岡市では民間医師の高齢化が進み、医師会も厳しい状況にある。ただ、過重労働によって延岡病院の医師不足が深刻化することに危機感があり、県北の医療崩壊を防ぐため診療時間の拡大を決めた」としている。

　　　

看護婦確保へ現役復帰支援セミナー
釧路新聞　2008年6月27日
http://www.news-kushiro.jp/news/20080627/200806274.html

　

公務員回帰か、それとも機構の独立権限強化か、医薬品行政巡り重要提案
Nikkei Business　2008-06-27
http://biotech.nikkeibp.co.jp/bionewsn/detail.jsp?newsid=SPC2008062756530

　　　

　　　

医学部定員、過去最大程度に－骨太方針08
キャリアブレイン　2008年6月27日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16842.html
　政府は6月27日の臨時閣議で、「経済財政改革の基本方針2008」（骨太の方針2008）を決定した。骨太方針06で掲げた歳出削減の堅持を明記する一方、焦点の社会保障では、医師不足の解消や病院勤務医の就労環境改善などの重要課題に対して、現行の仕組みにとらわれない効果的な方策を講じるとしている。具体策として、医学部定員の削減を盛り込んだ1997年6月の閣議決定を見直し、早急に過去最大程度にまで増員する方針を示した。

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諮問会議「歳出・歳入改革を堅持」

　また、消費税を含む税体系の抜本見直しに取り組み、社会保障を支える安定的な財源を確保する方向性を示したが、具体的な実施時期にまでは踏み込まなかった。骨太方針08では、歳出・歳入改革を徹底することで、11年度に国と地方の基礎的財政収支（プライマリーバランス）の黒字化を確実に達成する方向性を明記。社会保障分野については、サービスの質の維持・向上を図りつつ、徹底した効率化を図る方向性を示した。
　具体的には、昨年策定された「医療・介護サービスの質向上・効率化プログラム」に沿って、▽後発医薬品の使用促進 ▽検査などの適正化 ▽不正・不適切な保険請求の是正 ▽レセプトオンライン化など医療IT化の推進 ▽社会保障カード（仮称）の導入 ▽公立病院改革―などに取り組む。

　一方で、産科・小児科をはじめとする医師不足の解消や、病院勤務医の就労環境改善を重点課題に位置付けた上で、これらを実現するため、女性医師の就労支援や関係職種間の役割分担の見直し、メディカルクラークの配置などを推進するとした。また、医学部定員減を決めた97年の閣議決定を見直し、「早急に過去最大程度まで増員する」と明記。さらに、今後必要な医師養成についても検討する方針を示した。後期高齢者（長寿）医療制度については、政府・与党協議会の決定に盛り込まれた対策を実施し、低所得者の負担軽減を図る。このほか、介護・福祉サービスを支える人材を確保するため、キャリアアップの仕組みの導入などによる処遇改善を目指す。
　09年度予算については、骨太方針06で示した「5年間の歳出改革の3年目に当たる」とし、最大限の歳出削減を行う方向性も示した。重要課題の実現に必要な政策経費は、「ムダ・ゼロ、政策の棚卸し等を徹底し、一般会計、特別会計の歳出経費の削減を通じて対応する」とした。

　　

産科医不足に「助産師外来」スタート 神戸・中央市民病院
MSN産経ニュース　2008年6月27日
http://sankei.jp.msn.com/region/kinki/hyogo/080627/hyg0806270239000-n1.htm

市立中央病院、助産師外来開設を検討 富士
静岡新聞　2008年6月27日
http://www.shizushin.com/news/local/east/20080627000000000038.htm

　　　

舛添厚労相「医系技官に臨床研修を」
日本経済新聞　2008年6月27日
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080626AT3S2600W26062008.html
舛添要一厚生労働相は26日、政府が7月にまとめる社会保障分野の「五つの安心プラン」の参考にするために都内の日野市立病院を視察した。病院関係者と記者団を前に「医系技官が臨床をやって戻ることをやりたい」と発言し、医系技官に臨床研修を積ませる意向を示した。安心プランの柱の一つである厚労省の組織改革案に盛り込む考えだ。
　厚労省の官僚には事務系の職員のほか、大学医学部卒の「医系技官」がいる。医療現場の経験を積んでいない医系技官もいるため、医師団体などから「厚労省は現場を知らない」などと批判が出ている。舛添厚労相は医系技官に病院などで臨床経験を積ませることで厚労省内部の活性化にも役立つと判断しているようだ。

　　

舛添厚労相：日野市立病院を視察 ／東京
毎日新聞　2008年6月27日
http://mainichi.jp/area/tokyo/news/20080627ddlk13010333000c.html

高島総合病院、１日から完全予約制に 待ち時間短縮など狙い
京都新聞　2008年6月27日
http://www.kyoto-np.co.jp/article.php?mid=P2008062700044&genre=O1&area=S00

　　　

民間「ドクターヘリ」が初搬送 対馬、壱岐など離島の患者を福岡へ
長崎新聞　2008年6月27日
http://www.nagasaki-np.co.jp/kiji2/2008062704.shtml
　医療法人財団「池友会（ちゆうかい）」（本部・北九州市）が27日、医師や看護師が同乗するヘリコプターで救急患者を搬送する民間版「ドクターヘリ」の運航を開始し、対馬の男性患者を福岡市内の病院に運んだ。対馬や壱岐など離島の救急医療への貢献が期待されている。
　池友会によると、民間の医療搬送用ヘリ事業は、沖縄県の浦添総合病院に次いで全国２番目。搬送先は同会が福岡県内で運営する四つの病院。患者の搬送費負担はない。福岡和白病院を拠点に、航行範囲は片道１時間圏内を想定。ヘリはリースで、運航費用は年間約１億7000万円という。対馬には、大村市を発着する県のドクターヘリや海上自衛隊ヘリよりも早く到着し、本県の救急搬送を補完する役割もできるという。
　この日、搬送されたのは上対馬町の男性（45）。急性硬膜下出血で上対馬病院に入院していた。ヘリは福岡和白病院から約45分で上対馬町殿崎のヘリポートに到着。男性患者と家族を乗せて飛び立った。

　　

防災ヘリで急患搬送訓練 八幡浜消防本部病院一部受け入れ中止で／愛媛
読売新聞　2008年6月27日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/ehime/news/20080626-OYT8T00948.htm

　　　

ドクターヘリ、全国で導入の動き 「特措法」施行３カ月
MSN産経ニュース　2008年6月27日
（１）http://sankei.jp.msn.com/life/lifestyle/080627/sty0806270041000-n1.htm
（２）http://sankei.jp.msn.com/life/lifestyle/080627/sty0806270041000-n2.htm
　患者の搬送中に同乗した医師が治療を行う「ドクターヘリ」の全国的な配備を目指す「特別措置法」の完全施行から３カ月がたち、各自治体で導入に向けた動きが広まっている。岩手・宮城内陸地震では、岩手県奥州市のダムに転落したバスの乗客を、福島医科大のヘリが搬送し、命を救うなど自治体を超えた活用も進んでいる。救急医療では、患者の受け入れ病院を探す手間が問題化しており、ヘリの普及が解決につながると期待されている。
　ドクターヘリは平成１３年４月、岡山県の川崎医大付属病院で本格運航が始まり、現在は１３道府県で１４機（静岡県が２機）が稼働中。今年度中に群馬県が新たに導入、千葉県が２機体制にする予定のほか、１１道県で増強や導入を検討している。ＮＰＯ法人（特定非営利活動法人）「救急ヘリ病院ネットワーク（ＨＥＭ－Ｎｅｔ）」（国松孝次理事長）によると、消防防災ヘリは４５道府県に７１機配備されているが、大半が離島や農漁村、山間部などの僻地（へきち）からの患者搬送で、交通事故などに有効活用できていない。

　救急医療では、心臓停止で３分、呼吸停止で１０分、大量出血で３０分経過すると、死亡率が５０％に達するとされる。消防白書によると、救急車の場合、要請から医療機関への搬送まで平均３２分で、２０分未満のケースは約１７％にとどまった。地震などの災害現場や僻地ではさらに搬送が遅れる。
　これに対し、厚生労働省の研究班が１４年度にドクターヘリで搬送された交通事故の負傷者４７４人を調べたところ、ヘリ要請から治療開始まで平均１４分で、救急車に比べ平均２７．２分短縮。死亡者は８３人いたが、ヘリがなければ、治療の遅れなどから１３６人に達していたとの推計もある。ドクターヘリの普及を阻んできた最大の要因は、民間からのヘリ賃貸料や人件費、燃料費などを含め年間約１億７０００万円に上る財政負担。これが特措法施行により、従来の国と都道府県の補助に加え、民間団体が寄付を募って助成金を出すことが可能になった。

　医療関係者は「ヘリを導入した自治体にはなお地域的な偏りがあり、需要が高いと思われる北陸、山陰、四国では導入のめどが立っていない。運航費用の全額国庫負担や患者の一部負担など、全国的な整備に向け、さらなる仕組み作りが必要だ」としている。
◇
５０キロ離れた病院でも１５分
　「車が近づいてくるのはわかったけど、まだ距離があると思った。そこまでしか覚えていない」
　昨年４月１日夜、道路を横断中に飲酒運転の軽自動車にはねられた千葉県銚子市の建具業、鈴木真悟さん（４７）は、ドクターヘリに命を救われた一人だ。
　全身打撲、心臓の大動脈損傷、脳挫傷、肋骨（ろっこつ）骨折…。応急処置後の翌日、ドクターヘリで約５０キロ離れた印旛村の日本医科大千葉北総病院に転院。機内では医師２人が血圧の状態などを観察し、車なら２時間の距離を１５分で到着した。同病院の益子邦洋救命救急センター長は、「大動脈が破裂したら助からなかった。救急車ではカーブや停車で患者の負担が大きい。振動が小さいヘリの特性が生きたケースだ」と話す。３日後、約７時間に及ぶ手術に成功。１０日後に意識を取り戻して初めて事故を認識したという。心配そうにのぞき込む妻の弘江さん（４１）の顔を見て、涙がほおを流れた。
　入院中、ドクターヘリが飛んでいくのをベッドの上から何度も見た。「また誰かが事故に巻き込まれたのかな」。自分の幸運と、ヘリに助けられたことを改めて実感したという。

　　　

生きる：とびひ＝小川道雄・熊本労災病院院長 ／熊本
毎日新聞　2008年6月27日
http://mainichi.jp/area/kumamoto/news/20080627ddlk43070709000c.html
（抜粋）
◇ストレスで低下する免疫
　小児科や産科救急患者の治療が、医師不足で困難になっている。外科医の減少も深刻だ。日本外科学会の調査では、数年後に外科専門医の志望者はゼロになるという。先月末「外科医の減少を止めるために」というシンポジウムのまとめを依頼され、山形へ行った。そのとき顎（あご）の下に小さな発赤が出来たが、虫刺されと思い放置した。１週間経（た）っても治らず、少し広がり、かゆみが続く。自分で判断してステロイド軟膏（なんこう）を塗った。ところが一気に首全体が赤く腫れ上がって、かゆい。水疱（すいほう）もある。

　こうなると、なまじ医学を学んだものは弱い。いろいろな病気、とくに悪性の病気が思い浮かぶ。迷った末に意を決して、おそるおそる皮膚科部長の診察を受けた。一目見て「とびひ」の診断。検査をして数日後に確定した診断も同じ。
　「とびひ」の正式名称は「伝染性膿痂疹（のうかしん）」。火事のときに近くの家に燃え移るのを「飛び火」というが、掻（か）きむしると飛んで広がることから、こう呼ぶらしい。皮膚の表面に常在している黄色ブドウ球菌（ときに溶連菌も）が、虫刺され、あせも、湿疹（しっしん）などに感染したものだ。でも「とびひ」というのは、皮膚の弱い乳幼児が罹（かか）る病気ではなかったろうか。学生時代の皮膚科の講義でも「６歳未満に発症」と習ったように思う。私のような老人でもなるのかしら？（後略）

　　　　

２００７年度の子ども救急電話相談 利用件数が１・５倍に
下野新聞　2008年6月27日
http://www.shimotsuke.co.jp/news/tochigi/top/news/20080626/17013

死因究明制度で公開討論開催へ
キャリアブレイン　2008年6月27日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16832.html

男児マヒ搬送遅れ　太田の小学校 説明食い違い／群馬
読売新聞　2008年6月27日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/gunma/news/20080626-OYT8T00977.htm

　　　　

医療の監視体制改善 知事方針　伊賀の院内感染受け／三重
読売新聞　2008年6月27日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/mie/news/20080627-OYT8T00040.htm
　伊賀市の整形外科医院「谷本整形」の点滴治療による院内感染に関連し、野呂昭彦知事は２６日の定例記者会見で、同様の院内感染を未然に防止するため、県内の診療所などに対する県の監視体制の改善に取り組む考えを示した。保健所の医療監視は、病院には年１回、診療所では５年に１回程度行うことになっているが、診療所は数が多く、実際は１０年に１回ほどしかできていないのが現状。さらに、昨年度からは、国の通知で院内感染対策の指導も行うことになっているが、谷本整形については、２００２年度以降は行われていなかった。
　野呂知事は、「５年に１回できるよう、限られた人員でどうするか検討しているが、保健所の要員だけではなかなか対応できない。それをどう補助していくか」と述べ、今後、人的な補充も含めた体制強化を検討する考えを示した。また、県内約２３５０の全診療所に対する緊急の自主点検を、７月中に実施すると述べた。

　　

拝啓お医者さま　しあわせでした
医師を支える患者と家族からの手紙
AERA 2008年6月27日(金)
（１）http://news.nifty.com/cs/magazine/detail/aera-20080627-01/1.htm
（２）http://news.nifty.com/cs/magazine/detail/aera-20080627-01/2.htm
（３）http://news.nifty.com/cs/magazine/detail/aera-20080627-01/3.htm
（４）http://news.nifty.com/cs/magazine/detail/aera-20080627-01/4.htm

　　　　　

【連載】崩壊する介護（11） 介護事故 警察への連絡対応バラバラ 制度の不備指摘する声も
データ・マックス　2008年6月27日
http://www.data-max.co.jp/2008/06/10_10.html
今回は２枚の事故報告書をご覧いただきたい。平成１９年６月と８月に、同じ南区内で起こった死亡事故である。　

　まず６月に起きた事故は、食事中の窒息、８月の事故も同じく食事中の窒息で死亡に至っている。
　問題は、＜警察への連絡＞欄である。８月の事故は施設側がきちんと警察への連絡をしているのだが、６月の事故については「無」に丸印が付けられている。つまり、警察への連絡はなされていない。双方とも食事中の窒息→救急搬送→搬送先病院で死亡確認と、死因はもちろん全く同じ経過をたどった介護事故であるにもかかわらず、警察への連絡には「有」・「無」で対応が分かれる。同様の事故で対応が違うというのは、明らかに制度上の不備が原因ではないだろうか。

　最初に報じたストレッチャー転落・死亡事故については、まさにこの警察への届け出が「無」と記入されていたことから、市側の指導を受けた特養側が警察へ連絡、刑事事件へと発展した。検証記事でも述べたが、＜警察への連絡＞欄が事実解明に役立ったケースである。
　検証の２番目に採り上げた入浴中の溺水事故は、入所者が死亡に至っていないことが救いではあるが、明らかに施設側の過失が認められる。同様の事故で万が一の事態に至った場合は、刑事事件として扱われる可能性も否定できない。
　パーキンソン病の入所者が亡くなった事故は、施設側ではなく、搬送先病院による警察への連絡で、検死や事情聴取が行なわれていた。
　介護事故の内容によっては、刑事事件化する場合があるということは、これまでのわずかな件数の事故報告書検証でも明らかである。
　同時に、警察への連絡の有る、無しは、介護事故の真相究明にも大きな影響を与えることが理解できるだろう。

　　　

住宅ローン金利、出産１人で0.1％引き下げ ゆうちょ銀
日本経済新聞　2008年6月27日
http://sumai.nikkei.co.jp/news/latestnews/index.cfm?i=2008062709750p2
　ゆうちょ銀行は27日、子供が1人生まれるごとに住宅ローンの金利を0.1％下げる「子育て応援制度」を7月から始めると発表した。ゆうちょ銀はスルガ銀行と提携し、今年5月から住宅ローン販売に参入している。現在扱っているほとんどの住宅ローン商品を新制度の対象とする。
　すでに融資を決めた契約済みの顧客も制度を利用できる。出産ごとに金利を引き下げる制度は、一部の商品ですでに導入した銀行があるが、ほぼ全商品で導入するのはゆうちょ銀が初めてという。住宅購入の時期と重なることが多い子育て世代を幅広く取り込んでいく狙いだ。

　　

静岡市：働く保護者用の急病子供保育室、３０日開設 ／静岡
毎日新聞　2008年6月27日
http://mainichi.jp/area/shizuoka/news/20080627ddlk22100241000c.html

　　　　

男性の育児休暇を促す報告書
NHK　2008年6月27日
http://www3.nhk.or.jp/news/k10015518031000.html
出産後、仕事を続けたいのに職場を離れる女性が多い現状などを改善するため、厚生労働省の研究会は男性が育児休暇を取りやすいよう制度を見直して、女性の子育ての負担を減らすべきだとする報告書をまとめました。

育児・介護休業法は、子どもが１歳になるまで従業員に育児休暇の取得を認め、子育てを支援するよう事業主に義務づけています。しかし、厚生労働省の調査では、男性の育児休暇の取得率は０．５％にとどまり、最初の子どもを産んだ女性はおよそ７０％が退職するなど、制度が十分に生かされていないのが現状です。このため、厚生労働省の研究会は、男性が育児休暇を取りやすくなるよう制度を見直すべきだとする報告書をまとめました。今の制度では、妻が専業主婦の男性の場合、労使が合意すれば除外規定で育児休暇を取得させる必要がなくなるため、およそ７５％の事業所でこの規定が利用されています。報告書では、除外規定をなくしたうえで、共働きの夫婦がいずれも育児休暇を取る場合には「子どもが１歳２か月になるまで」と対象期間を２か月延ばすことを提案しています。また、一定の条件を満たした場合、男性が育児休暇を２度取れるようにするべきだとしています。座長を務める東京大学の佐藤博樹教授は「少子化に歯止めをかけるためにも、制度を早急に見直すべきだ」と話しています。厚生労働省は報告書を基に育児・介護休業法の改正案をまとめ、来年の通常国会に提出する方針です。

　　　

生きた死刑囚の臓器摘出か 中国、親族に補償金
USFL.COM　2008年6月27日
http://www.usfl.com/Daily/News/08/06/0626_008.asp?id=61780

　　　

【シンポジウムのお知らせ】
「日本の医療をよりよくするために～
医療の責任・患者の責任・ 国の責任～」

日時：２００８年７月５日（土） １３：００～１８：００
場所：日本大学会館（日本大学本部） 東京都千代田区九段南4-8-24
会費：５００円(税込み）
URL：http://www.m-l.or.jp/

　　

【本日シンポが二つ行われます！！】
　

東京：勤務医の労働環境を考えるシンポジウム
　　　「あなたを診る医師がいなくなる！」
　　　～過重労働の医師を病院は守れるのか～
　　　日時:６月28日土曜日　午後２時～５時（開場1時）
　　　会場:東京医科歯科大学講堂（５号館４階）

京都：日本のお産を守る会のシンポジウム
　　　http://obgy.typepad.jp/blog/2008/05/post-1341-42.html

よろしくお願いいたしますo(^-^)o ..｡*♡

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

本日の医療ニュースです（＞▽＜）！！！
今日は大切なシンポジウムが東京と京都で開催されます！

京都の方には学会・医会の両シールつきです。
産婦人科の方々、こぞってどうぞ ..｡*♡

   

公立病院への国の財政支援見直し 総務省が検討会設置
日本経済新聞　2008年6月27日
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080627AT3S2702D27062008.html
　総務省は27日、地方自治体が運営する公立病院への国の財政支援を見直すため、有識者の検討会を設置すると発表した。過疎地の医療を担う病院や医師不足が深刻な産科、救急医療を持つ病院の経営を支えるため、交付税の増額を検討する。公営病院の7割は赤字の状態で、自治体の財政を圧迫している。11月をメドに具体的な財政措置の内容を決め、2009年度の地方財政計画に反映させる。7月1日に第1回の検討会を開き、月1回のペースで議論を進める。検討会の座長は東京大学の持田信樹教授で、有識者や各自治体の病院の代表者など10人が参加する。
　同時に空きベッドが多い病院や豪華な設備を抱える医療施設に対しての財政支援も見直す方向だ。

　　　

加古川の深夜小児医療休止 ３６時間勤務に体力の限界
神戸新聞　2008年6月27日
http://www.kobe-np.co.jp/news/touban/0001176968.shtml
　加古川夜間急病センターの診療時間短縮で、東播地域で深夜の小児科の受診が難しくなっている現状を受け、加古川市加古郡医師会の救急医療担当者や乳幼児医療担当者、地域の小児科救急を担う病院長らが神戸新聞社の取材に応じ、診療時間短縮の理由や今後の小児科医療のあり方について語った。

　枝川潤一・医師会副会長（内科）　通常の業務と夜間急病センターの当直をこなすと連続三十六時間勤務になる。小児科医十八人、その内六十五歳以上が四人という現状では体力的に不可能だった。最近は神戸大病院から応援をもらっていたが、それも正式な派遣ではなく、不安定な供給だった。何とかオールナイトの態勢を維持したかったが、今の医師数では不可能と判断した。

　石田明人・加古川市民病院長（小児科）　加古川市民病院には十二人の小児科医がおり、神鋼加古川病院や明石市民病院、高砂市民病院と協力しながら夜間の二次救急（重症患者）を担っている。二人ずつの当直で一人はＮＩＣＵ（新生児集中治療室）を担当していて、現在も厳しい状態でやっている。夜間急病センターの役割を市民病院が担ってほしいという要望もあったが、命にかかわる救急患者の受け皿という役割を維持したい。

　水野正之・医師会乳幼児保健委員長（小児科）　夜間急病センターの深夜の患者は、午前零時までに来てもらったら済む不急の場合が約四割になる。普段からかかりつけ医をつくるなど、医者のかかり方の意識改革をしてほしい。その手引きとして子どもの急病対応ガイドを作成した。子どもの様子を冷静に観察し、受診のタイミングを判断してほしい。夜間の相談窓口としては、看護師が電話相談に応じる県の♯８０００もある。

　石田院長　「昼は仕事で来られない」などの理由で安易に受診する人がいるのも確か。深夜も専門医師の診察を求める患者が増えていることも、医師不足の原因になっている。

　枝川副会長　現場の医師の努力だけでは、支えられないところまできている。行政ももっと主体的に態勢づくりに取り組んでほしい。

　　　

　　

深夜の小児医療、姫路に殺到 「加古川からの搬送自粛を」
神戸新聞　2008年6月27日
http://www.kobe-np.co.jp/news/shakai/0001176419.shtml
　兵庫県の都市部で、夜間の小児科の受け入れ態勢が急速に悪化している。加古川夜間急病センター（加古川市米田町）は四月から、医師不足などを理由に深夜の患者受け入れを休止。行き場を失った東・北播地域の患者が、姫路市休日・夜間急病センター（姫路市西今宿）に殺到している。加古川市から救急車での搬送も相次ぎ、姫路市は搬送自粛を求める申し入れをした。

　加古川の急病センターは、東播地域の小児科医十八人が交代で当直し、子どもの軽症患者を受け入れていたが、患者増などを受け午前零-六時の診療を休止。重症患者のみ加古川市民病院などで受け入れる態勢とした。その結果、姫路の急病センターは東・北播地域からの患者が急増。午前零-七時の同地域からの受診は、休止前の三月の四件に対し、四月は四十七件、五月は四十三件と十倍以上に膨れた。四月上旬には、加古川市の患者が救急車で運ばれるケースも二件あり、診察の結果、重症の疑いで加古川市民病院に転送された例も。姫路市は「小児救急の態勢に悪影響を及ぼす恐れがある」として、加古川市に搬送自粛を申し入れた。
小児科医の経験もある河原啓二・姫路市危機管理監は「姫路でも深夜の患者は増えており、急病センターが軽症、姫路赤十字病院が重症と役割分担して何とか支えている状況」と強調する。

　加古川市健康課は「救急患者はなるべく市内で受け入れているが、インフルエンザなどが流行する冬場はパンクする恐れもある。軽症患者は深夜の受診を控えるよう呼びかけるしかない」としている。
　神戸市は、二月に六甲アイランド病院（東灘区）が小児科の二十四時間受け入れを中止。深夜は、神戸市立医療センター中央市民病院（中央区）が軽症、重症患者とも受け入れるが、冬場への不安もあり、急病診療所（中央区）での受け入れを検討している。阪神間では四月、阪神北広域こども急病センターが開設され、四市町の医師らが交代で診療する制度が始まっている。

　　

中標津町立病院内科医師不足に
釧路新聞　2008年6月27日
http://www.news-kushiro.jp/news/20080627/200806278.html
　中標津町立病院（長渕英介院長）は３０日付で５０歳代の内科医師１人が退職することになり、残った５人では現状の診療体制を維持できないとして、７月１日から内科に関しては町外の初診患者について、地元病院からの紹介状が必要とすること、予約外の午後の受け付けは行わないことになった。

　　　

延岡市夜間急病センター 土曜日中も診療 来月から 県立病院負担減へ
西日本新聞　2008年6月27日
http://www.nishinippon.co.jp/nnp/item/31106
　時間外患者の増加などに伴う医師の過重労働が問題となっている県立延岡病院の負担を軽減しようと、延岡市医師会（岡村公子会長）は、同市から運営委託を受けている夜間急病センターの診療を土曜の日中も実施することを決めた。日曜・祝日在宅当番医の診療時間も延長する予定で、７月から試行的に始める。

　夜間急病センターは外科、内科、小児科の３科で構成。診療時間は午後７時半‐同１１時が基本で、金曜は翌日午前７時まで、救急患者を受け入れていた。７月以降は、土曜の午後２時‐同６時も小児科を除き診療を実施し、日曜・祝日在宅当番医の診療も終了時間を午後５時から同６時に延ばす。延岡市は、指定管理料などを増額した補正予算案を９月議会以降に提案する予定。
　県病院局によると、県立延岡病院の時間外患者は年々増加。１９９８年度は５２０１人だったが、２００７年度は９２３７人に達し、医師の過重労働につながっているという。同病院から支援要請を受けていた同医師会の岡村会長は「延岡市では民間医師の高齢化が進み、医師会も厳しい状況にある。ただ、過重労働によって延岡病院の医師不足が深刻化することに危機感があり、県北の医療崩壊を防ぐため診療時間の拡大を決めた」としている。

　　　

看護婦確保へ現役復帰支援セミナー
釧路新聞　2008年6月27日
http://www.news-kushiro.jp/news/20080627/200806274.html

　

公務員回帰か、それとも機構の独立権限強化か、医薬品行政巡り重要提案
Nikkei Business　2008-06-27
http://biotech.nikkeibp.co.jp/bionewsn/detail.jsp?newsid=SPC2008062756530

　　　

　　　

医学部定員、過去最大程度に－骨太方針08
キャリアブレイン　2008年6月27日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16842.html
　政府は6月27日の臨時閣議で、「経済財政改革の基本方針2008」（骨太の方針2008）を決定した。骨太方針06で掲げた歳出削減の堅持を明記する一方、焦点の社会保障では、医師不足の解消や病院勤務医の就労環境改善などの重要課題に対して、現行の仕組みにとらわれない効果的な方策を講じるとしている。具体策として、医学部定員の削減を盛り込んだ1997年6月の閣議決定を見直し、早急に過去最大程度にまで増員する方針を示した。

【関連記事】
舛添厚労相「医師増員は省内改革の一環」
「骨太の方針2008」で見解―日医
諮問会議の民間議員、後発品促進など提案
自民部会、社保費削減方針撤回を決議
諮問会議「歳出・歳入改革を堅持」

　また、消費税を含む税体系の抜本見直しに取り組み、社会保障を支える安定的な財源を確保する方向性を示したが、具体的な実施時期にまでは踏み込まなかった。骨太方針08では、歳出・歳入改革を徹底することで、11年度に国と地方の基礎的財政収支（プライマリーバランス）の黒字化を確実に達成する方向性を明記。社会保障分野については、サービスの質の維持・向上を図りつつ、徹底した効率化を図る方向性を示した。
　具体的には、昨年策定された「医療・介護サービスの質向上・効率化プログラム」に沿って、▽後発医薬品の使用促進 ▽検査などの適正化 ▽不正・不適切な保険請求の是正 ▽レセプトオンライン化など医療IT化の推進 ▽社会保障カード（仮称）の導入 ▽公立病院改革―などに取り組む。

　一方で、産科・小児科をはじめとする医師不足の解消や、病院勤務医の就労環境改善を重点課題に位置付けた上で、これらを実現するため、女性医師の就労支援や関係職種間の役割分担の見直し、メディカルクラークの配置などを推進するとした。また、医学部定員減を決めた97年の閣議決定を見直し、「早急に過去最大程度まで増員する」と明記。さらに、今後必要な医師養成についても検討する方針を示した。後期高齢者（長寿）医療制度については、政府・与党協議会の決定に盛り込まれた対策を実施し、低所得者の負担軽減を図る。このほか、介護・福祉サービスを支える人材を確保するため、キャリアアップの仕組みの導入などによる処遇改善を目指す。
　09年度予算については、骨太方針06で示した「5年間の歳出改革の3年目に当たる」とし、最大限の歳出削減を行う方向性も示した。重要課題の実現に必要な政策経費は、「ムダ・ゼロ、政策の棚卸し等を徹底し、一般会計、特別会計の歳出経費の削減を通じて対応する」とした。

　　

産科医不足に「助産師外来」スタート 神戸・中央市民病院
MSN産経ニュース　2008年6月27日
http://sankei.jp.msn.com/region/kinki/hyogo/080627/hyg0806270239000-n1.htm

市立中央病院、助産師外来開設を検討 富士
静岡新聞　2008年6月27日
http://www.shizushin.com/news/local/east/20080627000000000038.htm

　　　

舛添厚労相「医系技官に臨床研修を」
日本経済新聞　2008年6月27日
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080626AT3S2600W26062008.html
舛添要一厚生労働相は26日、政府が7月にまとめる社会保障分野の「五つの安心プラン」の参考にするために都内の日野市立病院を視察した。病院関係者と記者団を前に「医系技官が臨床をやって戻ることをやりたい」と発言し、医系技官に臨床研修を積ませる意向を示した。安心プランの柱の一つである厚労省の組織改革案に盛り込む考えだ。
　厚労省の官僚には事務系の職員のほか、大学医学部卒の「医系技官」がいる。医療現場の経験を積んでいない医系技官もいるため、医師団体などから「厚労省は現場を知らない」などと批判が出ている。舛添厚労相は医系技官に病院などで臨床経験を積ませることで厚労省内部の活性化にも役立つと判断しているようだ。

　　

舛添厚労相：日野市立病院を視察 ／東京
毎日新聞　2008年6月27日
http://mainichi.jp/area/tokyo/news/20080627ddlk13010333000c.html

高島総合病院、１日から完全予約制に 待ち時間短縮など狙い
京都新聞　2008年6月27日
http://www.kyoto-np.co.jp/article.php?mid=P2008062700044&genre=O1&area=S00

　　　

民間「ドクターヘリ」が初搬送 対馬、壱岐など離島の患者を福岡へ
長崎新聞　2008年6月27日
http://www.nagasaki-np.co.jp/kiji2/2008062704.shtml
　医療法人財団「池友会（ちゆうかい）」（本部・北九州市）が27日、医師や看護師が同乗するヘリコプターで救急患者を搬送する民間版「ドクターヘリ」の運航を開始し、対馬の男性患者を福岡市内の病院に運んだ。対馬や壱岐など離島の救急医療への貢献が期待されている。
　池友会によると、民間の医療搬送用ヘリ事業は、沖縄県の浦添総合病院に次いで全国２番目。搬送先は同会が福岡県内で運営する四つの病院。患者の搬送費負担はない。福岡和白病院を拠点に、航行範囲は片道１時間圏内を想定。ヘリはリースで、運航費用は年間約１億7000万円という。対馬には、大村市を発着する県のドクターヘリや海上自衛隊ヘリよりも早く到着し、本県の救急搬送を補完する役割もできるという。
　この日、搬送されたのは上対馬町の男性（45）。急性硬膜下出血で上対馬病院に入院していた。ヘリは福岡和白病院から約45分で上対馬町殿崎のヘリポートに到着。男性患者と家族を乗せて飛び立った。

　　

防災ヘリで急患搬送訓練 八幡浜消防本部病院一部受け入れ中止で／愛媛
読売新聞　2008年6月27日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/ehime/news/20080626-OYT8T00948.htm

　　　

ドクターヘリ、全国で導入の動き 「特措法」施行３カ月
MSN産経ニュース　2008年6月27日
（１）http://sankei.jp.msn.com/life/lifestyle/080627/sty0806270041000-n1.htm
（２）http://sankei.jp.msn.com/life/lifestyle/080627/sty0806270041000-n2.htm
　患者の搬送中に同乗した医師が治療を行う「ドクターヘリ」の全国的な配備を目指す「特別措置法」の完全施行から３カ月がたち、各自治体で導入に向けた動きが広まっている。岩手・宮城内陸地震では、岩手県奥州市のダムに転落したバスの乗客を、福島医科大のヘリが搬送し、命を救うなど自治体を超えた活用も進んでいる。救急医療では、患者の受け入れ病院を探す手間が問題化しており、ヘリの普及が解決につながると期待されている。
　ドクターヘリは平成１３年４月、岡山県の川崎医大付属病院で本格運航が始まり、現在は１３道府県で１４機（静岡県が２機）が稼働中。今年度中に群馬県が新たに導入、千葉県が２機体制にする予定のほか、１１道県で増強や導入を検討している。ＮＰＯ法人（特定非営利活動法人）「救急ヘリ病院ネットワーク（ＨＥＭ－Ｎｅｔ）」（国松孝次理事長）によると、消防防災ヘリは４５道府県に７１機配備されているが、大半が離島や農漁村、山間部などの僻地（へきち）からの患者搬送で、交通事故などに有効活用できていない。

　救急医療では、心臓停止で３分、呼吸停止で１０分、大量出血で３０分経過すると、死亡率が５０％に達するとされる。消防白書によると、救急車の場合、要請から医療機関への搬送まで平均３２分で、２０分未満のケースは約１７％にとどまった。地震などの災害現場や僻地ではさらに搬送が遅れる。
　これに対し、厚生労働省の研究班が１４年度にドクターヘリで搬送された交通事故の負傷者４７４人を調べたところ、ヘリ要請から治療開始まで平均１４分で、救急車に比べ平均２７．２分短縮。死亡者は８３人いたが、ヘリがなければ、治療の遅れなどから１３６人に達していたとの推計もある。ドクターヘリの普及を阻んできた最大の要因は、民間からのヘリ賃貸料や人件費、燃料費などを含め年間約１億７０００万円に上る財政負担。これが特措法施行により、従来の国と都道府県の補助に加え、民間団体が寄付を募って助成金を出すことが可能になった。

　医療関係者は「ヘリを導入した自治体にはなお地域的な偏りがあり、需要が高いと思われる北陸、山陰、四国では導入のめどが立っていない。運航費用の全額国庫負担や患者の一部負担など、全国的な整備に向け、さらなる仕組み作りが必要だ」としている。
◇
５０キロ離れた病院でも１５分
　「車が近づいてくるのはわかったけど、まだ距離があると思った。そこまでしか覚えていない」
　昨年４月１日夜、道路を横断中に飲酒運転の軽自動車にはねられた千葉県銚子市の建具業、鈴木真悟さん（４７）は、ドクターヘリに命を救われた一人だ。
　全身打撲、心臓の大動脈損傷、脳挫傷、肋骨（ろっこつ）骨折…。応急処置後の翌日、ドクターヘリで約５０キロ離れた印旛村の日本医科大千葉北総病院に転院。機内では医師２人が血圧の状態などを観察し、車なら２時間の距離を１５分で到着した。同病院の益子邦洋救命救急センター長は、「大動脈が破裂したら助からなかった。救急車ではカーブや停車で患者の負担が大きい。振動が小さいヘリの特性が生きたケースだ」と話す。３日後、約７時間に及ぶ手術に成功。１０日後に意識を取り戻して初めて事故を認識したという。心配そうにのぞき込む妻の弘江さん（４１）の顔を見て、涙がほおを流れた。
　入院中、ドクターヘリが飛んでいくのをベッドの上から何度も見た。「また誰かが事故に巻き込まれたのかな」。自分の幸運と、ヘリに助けられたことを改めて実感したという。

　　　

生きる：とびひ＝小川道雄・熊本労災病院院長 ／熊本
毎日新聞　2008年6月27日
http://mainichi.jp/area/kumamoto/news/20080627ddlk43070709000c.html
（抜粋）
◇ストレスで低下する免疫
　小児科や産科救急患者の治療が、医師不足で困難になっている。外科医の減少も深刻だ。日本外科学会の調査では、数年後に外科専門医の志望者はゼロになるという。先月末「外科医の減少を止めるために」というシンポジウムのまとめを依頼され、山形へ行った。そのとき顎（あご）の下に小さな発赤が出来たが、虫刺されと思い放置した。１週間経（た）っても治らず、少し広がり、かゆみが続く。自分で判断してステロイド軟膏（なんこう）を塗った。ところが一気に首全体が赤く腫れ上がって、かゆい。水疱（すいほう）もある。

　こうなると、なまじ医学を学んだものは弱い。いろいろな病気、とくに悪性の病気が思い浮かぶ。迷った末に意を決して、おそるおそる皮膚科部長の診察を受けた。一目見て「とびひ」の診断。検査をして数日後に確定した診断も同じ。
　「とびひ」の正式名称は「伝染性膿痂疹（のうかしん）」。火事のときに近くの家に燃え移るのを「飛び火」というが、掻（か）きむしると飛んで広がることから、こう呼ぶらしい。皮膚の表面に常在している黄色ブドウ球菌（ときに溶連菌も）が、虫刺され、あせも、湿疹（しっしん）などに感染したものだ。でも「とびひ」というのは、皮膚の弱い乳幼児が罹（かか）る病気ではなかったろうか。学生時代の皮膚科の講義でも「６歳未満に発症」と習ったように思う。私のような老人でもなるのかしら？（後略）

　　　　

２００７年度の子ども救急電話相談 利用件数が１・５倍に
下野新聞　2008年6月27日
http://www.shimotsuke.co.jp/news/tochigi/top/news/20080626/17013

死因究明制度で公開討論開催へ
キャリアブレイン　2008年6月27日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16832.html

男児マヒ搬送遅れ　太田の小学校 説明食い違い／群馬
読売新聞　2008年6月27日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/gunma/news/20080626-OYT8T00977.htm

　　　　

医療の監視体制改善 知事方針　伊賀の院内感染受け／三重
読売新聞　2008年6月27日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/mie/news/20080627-OYT8T00040.htm
　伊賀市の整形外科医院「谷本整形」の点滴治療による院内感染に関連し、野呂昭彦知事は２６日の定例記者会見で、同様の院内感染を未然に防止するため、県内の診療所などに対する県の監視体制の改善に取り組む考えを示した。保健所の医療監視は、病院には年１回、診療所では５年に１回程度行うことになっているが、診療所は数が多く、実際は１０年に１回ほどしかできていないのが現状。さらに、昨年度からは、国の通知で院内感染対策の指導も行うことになっているが、谷本整形については、２００２年度以降は行われていなかった。
　野呂知事は、「５年に１回できるよう、限られた人員でどうするか検討しているが、保健所の要員だけではなかなか対応できない。それをどう補助していくか」と述べ、今後、人的な補充も含めた体制強化を検討する考えを示した。また、県内約２３５０の全診療所に対する緊急の自主点検を、７月中に実施すると述べた。

　　

拝啓お医者さま　しあわせでした
医師を支える患者と家族からの手紙
AERA 2008年6月27日(金)
（１）http://news.nifty.com/cs/magazine/detail/aera-20080627-01/1.htm
（２）http://news.nifty.com/cs/magazine/detail/aera-20080627-01/2.htm
（３）http://news.nifty.com/cs/magazine/detail/aera-20080627-01/3.htm
（４）http://news.nifty.com/cs/magazine/detail/aera-20080627-01/4.htm

　　　　　

【連載】崩壊する介護（11） 介護事故 警察への連絡対応バラバラ 制度の不備指摘する声も
データ・マックス　2008年6月27日
http://www.data-max.co.jp/2008/06/10_10.html
今回は２枚の事故報告書をご覧いただきたい。平成１９年６月と８月に、同じ南区内で起こった死亡事故である。　

　まず６月に起きた事故は、食事中の窒息、８月の事故も同じく食事中の窒息で死亡に至っている。
　問題は、＜警察への連絡＞欄である。８月の事故は施設側がきちんと警察への連絡をしているのだが、６月の事故については「無」に丸印が付けられている。つまり、警察への連絡はなされていない。双方とも食事中の窒息→救急搬送→搬送先病院で死亡確認と、死因はもちろん全く同じ経過をたどった介護事故であるにもかかわらず、警察への連絡には「有」・「無」で対応が分かれる。同様の事故で対応が違うというのは、明らかに制度上の不備が原因ではないだろうか。

　最初に報じたストレッチャー転落・死亡事故については、まさにこの警察への届け出が「無」と記入されていたことから、市側の指導を受けた特養側が警察へ連絡、刑事事件へと発展した。検証記事でも述べたが、＜警察への連絡＞欄が事実解明に役立ったケースである。
　検証の２番目に採り上げた入浴中の溺水事故は、入所者が死亡に至っていないことが救いではあるが、明らかに施設側の過失が認められる。同様の事故で万が一の事態に至った場合は、刑事事件として扱われる可能性も否定できない。
　パーキンソン病の入所者が亡くなった事故は、施設側ではなく、搬送先病院による警察への連絡で、検死や事情聴取が行なわれていた。
　介護事故の内容によっては、刑事事件化する場合があるということは、これまでのわずかな件数の事故報告書検証でも明らかである。
　同時に、警察への連絡の有る、無しは、介護事故の真相究明にも大きな影響を与えることが理解できるだろう。

　　　

住宅ローン金利、出産１人で0.1％引き下げ ゆうちょ銀
日本経済新聞　2008年6月27日
http://sumai.nikkei.co.jp/news/latestnews/index.cfm?i=2008062709750p2
　ゆうちょ銀行は27日、子供が1人生まれるごとに住宅ローンの金利を0.1％下げる「子育て応援制度」を7月から始めると発表した。ゆうちょ銀はスルガ銀行と提携し、今年5月から住宅ローン販売に参入している。現在扱っているほとんどの住宅ローン商品を新制度の対象とする。
　すでに融資を決めた契約済みの顧客も制度を利用できる。出産ごとに金利を引き下げる制度は、一部の商品ですでに導入した銀行があるが、ほぼ全商品で導入するのはゆうちょ銀が初めてという。住宅購入の時期と重なることが多い子育て世代を幅広く取り込んでいく狙いだ。

　　

静岡市：働く保護者用の急病子供保育室、３０日開設 ／静岡
毎日新聞　2008年6月27日
http://mainichi.jp/area/shizuoka/news/20080627ddlk22100241000c.html

　　　　

男性の育児休暇を促す報告書
NHK　2008年6月27日
http://www3.nhk.or.jp/news/k10015518031000.html
出産後、仕事を続けたいのに職場を離れる女性が多い現状などを改善するため、厚生労働省の研究会は男性が育児休暇を取りやすいよう制度を見直して、女性の子育ての負担を減らすべきだとする報告書をまとめました。

育児・介護休業法は、子どもが１歳になるまで従業員に育児休暇の取得を認め、子育てを支援するよう事業主に義務づけています。しかし、厚生労働省の調査では、男性の育児休暇の取得率は０．５％にとどまり、最初の子どもを産んだ女性はおよそ７０％が退職するなど、制度が十分に生かされていないのが現状です。このため、厚生労働省の研究会は、男性が育児休暇を取りやすくなるよう制度を見直すべきだとする報告書をまとめました。今の制度では、妻が専業主婦の男性の場合、労使が合意すれば除外規定で育児休暇を取得させる必要がなくなるため、およそ７５％の事業所でこの規定が利用されています。報告書では、除外規定をなくしたうえで、共働きの夫婦がいずれも育児休暇を取る場合には「子どもが１歳２か月になるまで」と対象期間を２か月延ばすことを提案しています。また、一定の条件を満たした場合、男性が育児休暇を２度取れるようにするべきだとしています。座長を務める東京大学の佐藤博樹教授は「少子化に歯止めをかけるためにも、制度を早急に見直すべきだ」と話しています。厚生労働省は報告書を基に育児・介護休業法の改正案をまとめ、来年の通常国会に提出する方針です。

　　　

生きた死刑囚の臓器摘出か 中国、親族に補償金
USFL.COM　2008年6月27日
http://www.usfl.com/Daily/News/08/06/0626_008.asp?id=61780

　　　

【シンポジウムのお知らせ】
「日本の医療をよりよくするために～
医療の責任・患者の責任・ 国の責任～」

日時：２００８年７月５日（土） １３：００～１８：００
場所：日本大学会館（日本大学本部） 東京都千代田区九段南4-8-24
会費：５００円(税込み）
URL：http://www.m-l.or.jp/

　　

【本日シンポが二つ行われます！！】
　

東京：勤務医の労働環境を考えるシンポジウム
　　　「あなたを診る医師がいなくなる！」
　　　～過重労働の医師を病院は守れるのか～
　　　日時:６月28日土曜日　午後２時～５時（開場1時）
　　　会場:東京医科歯科大学講堂（５号館４階）

京都：日本のお産を守る会のシンポジウム
　　　http://obgy.typepad.jp/blog/2008/05/post-1341-42.html

よろしくお願いいたしますo(^-^)o ..｡*♡

児の予後からみた産科リスク因子 脳性麻痺

（関連目次）→脳性麻痺　目次　　無過失補償制度　目次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　

産科と婦人科2006年10月号から！
特集は「児の予後からみた産科リスク因子」

今日は脳性麻痺で行きます！
どうぞ ..｡*♡　

　

　

　

児の予後からみた産科リスク因子

　　
　

　　　　　　　　　　　　脳性麻痺
　　

　　　

　　　　　　　　　　　　　関　真人
　　

　　　　　　　北九州市立医療センター新生児科

　　　　(産科と婦人科・2006年・10号（43-53）p1247-1249)

　　

　　
要　旨

　脳性麻痺の多くは分娩時のasphyxiaに起因すると従来考えられてきたが，その頻度は10%未満であり70～80%は出生前の因子が関っているとされる．早産の原因の多くを占める切迫早産，前期破水に絨毛膜羊膜炎が関与することが明らかになってきているが，純毛膜羊膜炎が脳性麻痺発症の大きな要因であるとの報告が近年多くみられている．未熟性、子宮内感染、周産期asphyxia等が脳性麻痺のリスクを増す事実が明らかになりつつある．

　　

主な疾患・異常の病態

　脳性麻痺は受胎から新生児期までの間に，脳の運動野の形成異常や損傷により，運動と姿勢を制御する能力が損なわれた状態を総称する病態であり，進行性の神経疾患を除くとされている．発症頻度は出生1,000に対し，約２である．成熟児では低酸素性虚血性脳症（hypoxic ischemic encephalopathy;HIE）が、早産児では脳室周囲白質軟化症（periventricular leukomalacia;PVL）が多くの原因を占めるが，原因不明のものも多い．成熟児の脳性麻痺の20%がHIEから、極低出生体重児の脳性麻痺の75%がPVLから発症するとされる。
　筋緊張の異常の種類から痙直型，アテトーゼ型，低緊張型，失調型，混合型に分類される．
　痙直型は、随意運動をつかさどる錐体路の障害により起こり，筋トーヌスの亢進がみられる．アテトーゼ型は，意識的でない筋の強調運動をつかさどる錐体外路の障害により起こり，筋はrigidityを示し，不随意運動を起こす．
　麻痺の身体分布より四肢麻痺Quadriplesia (四肢のばば同程度の麻痺)、両麻痺Diplesia (両下肢の麻痺が強く，上肢の麻痺が軽い)，対麻痺Paraplesia (両下肢の麻蝉があるが，上肢には麻痺がない)，片麻痺Hemiplesia (右または左の半身だけの麻痺)に分類される．早産児のPVLによる脳性麻痺では痙直性両麻痺の症状を示すことが多い．
　知的障害，てんかん、視覚障害，聴覚障害を合併することが多く、呼吸・嚥下機能に問題があることも多い．

　　　

　　

発症に関与する産科因子

　脳性麻痺発症には，多くの因子が関与し得ると考えられている．表１に、脳性麻痺発症に関与することが推測されている産科因子を示す．脳性麻痺の70～80%は出生前因子により発症すると考えられており，分娩時のasphyxiaが原因に占める割合は10%未満である．図１に、Josephらの示すPVL発症の機序を示す．未熱性をもとに，感染/炎症に伴う児のおかれた高サイトカイン環境や虚血/再灌流がPVL発症に結びつくとされる.

　

　

1.未熟性
　児の未熟性と脳性麻痺発症のリスクの相関を示す報告が多くみられる．早産児においては，脳血管の解剖学的特徴による深部白質の虚血への陥りやすさ、脳血沈自動調節能(autoregulation)の未熟性，大脳白質の脆弱性等がPVL発註発症に関係する.

　　

2.子宮内感染
　絨毛膜羊膜炎が，早産の原因の多くを占める切迫早産，前期破水に関与することが明らかになってきているが，絨毛膜羊膜炎が脳性麻痺発症の要因となっているとの報告が近年多くみられている．表２は，Murphyら9)が報告した脳性麻痺発症例と非発症例の産科因子の分析であり、長期破水・絨毛膜羊膜炎・母体感染が大きなリスクであることを示している.

Rezaieら，Wuらは，絨毛膜羊膜炎がPVLに関与することを示している(表3).胎盤の胎児例の組織学的炎症所見が脳性麻痺に関与することを示す報告もみられる．

　炎症による脳性麻痺発症は，子宮内感染に伴い細菌自体が胎児へ及ぶことにより児が高サイトカイン血症になる場合と，子宮内感染が母体の炎症反応を起こし，母体のサイトカインストームの影響で児が高サイトカイン血症になることが考えられている．児が高サイトカイン環境にさらされることが脳性麻痺見症のリスクとなることを示す報告として，Yoonらは羊水中IL6，1L-8高値症例，臍帯血中IL-6高値症例で，それぞれ脳性麻痺発症のリスクが高くなることを示している．

　脳性麻痺児の半数を占める成熟児に対するリスクファクターの報告は多くはないが，Wuらは，成熟児においても絨毛膜羊膜炎が脳性麻痺発症のリスクとなると述べている.Neufeldらも，分娩時に何らかの感染があった母体から出生した新生児は，早産児も成熟児もそれぞれ脳性麻痺発症のリスクが高いことを示している．

　絨毛膜羊膜良は必ずしも明らかな臨床症状を示さず，母体の炎症反応も軽度であることも多い．また，細菌などの病原体を子宮内から検出できるとは限らず，絨毛膜羊膜炎に伴う切迫早産，前期破水等の症状は炎症性サイトカインによるとされている．臨床の場において，切迫早産や前期破水で入院した母体の管理で，積極的に子宮収縮抑制を行うべきか，子宮収縮抑制を行わずに経過観察するのか、あるいは積極的に児の娩出の方向に向かうか、の判断に悩まされることは多い．酒井は，羊水中サイトカイン，羊水量などを指標にした破水症例の管理方針を提示している．悩性麻痺発症予防を含む長期予後改善のために，FIRS（トピックス参照）の有無などを考慮にいれた管理方針確立に向けた大規模な前方視的研究が望まれる.

　　　

3，周産期Asphyxia
　Nelsonらはアプガースコアと脳性麻痺の発症の相関を考察している．かれらの報告では、１分あるいは５分のアプガースコアが３点以下の児のうち、95%以上は脳性麻育を発症しておらず，10分で４点以上に回復した児で脳性麻痺発症したのは，1%未満であると述べている.20分のアプガースコアが３点以下の児の約60%は脳性麻痺を発症しているが、脳性麻育児の約75%は５分アプガースコアが７点以下であるとも述べている．
　分娩時の胎児心拍モニター上のvariability消失とlate decderationの合併は脳性麻痺発症リスクと相関するが、そのような所見を示した児の99.8%は脳性麻痺を発症せず，脳性麻痺発症を予知するうえで非常に高い偽陽性率を示す．脳性麻痺を発症した児の75%は胎児心拍モニター異常を示しておらず，胎児心拍モニターの導入によっても脳性麻痺の頻度は減少していないとされている.
　Biophysical Proming Score （BPS）の評価を用いることで，脳性麻痺の発症率を低下させることができたとの報告がある.Shieldsらは、急性より慢性の胎児ジストレスが脳性麻痺発症の要因になるとしている.

　　

4.多　胎
　多胎は脳性麻痺の明らかなリスク因子であり、そのなかでも一絨毛性膜性双胎で有意にリスクが高くなることが知られている．また，一児が子宮内胎児死亡した場合，さらにそのリスクは高くなる．

　　　

5.IUGR
　IUGRと脳性麻痺との相関を示す報告がみられるへ　しかし，IUGRの原因となり得る因子（例えば胎児低酸素血症）が脳性麻痺発症のリスクとなるので，IUGRの脳性麻痺発症に対する独立した予測因子としての意義はまだ完全には解明されていない．

　　

6.母体血液凝固系疾患
　母体の凝固系疾患（AT-Ⅲ欠損，Ｃ蛋白やＳ蛋白の異常等）と脳性麻痺発症との相関も推測されている．

　　

7.遺伝子多型
　遺伝子多望と脳性麻痺発症の相関を示唆する報告が近年みられ注目される.Catherineらは，炎症性サイトカインであるTNF-αや抗炎症作用のあるmannose-binding lectin （MBL）産生の個体差を生じる遺伝子多型が，脳性麻痺発症に相関することを示している．すなわち，胎児が同じような高サイトカイン環境にあっても，それに対する反応性の個体差が脳性麻痺発症リスクの個体差につながる可能性がある.Nelsonらは，endothelial nitric oxide synthase（eNOS）等の遺伝子多型と脳性麻痺発症リスクの相関を報告している.

　　

8.まとめ
　Annaらが提唱している「2-hit仮説］は子宮内の炎症「first-hit」が存在すると、低酸素等の「2-hit」に対する脳の脆弱性が増すというものである.Nelsonらも，予宮内感染とAsphyxiaが合併すると，感染以外のリスク因子がない児に比し明らかに脳性麻痺発症のリスクが上がる事実を示している．
　早産を予防する試みとともに，子宮内感染（FIRS）に留意し，Asphyxiaにおちいらない周産期管理を行うことが，後の脳性麻痺発症を下げる一助になると考える．

　　

診　断
　脳性麻痺の診断は，おもに臨床所見による．産科歴を含む病歴を参考に，運動発達の遅れ，姿勢の異常，反射の異常，筋トーヌスの異常などの臨床症状から診断する．脳性麻痺は症状が非進行性であるのが原則であるので、障害が進行するようであれば，他の疾患の存在を考慮しなければならない．新生児期には超音波検査法により頭蓋内出血やPVLを診断することで将来の脳性麻痺発症のリスクの推測が可能である.MRIではPVLにみられる白質の容量低下，脳室の拡大，髄鞘化の遅延を診断することができる.Brazeltonの行動評価法より後の脳性麻痺の発症を推測することができるとの報告もある．

　　　

治療と予後
　治療の大きな目的は、残された機能を最大限に活かすことである．予後は合併症の予防や軽減により左右される．多職種（両親，教師，看護師，医師，心理士，カウンセラー，理学療法士，作業療法士、言語療法士等）によるチーム医療が基本となり，児が示す症状により，装具の使用，薬剤投与，眼鏡・補聴器の使用等をおこなう．装具により，筋のアンバランスを補い，薬剤投与により筋緊張・不随意運動の軽減やけいれんをコントロールする．情緒面や心理面でのカウンセリング，理学療法，作業療法、言語療法，摂食指導も重要である．関節拘縮を示す症例には手術が必要なこともあり，近年，ボツリヌス毒素の筋注を筋緊張症状軽快に用いる報告もみられる．
　脳性麻痺に対する根本的治療はなく，長期予後も出生時に大きく既定されることから，周産期管理の進歩による早産防止も含めた、発症の予防が重要である．

　　　　

　　　　　　　　一口メモ
　FIRS（fetal inflammatory response syndrome）
　胎児血中の過剰な炎症性サイトカインが脳性麻痺の原因となるPVLや，慢性肺疾患、頭蓋内出血、虚血性腸炎等の発症に関与するとされており，このような病態をfetal inflammatory response syndrome（FIRS）と呼んでいる．頻度は多くはないが、出生前後を通じ、大きなリスクを指摘されていない児に高度のPVL/脳性麻痺を発症することを経験する．このような児はFIRSの病態にあったことを認識できていなかった可能性もある．切迫早産/前期破水の母体を管理するうえで、児がFIRSの病態に陥っていないかを評価することが脳性麻痺発症予防につながると考える.
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（関　真人）

（関連目次）→脳性麻痺　目次　　無過失補償制度　目次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　

産科と婦人科2006年10月号から！
特集は「児の予後からみた産科リスク因子」

今日は脳性麻痺で行きます！
どうぞ ..｡*♡　

　

　

　

児の予後からみた産科リスク因子

　　
　

　　　　　　　　　　　　脳性麻痺
　　

　　　

　　　　　　　　　　　　　関　真人
　　

　　　　　　　北九州市立医療センター新生児科

　　　　(産科と婦人科・2006年・10号（43-53）p1247-1249)

　　

　　
要　旨

　脳性麻痺の多くは分娩時のasphyxiaに起因すると従来考えられてきたが，その頻度は10%未満であり70～80%は出生前の因子が関っているとされる．早産の原因の多くを占める切迫早産，前期破水に絨毛膜羊膜炎が関与することが明らかになってきているが，純毛膜羊膜炎が脳性麻痺発症の大きな要因であるとの報告が近年多くみられている．未熟性、子宮内感染、周産期asphyxia等が脳性麻痺のリスクを増す事実が明らかになりつつある．

　　

主な疾患・異常の病態

　脳性麻痺は受胎から新生児期までの間に，脳の運動野の形成異常や損傷により，運動と姿勢を制御する能力が損なわれた状態を総称する病態であり，進行性の神経疾患を除くとされている．発症頻度は出生1,000に対し，約２である．成熟児では低酸素性虚血性脳症（hypoxic ischemic encephalopathy;HIE）が、早産児では脳室周囲白質軟化症（periventricular leukomalacia;PVL）が多くの原因を占めるが，原因不明のものも多い．成熟児の脳性麻痺の20%がHIEから、極低出生体重児の脳性麻痺の75%がPVLから発症するとされる。
　筋緊張の異常の種類から痙直型，アテトーゼ型，低緊張型，失調型，混合型に分類される．
　痙直型は、随意運動をつかさどる錐体路の障害により起こり，筋トーヌスの亢進がみられる．アテトーゼ型は，意識的でない筋の強調運動をつかさどる錐体外路の障害により起こり，筋はrigidityを示し，不随意運動を起こす．
　麻痺の身体分布より四肢麻痺Quadriplesia (四肢のばば同程度の麻痺)、両麻痺Diplesia (両下肢の麻痺が強く，上肢の麻痺が軽い)，対麻痺Paraplesia (両下肢の麻蝉があるが，上肢には麻痺がない)，片麻痺Hemiplesia (右または左の半身だけの麻痺)に分類される．早産児のPVLによる脳性麻痺では痙直性両麻痺の症状を示すことが多い．
　知的障害，てんかん、視覚障害，聴覚障害を合併することが多く、呼吸・嚥下機能に問題があることも多い．

　　　

　　

発症に関与する産科因子

　脳性麻痺発症には，多くの因子が関与し得ると考えられている．表１に、脳性麻痺発症に関与することが推測されている産科因子を示す．脳性麻痺の70～80%は出生前因子により発症すると考えられており，分娩時のasphyxiaが原因に占める割合は10%未満である．図１に、Josephらの示すPVL発症の機序を示す．未熱性をもとに，感染/炎症に伴う児のおかれた高サイトカイン環境や虚血/再灌流がPVL発症に結びつくとされる.

　

　

1.未熟性
　児の未熟性と脳性麻痺発症のリスクの相関を示す報告が多くみられる．早産児においては，脳血管の解剖学的特徴による深部白質の虚血への陥りやすさ、脳血沈自動調節能(autoregulation)の未熟性，大脳白質の脆弱性等がPVL発註発症に関係する.

　　

2.子宮内感染
　絨毛膜羊膜炎が，早産の原因の多くを占める切迫早産，前期破水に関与することが明らかになってきているが，絨毛膜羊膜炎が脳性麻痺発症の要因となっているとの報告が近年多くみられている．表２は，Murphyら9)が報告した脳性麻痺発症例と非発症例の産科因子の分析であり、長期破水・絨毛膜羊膜炎・母体感染が大きなリスクであることを示している.

Rezaieら，Wuらは，絨毛膜羊膜炎がPVLに関与することを示している(表3).胎盤の胎児例の組織学的炎症所見が脳性麻痺に関与することを示す報告もみられる．

　炎症による脳性麻痺発症は，子宮内感染に伴い細菌自体が胎児へ及ぶことにより児が高サイトカイン血症になる場合と，子宮内感染が母体の炎症反応を起こし，母体のサイトカインストームの影響で児が高サイトカイン血症になることが考えられている．児が高サイトカイン環境にさらされることが脳性麻痺見症のリスクとなることを示す報告として，Yoonらは羊水中IL6，1L-8高値症例，臍帯血中IL-6高値症例で，それぞれ脳性麻痺発症のリスクが高くなることを示している．

　脳性麻痺児の半数を占める成熟児に対するリスクファクターの報告は多くはないが，Wuらは，成熟児においても絨毛膜羊膜炎が脳性麻痺発症のリスクとなると述べている.Neufeldらも，分娩時に何らかの感染があった母体から出生した新生児は，早産児も成熟児もそれぞれ脳性麻痺発症のリスクが高いことを示している．

　絨毛膜羊膜良は必ずしも明らかな臨床症状を示さず，母体の炎症反応も軽度であることも多い．また，細菌などの病原体を子宮内から検出できるとは限らず，絨毛膜羊膜炎に伴う切迫早産，前期破水等の症状は炎症性サイトカインによるとされている．臨床の場において，切迫早産や前期破水で入院した母体の管理で，積極的に子宮収縮抑制を行うべきか，子宮収縮抑制を行わずに経過観察するのか、あるいは積極的に児の娩出の方向に向かうか、の判断に悩まされることは多い．酒井は，羊水中サイトカイン，羊水量などを指標にした破水症例の管理方針を提示している．悩性麻痺発症予防を含む長期予後改善のために，FIRS（トピックス参照）の有無などを考慮にいれた管理方針確立に向けた大規模な前方視的研究が望まれる.

　　　

3，周産期Asphyxia
　Nelsonらはアプガースコアと脳性麻痺の発症の相関を考察している．かれらの報告では、１分あるいは５分のアプガースコアが３点以下の児のうち、95%以上は脳性麻育を発症しておらず，10分で４点以上に回復した児で脳性麻痺発症したのは，1%未満であると述べている.20分のアプガースコアが３点以下の児の約60%は脳性麻痺を発症しているが、脳性麻育児の約75%は５分アプガースコアが７点以下であるとも述べている．
　分娩時の胎児心拍モニター上のvariability消失とlate decderationの合併は脳性麻痺発症リスクと相関するが、そのような所見を示した児の99.8%は脳性麻痺を発症せず，脳性麻痺発症を予知するうえで非常に高い偽陽性率を示す．脳性麻痺を発症した児の75%は胎児心拍モニター異常を示しておらず，胎児心拍モニターの導入によっても脳性麻痺の頻度は減少していないとされている.
　Biophysical Proming Score （BPS）の評価を用いることで，脳性麻痺の発症率を低下させることができたとの報告がある.Shieldsらは、急性より慢性の胎児ジストレスが脳性麻痺発症の要因になるとしている.

　　

4.多　胎
　多胎は脳性麻痺の明らかなリスク因子であり、そのなかでも一絨毛性膜性双胎で有意にリスクが高くなることが知られている．また，一児が子宮内胎児死亡した場合，さらにそのリスクは高くなる．

　　　

5.IUGR
　IUGRと脳性麻痺との相関を示す報告がみられるへ　しかし，IUGRの原因となり得る因子（例えば胎児低酸素血症）が脳性麻痺発症のリスクとなるので，IUGRの脳性麻痺発症に対する独立した予測因子としての意義はまだ完全には解明されていない．

　　

6.母体血液凝固系疾患
　母体の凝固系疾患（AT-Ⅲ欠損，Ｃ蛋白やＳ蛋白の異常等）と脳性麻痺発症との相関も推測されている．

　　

7.遺伝子多型
　遺伝子多望と脳性麻痺発症の相関を示唆する報告が近年みられ注目される.Catherineらは，炎症性サイトカインであるTNF-αや抗炎症作用のあるmannose-binding lectin （MBL）産生の個体差を生じる遺伝子多型が，脳性麻痺発症に相関することを示している．すなわち，胎児が同じような高サイトカイン環境にあっても，それに対する反応性の個体差が脳性麻痺発症リスクの個体差につながる可能性がある.Nelsonらは，endothelial nitric oxide synthase（eNOS）等の遺伝子多型と脳性麻痺発症リスクの相関を報告している.

　　

8.まとめ
　Annaらが提唱している「2-hit仮説］は子宮内の炎症「first-hit」が存在すると、低酸素等の「2-hit」に対する脳の脆弱性が増すというものである.Nelsonらも，予宮内感染とAsphyxiaが合併すると，感染以外のリスク因子がない児に比し明らかに脳性麻痺発症のリスクが上がる事実を示している．
　早産を予防する試みとともに，子宮内感染（FIRS）に留意し，Asphyxiaにおちいらない周産期管理を行うことが，後の脳性麻痺発症を下げる一助になると考える．

　　

診　断
　脳性麻痺の診断は，おもに臨床所見による．産科歴を含む病歴を参考に，運動発達の遅れ，姿勢の異常，反射の異常，筋トーヌスの異常などの臨床症状から診断する．脳性麻痺は症状が非進行性であるのが原則であるので、障害が進行するようであれば，他の疾患の存在を考慮しなければならない．新生児期には超音波検査法により頭蓋内出血やPVLを診断することで将来の脳性麻痺発症のリスクの推測が可能である.MRIではPVLにみられる白質の容量低下，脳室の拡大，髄鞘化の遅延を診断することができる.Brazeltonの行動評価法より後の脳性麻痺の発症を推測することができるとの報告もある．

　　　

治療と予後
　治療の大きな目的は、残された機能を最大限に活かすことである．予後は合併症の予防や軽減により左右される．多職種（両親，教師，看護師，医師，心理士，カウンセラー，理学療法士，作業療法士、言語療法士等）によるチーム医療が基本となり，児が示す症状により，装具の使用，薬剤投与，眼鏡・補聴器の使用等をおこなう．装具により，筋のアンバランスを補い，薬剤投与により筋緊張・不随意運動の軽減やけいれんをコントロールする．情緒面や心理面でのカウンセリング，理学療法，作業療法、言語療法，摂食指導も重要である．関節拘縮を示す症例には手術が必要なこともあり，近年，ボツリヌス毒素の筋注を筋緊張症状軽快に用いる報告もみられる．
　脳性麻痺に対する根本的治療はなく，長期予後も出生時に大きく既定されることから，周産期管理の進歩による早産防止も含めた、発症の予防が重要である．

　　　　

　　　　　　　　一口メモ
　FIRS（fetal inflammatory response syndrome）
　胎児血中の過剰な炎症性サイトカインが脳性麻痺の原因となるPVLや，慢性肺疾患、頭蓋内出血、虚血性腸炎等の発症に関与するとされており，このような病態をfetal inflammatory response syndrome（FIRS）と呼んでいる．頻度は多くはないが、出生前後を通じ、大きなリスクを指摘されていない児に高度のPVL/脳性麻痺を発症することを経験する．このような児はFIRSの病態にあったことを認識できていなかった可能性もある．切迫早産/前期破水の母体を管理するうえで、児がFIRSの病態に陥っていないかを評価することが脳性麻痺発症予防につながると考える.
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（関　真人）

うつ病（下） 自殺の危険の評価 MMJより

（関連目次）→うつ病に関する記事　目次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→ 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

以前もご紹介しました
うつ病（上）プライマリケアにおける様相は複雑　MMJより
の（下）です。（中があったかもしれないけど？）

MMJ2008年6月号から。
どういうわけか、目次が4月から更新されていませんね。

 

 

 

 

                         うつ病（下）　自殺の危険の評価
          

                   防衛医科大学校・防衛医学研究センター

  　                      行動科学研究部門・教授

　                          　　　　　高橋祥友

                   (MMJ June 2008 vol.4N0.6 p520-521)

　　

 
　うつ病に関連する最悪の事態として、自殺が生じる危険がある。そこで、最終回として、うつ病患者の自殺の危険の評価について解説する。

　　

うつ病と自殺の危険

　図のように、世界保健機関（ＷＨＯ）が行った調査によると、自殺と精神障害の問には密接な関連があり、自殺者が生前に何らかの精神障害に該当していた割合は9割を超えている。ところが、連切な治療を受けていた人となると、２割程度である。そこで、自殺の背景に存在する精神障害を早期の段階で診断し、適切な治療を実施することによって、自殺予防の余地が十分にあるとＷＨＯは繰り返し強調している。精神障害の中でも、気分障害（うつ病、双極性障害、気分変調症）が自殺と密接に関連している。
　　

　表１に一般人□と比較した相対的な自殺の危険を示した。双極性障害の罹患率は単極性うつ病の約１／１０であるが、双極性障害のうつ病相では、単極性うつ病の患者よりも自殺率は高い。いずれにしても、気分障害自体の自殺率が顕著である。

　　

自殺の危険因子

　表２に自殺の危険因子を挙げた。この中で特にうつ病患者の自殺の危険を評価するうえで注意すべき頂目について解説していく。

　自殺未遂歴：これまでに自殺を図ったものの、幸い救命された人であっても、その後、適切な治療を受けられなければ、将来同様の行動が繰り返され、死に至る可能性がきわめて高い。なお、自殺未遂に関しては、判断を誤りかねない次のような点がある。
　高所から飛び降りたり、電車に飛び込んだものの奇跡的に助かった人に対しては、死の意図を疑うことはないだろう。ところが、手首自傷、過重服薬といった、直ちに死に至る危険の低い行為に及んだ人であっても、その後、自殺によって命を落とす危険は、自傷行為を認めない人に比べるとはるかに高い。
　さらに、自殺未遂直後の感情にも注意を払うべきてある。自殺を図った直後の人というと、抑うつ的であったり、不安焦燥感が強かったりする人を一般には思い浮かべるだろう。しかし、自殺未遂がカタルシス効果をもたらして、外見上は抑うつ的には見えない自殺未遂者も少なくない。自殺未遂について他人事のように語ったり、どこか妙に昂揚した気分でいることさえあるので注意が必要である。

　精神障害（特に重複罹患）：うつ病患者が同時にアルコール依存症の診断も下されていたり、重症の身体疾患も抱えているといった具合に、複数の精神障害（時に身体疾患）に同時に罹患している、いわゆる重複罹患（comorbidity）では自殺率はさらに高まる。
　周囲からのサポートの不足：未婚者、離婚者、何らかの理由で配偶者と離別している人、近親者の死亡を最近経験した人の自殺率は、結婚し配偶者のいる人の自殺率よりも約３倍の高さを示す。

　他者の死の影響：同一家系に自殺が多発することがしばしば報告されている。さらに、家族以外にも、知人や他の患者の自殺、事故死、不審死を最近経験したことも、自殺の危険を高める。

　事故傾性：自殺は突然、何の前触れもなく起きると一般には考えられているが、それに先行して自己の安全や健康を守れなくなる事態がしばしば生じており、これを事故傾性（accident proneness）と呼ぶ。繰り返す事故が意識的あるいは無意識的な自己破壊傾向の発露となっている。
　たとえば、糖尿病でそれまでは十分に管理できていた人が、食事療法も、薬物療法も、運動療法も突然やめてしまったり、あるいは、インスリンを多量に注射したりすることもある。また、腎不全の患者が人工透析を突然受けなくなったり、臓器移植を受けた後に、免疫抑制剤の服用をやめてしまったりした例もある。
　一般の職場などでは、まじめな仕事ぶりだった人が、何の連絡もなく失踪してしまったり、性的な逸脱行為を認めたり、いつもは温和な人が酒の上で大喧嘩をしたりするといった行動の変化を自殺に先行して認めることもめずらしくない。
　自殺の危険を適切に評価することが予防の第一歩となる。このような因子を検討することによって、自殺の危険を判定していく。患者に自殺の危険を察知したら、ぜひ専門の精神科医からのコンサルテーションや紹介を行ってほしい。

　　　　

治療の原則

　自殺の危険が高いと考えられる人に対応する第一段階は「TALKの原則」としてまとめられる。

Tell：はっきりと言葉に出して相手のことを心配していると伝える。

Ask : 真剣に取り上げるつもりならば、死にたいと思っているかどうかを率直に尋ねても危険ではない。むしろ、それは自殺の危険を判断する第一歩になる。

Listen：徹底的に傾聴する。絶望的な気持ちを一生懸命受けとめて聞き役に回る。

Keep safe : 危険と判断したら、本人の安全を確保した上で、適切な対処をする。

　　

　さて、自殺の危険の高い人に対する治療だが、これは精神医学の専門家によって実施されるべきであるので、早期に適切に紹介することを怠らない。薬物療法、心理療法、周囲の人々との絆の回復を３本の柱にすえて、総合的・長期的に治療を計画していく。
　

　薬物療法：精神障害の存在が明らかな場合は、適切な薬物療法は欠かせない。

　心理療法：問題を抱えたときに自殺行動に及ぶのではなく、これまでよりも適応力の高い他の選択肢を試みられるように、対処能力の向上を目指した心理療法が重要となる。

　周囲の人々との絆の回復：自殺を理解するキ一ワードは｢孤立｣である。自責感や無価値感があまりにも強いために、周囲の人々から何らかの救いの手を差し伸べられても、自らそれを拒絶してしまう傾向が強く、その結束、ますます孤立を深めている。したがって、周囲の人々との絆の回復を図ることも治療の一環となる。

　　
　なお、自殺の危険は一度だけで終わるのではなく、繰り返し生じてくる可能性が高いので、長期にわたるフオローアップが必要となる。

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

以前もご紹介しました
うつ病（上）プライマリケアにおける様相は複雑　MMJより
の（下）です。（中があったかもしれないけど？）

MMJ2008年6月号から。
どういうわけか、目次が4月から更新されていませんね。

 

 

 

 

                         うつ病（下）　自殺の危険の評価
          

                   防衛医科大学校・防衛医学研究センター

  　                      行動科学研究部門・教授

　                          　　　　　高橋祥友

                   (MMJ June 2008 vol.4N0.6 p520-521)

　　

 
　うつ病に関連する最悪の事態として、自殺が生じる危険がある。そこで、最終回として、うつ病患者の自殺の危険の評価について解説する。

　　

うつ病と自殺の危険

　図のように、世界保健機関（ＷＨＯ）が行った調査によると、自殺と精神障害の問には密接な関連があり、自殺者が生前に何らかの精神障害に該当していた割合は9割を超えている。ところが、連切な治療を受けていた人となると、２割程度である。そこで、自殺の背景に存在する精神障害を早期の段階で診断し、適切な治療を実施することによって、自殺予防の余地が十分にあるとＷＨＯは繰り返し強調している。精神障害の中でも、気分障害（うつ病、双極性障害、気分変調症）が自殺と密接に関連している。
　　

　表１に一般人□と比較した相対的な自殺の危険を示した。双極性障害の罹患率は単極性うつ病の約１／１０であるが、双極性障害のうつ病相では、単極性うつ病の患者よりも自殺率は高い。いずれにしても、気分障害自体の自殺率が顕著である。

　　

自殺の危険因子

　表２に自殺の危険因子を挙げた。この中で特にうつ病患者の自殺の危険を評価するうえで注意すべき頂目について解説していく。

　自殺未遂歴：これまでに自殺を図ったものの、幸い救命された人であっても、その後、適切な治療を受けられなければ、将来同様の行動が繰り返され、死に至る可能性がきわめて高い。なお、自殺未遂に関しては、判断を誤りかねない次のような点がある。
　高所から飛び降りたり、電車に飛び込んだものの奇跡的に助かった人に対しては、死の意図を疑うことはないだろう。ところが、手首自傷、過重服薬といった、直ちに死に至る危険の低い行為に及んだ人であっても、その後、自殺によって命を落とす危険は、自傷行為を認めない人に比べるとはるかに高い。
　さらに、自殺未遂直後の感情にも注意を払うべきてある。自殺を図った直後の人というと、抑うつ的であったり、不安焦燥感が強かったりする人を一般には思い浮かべるだろう。しかし、自殺未遂がカタルシス効果をもたらして、外見上は抑うつ的には見えない自殺未遂者も少なくない。自殺未遂について他人事のように語ったり、どこか妙に昂揚した気分でいることさえあるので注意が必要である。

　精神障害（特に重複罹患）：うつ病患者が同時にアルコール依存症の診断も下されていたり、重症の身体疾患も抱えているといった具合に、複数の精神障害（時に身体疾患）に同時に罹患している、いわゆる重複罹患（comorbidity）では自殺率はさらに高まる。
　周囲からのサポートの不足：未婚者、離婚者、何らかの理由で配偶者と離別している人、近親者の死亡を最近経験した人の自殺率は、結婚し配偶者のいる人の自殺率よりも約３倍の高さを示す。

　他者の死の影響：同一家系に自殺が多発することがしばしば報告されている。さらに、家族以外にも、知人や他の患者の自殺、事故死、不審死を最近経験したことも、自殺の危険を高める。

　事故傾性：自殺は突然、何の前触れもなく起きると一般には考えられているが、それに先行して自己の安全や健康を守れなくなる事態がしばしば生じており、これを事故傾性（accident proneness）と呼ぶ。繰り返す事故が意識的あるいは無意識的な自己破壊傾向の発露となっている。
　たとえば、糖尿病でそれまでは十分に管理できていた人が、食事療法も、薬物療法も、運動療法も突然やめてしまったり、あるいは、インスリンを多量に注射したりすることもある。また、腎不全の患者が人工透析を突然受けなくなったり、臓器移植を受けた後に、免疫抑制剤の服用をやめてしまったりした例もある。
　一般の職場などでは、まじめな仕事ぶりだった人が、何の連絡もなく失踪してしまったり、性的な逸脱行為を認めたり、いつもは温和な人が酒の上で大喧嘩をしたりするといった行動の変化を自殺に先行して認めることもめずらしくない。
　自殺の危険を適切に評価することが予防の第一歩となる。このような因子を検討することによって、自殺の危険を判定していく。患者に自殺の危険を察知したら、ぜひ専門の精神科医からのコンサルテーションや紹介を行ってほしい。

　　　　

治療の原則

　自殺の危険が高いと考えられる人に対応する第一段階は「TALKの原則」としてまとめられる。

Tell：はっきりと言葉に出して相手のことを心配していると伝える。

Ask : 真剣に取り上げるつもりならば、死にたいと思っているかどうかを率直に尋ねても危険ではない。むしろ、それは自殺の危険を判断する第一歩になる。

Listen：徹底的に傾聴する。絶望的な気持ちを一生懸命受けとめて聞き役に回る。

Keep safe : 危険と判断したら、本人の安全を確保した上で、適切な対処をする。

　　

　さて、自殺の危険の高い人に対する治療だが、これは精神医学の専門家によって実施されるべきであるので、早期に適切に紹介することを怠らない。薬物療法、心理療法、周囲の人々との絆の回復を３本の柱にすえて、総合的・長期的に治療を計画していく。
　

　薬物療法：精神障害の存在が明らかな場合は、適切な薬物療法は欠かせない。

　心理療法：問題を抱えたときに自殺行動に及ぶのではなく、これまでよりも適応力の高い他の選択肢を試みられるように、対処能力の向上を目指した心理療法が重要となる。

　周囲の人々との絆の回復：自殺を理解するキ一ワードは｢孤立｣である。自責感や無価値感があまりにも強いために、周囲の人々から何らかの救いの手を差し伸べられても、自らそれを拒絶してしまう傾向が強く、その結束、ますます孤立を深めている。したがって、周囲の人々との絆の回復を図ることも治療の一環となる。

　　
　なお、自殺の危険は一度だけで終わるのではなく、繰り返し生じてくる可能性が高いので、長期にわたるフオローアップが必要となる。

本日の医療ニュース ..｡*♡ 6月27日

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　

今日も医師不足ニュースですo(^-^)o ..｡*♡
最近ちょっとやけで、はやく周産期医療なんて滅びてしまえばいいのに！
と思うようになりました。

　　

常勤医不足で「非常事態」 南相馬市宣言／福島
河北新報　2008年6月26日
http://www.kahoku.co.jp/news/2008/06/20080626t63033.htm
　福島県南相馬市は２５日、市立総合病院（原町区）と市立小高病院（小高区）の常勤医師が不足し、診療業務が危機的状況だと、「非常事態」を宣言した。自治体が病院の非常事態宣言を出すのは異例。
　宣言によると、総合病院の常勤医は１２人、小高病院は４人。総合病院では時間外勤務が１カ月に２００時間を超える医師がいるほか、小高病院の医師は３日に１回の当直勤務を繰り返し、ぎりぎりの状態で診察を続けている。医療法が定める標準医師数は総合病院が２４人、小高病院が７人。非常勤医師の応援を得てはいるが、「あと１人でも常勤医が欠ければ、病院全体が崩壊の危機に陥る」と訴えている。
　宣言とともに、市は地域医療対策の強化を表明。医師確保に向けて福島県立医大への働き掛けを継続するほか、

（１）両病院の常勤医の待遇改善

（２）民間医療機関との連携強化と役割の明確化

―などの具体策を打ち出した。
　記者会見した渡辺一成市長は「医師の勤務状況は厳しい。軽度の患者はかかりつけ医を利用するよう促すなど、市民の協力を得ながら、市立病院の本来の役割を果たしたい」と述べた。

　　　

富士宮市立病院「周産期センター」目指す
読売新聞　2008年6月26日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/shizuoka/news/20080625-OYT8T00764.htm
産婦人科医引き留め対策
　富士宮市と同市立病院は２５日の同市議会で、２００９年４月をめどに、妊婦と新生児を２４時間受け入れ比較的高度な診療を行う「地域周産期母子医療センター」に同病院が指定されるよう準備を進める考えを明らかにした。同病院に産婦人科医を派遣している浜松医大から、医師引き留めの条件として周産期医療体制を充実させるよう求められたためだが、産婦人科医と同様、確保が難しくなっている小児科医を増やす必要があり、指定が実現するかどうかは不透明と言えそうだ。
　同病院の木村泰三院長によると、浜松医大から「充実した周産期医療体制を持たないと、産婦人科医はこれ以上派遣できない」との意向が伝えられ、同センター指定を目指すことにした。同センターは、出産前後の母子に対し、２４時間受け入れ体制が整う病院が県から指定される。県内では現在、１０病院が指定されている。

　富士宮市立病院は２４時間体制の産科を持つ「産科救急受入医療機関」だが、小児科は２４時間体制を取っていない。同センターに指定されるには、新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）の整備を始め小児科の増床や医療機器の導入などが必要になる。さらに小児科医の増員が必要になるが、同病院では今年３月末から小児科の医師が４人から３人に減り、同病院は２４日、小児科の予約外診療を、現在は週５日受け付けているのを、７月１日からは週３日に減らす方針を表明。この点でも、センター指定へのハードルは高いと言えそうだ。

　　　　

お産と健診役割分担　松本地域も来月から／長野
読売新聞　2008年6月26日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/nagano/news/20080625-OYT8T00715.htm

藤枝市立総合病院：医学部生Ｕターンを 産科医不足で市長が手紙郵送へ ／静岡
毎日新聞　2008年6月26日
http://mainichi.jp/area/shizuoka/news/20080626ddlk22040266000c.html

産科・小児科、県外の医師来たれ！ 滋賀県、昨年に続き募集
京都新聞　2008年6月26日
http://www.kyoto-np.co.jp/article.php?mid=P2008062600108&genre=G1&area=S00

　　　

土・日夜間共同で小児診療　羽曳野、藤井寺、松原３市今秋から／大阪
読売新聞　2008年6月26日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/osaka/news/20080626-OYT8T00066.htm
羽曳野、藤井寺、松原の３市が今秋から、土、日曜日などの夜間に小児急病診療を共同実施することで合意した。３市では市立病院の小児科医が相次いで退職するなどし、単独での対応が困難になったためだ。ほかの市町村でも医師不足や財政難で同様の現状があり、政令市を除く府内８地域のうち、これで６地域で小児救急医療の広域化が図られることになる。府は「２００９年度までに府内全域で実現したい」としている。

　松原市立松原病院では小児科医が昨年５月時点で８人いたが、今年３月末までに４人が退職、４月に小児科で午後５時以降の救急外来を休止した。藤井寺市立藤井寺市民病院でも２人の小児科医のうち３月末に１人が辞め、４月から子どもの入院を制限している。このため、もともと市立病院がない羽曳野市を含めた３市が協議し、同市立休日急病診療所を改修して活用することを決定。当面は受け入れを３市の子どもに限定する。１日当たりの患者を２０人程度と想定し、土、日曜日と祝日、年末年始の午後６～１０時に医師１、２人で診療し、軽症の急病に対応する。
　報酬を条例で定めている市立病院の医師より待遇を優遇できるといい、３市医師会の協力を得て、地域の小児科医に依頼する予定。運営費用は３市で負担するほか、府も赤字分を補助する。事務局となる羽曳野市は「終日の対応は難しいが、市民の要望に応えたい」としている。
　府は０４年度から自治体間の連携促進を支援する事業を行っており、０７年度は豊能や北河内など５地域で拠点医療機関を抱える６市に対し、施設整備費や運営費の一部計約８０００万円を補助。南河内北部でも実施されると、広域化されていないのは、中河内と泉州南部のみとなる。

　　　　

国立大学病院：共通インターネット会議システムの運用開始
毎日新聞　2008年6月26日
http://mainichi.jp/life/electronics/news/20080626mog00m100026000c.html

武雄市民病院：民間移譲 医師会が市長に質問状 公費投入額など７項目 ／佐賀
毎日新聞　2008年6月26日
http://mainichi.jp/area/saga/news/20080626ddlk41040671000c.html

　　　

診療報酬改定で小児科など打撃
キャリアブレイン　2008年6月26日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16813.html
　4月の診療報酬改定で、医師が再診時に算定できる「外来管理加算」に“5分ルール”が導入されたことで、厚生労働省は当初、1割程度の医療機関が外来管理加算を算定できなくなるとみていたが、実際には2割を超えていることが、全国保険医団体連合会（保団連）の6月26日までの調査（中間報告）で明らかになった。今回の改定は、医師不足が深刻な小児科医や病院勤務医への対策が柱とされたが、小児科や病院では約3割が算定できなくなっている。

【関連記事】
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診療報酬改定めぐり、異なるデータ使用か
「5分ルール」は医療崩壊を加速
“5分ルール”で小児科など打撃
現場無視なら「医師がサイレントベビーに」

　調査は、10日までに回答があった25都道県の2355診療所と、17都県の309病院（200床未満）について集計した。
　診療所の診療科の内訳は、内科1322施設、小児科145施設、外科136施設、整形外科169施設、産婦人科100施設などとなっている。診療所については、今年3月と4月の外来管理加算の算定割合を比較した。その結果、2355施設全体では、3月に再診のうち58.3％で外来管理加算を算定できていたが、4月には45.0％に減少。4月の算定割合が3月の77.2％に落ち込んでいる。
　診療科別に4月の算定割合を3月と比較すると、内科80.1％、小児科72.4％、外科84.0％、整形外科75.1％、産婦人科72.6％。小児科と産婦人科では、共に3割近く減っている。
　また、病院について、昨年4月と今年4月の算定割合を比較すると、昨年4月の57.7％が、今年4月には44.4％に減少。今年の算定割合が昨年の76.9％に下がっている。

　保団連では「外来管理加算に“5分ルール”という時間要件が導入され、厚労省が今回の診療報酬改定で重視したという小児科や病院などで算定できなくなる割合が高くなっており、現場の実態と矛盾している。これでは『医療崩壊』を加速させることになりかねない」と指摘しており、“５分ルール”の医療機関への影響を分析した最終集計を近く公表することにしている。

外来管理加算
　「入院中の患者以外の患者（外来患者）に対して、厚生労働大臣が定める検査ならびにリハビリテーション、処置、手術などを行わず、計画的な医学管理を行った場合は、外来管理加算を算定できる」などと定められている。今年4月の診療報酬改定で、外来管理加算を算定する場合には、おおむね5分を超える診察時間を要することになった。

　　　

県立病院４億円未収治療費回収に法的措置／神奈川
読売新聞　2008年6月26日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/kanagawa/news/20080626-OYT8T00122.htm

救急隊員に因縁付け暴行 埼玉
MSN産経ニュース　2008年6月26日
http://sankei.jp.msn.com/region/kanto/saitama/080626/stm0806260305005-n1.htm

ドクターヘリ：県、静岡と相互協力 県南部の時間短縮期待 ／長野
毎日新聞 　2008年6月26日
http://mainichi.jp/area/nagano/news/20080626ddlk20040027000c.html

医師不足が深刻化 都市部との格差拡大進む　麻酔科医数全国最下位／三重
読売新聞　2008年6月26日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/mie/news/20080626-OYT8T00087.htm

　　　

転院中死亡 遺族、病院を提訴へ
MSN産経ニュース　2008年6月26日
（１）http://sankei.jp.msn.com/affairs/trial/080626/trl0806260134000-n1.htm
（２）http://sankei.jp.msn.com/affairs/trial/080626/trl0806260134000-n2.htm
　兵庫県西部の病院から転院しようと病院を出た直後に容体が悪化し死亡した肺気腫の男性＝当時（７５）＝の遺族が、死亡したのは「必要な治療を怠り長期入院を理由に無理な転院を余儀なくさせたため」として２６日にも、病院側を相手取り慰謝料など８８０万円の支払いを求めて神戸地裁姫路支部に提訴する。転退院をめぐる医療機関と患者側のトラブルは少なくないが、転院途中での死亡をめぐり訴訟に発展するケースは珍しいという。

　関係者によると、男性は約６年前に肺気腫と診断され在宅治療を続けてきたが、症状が悪化し、昨年１０月から県西部の病院に入院していた。男性は常時、酸素吸入用マスクを着用していたが、入院が３カ月近くなった今年１月ごろ、病院側から転院を持ちかけられ、遺族側が受け入れ先の病院を探した。

　今年２月１６日、知人が運転する軽乗用車で約１０キロ離れた転院先に向かったところ、出発直後から男性の症状が悪化。１１９番通報で駆けつけた救急隊員は、退院したばかりの病院に引き返して治療することを要請したが病院側は受け入れ態勢に問題があるなどとして断ったという。男性は、出発から約１時間後、転院予定先とは別の搬送先で、肺高血圧症による死亡が確認された。入院診療録によると、男性が入院していた１２３日間のうち、診察が行われたのは計２４日。特に病院側が転院の相談を行って以降は診察頻度が減り、男性の転院当日や前日などの診療記録もなかった。

　遺族側は「病院側は男性を引き続き入院させ、酸素療法を継続させることに支障がなかったにもかかわらず、入院期間が３カ月を経過したという理由だけで、治療を放棄して無理な転院を余儀なくさせ、男性の延命利益を奪った」と主張している。

　これに対して、病院側は「転院先は遺族側が主導的に探しており、男性の容体も数日前から良好で、転院による急変や死亡は予測不可能だった。遺族側は男性の容体が悪いとしていたにもかかわらず、ベッド付き車両を手配しようとした病院側の申し出を断り、軽乗用車で転院したことが原因」としている。

　　　

インプラント手術で死亡　遺族、歯科医院を提訴
産経新聞   2008/06/26
http://www.iza.ne.jp/news/newsarticle/156125
　東京都中央区の歯科医院で昨年５月、人工歯根を埋め込む「インプラント手術」を受けた女性＝当時（７０）＝が手術中に大量出血し死亡した事件で、女性の遺族４人が歯科医院と男性院長を相手取り、約１億９０００万円の損害賠償を求める訴えを東京地裁に起こしていたことが２５日、分かった。一方、警視庁は業務上過失致死容疑での立件に向け、詰めの捜査を進めている。インプラントは、歯茎からドリルで穴を開けてあごの骨に人工歯根を埋め込み、人工歯根に義歯を装着する外科手術。入れ歯に比べてかみ合わせがよく、見た目がきれいなことなどから、利用者が増えている。院長は、国内のインプラント手術の先駆者として知られる。
　訴状などによると、女性は昨年５月２２日、手術中に出血が止まらなくなり容体が急変。近くの総合病院に搬送されたが、すでに心肺停止状態で、翌２３日に死亡した。司法解剖の結果、死因は口腔（こうこう）内の出血などによる窒息死と判明。ドリルであごの骨を貫通し、動脈を切断、大量出血していた。
　遺族によると、院長は当日は体調不良だったといい、手術ミスを認めているが、和解に向けた話し合いが進展していない。遺族は「手術は、体調が万全な状態で行うべきだ。その後の対応にも誠意が感じられない」と話している。歯科医院側は「訴状を見てから考えたい」としている。

　　　

県立三室病院、五條病院で医療事故 奈良県、６５４３万円を賠償
MSN産経ニュース　2008年6月26日
http://sankei.jp.msn.com/region/kinki/nara/080626/nar0806260301001-n1.htm
　県立三室病院（三郷町）と五條病院（五條市）で、患者の血管に誤って空気を注入したり患者がベッドから転落する事故が相次ぎ、県側が示談金や賠償金として計６５４３万円を支払っていたことが２５日、明らかになった。県はいずれのケースも過失を認めているが、両患者には発語障害などの後遺症があるという。

　県によると、三室病院では昨年１１月２９日、入院中だった男性患者（６４）について、男性医師が血管のレントゲン検査後に止血する際、本来なら腕に巻いていた止血器具に空気を注入するところを、誤って血管につながる血管造影剤の注入栓に注入。患者は直後に脳梗塞（こうそく）を起こし、発語障害などが残った。病院側はミスを認め、患者側との間で示談交渉し、県は今年４月、４２１９万円を専決処分で支払った。

　一方、五條病院では１６年５月２１日、脳内出血で救急搬送された女性患者（７７）がベッドから転落。脳挫傷やくも膜下出血などの症状を起こした。女性には転落防止などの帯が掛けてあったが、事故時はほどけていたという。

　患者側は損害賠償を求めて大阪地裁に提訴。１審判決は請求を棄却したが、２審・大阪高裁は病院側の過失を一部認め、１９３５万円の支払いなどを命じる県側逆転敗訴の判決を言い渡した。県は上告せず、今年５月に判決が確定。遅延損害金を含む２３２４万円を専決処分で支払った。県医療管理課は、三室病院の事故について「このような事故を起こし、家族に深くおわびするとともに、再発防止に努める」。五條病院の事故についても「過失があったと思っている」としている。

　　　

がん手術中に失血死、損賠金３５００万円支払いで和解 銚子市立病院
MSN産経ニュース　2008年6月26日
http://sankei.jp.msn.com/region/kanto/chiba/080626/chb0806260252001-n1.htm
　銚子市前宿町の市立総合病院で昨年３月、患者が手術中に死亡する医療事故があり、銚子市は２５日、慰謝料や葬儀費用など３４４７万円の損害賠償金を支払うことで遺族と和解したと発表した。
　同病院によると、昨年３月、肝臓に転移したがんの除去手術を受けた同市内の７０代の男性が、出血多量のため手術中に失血死した。司法解剖の結果、肝臓の後ろ側を通る下大静脈に傷が見つかり、大量出血の原因と分かった。病院側は「がんで肝臓が肥大していたため、患部と静脈の区別がつきにくかった」と説明している。

　　　

医師ミスでガン発見遅れ、東大阪市が１千万円支払い
朝日新聞　2008年6月26日
http://www.asahi.com/kansai/sumai/news/OSK200806260092.html
　大阪府の東大阪市立総合病院の医師のミスでがんの発見が遅れ、人工肛門（こうもん）と人工膀胱（ぼうこう）をつけた生活を余儀なくされたとして慰謝料１５００万円の支払いを求めた同市内の男性（６３）に対し、市側が医療ミスを認め、１千万円を支払って和解した。市が２６日明らかにした。
　同病院によると、男性は腹痛などを訴え、消化器科に９９年秋に約１カ月、内科に０１年春に約１０日間入院。その際、便に血が混じっていたり、がんが疑われたりする検査結果が出たが、担当した３０代の女性医師と４０代の男性医師は大腸ファイバースコープなどを使った精密検査をせず、それぞれ、すい臓炎、細菌性大腸炎と診断した。
　男性はほかの病院で直腸がんと診断され、０２年１月に手術で膀胱などを摘出。昨年８月に市に損害賠償を求めた。病院が当時のカルテを調べ、退職していた医師２人に事情を聴いたところ、異常を見落としたことがわかり、今年５月、東大阪簡裁での調停で和解に応じたという。波多丈（たけし）院長は「あってはならない医療ミスで、深くおわびする。すべての医師に指導を徹底し、再発防止に努めたい」としている。

　　

荒廃する生活保護行政 機械的な給付抑制で病院通いに支障も
東洋経済オンライン　2008年6月26日
http://www.toyokeizai.net/life/living/detail/AC/ea41c4da909c485063f099cf36ae1a6f/

　

医療事故マニュアル：まず患者に謝罪　過誤判明前でも－－全社連採用
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/select/science/news/20080625dde041040015000c.html
　全国５２カ所の社会保険病院を経営する全国社会保険協会連合会（全社連、伊藤雅治理事長）は、医療事故が起きた際に、過失の有無に関係なく患者側にまず謝罪することを柱とした「医療有害事象・対応指針」を策定し、今月から運用を始めた。責任が明らかになるまで謝罪はしない多くの医療機関とは正反対の対応で、病院グループ全体でマニュアル化した例はないという。全社連は「患者本位の医療への一歩」と説明している。

　指針の基になったのは、米国ハーバード大医学部が０６年に刊行した「真実説明・謝罪マニュアル」。東京大の研究者グループが翻訳し、全社連が日本の病院向けに修正したうえで大手病院グループで初めて採用した。指針は「隠さない、逃げない、ごまかさない」が基本方針。過誤の有無が明らかでない段階でも、患者の期待に反した結果になったことへの「共感表明謝罪」をするとしたのが特徴だ。
　具体的には、従来は「院内で十分検討した後、病院の統一見解を患者に説明する。親切心や同情で、安易に責任を認めたり補償を表明するのは慎まねばならない」としていた点を、「何が起こったかを直ちに説明し、遺憾の意を伝える」と改めた。最初の説明役についても、「診療科の責任者や病院管理者が複数で」としていたのを「治療を実行した担当医が適任で、担当看護師の出席も患者の助けになる」と変更した。

　同様の対応を０４年から実践していた社会保険相模野病院（神奈川県相模原市）では、職員からの有害事象（患者に望ましくない事態が発生すること）の報告が倍増し、透明性が飛躍的に高まったという。指針策定の中心になった沖田極・下関厚生病院長は「医療事故の紛争の多くは、最初のボタンの掛け違いが原因。患者と医師の仲立ちをするメディエーターの養成も進め、新たな医療安全文化を育てたい」と意気込む。「謝罪マニュアル」の普及を進めている埴岡健一・東京大特任准教授は「患者と医療側が同じ目線に立った画期的な取り組み。国立病院機構なども追随してほしい」と話している。

　　　

無戸籍児も住民登録 総務省が指針、７月にも通知
朝日新聞　2008年6月26日
http://www.asahi.com/politics/update/0626/OSK200806250086.html

貧血リスクを軽減するには
薬事日報　2008年6月26日
http://www.yakuji.co.jp/entry7209.html

救急搬送指針を策定へ 新型インフルに備え消防庁
47NEWS　2008年6月25日
http://www.47news.jp/CN/200806/CN2008062501000953.html

米で医師不足から外国人医師が急増
Medical Tribune　2008年6月26日（VOL.41 NO.26）
〔米オハイオ州クリーブランド〕"人種のサラダボウル"は医師の世界も例外ではなく，米国で外国人医師が急増している。米連邦政府は核兵器開発を巡る問題からイランを非難する立場を取っていた。しかし，イラン人医師が米国での診療に参入する妨げとはならない。ほかにもロシア語や北京官話（中国語）など，米国にはさまざまな言語で診療する医師がいる。これには，少なくとも医師不足で米国には需要があることが一因となっている。

内科志望者の減少で偏在も
　米国医師会（AMA）は1994年，JAMAに2000年までに過剰医師数が16万5,000人に及ぶとの予測を発表していた。しかし，現在は過剰ではなく不足している状態で，2020年までにさらに不足する可能性もある。AMAによると，急速な人口の高齢化が一因になっているという。
　また，米連邦保健福祉省（HHS）の予測によると，現在の傾向がこのまま続けば，専従医師の供給数は2020年までに86万6,400人に増えるが，実際の必要数は92万1,500人であるという。
　医師不足の悪化はAMAや米国医学研究所，米国卒後医学教育認定委員会が医師過剰を予測したときには考えられなかったさまざまな要因によって起きている。その1例は医師の偏在であり，現在は僻地での医師数が不足している。また，女性の医療従事者が増えているものの，男性医師に比べて勤務時間が短くなる傾向がある。
　さらなる要因には，需要が多い家庭医学や内科を選択する医学生が少なく，勤務時間が固定で短く，報酬が高い専門医を選択する点が挙げられる。
　例えば，最近のNew York Timesは，卒後研修の志望者が最も多いのは皮膚科と形成外科であるが，皮膚科で研修を受けられたのは皮膚科が第1志望だった学生の61％，形成外科の場合は63％にすぎなかったと報じている。一方，内科が第1志望の学生の98％，家庭医学を志望した学生の99％が希望領域で研修を受けたという。

移民法改正で参入が可能に
　外国人医師は，どうすれば米国で診療が行えるようになるのか。折しも1991年に，米国議会がそれまで米国で診療を行う医師を米国民に制限していた移民法を改正した。改正後の法律では，外国人医師は一時ビザを取得して米国で研修を受け，医師免許を取得すれば診療を行うことができる。また，雇用主が「米国人医師では業務を代替させることができない」としている場合，外国人医師は米国の永住権の申請，いわゆる"グリーンカード"の取得も可能である。
　しかし，改正移民法でも外国人医師が米国で診療を行うには米国側からの招請状が必要で，英語の会話力と読解力や州の医師免許試験に合格することも必要である。ただし，英語が公用語であるカナダの医師免許を所有する場合は，これらの規定が免除される。
　では，米国勤務を希望する外国人医師にとって，最も需要が多いのはどの専門領域だろうか。
　2007年，学術内科連盟のAllison L. Haupt氏は「医師不足を訴える12の専門領域のうち5領域が内科系で，なかでも一般内科，家庭医学，一般小児科の不足が最も深刻である」と報告している。

ERは敬遠される傾向
　そのほかに医師が不足している専門領域として，近年では麻酔科，腫瘍科，リウマチ科，アレルギー・免疫科，心臓病科，内分泌科，老年医科，放射線医科，精神医科，遺伝医科などがある。
　救急医療もまた医師の増員が必要とされる領域で，救急治療室（ER）の常勤医だけでなく，専門性が必要とされる患者の治療を支援するためにERに呼ばれる医師も含まれる。
　サンフランシスコの内科医であるToni Brayer博士は，Everything Healthというブログに「医師はERに呼ばれるのを嫌がる。患者が保険に加入していなければ報酬が得られない可能性があり，また，何か間違いが起これば医療過誤訴訟の恐れがあることがその一因となっている」と述べている。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→ 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　

今日も医師不足ニュースですo(^-^)o ..｡*♡
最近ちょっとやけで、はやく周産期医療なんて滅びてしまえばいいのに！
と思うようになりました。

　　

常勤医不足で「非常事態」 南相馬市宣言／福島
河北新報　2008年6月26日
http://www.kahoku.co.jp/news/2008/06/20080626t63033.htm
　福島県南相馬市は２５日、市立総合病院（原町区）と市立小高病院（小高区）の常勤医師が不足し、診療業務が危機的状況だと、「非常事態」を宣言した。自治体が病院の非常事態宣言を出すのは異例。
　宣言によると、総合病院の常勤医は１２人、小高病院は４人。総合病院では時間外勤務が１カ月に２００時間を超える医師がいるほか、小高病院の医師は３日に１回の当直勤務を繰り返し、ぎりぎりの状態で診察を続けている。医療法が定める標準医師数は総合病院が２４人、小高病院が７人。非常勤医師の応援を得てはいるが、「あと１人でも常勤医が欠ければ、病院全体が崩壊の危機に陥る」と訴えている。
　宣言とともに、市は地域医療対策の強化を表明。医師確保に向けて福島県立医大への働き掛けを継続するほか、

（１）両病院の常勤医の待遇改善

（２）民間医療機関との連携強化と役割の明確化

―などの具体策を打ち出した。
　記者会見した渡辺一成市長は「医師の勤務状況は厳しい。軽度の患者はかかりつけ医を利用するよう促すなど、市民の協力を得ながら、市立病院の本来の役割を果たしたい」と述べた。

　　　

富士宮市立病院「周産期センター」目指す
読売新聞　2008年6月26日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/shizuoka/news/20080625-OYT8T00764.htm
産婦人科医引き留め対策
　富士宮市と同市立病院は２５日の同市議会で、２００９年４月をめどに、妊婦と新生児を２４時間受け入れ比較的高度な診療を行う「地域周産期母子医療センター」に同病院が指定されるよう準備を進める考えを明らかにした。同病院に産婦人科医を派遣している浜松医大から、医師引き留めの条件として周産期医療体制を充実させるよう求められたためだが、産婦人科医と同様、確保が難しくなっている小児科医を増やす必要があり、指定が実現するかどうかは不透明と言えそうだ。
　同病院の木村泰三院長によると、浜松医大から「充実した周産期医療体制を持たないと、産婦人科医はこれ以上派遣できない」との意向が伝えられ、同センター指定を目指すことにした。同センターは、出産前後の母子に対し、２４時間受け入れ体制が整う病院が県から指定される。県内では現在、１０病院が指定されている。

　富士宮市立病院は２４時間体制の産科を持つ「産科救急受入医療機関」だが、小児科は２４時間体制を取っていない。同センターに指定されるには、新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）の整備を始め小児科の増床や医療機器の導入などが必要になる。さらに小児科医の増員が必要になるが、同病院では今年３月末から小児科の医師が４人から３人に減り、同病院は２４日、小児科の予約外診療を、現在は週５日受け付けているのを、７月１日からは週３日に減らす方針を表明。この点でも、センター指定へのハードルは高いと言えそうだ。

　　　　

お産と健診役割分担　松本地域も来月から／長野
読売新聞　2008年6月26日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/nagano/news/20080625-OYT8T00715.htm

藤枝市立総合病院：医学部生Ｕターンを 産科医不足で市長が手紙郵送へ ／静岡
毎日新聞　2008年6月26日
http://mainichi.jp/area/shizuoka/news/20080626ddlk22040266000c.html

産科・小児科、県外の医師来たれ！ 滋賀県、昨年に続き募集
京都新聞　2008年6月26日
http://www.kyoto-np.co.jp/article.php?mid=P2008062600108&genre=G1&area=S00

　　　

土・日夜間共同で小児診療　羽曳野、藤井寺、松原３市今秋から／大阪
読売新聞　2008年6月26日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/osaka/news/20080626-OYT8T00066.htm
羽曳野、藤井寺、松原の３市が今秋から、土、日曜日などの夜間に小児急病診療を共同実施することで合意した。３市では市立病院の小児科医が相次いで退職するなどし、単独での対応が困難になったためだ。ほかの市町村でも医師不足や財政難で同様の現状があり、政令市を除く府内８地域のうち、これで６地域で小児救急医療の広域化が図られることになる。府は「２００９年度までに府内全域で実現したい」としている。

　松原市立松原病院では小児科医が昨年５月時点で８人いたが、今年３月末までに４人が退職、４月に小児科で午後５時以降の救急外来を休止した。藤井寺市立藤井寺市民病院でも２人の小児科医のうち３月末に１人が辞め、４月から子どもの入院を制限している。このため、もともと市立病院がない羽曳野市を含めた３市が協議し、同市立休日急病診療所を改修して活用することを決定。当面は受け入れを３市の子どもに限定する。１日当たりの患者を２０人程度と想定し、土、日曜日と祝日、年末年始の午後６～１０時に医師１、２人で診療し、軽症の急病に対応する。
　報酬を条例で定めている市立病院の医師より待遇を優遇できるといい、３市医師会の協力を得て、地域の小児科医に依頼する予定。運営費用は３市で負担するほか、府も赤字分を補助する。事務局となる羽曳野市は「終日の対応は難しいが、市民の要望に応えたい」としている。
　府は０４年度から自治体間の連携促進を支援する事業を行っており、０７年度は豊能や北河内など５地域で拠点医療機関を抱える６市に対し、施設整備費や運営費の一部計約８０００万円を補助。南河内北部でも実施されると、広域化されていないのは、中河内と泉州南部のみとなる。

　　　　

国立大学病院：共通インターネット会議システムの運用開始
毎日新聞　2008年6月26日
http://mainichi.jp/life/electronics/news/20080626mog00m100026000c.html

武雄市民病院：民間移譲 医師会が市長に質問状 公費投入額など７項目 ／佐賀
毎日新聞　2008年6月26日
http://mainichi.jp/area/saga/news/20080626ddlk41040671000c.html

　　　

診療報酬改定で小児科など打撃
キャリアブレイン　2008年6月26日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16813.html
　4月の診療報酬改定で、医師が再診時に算定できる「外来管理加算」に“5分ルール”が導入されたことで、厚生労働省は当初、1割程度の医療機関が外来管理加算を算定できなくなるとみていたが、実際には2割を超えていることが、全国保険医団体連合会（保団連）の6月26日までの調査（中間報告）で明らかになった。今回の改定は、医師不足が深刻な小児科医や病院勤務医への対策が柱とされたが、小児科や病院では約3割が算定できなくなっている。

【関連記事】
医療機関への調査で「異なる使用目的」
診療報酬改定めぐり、異なるデータ使用か
「5分ルール」は医療崩壊を加速
“5分ルール”で小児科など打撃
現場無視なら「医師がサイレントベビーに」

　調査は、10日までに回答があった25都道県の2355診療所と、17都県の309病院（200床未満）について集計した。
　診療所の診療科の内訳は、内科1322施設、小児科145施設、外科136施設、整形外科169施設、産婦人科100施設などとなっている。診療所については、今年3月と4月の外来管理加算の算定割合を比較した。その結果、2355施設全体では、3月に再診のうち58.3％で外来管理加算を算定できていたが、4月には45.0％に減少。4月の算定割合が3月の77.2％に落ち込んでいる。
　診療科別に4月の算定割合を3月と比較すると、内科80.1％、小児科72.4％、外科84.0％、整形外科75.1％、産婦人科72.6％。小児科と産婦人科では、共に3割近く減っている。
　また、病院について、昨年4月と今年4月の算定割合を比較すると、昨年4月の57.7％が、今年4月には44.4％に減少。今年の算定割合が昨年の76.9％に下がっている。

　保団連では「外来管理加算に“5分ルール”という時間要件が導入され、厚労省が今回の診療報酬改定で重視したという小児科や病院などで算定できなくなる割合が高くなっており、現場の実態と矛盾している。これでは『医療崩壊』を加速させることになりかねない」と指摘しており、“５分ルール”の医療機関への影響を分析した最終集計を近く公表することにしている。

外来管理加算
　「入院中の患者以外の患者（外来患者）に対して、厚生労働大臣が定める検査ならびにリハビリテーション、処置、手術などを行わず、計画的な医学管理を行った場合は、外来管理加算を算定できる」などと定められている。今年4月の診療報酬改定で、外来管理加算を算定する場合には、おおむね5分を超える診察時間を要することになった。

　　　

県立病院４億円未収治療費回収に法的措置／神奈川
読売新聞　2008年6月26日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/kanagawa/news/20080626-OYT8T00122.htm

救急隊員に因縁付け暴行 埼玉
MSN産経ニュース　2008年6月26日
http://sankei.jp.msn.com/region/kanto/saitama/080626/stm0806260305005-n1.htm

ドクターヘリ：県、静岡と相互協力 県南部の時間短縮期待 ／長野
毎日新聞 　2008年6月26日
http://mainichi.jp/area/nagano/news/20080626ddlk20040027000c.html

医師不足が深刻化 都市部との格差拡大進む　麻酔科医数全国最下位／三重
読売新聞　2008年6月26日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/mie/news/20080626-OYT8T00087.htm

　　　

転院中死亡 遺族、病院を提訴へ
MSN産経ニュース　2008年6月26日
（１）http://sankei.jp.msn.com/affairs/trial/080626/trl0806260134000-n1.htm
（２）http://sankei.jp.msn.com/affairs/trial/080626/trl0806260134000-n2.htm
　兵庫県西部の病院から転院しようと病院を出た直後に容体が悪化し死亡した肺気腫の男性＝当時（７５）＝の遺族が、死亡したのは「必要な治療を怠り長期入院を理由に無理な転院を余儀なくさせたため」として２６日にも、病院側を相手取り慰謝料など８８０万円の支払いを求めて神戸地裁姫路支部に提訴する。転退院をめぐる医療機関と患者側のトラブルは少なくないが、転院途中での死亡をめぐり訴訟に発展するケースは珍しいという。

　関係者によると、男性は約６年前に肺気腫と診断され在宅治療を続けてきたが、症状が悪化し、昨年１０月から県西部の病院に入院していた。男性は常時、酸素吸入用マスクを着用していたが、入院が３カ月近くなった今年１月ごろ、病院側から転院を持ちかけられ、遺族側が受け入れ先の病院を探した。

　今年２月１６日、知人が運転する軽乗用車で約１０キロ離れた転院先に向かったところ、出発直後から男性の症状が悪化。１１９番通報で駆けつけた救急隊員は、退院したばかりの病院に引き返して治療することを要請したが病院側は受け入れ態勢に問題があるなどとして断ったという。男性は、出発から約１時間後、転院予定先とは別の搬送先で、肺高血圧症による死亡が確認された。入院診療録によると、男性が入院していた１２３日間のうち、診察が行われたのは計２４日。特に病院側が転院の相談を行って以降は診察頻度が減り、男性の転院当日や前日などの診療記録もなかった。

　遺族側は「病院側は男性を引き続き入院させ、酸素療法を継続させることに支障がなかったにもかかわらず、入院期間が３カ月を経過したという理由だけで、治療を放棄して無理な転院を余儀なくさせ、男性の延命利益を奪った」と主張している。

　これに対して、病院側は「転院先は遺族側が主導的に探しており、男性の容体も数日前から良好で、転院による急変や死亡は予測不可能だった。遺族側は男性の容体が悪いとしていたにもかかわらず、ベッド付き車両を手配しようとした病院側の申し出を断り、軽乗用車で転院したことが原因」としている。

　　　

インプラント手術で死亡　遺族、歯科医院を提訴
産経新聞   2008/06/26
http://www.iza.ne.jp/news/newsarticle/156125
　東京都中央区の歯科医院で昨年５月、人工歯根を埋め込む「インプラント手術」を受けた女性＝当時（７０）＝が手術中に大量出血し死亡した事件で、女性の遺族４人が歯科医院と男性院長を相手取り、約１億９０００万円の損害賠償を求める訴えを東京地裁に起こしていたことが２５日、分かった。一方、警視庁は業務上過失致死容疑での立件に向け、詰めの捜査を進めている。インプラントは、歯茎からドリルで穴を開けてあごの骨に人工歯根を埋め込み、人工歯根に義歯を装着する外科手術。入れ歯に比べてかみ合わせがよく、見た目がきれいなことなどから、利用者が増えている。院長は、国内のインプラント手術の先駆者として知られる。
　訴状などによると、女性は昨年５月２２日、手術中に出血が止まらなくなり容体が急変。近くの総合病院に搬送されたが、すでに心肺停止状態で、翌２３日に死亡した。司法解剖の結果、死因は口腔（こうこう）内の出血などによる窒息死と判明。ドリルであごの骨を貫通し、動脈を切断、大量出血していた。
　遺族によると、院長は当日は体調不良だったといい、手術ミスを認めているが、和解に向けた話し合いが進展していない。遺族は「手術は、体調が万全な状態で行うべきだ。その後の対応にも誠意が感じられない」と話している。歯科医院側は「訴状を見てから考えたい」としている。

　　　

県立三室病院、五條病院で医療事故 奈良県、６５４３万円を賠償
MSN産経ニュース　2008年6月26日
http://sankei.jp.msn.com/region/kinki/nara/080626/nar0806260301001-n1.htm
　県立三室病院（三郷町）と五條病院（五條市）で、患者の血管に誤って空気を注入したり患者がベッドから転落する事故が相次ぎ、県側が示談金や賠償金として計６５４３万円を支払っていたことが２５日、明らかになった。県はいずれのケースも過失を認めているが、両患者には発語障害などの後遺症があるという。

　県によると、三室病院では昨年１１月２９日、入院中だった男性患者（６４）について、男性医師が血管のレントゲン検査後に止血する際、本来なら腕に巻いていた止血器具に空気を注入するところを、誤って血管につながる血管造影剤の注入栓に注入。患者は直後に脳梗塞（こうそく）を起こし、発語障害などが残った。病院側はミスを認め、患者側との間で示談交渉し、県は今年４月、４２１９万円を専決処分で支払った。

　一方、五條病院では１６年５月２１日、脳内出血で救急搬送された女性患者（７７）がベッドから転落。脳挫傷やくも膜下出血などの症状を起こした。女性には転落防止などの帯が掛けてあったが、事故時はほどけていたという。

　患者側は損害賠償を求めて大阪地裁に提訴。１審判決は請求を棄却したが、２審・大阪高裁は病院側の過失を一部認め、１９３５万円の支払いなどを命じる県側逆転敗訴の判決を言い渡した。県は上告せず、今年５月に判決が確定。遅延損害金を含む２３２４万円を専決処分で支払った。県医療管理課は、三室病院の事故について「このような事故を起こし、家族に深くおわびするとともに、再発防止に努める」。五條病院の事故についても「過失があったと思っている」としている。

　　　

がん手術中に失血死、損賠金３５００万円支払いで和解 銚子市立病院
MSN産経ニュース　2008年6月26日
http://sankei.jp.msn.com/region/kanto/chiba/080626/chb0806260252001-n1.htm
　銚子市前宿町の市立総合病院で昨年３月、患者が手術中に死亡する医療事故があり、銚子市は２５日、慰謝料や葬儀費用など３４４７万円の損害賠償金を支払うことで遺族と和解したと発表した。
　同病院によると、昨年３月、肝臓に転移したがんの除去手術を受けた同市内の７０代の男性が、出血多量のため手術中に失血死した。司法解剖の結果、肝臓の後ろ側を通る下大静脈に傷が見つかり、大量出血の原因と分かった。病院側は「がんで肝臓が肥大していたため、患部と静脈の区別がつきにくかった」と説明している。

　　　

医師ミスでガン発見遅れ、東大阪市が１千万円支払い
朝日新聞　2008年6月26日
http://www.asahi.com/kansai/sumai/news/OSK200806260092.html
　大阪府の東大阪市立総合病院の医師のミスでがんの発見が遅れ、人工肛門（こうもん）と人工膀胱（ぼうこう）をつけた生活を余儀なくされたとして慰謝料１５００万円の支払いを求めた同市内の男性（６３）に対し、市側が医療ミスを認め、１千万円を支払って和解した。市が２６日明らかにした。
　同病院によると、男性は腹痛などを訴え、消化器科に９９年秋に約１カ月、内科に０１年春に約１０日間入院。その際、便に血が混じっていたり、がんが疑われたりする検査結果が出たが、担当した３０代の女性医師と４０代の男性医師は大腸ファイバースコープなどを使った精密検査をせず、それぞれ、すい臓炎、細菌性大腸炎と診断した。
　男性はほかの病院で直腸がんと診断され、０２年１月に手術で膀胱などを摘出。昨年８月に市に損害賠償を求めた。病院が当時のカルテを調べ、退職していた医師２人に事情を聴いたところ、異常を見落としたことがわかり、今年５月、東大阪簡裁での調停で和解に応じたという。波多丈（たけし）院長は「あってはならない医療ミスで、深くおわびする。すべての医師に指導を徹底し、再発防止に努めたい」としている。

　　

荒廃する生活保護行政 機械的な給付抑制で病院通いに支障も
東洋経済オンライン　2008年6月26日
http://www.toyokeizai.net/life/living/detail/AC/ea41c4da909c485063f099cf36ae1a6f/

　

医療事故マニュアル：まず患者に謝罪　過誤判明前でも－－全社連採用
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/select/science/news/20080625dde041040015000c.html
　全国５２カ所の社会保険病院を経営する全国社会保険協会連合会（全社連、伊藤雅治理事長）は、医療事故が起きた際に、過失の有無に関係なく患者側にまず謝罪することを柱とした「医療有害事象・対応指針」を策定し、今月から運用を始めた。責任が明らかになるまで謝罪はしない多くの医療機関とは正反対の対応で、病院グループ全体でマニュアル化した例はないという。全社連は「患者本位の医療への一歩」と説明している。

　指針の基になったのは、米国ハーバード大医学部が０６年に刊行した「真実説明・謝罪マニュアル」。東京大の研究者グループが翻訳し、全社連が日本の病院向けに修正したうえで大手病院グループで初めて採用した。指針は「隠さない、逃げない、ごまかさない」が基本方針。過誤の有無が明らかでない段階でも、患者の期待に反した結果になったことへの「共感表明謝罪」をするとしたのが特徴だ。
　具体的には、従来は「院内で十分検討した後、病院の統一見解を患者に説明する。親切心や同情で、安易に責任を認めたり補償を表明するのは慎まねばならない」としていた点を、「何が起こったかを直ちに説明し、遺憾の意を伝える」と改めた。最初の説明役についても、「診療科の責任者や病院管理者が複数で」としていたのを「治療を実行した担当医が適任で、担当看護師の出席も患者の助けになる」と変更した。

　同様の対応を０４年から実践していた社会保険相模野病院（神奈川県相模原市）では、職員からの有害事象（患者に望ましくない事態が発生すること）の報告が倍増し、透明性が飛躍的に高まったという。指針策定の中心になった沖田極・下関厚生病院長は「医療事故の紛争の多くは、最初のボタンの掛け違いが原因。患者と医師の仲立ちをするメディエーターの養成も進め、新たな医療安全文化を育てたい」と意気込む。「謝罪マニュアル」の普及を進めている埴岡健一・東京大特任准教授は「患者と医療側が同じ目線に立った画期的な取り組み。国立病院機構なども追随してほしい」と話している。

　　　

無戸籍児も住民登録 総務省が指針、７月にも通知
朝日新聞　2008年6月26日
http://www.asahi.com/politics/update/0626/OSK200806250086.html

貧血リスクを軽減するには
薬事日報　2008年6月26日
http://www.yakuji.co.jp/entry7209.html

救急搬送指針を策定へ 新型インフルに備え消防庁
47NEWS　2008年6月25日
http://www.47news.jp/CN/200806/CN2008062501000953.html

米で医師不足から外国人医師が急増
Medical Tribune　2008年6月26日（VOL.41 NO.26）
〔米オハイオ州クリーブランド〕"人種のサラダボウル"は医師の世界も例外ではなく，米国で外国人医師が急増している。米連邦政府は核兵器開発を巡る問題からイランを非難する立場を取っていた。しかし，イラン人医師が米国での診療に参入する妨げとはならない。ほかにもロシア語や北京官話（中国語）など，米国にはさまざまな言語で診療する医師がいる。これには，少なくとも医師不足で米国には需要があることが一因となっている。

内科志望者の減少で偏在も
　米国医師会（AMA）は1994年，JAMAに2000年までに過剰医師数が16万5,000人に及ぶとの予測を発表していた。しかし，現在は過剰ではなく不足している状態で，2020年までにさらに不足する可能性もある。AMAによると，急速な人口の高齢化が一因になっているという。
　また，米連邦保健福祉省（HHS）の予測によると，現在の傾向がこのまま続けば，専従医師の供給数は2020年までに86万6,400人に増えるが，実際の必要数は92万1,500人であるという。
　医師不足の悪化はAMAや米国医学研究所，米国卒後医学教育認定委員会が医師過剰を予測したときには考えられなかったさまざまな要因によって起きている。その1例は医師の偏在であり，現在は僻地での医師数が不足している。また，女性の医療従事者が増えているものの，男性医師に比べて勤務時間が短くなる傾向がある。
　さらなる要因には，需要が多い家庭医学や内科を選択する医学生が少なく，勤務時間が固定で短く，報酬が高い専門医を選択する点が挙げられる。
　例えば，最近のNew York Timesは，卒後研修の志望者が最も多いのは皮膚科と形成外科であるが，皮膚科で研修を受けられたのは皮膚科が第1志望だった学生の61％，形成外科の場合は63％にすぎなかったと報じている。一方，内科が第1志望の学生の98％，家庭医学を志望した学生の99％が希望領域で研修を受けたという。

移民法改正で参入が可能に
　外国人医師は，どうすれば米国で診療が行えるようになるのか。折しも1991年に，米国議会がそれまで米国で診療を行う医師を米国民に制限していた移民法を改正した。改正後の法律では，外国人医師は一時ビザを取得して米国で研修を受け，医師免許を取得すれば診療を行うことができる。また，雇用主が「米国人医師では業務を代替させることができない」としている場合，外国人医師は米国の永住権の申請，いわゆる"グリーンカード"の取得も可能である。
　しかし，改正移民法でも外国人医師が米国で診療を行うには米国側からの招請状が必要で，英語の会話力と読解力や州の医師免許試験に合格することも必要である。ただし，英語が公用語であるカナダの医師免許を所有する場合は，これらの規定が免除される。
　では，米国勤務を希望する外国人医師にとって，最も需要が多いのはどの専門領域だろうか。
　2007年，学術内科連盟のAllison L. Haupt氏は「医師不足を訴える12の専門領域のうち5領域が内科系で，なかでも一般内科，家庭医学，一般小児科の不足が最も深刻である」と報告している。

ERは敬遠される傾向
　そのほかに医師が不足している専門領域として，近年では麻酔科，腫瘍科，リウマチ科，アレルギー・免疫科，心臓病科，内分泌科，老年医科，放射線医科，精神医科，遺伝医科などがある。
　救急医療もまた医師の増員が必要とされる領域で，救急治療室（ER）の常勤医だけでなく，専門性が必要とされる患者の治療を支援するためにERに呼ばれる医師も含まれる。
　サンフランシスコの内科医であるToni Brayer博士は，Everything Healthというブログに「医師はERに呼ばれるのを嫌がる。患者が保険に加入していなければ報酬が得られない可能性があり，また，何か間違いが起これば医療過誤訴訟の恐れがあることがその一因となっている」と述べている。

救急体制「ハコ」より「ネットワーク」―舛添厚労相

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                      安心と希望の医療確保ビジョン　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

正直、舛添大臣の結論到達への速さに驚いています！

以前、私は斜陽の「新築」「増床」ピカピカ病院で働いていました。
しかし、その借金を返すためにお給料は低く、常に赤字で、
総務省公立病院改革懇談会　座長　長隆氏をして

「建物がね～」と言わしめた病院で身に染みていたのです。

キャリアブレインニュースより、どうぞo(^-^)o..｡*♡

　　

　　　　

　　

                  救急体制、「ハコ」より「ネットワーク」

                            舛添厚労相、現場を視察

　　　

                                         (熊田梨恵)
                       キャリアブレイン　2008年6月25日
         http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16789.html

　　　
　舛添要一厚生労働相は6月24日、地区医師会員などによる独自の医療連携や初期救急体制を敷いている東京都江戸川区を視察し、二次救急の疲弊などを訴える現場の医師らと意見交換した。厚労相は視察後の記者会見で、「地域のネットワークをいかにうまく機能させるかが新しい医療体制をつくる際のポイント。ただ（地域救急）拠点病院をつくればいいとか、箱物をつくればいいとかではない」と述べ、地域の実情に応じた医療連携体制の構築を支援していく方向性を示した。来年度予算編成に向け、「安心と希望の医療確保ビジョン」に盛り込まれた救急医療の改善策の推進と、「救急医療の今後のあり方に関する検討会」が提言する「地域救急拠点病院」（仮称）の創設の両者をにらみ、さらに福田康夫首相が7月中に策定すると表明した「五つの安心プラン」も視野に入れながら、いかに地域の救急医療体制の「機能」を描くかが、喫緊の課題になっている。

　　　

【関連記事】
舛添厚労相「二次救急に報酬で手当て」
「救急拠点病院、現場を崩壊させる」
「地域救急拠点病院」整備を提案─厚労省
救急受け入れ「ベッドがない」(1)～特集・救急医療現場の悲鳴
救急受け入れ「ベッドがない」(2)

　厚労省が抱える救急医療体制の整備に関する課題をめぐっては、18日にまとまった「安心と希望の医療確保ビジョン」で、「現行の初期救急、二次救急、三次救急の三段構えを維持しながら、量的・質的充実を図り、救急患者に対し、地域全体でトリアージ（重症度・緊急性等による患者の区分）を行い、院内の各診療科だけでなく、地域全体の各医療機関の専門性の中から、病状に応じた適切な医療を提供できる医療機関または院内の診療科へ効率的に振り分ける体制を整備する（管制塔機能を担う医療機関の整備・人材の育成）」との方向性が打ち出された。

　さらに、「救急医療の今後のあり方に関する検討会」が、次回の会合で行う予定の中間取りまとめに、休日や夜間を問わず救急初期対応が可能な医師を常時配置し、空床を確保するなど、診療体制や活動実績において一定の基準を満たしている二次救急医療機関「地域救急拠点病院」（仮称）の整備について盛り込む予定で、来年度予算に反映させる方針だ。ただ、現場からは地域救急拠点病院を地域の実情に合わない「形」だけのものにしてはならないとの指摘が出ている。
　また、首相が23日の記者会見で7月中に策定すると表明した、社会保障に関する「五つの安心プラン」では、救急医療の体制強化や勤務医の負担軽減などの対策を示すとしており、厚労相は具体策をまとめねばならない。こうした状況を受け、厚労相は「以前から努力していると聞いていた」という江戸川区医師会が整備する救急体制を視察。二次救急医療機関の松江病院と、夜間診療などを行う区医師会を訪ね、現場の医師と意見交換した。

　　　

■区の医療支える「病院診療状況一覧表」
　江戸川区は人口約66万人。病院21施設、診療所308施設、医師数は約560人で、一日当たりの救急出動件数は約90件。区医師会による独自の医療連携体制と初期救急体制で、地域を支えている。

　医療連携体制では、区内21病院が個々の情報を掲載する「病院診療状況一覧表」を毎年度作成。標榜科目や科目別の患者の収容の可否、専門医の存否、収容可能な時間帯のほか、レントゲンやMRI、腹腔鏡といった医療機器や設備などの有無と共同使用の可否などについて記載している。これに基づき、医療機関は互いの状況を把握して患者を転送し、救急隊が患者の受け入れ先を探す際に活用できるよう消防機関にも渡すなどして連携体制を取っている。新しい病院が開設される際には、現状の体制の補完や調整ができるよう働き掛けており、2002年に臨海病院が開設された際には、区内に当時不足していた小児救急を充実させるため、院長を小児科医にして9人の常勤の小児科医を配置し、連日当直ができる体制を敷いた。

　初期救急体制では、医師会の会員や大学病院からの応援により、午後9時から午前6時まで交代で勤務する夜間診療を実施している。午後9時から午前0時までは、内科医と小児科医の2人体制、午前0時から6時までは小児科医1人を配置。このほか、輪番制で内科や小児科、眼科、耳鼻科、産婦人科の「休日診療制度」も行っており、初期救急の2本柱となっている。

　　　

＜意見交換＞

■拠点病院「実際はなじまず」

医師　「休日診療や夜間診療など医師会の会員で担っている。深夜（の診療）だと、次の日が休みなどの土日しかできない。大学の方から応援を求めている現状なので、マンパワーを望みたい」「江戸川区医師会だけでは成り立たないので、院長の人脈を利用して小児科の医局などから応援をもらっている。お金を付ける時に、ただ病院に付けるのでなく医者を増やせるようにしてほしい」

厚労相　「先程『新たな箱物をつくるより、今（の体制）を前提に、拠点病院化だけが改革じゃない』とおっしゃった。例えば、どこかの病院を拠点病院として、実際に動かしてみた経験はあるか。それがうまくいったか、いかなかったか。地域の医療が崩壊していて、拠点病院があっても救急医が足りないので、近くの開業医の先生が今晩は行きますよ、というようにするのは駄目なのか」

医師　「臨海病院の例がある。自分もそこに行ったが、薬や電子カルテなどのシステムが違う。実際そこで動くと慣れないことがある」「だから、地域全体でトリアージしながら、何十年かけて（現在の医療体制を）つくり上げてきた」

厚労相　「きのう総理と会い、『紙で提言してもしょうがないから、現場の声を聞け』ということで参った。そうすると、わたしが予算持ってきて、ぱっと病院を建てるというよりも、医者の数を増やして今までのシステムを満たした方がいいということだろうか」

医師　「そうだ。医者の数を増やす場合も人脈が重要。一番苦労している二次救の医師の人脈を利用して深夜診療をやったから、後方支援がうまくいった。初期診療も人脈使って医師がほかから来てくれた」

　　　

■細かい情報発信に一覧表の活用を

医師　「救急は三次救急ばかり問題になり、日が当たる。三次は（医療機関全体の）８％しかない。6割を占める二次救急が疲弊している。二次にはばらつきがあり、かなり（救急対応が）できる三次に近い二次もある。その中で役割分担して地域で担っている。予算や診療報酬を見ても、三次には付くが二次にはない、診療所には付くが、中小病院にはないというのがあり、（このため）二次が疲弊して、その数を減らしてしまった。大田区と品川区全体で1997年から2007年の間に、病院が56から42に減り、27％の減。さまざまな条件で医師が辞めたり、病院を診療所にしたり、介護老人保健施設も看取りをすると言いながら、いざというと（高齢者を）救急車に乗せて病院に連れて来たりする。これは本来の救急車の使い方じゃないから、その辺も考えないといけない。地域完結の医療をしないといけない。消防本部に『何曜日の午後は整形ならいいです』『きょうは内科だから無理』『ホームレスは来てもいいけど入院はできません』とか、もっと細かい情報を発信し、地域の救急隊に教えておく方が効果的では」

厚労相　「例えば、全国の自治体がこれ（病院診療状況一覧表）を持っていれば片付く。強制でできないかとは言っても（難しいので）、地域の医師会にやってもらうしかないが、これ（一覧表）は良い」

医師　「患者も医師も専門医志向。医師会の診療所に親子連れで来ても、老齢の内科医が出てくると、『先生は小児科の専門医ですか』と。『いや内科だ』と言うと、『なら結構です。よそに行きます』ということが結構ある。救急で夜中の何時であろうと、『早く専門医の所に連れて行け』という患者が多い。教育の問題でもある」

厚労相　「総合医みたいなものを標榜するのも、一つの手でもあるということだろう」

医師　「国民が理解してくれるかということ」「トリアージがきちんとされていれば、地域の不満は減る。江戸川区は面白く、『寅さん』が出てくるような地域もあれば、ベイエリアもある。ディズニーランドに昼間行っていて夜に熱が出るとか、『夜間にどうして救急車で来たのか』という患者が多い。いかに振り分けるかだ」

　　　

■三次の指定要件緩和も

厚労相　「二次救急の疲弊について、診療報酬も含めて、そっちの方面から改善することはできないか」

医師　「できる。救急を豊かにするには、『医療』を豊かにしないとやっていけないから、皆やめてしまう。三次にばかり補助金が付き、二次を豊かにしなければ、これからどんどん疲弊していく」

厚労相　「三次救急の指定要件を緩和する、というその点はどうか」

医師　「三次に近い二次をつくるより、むしろそこから少し下げて、ということは考えられる」

厚労相　「二次が疲弊して足りないなら、診療報酬からアプローチする方法と、今8％ある三次救急、これをどうするか。それとの絡みがある」

医師　「三次救急の悩みとして、亡くなるような人を三次にどんどん送ると、延命治療で成功した場合、患者を引き受ける所がない。すると三次がいっぱいになる」

厚労相　「トリアージだ。二次、三次の関係も詰めねばならない」

　　　

■後方支援は「もうけがない」

医師　「三次が（患者を）受けて助けて、呼吸器が付いている大変な状態であれば、一般病院では無理だから、ICUあるところで受ける。呼吸器が外れたら次の病院を探すが、こう移っていくと、入院日数はどうしても延びる。同じ病名だと今の診療報酬体系では暫減される。受け手（の医療機関）はマイナスの持ち出しで患者さんを診る。それが今の制度だと分かっていて送り先の病院探す。探される方も『冗談じゃないよ』と思う」

厚労相　「周産期のNICUも後方支援がない。診療報酬的にはもうけが減ることになる」

医師　「自分の病院でICU の『受け』をつくっておかないと一般病院に返せない。自分の所で何とかごまかしてやっている状態だ」

厚労相　「広く言うと、医療と介護。介護の方で見られるところはそちらで見ればいい」

医師　「江戸川区はうまくいっている方だったが、ある拠点病院ではスタッフがいなくなるという。新医師臨床研修制度が、各科や各病院の医師の偏在を起こした。今、非常に大混乱している。この制度を根本的に見直して、医者が必要な所に足りるようにしないと、今の混乱は助長される。研修医制度の再検討をお願いしたい」「都立墨東病院では、産科に6人いた常勤医が3人に減り、一番下の女医は月に11回当直していると聞く。そういう状態を見ると、研修医は産婦人科に行きたがらない。外科や小児科に行く人も少なくなった」

　　　

■物ではなく、ネットワークを

厚労相　「『安心と希望の医療確保ビジョン』で3つの柱を出した。一つ目の医師数を増やすことは、閣議決定を変えることで、政府の方針になった。二つ目の地域のネットワークをどうするかについて、拠点化（地域救急拠点病院）ということで出したが、そうじゃない形のネットワークのつくり方がここ（江戸川区）にあるということで、急きょお願いしてここに来た。三つ目の国民に対して『コンビニ受診をやめて協力してください』ということで、来週は兵庫県の『県立柏原病院の小児科を守る会』を見ようと思う。一番難しいのは、地域をどうするか。宮崎県は総合周産期母子医療センターがなくてもちゃんとやっている。だから、『物』をつくればいいというものではないという気がする。この（江戸川区の病院診療状況一覧表の）努力を参考にして『こういう取り組みあるよ』と、東京二十三区だけでなく、地域でこれをやればいい」

　　　　　　　　　　　　■　　■　　■

　厚労相は視察後の会見で、以下のように述べ、「箱物」として地域救急拠点病院を整備するのではなく、地域全体のネットワークの構築に視点を向けることが重要とした。
「地域のネットワークをいかにうまく機能させるかが新しい医療体制をつくる際のポイントだと思う。ただ拠点病院つくればいいとか、箱物をつくればいいとかではない。『そのお金があればもっとやることあるんじゃないですか』との発言があったように、こういうリスト（病院診療状況一覧表）を作っていて、開業医と二次救急の連携、地域の病院間の連携プレーがうまくいっている。それが一番大事。ネットワークのソフトウエアがある。建物というのはハードウエア。両方そろった方がいいのだが、ソフトウエアでうまくいったところを現実に見たかった。『安心と希望の医療確保ビジョン』をブラッシュアップしていくためにも現場を見る。それは首相のご意向でもある」

　厚労相は二次救急に対する支援は診療報酬による手当てを検討するとした上で、今後も二次救急を担う公立病院など、現場の視察を続ける考えを表明した。来年度予算の概算要求を前に、地域の救急医療の改善のための支援策を、形だけでなく実際に機能するものにできるかは、厚労相が今回見る「現場」の声に、厚労省としていかに耳を傾けるかに懸かっている。

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

正直、舛添大臣の結論到達への速さに驚いています！

以前、私は斜陽の「新築」「増床」ピカピカ病院で働いていました。
しかし、その借金を返すためにお給料は低く、常に赤字で、
総務省公立病院改革懇談会　座長　長隆氏をして

「建物がね～」と言わしめた病院で身に染みていたのです。

キャリアブレインニュースより、どうぞo(^-^)o..｡*♡

　　

　　　　

　　

                  救急体制、「ハコ」より「ネットワーク」

                            舛添厚労相、現場を視察

　　　

                                         (熊田梨恵)
                       キャリアブレイン　2008年6月25日
         http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16789.html

　　　
　舛添要一厚生労働相は6月24日、地区医師会員などによる独自の医療連携や初期救急体制を敷いている東京都江戸川区を視察し、二次救急の疲弊などを訴える現場の医師らと意見交換した。厚労相は視察後の記者会見で、「地域のネットワークをいかにうまく機能させるかが新しい医療体制をつくる際のポイント。ただ（地域救急）拠点病院をつくればいいとか、箱物をつくればいいとかではない」と述べ、地域の実情に応じた医療連携体制の構築を支援していく方向性を示した。来年度予算編成に向け、「安心と希望の医療確保ビジョン」に盛り込まれた救急医療の改善策の推進と、「救急医療の今後のあり方に関する検討会」が提言する「地域救急拠点病院」（仮称）の創設の両者をにらみ、さらに福田康夫首相が7月中に策定すると表明した「五つの安心プラン」も視野に入れながら、いかに地域の救急医療体制の「機能」を描くかが、喫緊の課題になっている。

　　　

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　厚労省が抱える救急医療体制の整備に関する課題をめぐっては、18日にまとまった「安心と希望の医療確保ビジョン」で、「現行の初期救急、二次救急、三次救急の三段構えを維持しながら、量的・質的充実を図り、救急患者に対し、地域全体でトリアージ（重症度・緊急性等による患者の区分）を行い、院内の各診療科だけでなく、地域全体の各医療機関の専門性の中から、病状に応じた適切な医療を提供できる医療機関または院内の診療科へ効率的に振り分ける体制を整備する（管制塔機能を担う医療機関の整備・人材の育成）」との方向性が打ち出された。

　さらに、「救急医療の今後のあり方に関する検討会」が、次回の会合で行う予定の中間取りまとめに、休日や夜間を問わず救急初期対応が可能な医師を常時配置し、空床を確保するなど、診療体制や活動実績において一定の基準を満たしている二次救急医療機関「地域救急拠点病院」（仮称）の整備について盛り込む予定で、来年度予算に反映させる方針だ。ただ、現場からは地域救急拠点病院を地域の実情に合わない「形」だけのものにしてはならないとの指摘が出ている。
　また、首相が23日の記者会見で7月中に策定すると表明した、社会保障に関する「五つの安心プラン」では、救急医療の体制強化や勤務医の負担軽減などの対策を示すとしており、厚労相は具体策をまとめねばならない。こうした状況を受け、厚労相は「以前から努力していると聞いていた」という江戸川区医師会が整備する救急体制を視察。二次救急医療機関の松江病院と、夜間診療などを行う区医師会を訪ね、現場の医師と意見交換した。

　　　

■区の医療支える「病院診療状況一覧表」
　江戸川区は人口約66万人。病院21施設、診療所308施設、医師数は約560人で、一日当たりの救急出動件数は約90件。区医師会による独自の医療連携体制と初期救急体制で、地域を支えている。

　医療連携体制では、区内21病院が個々の情報を掲載する「病院診療状況一覧表」を毎年度作成。標榜科目や科目別の患者の収容の可否、専門医の存否、収容可能な時間帯のほか、レントゲンやMRI、腹腔鏡といった医療機器や設備などの有無と共同使用の可否などについて記載している。これに基づき、医療機関は互いの状況を把握して患者を転送し、救急隊が患者の受け入れ先を探す際に活用できるよう消防機関にも渡すなどして連携体制を取っている。新しい病院が開設される際には、現状の体制の補完や調整ができるよう働き掛けており、2002年に臨海病院が開設された際には、区内に当時不足していた小児救急を充実させるため、院長を小児科医にして9人の常勤の小児科医を配置し、連日当直ができる体制を敷いた。

　初期救急体制では、医師会の会員や大学病院からの応援により、午後9時から午前6時まで交代で勤務する夜間診療を実施している。午後9時から午前0時までは、内科医と小児科医の2人体制、午前0時から6時までは小児科医1人を配置。このほか、輪番制で内科や小児科、眼科、耳鼻科、産婦人科の「休日診療制度」も行っており、初期救急の2本柱となっている。

　　　

＜意見交換＞

■拠点病院「実際はなじまず」

医師　「休日診療や夜間診療など医師会の会員で担っている。深夜（の診療）だと、次の日が休みなどの土日しかできない。大学の方から応援を求めている現状なので、マンパワーを望みたい」「江戸川区医師会だけでは成り立たないので、院長の人脈を利用して小児科の医局などから応援をもらっている。お金を付ける時に、ただ病院に付けるのでなく医者を増やせるようにしてほしい」

厚労相　「先程『新たな箱物をつくるより、今（の体制）を前提に、拠点病院化だけが改革じゃない』とおっしゃった。例えば、どこかの病院を拠点病院として、実際に動かしてみた経験はあるか。それがうまくいったか、いかなかったか。地域の医療が崩壊していて、拠点病院があっても救急医が足りないので、近くの開業医の先生が今晩は行きますよ、というようにするのは駄目なのか」

医師　「臨海病院の例がある。自分もそこに行ったが、薬や電子カルテなどのシステムが違う。実際そこで動くと慣れないことがある」「だから、地域全体でトリアージしながら、何十年かけて（現在の医療体制を）つくり上げてきた」

厚労相　「きのう総理と会い、『紙で提言してもしょうがないから、現場の声を聞け』ということで参った。そうすると、わたしが予算持ってきて、ぱっと病院を建てるというよりも、医者の数を増やして今までのシステムを満たした方がいいということだろうか」

医師　「そうだ。医者の数を増やす場合も人脈が重要。一番苦労している二次救の医師の人脈を利用して深夜診療をやったから、後方支援がうまくいった。初期診療も人脈使って医師がほかから来てくれた」

　　　

■細かい情報発信に一覧表の活用を

医師　「救急は三次救急ばかり問題になり、日が当たる。三次は（医療機関全体の）８％しかない。6割を占める二次救急が疲弊している。二次にはばらつきがあり、かなり（救急対応が）できる三次に近い二次もある。その中で役割分担して地域で担っている。予算や診療報酬を見ても、三次には付くが二次にはない、診療所には付くが、中小病院にはないというのがあり、（このため）二次が疲弊して、その数を減らしてしまった。大田区と品川区全体で1997年から2007年の間に、病院が56から42に減り、27％の減。さまざまな条件で医師が辞めたり、病院を診療所にしたり、介護老人保健施設も看取りをすると言いながら、いざというと（高齢者を）救急車に乗せて病院に連れて来たりする。これは本来の救急車の使い方じゃないから、その辺も考えないといけない。地域完結の医療をしないといけない。消防本部に『何曜日の午後は整形ならいいです』『きょうは内科だから無理』『ホームレスは来てもいいけど入院はできません』とか、もっと細かい情報を発信し、地域の救急隊に教えておく方が効果的では」

厚労相　「例えば、全国の自治体がこれ（病院診療状況一覧表）を持っていれば片付く。強制でできないかとは言っても（難しいので）、地域の医師会にやってもらうしかないが、これ（一覧表）は良い」

医師　「患者も医師も専門医志向。医師会の診療所に親子連れで来ても、老齢の内科医が出てくると、『先生は小児科の専門医ですか』と。『いや内科だ』と言うと、『なら結構です。よそに行きます』ということが結構ある。救急で夜中の何時であろうと、『早く専門医の所に連れて行け』という患者が多い。教育の問題でもある」

厚労相　「総合医みたいなものを標榜するのも、一つの手でもあるということだろう」

医師　「国民が理解してくれるかということ」「トリアージがきちんとされていれば、地域の不満は減る。江戸川区は面白く、『寅さん』が出てくるような地域もあれば、ベイエリアもある。ディズニーランドに昼間行っていて夜に熱が出るとか、『夜間にどうして救急車で来たのか』という患者が多い。いかに振り分けるかだ」

　　　

■三次の指定要件緩和も

厚労相　「二次救急の疲弊について、診療報酬も含めて、そっちの方面から改善することはできないか」

医師　「できる。救急を豊かにするには、『医療』を豊かにしないとやっていけないから、皆やめてしまう。三次にばかり補助金が付き、二次を豊かにしなければ、これからどんどん疲弊していく」

厚労相　「三次救急の指定要件を緩和する、というその点はどうか」

医師　「三次に近い二次をつくるより、むしろそこから少し下げて、ということは考えられる」

厚労相　「二次が疲弊して足りないなら、診療報酬からアプローチする方法と、今8％ある三次救急、これをどうするか。それとの絡みがある」

医師　「三次救急の悩みとして、亡くなるような人を三次にどんどん送ると、延命治療で成功した場合、患者を引き受ける所がない。すると三次がいっぱいになる」

厚労相　「トリアージだ。二次、三次の関係も詰めねばならない」

　　　

■後方支援は「もうけがない」

医師　「三次が（患者を）受けて助けて、呼吸器が付いている大変な状態であれば、一般病院では無理だから、ICUあるところで受ける。呼吸器が外れたら次の病院を探すが、こう移っていくと、入院日数はどうしても延びる。同じ病名だと今の診療報酬体系では暫減される。受け手（の医療機関）はマイナスの持ち出しで患者さんを診る。それが今の制度だと分かっていて送り先の病院探す。探される方も『冗談じゃないよ』と思う」

厚労相　「周産期のNICUも後方支援がない。診療報酬的にはもうけが減ることになる」

医師　「自分の病院でICU の『受け』をつくっておかないと一般病院に返せない。自分の所で何とかごまかしてやっている状態だ」

厚労相　「広く言うと、医療と介護。介護の方で見られるところはそちらで見ればいい」

医師　「江戸川区はうまくいっている方だったが、ある拠点病院ではスタッフがいなくなるという。新医師臨床研修制度が、各科や各病院の医師の偏在を起こした。今、非常に大混乱している。この制度を根本的に見直して、医者が必要な所に足りるようにしないと、今の混乱は助長される。研修医制度の再検討をお願いしたい」「都立墨東病院では、産科に6人いた常勤医が3人に減り、一番下の女医は月に11回当直していると聞く。そういう状態を見ると、研修医は産婦人科に行きたがらない。外科や小児科に行く人も少なくなった」

　　　

■物ではなく、ネットワークを

厚労相　「『安心と希望の医療確保ビジョン』で3つの柱を出した。一つ目の医師数を増やすことは、閣議決定を変えることで、政府の方針になった。二つ目の地域のネットワークをどうするかについて、拠点化（地域救急拠点病院）ということで出したが、そうじゃない形のネットワークのつくり方がここ（江戸川区）にあるということで、急きょお願いしてここに来た。三つ目の国民に対して『コンビニ受診をやめて協力してください』ということで、来週は兵庫県の『県立柏原病院の小児科を守る会』を見ようと思う。一番難しいのは、地域をどうするか。宮崎県は総合周産期母子医療センターがなくてもちゃんとやっている。だから、『物』をつくればいいというものではないという気がする。この（江戸川区の病院診療状況一覧表の）努力を参考にして『こういう取り組みあるよ』と、東京二十三区だけでなく、地域でこれをやればいい」

　　　　　　　　　　　　■　　■　　■

　厚労相は視察後の会見で、以下のように述べ、「箱物」として地域救急拠点病院を整備するのではなく、地域全体のネットワークの構築に視点を向けることが重要とした。
「地域のネットワークをいかにうまく機能させるかが新しい医療体制をつくる際のポイントだと思う。ただ拠点病院つくればいいとか、箱物をつくればいいとかではない。『そのお金があればもっとやることあるんじゃないですか』との発言があったように、こういうリスト（病院診療状況一覧表）を作っていて、開業医と二次救急の連携、地域の病院間の連携プレーがうまくいっている。それが一番大事。ネットワークのソフトウエアがある。建物というのはハードウエア。両方そろった方がいいのだが、ソフトウエアでうまくいったところを現実に見たかった。『安心と希望の医療確保ビジョン』をブラッシュアップしていくためにも現場を見る。それは首相のご意向でもある」

　厚労相は二次救急に対する支援は診療報酬による手当てを検討するとした上で、今後も二次救急を担う公立病院など、現場の視察を続ける考えを表明した。来年度予算の概算要求を前に、地域の救急医療の改善のための支援策を、形だけでなく実際に機能するものにできるかは、厚労相が今回見る「現場」の声に、厚労省としていかに耳を傾けるかに懸かっている。

釧路・根室圈における産婦人科医療の実際

（関連目次）→地方医療の崩壊　実例報告　目次　

　　　　　　　　　産科医療の現実　目次　集約化の問題点　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　

産婦人科の実際
2008年05月号(57巻 05号)から！

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産婦人科医師不足の問題点と対策

　　

　　

　　　　　北海道，特に釧路・根室圈における

　

　　　　　　　　　　産婦人科医療の実際

　　　　　　　　　　

　　　

　　　　　　　　　　　　　　足立謙蔵

　　　　　（産婦人科の実際　Vol.57 No.5　2008　p837-842）

　ここ数年，北海道では産婦人科医師の減少が全国より急速に進み，また産婦人科医師・病医院の都市部集中が顕著なため，道央圏や一部の地方都市を除いた過疎地域では産婦人科の休診や分娩休止など産婦人科医療の崩壊が明らかとなっている。特に釧路・根室圏では，対策として釧路赤十字病院の総合周産期母子医療センターに産婦人科医師の集約が行われたが，広大な地域であるためにその効果は限られたものであり，地域の妊産婦は大きな不安を抱えているのが現状である。

　　

はじめに

　わが国では，世界に誇るべき国民皆保険制度のもとに「誰でも，いつでも，どこでも」世界標準の高度な医療を受けられることがまるで当たり前のことになっていた。しかし，国の医療費削減政策の一つとして医学部の定員が減らされ，さらに初期臨床研修制度の導入で地方への医師派遣機関として必要であった医学部教室の体力が低下した結果，医師不足による医療崩壊が全国各地で明らかに進んでいる。一方，周産期医療においては全国どこの地域でも出産が扱えるように体制が整備され，そこに勤める産婦人科や小児科医師たちによる高度な周産期医療によって，わが国の周産期死亡は劇的に減少して世界最低になったが，この盤石にみえた体制は携わる医師の自己犠牲の上に立った砂上の楼閣であり，全国どこでも行える安全な出産は，産婦人科医の過酷な労働条件をものともしない努力によるものであった。

　そこで本稿では，全国的に進んでいる産婦人科医療崩壊のなかで，北海道における最近の産婦人科医療の実態と，特に釧路・根室圏で現在進められている産婦人科の統合・集約化について,その渦中にいる一開業医の立場で報告する。

　　　

　　　
Ⅰ．北海道における産婦人科医療の現状

　　
１．北海道の地域的特徴と医師の地方偏在

　北海道は東北６県をも上回る広大な面積を持ち，ほぼ中央には大雪山山系・日高山系が南北に背骨のように横たわっているため，特に厳冬期においてはその東西での人や物資の移動に対して大きな障害となっている。総人口はおよそ560万人であるが，その61.0％は札幌市を中心とした道央圏に集中し，残りが函館市を中心とする道南圏（8.8％），旭川市を中心とする道北圏（12.0％)，釧路市・帯広市・北見市を中心とする道東圏（18.2％）に分散している。さらに道央圏と道南圏，道北圏，道東圏それぞれとの間の移動は距離で300～400 km あり，高速道路の整備はいまだ不十分で，鉄道では3～4時間，航空機のコミューターでもおよそ１時間かかってしまう。また各地域の中心都市間はおよそ100 km 離れているため，車での移動には約２時間かかる。このように北海道は一つの行政単位ではあるが，面積・人口を考慮すると大都市並みに人目が集中している道央圏と，その周りのほとんどの地域は他都府県並みの面積に少ない人口が居住するいわゆる過疎地の集合体であるといえる。

　北海道には北海道大学，旭川医科大学，札幌医科大学の３医育大学があり，毎年300人を超える新卒医師を輩出しているため北海道の医師数はかつて毎年およそ300人ずつ増加していたが，最近では年間150人前後の増加になってきている（図1）。また北海道の人口10万対比医師数は216.2人で全国平均（211.7人）を上回っている。しかし地域ごとにみると，全国平均以上なのは医育大学がある道央圏の札幌市や旭川市を中心とした地域と室蘭を中心とした地域のみで，最低の根室地域では全国平均の半分にも満たない100.4人である。しかも北海道全体では91.0％の医師が都市部に集中しているため，人口10万対比医師数は都市部では2524人なのに対して町村部では893人であり，北海道のなかでも医師の地方偏在が顕著となっている。

　　　

２．北海道における産婦人科医療の動向

　北海道の産婦人科医師数は1998年428人から2004年395人（mo％減）と，全体の医師数が増加しているにもかかわらず急激に減少しており（図1）,全国の産婦人科医師数の減少（1998年11,269人から2004年10,594人，5.9％減）を上回っている。また総医師数に占める割合も全国4.1％に対して北海道3.5％と全国平均より低く，北海道の広大な面積を背景にして単位面積当たりの産婦人科医師数は全国一少ない。また分娩を担う医師数でみた場合，北海道では必要医師数のおよそ55％しか充足されていないとの報告もある。

　一方,2004年の北海道における産婦人科医師数（395人）を年齢５歳階級ごとに分析すると，医師数では40～44歳が62人（15.7％）と最も多く，次いで50～54歳が56人（14.2％），30～34歳51人（12.9％）となっている。また女性医師の占める割合も34歳以下で増加しており，25～29歳では半数以上になっている。さらに産婦人科特有の拘束時間の長い当直業務を考えると，今後，産婦人科医療から勇退する日も近いと考えられる60歳代以上は71人（18.O％）であり，50歳代後半も含めると110人（27.8％）もの医師が今後10年以内に出産を扱わなくなる可能性があり，今まで以上の速度で産婦人科医師が減少すると予想される（図2）。

　　　
　北海道では北海道周産期医療システム整備計画に基づいて，21の２次医療圏に地域周産期母子医療センターが25施設認定されているが，その半数は道央園に集中している。しかし一方で日高圏，根室圏においては未整備であり，さらに最近の産婦人科医師の急激な減少によって５センターが分娩の扱いを休止している。また，六つの３次医療圏ではそれぞれに総合周産期母子医療センターが認定されているが，NICU，MFICUなどの施設基準を満たして厚労省の指定を受けているのは２施設（釧路赤十字病院，市立札幌病院）にすぎない。

　そこで2004年度の２次医療圏別の産婦人科医師数をみると44.6％が札幌圏に集中し，次いで旭川市を中心とした上川中部圏（13.7％），函館市を中心とした南渡島圏（8.1％）となっており，残りの1/3の医師でその他の広大な地域をカバーしているのが現状である（表1）。また産婦人科を標榜する病院数は全道で86施設あるが,そのうち24施設（27.9％）が札幌圏にあり，診療所に至っては全道105施設のうち54施設（51.4％）が札幌圏に集中している。また，ここ10年間の分娩中止施設は全道で16病院，17診療所であり，診療所は平均して年間２施設減少しているが,病院は2003年の２施設から始まって，2004年１施設,2005年２施設,2006年５施設,2007年６施設と年々増加してきている。しかもそのうち９施設は道央圏であるが，残りの７施設は他医療圏の中心施設（うち５施設は地域周産期母子医療センター）であり、北海道内でも過疎地での産婦人科医療の荒廃が明らかとなっている。一方，開業による新規の分娩開始施設は17施設あるが，道央圏に14施設，道南圏，道北圏，オホーツク圏にそれぞれ１施設となっており，さらに産婦人科医師の地方偏在も顕著となってきている。

　過疎地域に産婦人科医師が不足して周産期医療が危機に瀕しているなか，地域の周産期医療を守るための一つの方策として産婦人科の統合，医師の集約化が現在行われている。道北圏にある紋別市の道立病院には大学からの派遣がなくなり，地域周産期母子医療センターの遠軽厚生病院に集約されて３名体制となった。空知地区においては滝川市，砂川市，美唄市の市立病院に大学から常勤医が派遣されていたが，やはり地域周産期母子医療センターの砂川市立病院に集約されて５名体制となった。上川中部圏では旭川赤十字病院の産科部門が同じ市内の旭川厚生病院へ統合された。また釧路市においては，釧路労災病院に北大から派遣されていた小児科医師３人が釧路赤十字病院小児科に集約されたことに伴って，旭川医大から派遣されていた３名の産婦人科医師も釧路赤十字病院に集約された。その結果，総合周産期母子医療センターである釧路赤十字病院では北海道大学から派遣されている６名と集約された旭川医大からの３名の計９名体制となったが，釧路労災病院では小児科，産婦人科の診療を停止した。この釧路赤十字病院への集約化は，これまで統合，集約化を独自で行ってきた大学の枠を超え，道内３医育大学の産婦人科教室と北海道保健福祉部で設けられた協議会において議論と調整が進められた結果である。

　　　　

Ⅱ．釧路・根室圏における産婦人科医療の動向

　３次医療圏の釧路・根室圏は岩手県に匹敵する面積（12531km2）を持ち，人口は釧路支庁267,961人，根室支庁84057人で計352,018人（2006年）である，この釧路・根室圈における分娩可能な施設は，筆者が開業した1982年当時，市立釧路総合病院，市立根室病院，釧路赤十字病院，釧路労災病院，町立中標津病院，町立別海病院，標茶町立病院の各病院の他，開業医は釧路市に12施設,厚岸に２施設,根室市と中標津町に１施設の計16施設，さらに助産所が２施設あって非常に充実していたといえる。ところがその後，開業医院の廃業，産婦人科医師の引き上げ・減少による分娩取り扱いの休止などが続き，現在では市立釧路総合病院，釧路赤十字病院，町立中標津病院，町立別海病院，標茶町立病院の５病院と助産所１施設のみとなった。また産婦人科･医師数は1989年には32人であったが，現時点では総合周産期母子医療センターである釧路赤十字病院に９人，市立釧路総合病院４人，町立中標津病院２人，町立別海病院，標茶町立病院にそれぞれ１人，釧路市の開業医（筆者）１人の18人であり，筆者以外の17人が分娩を扱っている。一方，この地域の出生数は年々減少を続け，1989年には4,233人であった出生数が2005年にはほぼ2/3の2,778人になっているが，現在ではそのうちおよそ1,500件が釧路赤十字病院に集中している。

　釧路･根室圏で大きな問題となっているのは，地元に産婦人科病医院がなくなったことで通院に時間がかかり，妊婦に多大な身体的・精神的負担がかかることである。またそのように出産に対する不安を妊婦が常に抱えることによって，地域の出生率がさらに低下する可能性もある。実際，根室市の妊婦は市立根室病院で週に２回の産婦人科外来が聞かれているので妊婦検診は地元で受診可能であるが，分娩の際にはおよそ１時間かけて町立中標津病院もしくは町立別海病院に行くか，およそ124 kmの距離を２時間以上かけて釧路市に来るしかない（図3）。

　現状では根室市の妊婦は約半数が釧路市で，残りが別海町と中標津町で出産している。また釧路赤十字病院産婦人科のアンケート調査では，根室のような遠隔地からの妊婦が抱える不安として，通院時間が長くなることや上の子どもを連れて通院することの不安，緊急事態への不安が強いことが明らかになる一方で，計画誘発分娩の割合が遠隔地からの妊婦の出産ではおよそ35％と，釧路面周辺部の妊婦の場合（13％）に比較して割合が高くなっていることを報告している。このように地元に分娩施設がない妊婦が抱える不安は計り知れない。

　　　

Ⅲ．まとめ

　産婦人科は厳しい勤務体制，長時間に及ぶ拘束時間もあって新卒医師から敬遠され，特に分娩を扱う医師の減少は顕著である。また北海道では派遣医師の引き上げによる休診，産婦人科医院の廃業などによって地域医療は壊滅的なダメージを受けており，その対策として少ない医師で効率よく医療を行うために統合・集約化を行っているが，「通院時間が長くなる」「緊急事態には対応できない」など妊産婦にかかる負担や不安は大きく，その効果はもはや限界に来ている。近年、わが国は出生率の低下から世界で最も少子高齢化が進んでいるが，このように周産期医療が崩壊して妊娠・出産に不安がある社会では出生率が上がることはまったく期待できない。今後，様々な対策が取られて，すべての女性が安心して妊娠，出産できるような社会が作られることを願ってやまない。

　　

　　

おわりに

　筆者は1980年に生まれ故郷の市立釧路総合病院産婦人科科長として赴任し，２年間勤務医として過ごした後,1982年に実兄とともに現在地で「足立産科婦人科医院」を開業した。当院の年間分娩数は1984年から1990年にかけて800件を超え，ピーク時の1987年には1,077件となって当地域の分娩数のおよそ22％を取り扱っていた（図4）。

　その後，出生数の自然減や出産方法の多様化などによって分娩数は次第に減少し，1998年に実兄が他界して，その上2003年から派遣医師の引き上げもあったが，年間250件前後の分娩数は維持していた。しかしついに2007年４月で当院も分娩の扱いを取りやめた。筆者も還暦を迎え，一人院長として常に拘束され外出もままならない生活に疲労困憊したというのが表向きの主な理由ではあるが，福島県立大野病院の事件が明らかにした司法介入の不安と産婦人科医療の高い訴訟リスク，また横浜市の開業医で発覚した看護師内診事件も大きなきっかけとなったことは否定できない。そして現在では当院が釧路・根室地方で唯一の開業医となってしまい，産婦人科の新規開業の話はここしばらくまったく耳にしていない。この地域の産婦人科医療の行く末が心配な毎日である。しかしそのなかで一筋の光明が，灯ったばかりの小さな光が見えている。現在，筆者の子どもたちが産婦人科医を目指して研修しているのである。父親の背中を見て産婦人科医を志望したのかは本人たちに開いていないのでわからないが，もしも彼らが故郷に帰ってきたら，この地域の産婦人科医療に少しでも貢献できるようになることを期待している。

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産婦人科の実際
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産婦人科医師不足の問題点と対策

　　

　　

　　　　　北海道，特に釧路・根室圈における

　

　　　　　　　　　　産婦人科医療の実際

　　　　　　　　　　

　　　

　　　　　　　　　　　　　　足立謙蔵

　　　　　（産婦人科の実際　Vol.57 No.5　2008　p837-842）

　ここ数年，北海道では産婦人科医師の減少が全国より急速に進み，また産婦人科医師・病医院の都市部集中が顕著なため，道央圏や一部の地方都市を除いた過疎地域では産婦人科の休診や分娩休止など産婦人科医療の崩壊が明らかとなっている。特に釧路・根室圏では，対策として釧路赤十字病院の総合周産期母子医療センターに産婦人科医師の集約が行われたが，広大な地域であるためにその効果は限られたものであり，地域の妊産婦は大きな不安を抱えているのが現状である。

　　

はじめに

　わが国では，世界に誇るべき国民皆保険制度のもとに「誰でも，いつでも，どこでも」世界標準の高度な医療を受けられることがまるで当たり前のことになっていた。しかし，国の医療費削減政策の一つとして医学部の定員が減らされ，さらに初期臨床研修制度の導入で地方への医師派遣機関として必要であった医学部教室の体力が低下した結果，医師不足による医療崩壊が全国各地で明らかに進んでいる。一方，周産期医療においては全国どこの地域でも出産が扱えるように体制が整備され，そこに勤める産婦人科や小児科医師たちによる高度な周産期医療によって，わが国の周産期死亡は劇的に減少して世界最低になったが，この盤石にみえた体制は携わる医師の自己犠牲の上に立った砂上の楼閣であり，全国どこでも行える安全な出産は，産婦人科医の過酷な労働条件をものともしない努力によるものであった。

　そこで本稿では，全国的に進んでいる産婦人科医療崩壊のなかで，北海道における最近の産婦人科医療の実態と，特に釧路・根室圏で現在進められている産婦人科の統合・集約化について,その渦中にいる一開業医の立場で報告する。

　　　

　　　
Ⅰ．北海道における産婦人科医療の現状

　　
１．北海道の地域的特徴と医師の地方偏在

　北海道は東北６県をも上回る広大な面積を持ち，ほぼ中央には大雪山山系・日高山系が南北に背骨のように横たわっているため，特に厳冬期においてはその東西での人や物資の移動に対して大きな障害となっている。総人口はおよそ560万人であるが，その61.0％は札幌市を中心とした道央圏に集中し，残りが函館市を中心とする道南圏（8.8％），旭川市を中心とする道北圏（12.0％)，釧路市・帯広市・北見市を中心とする道東圏（18.2％）に分散している。さらに道央圏と道南圏，道北圏，道東圏それぞれとの間の移動は距離で300～400 km あり，高速道路の整備はいまだ不十分で，鉄道では3～4時間，航空機のコミューターでもおよそ１時間かかってしまう。また各地域の中心都市間はおよそ100 km 離れているため，車での移動には約２時間かかる。このように北海道は一つの行政単位ではあるが，面積・人口を考慮すると大都市並みに人目が集中している道央圏と，その周りのほとんどの地域は他都府県並みの面積に少ない人口が居住するいわゆる過疎地の集合体であるといえる。

　北海道には北海道大学，旭川医科大学，札幌医科大学の３医育大学があり，毎年300人を超える新卒医師を輩出しているため北海道の医師数はかつて毎年およそ300人ずつ増加していたが，最近では年間150人前後の増加になってきている（図1）。また北海道の人口10万対比医師数は216.2人で全国平均（211.7人）を上回っている。しかし地域ごとにみると，全国平均以上なのは医育大学がある道央圏の札幌市や旭川市を中心とした地域と室蘭を中心とした地域のみで，最低の根室地域では全国平均の半分にも満たない100.4人である。しかも北海道全体では91.0％の医師が都市部に集中しているため，人口10万対比医師数は都市部では2524人なのに対して町村部では893人であり，北海道のなかでも医師の地方偏在が顕著となっている。

　　　

２．北海道における産婦人科医療の動向

　北海道の産婦人科医師数は1998年428人から2004年395人（mo％減）と，全体の医師数が増加しているにもかかわらず急激に減少しており（図1）,全国の産婦人科医師数の減少（1998年11,269人から2004年10,594人，5.9％減）を上回っている。また総医師数に占める割合も全国4.1％に対して北海道3.5％と全国平均より低く，北海道の広大な面積を背景にして単位面積当たりの産婦人科医師数は全国一少ない。また分娩を担う医師数でみた場合，北海道では必要医師数のおよそ55％しか充足されていないとの報告もある。

　一方,2004年の北海道における産婦人科医師数（395人）を年齢５歳階級ごとに分析すると，医師数では40～44歳が62人（15.7％）と最も多く，次いで50～54歳が56人（14.2％），30～34歳51人（12.9％）となっている。また女性医師の占める割合も34歳以下で増加しており，25～29歳では半数以上になっている。さらに産婦人科特有の拘束時間の長い当直業務を考えると，今後，産婦人科医療から勇退する日も近いと考えられる60歳代以上は71人（18.O％）であり，50歳代後半も含めると110人（27.8％）もの医師が今後10年以内に出産を扱わなくなる可能性があり，今まで以上の速度で産婦人科医師が減少すると予想される（図2）。

　　　
　北海道では北海道周産期医療システム整備計画に基づいて，21の２次医療圏に地域周産期母子医療センターが25施設認定されているが，その半数は道央園に集中している。しかし一方で日高圏，根室圏においては未整備であり，さらに最近の産婦人科医師の急激な減少によって５センターが分娩の扱いを休止している。また，六つの３次医療圏ではそれぞれに総合周産期母子医療センターが認定されているが，NICU，MFICUなどの施設基準を満たして厚労省の指定を受けているのは２施設（釧路赤十字病院，市立札幌病院）にすぎない。

　そこで2004年度の２次医療圏別の産婦人科医師数をみると44.6％が札幌圏に集中し，次いで旭川市を中心とした上川中部圏（13.7％），函館市を中心とした南渡島圏（8.1％）となっており，残りの1/3の医師でその他の広大な地域をカバーしているのが現状である（表1）。また産婦人科を標榜する病院数は全道で86施設あるが,そのうち24施設（27.9％）が札幌圏にあり，診療所に至っては全道105施設のうち54施設（51.4％）が札幌圏に集中している。また，ここ10年間の分娩中止施設は全道で16病院，17診療所であり，診療所は平均して年間２施設減少しているが,病院は2003年の２施設から始まって，2004年１施設,2005年２施設,2006年５施設,2007年６施設と年々増加してきている。しかもそのうち９施設は道央圏であるが，残りの７施設は他医療圏の中心施設（うち５施設は地域周産期母子医療センター）であり、北海道内でも過疎地での産婦人科医療の荒廃が明らかとなっている。一方，開業による新規の分娩開始施設は17施設あるが，道央圏に14施設，道南圏，道北圏，オホーツク圏にそれぞれ１施設となっており，さらに産婦人科医師の地方偏在も顕著となってきている。

　過疎地域に産婦人科医師が不足して周産期医療が危機に瀕しているなか，地域の周産期医療を守るための一つの方策として産婦人科の統合，医師の集約化が現在行われている。道北圏にある紋別市の道立病院には大学からの派遣がなくなり，地域周産期母子医療センターの遠軽厚生病院に集約されて３名体制となった。空知地区においては滝川市，砂川市，美唄市の市立病院に大学から常勤医が派遣されていたが，やはり地域周産期母子医療センターの砂川市立病院に集約されて５名体制となった。上川中部圏では旭川赤十字病院の産科部門が同じ市内の旭川厚生病院へ統合された。また釧路市においては，釧路労災病院に北大から派遣されていた小児科医師３人が釧路赤十字病院小児科に集約されたことに伴って，旭川医大から派遣されていた３名の産婦人科医師も釧路赤十字病院に集約された。その結果，総合周産期母子医療センターである釧路赤十字病院では北海道大学から派遣されている６名と集約された旭川医大からの３名の計９名体制となったが，釧路労災病院では小児科，産婦人科の診療を停止した。この釧路赤十字病院への集約化は，これまで統合，集約化を独自で行ってきた大学の枠を超え，道内３医育大学の産婦人科教室と北海道保健福祉部で設けられた協議会において議論と調整が進められた結果である。

　　　　

Ⅱ．釧路・根室圏における産婦人科医療の動向

　３次医療圏の釧路・根室圏は岩手県に匹敵する面積（12531km2）を持ち，人口は釧路支庁267,961人，根室支庁84057人で計352,018人（2006年）である，この釧路・根室圈における分娩可能な施設は，筆者が開業した1982年当時，市立釧路総合病院，市立根室病院，釧路赤十字病院，釧路労災病院，町立中標津病院，町立別海病院，標茶町立病院の各病院の他，開業医は釧路市に12施設,厚岸に２施設,根室市と中標津町に１施設の計16施設，さらに助産所が２施設あって非常に充実していたといえる。ところがその後，開業医院の廃業，産婦人科医師の引き上げ・減少による分娩取り扱いの休止などが続き，現在では市立釧路総合病院，釧路赤十字病院，町立中標津病院，町立別海病院，標茶町立病院の５病院と助産所１施設のみとなった。また産婦人科･医師数は1989年には32人であったが，現時点では総合周産期母子医療センターである釧路赤十字病院に９人，市立釧路総合病院４人，町立中標津病院２人，町立別海病院，標茶町立病院にそれぞれ１人，釧路市の開業医（筆者）１人の18人であり，筆者以外の17人が分娩を扱っている。一方，この地域の出生数は年々減少を続け，1989年には4,233人であった出生数が2005年にはほぼ2/3の2,778人になっているが，現在ではそのうちおよそ1,500件が釧路赤十字病院に集中している。

　釧路･根室圏で大きな問題となっているのは，地元に産婦人科病医院がなくなったことで通院に時間がかかり，妊婦に多大な身体的・精神的負担がかかることである。またそのように出産に対する不安を妊婦が常に抱えることによって，地域の出生率がさらに低下する可能性もある。実際，根室市の妊婦は市立根室病院で週に２回の産婦人科外来が聞かれているので妊婦検診は地元で受診可能であるが，分娩の際にはおよそ１時間かけて町立中標津病院もしくは町立別海病院に行くか，およそ124 kmの距離を２時間以上かけて釧路市に来るしかない（図3）。

　現状では根室市の妊婦は約半数が釧路市で，残りが別海町と中標津町で出産している。また釧路赤十字病院産婦人科のアンケート調査では，根室のような遠隔地からの妊婦が抱える不安として，通院時間が長くなることや上の子どもを連れて通院することの不安，緊急事態への不安が強いことが明らかになる一方で，計画誘発分娩の割合が遠隔地からの妊婦の出産ではおよそ35％と，釧路面周辺部の妊婦の場合（13％）に比較して割合が高くなっていることを報告している。このように地元に分娩施設がない妊婦が抱える不安は計り知れない。

　　　

Ⅲ．まとめ

　産婦人科は厳しい勤務体制，長時間に及ぶ拘束時間もあって新卒医師から敬遠され，特に分娩を扱う医師の減少は顕著である。また北海道では派遣医師の引き上げによる休診，産婦人科医院の廃業などによって地域医療は壊滅的なダメージを受けており，その対策として少ない医師で効率よく医療を行うために統合・集約化を行っているが，「通院時間が長くなる」「緊急事態には対応できない」など妊産婦にかかる負担や不安は大きく，その効果はもはや限界に来ている。近年、わが国は出生率の低下から世界で最も少子高齢化が進んでいるが，このように周産期医療が崩壊して妊娠・出産に不安がある社会では出生率が上がることはまったく期待できない。今後，様々な対策が取られて，すべての女性が安心して妊娠，出産できるような社会が作られることを願ってやまない。

　　

　　

おわりに

　筆者は1980年に生まれ故郷の市立釧路総合病院産婦人科科長として赴任し，２年間勤務医として過ごした後,1982年に実兄とともに現在地で「足立産科婦人科医院」を開業した。当院の年間分娩数は1984年から1990年にかけて800件を超え，ピーク時の1987年には1,077件となって当地域の分娩数のおよそ22％を取り扱っていた（図4）。

　その後，出生数の自然減や出産方法の多様化などによって分娩数は次第に減少し，1998年に実兄が他界して，その上2003年から派遣医師の引き上げもあったが，年間250件前後の分娩数は維持していた。しかしついに2007年４月で当院も分娩の扱いを取りやめた。筆者も還暦を迎え，一人院長として常に拘束され外出もままならない生活に疲労困憊したというのが表向きの主な理由ではあるが，福島県立大野病院の事件が明らかにした司法介入の不安と産婦人科医療の高い訴訟リスク，また横浜市の開業医で発覚した看護師内診事件も大きなきっかけとなったことは否定できない。そして現在では当院が釧路・根室地方で唯一の開業医となってしまい，産婦人科の新規開業の話はここしばらくまったく耳にしていない。この地域の産婦人科医療の行く末が心配な毎日である。しかしそのなかで一筋の光明が，灯ったばかりの小さな光が見えている。現在，筆者の子どもたちが産婦人科医を目指して研修しているのである。父親の背中を見て産婦人科医を志望したのかは本人たちに開いていないのでわからないが，もしも彼らが故郷に帰ってきたら，この地域の産婦人科医療に少しでも貢献できるようになることを期待している。

死因究明制度でシンポ(5)ディスカッション

（関連目次）→医療事故と刑事処分　目次　医療事故安全調査委員会

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

というわけでシンポの続きですo(^-^)o ..｡*♡

遺族側「医療者と患者はパートナー」　死因究明制度でシンポ(1)

弁護士側「刑事裁判は真相究明できない」

医療者側「正当な医療に刑事免責を」

国会議員「原因究明と再発防止は両立しない」

　　

死因究明制度でシンポ(5)

　　　

　　　　　　　ディスカッション

　　

　　
　　　　　　　　　　　　　熊田梨恵

　　　　　　　　キャリアブレイン 2008/06/20　

　　http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16649.html
　　

【シンポジウムの関連記事】
死因究明制度シンポ(1)遺族側「医療者と患者はパートナー」
死因究明制度シンポ(2)弁護士側「刑事裁判では真相究明できない」
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＜ディスカッション＞

　　

帝京大医学部附属病院副院長・森田茂穂氏（司会）
「刑事弁護の実例をお聞かせ下さい」

■日本は黙秘権が通用しない

後藤貞人弁護士
　「医療事故関係を例に取ると、一番しんどいのは、医師に的を絞って警察や検察が調べを始めた時。取り調べが始まると、来る日も来る日も朝から晩まで同じことばかり聞かれるわけだ。その負担は非常に大きい。『黙秘権を行使しなさい』と言われても、日本では黙秘権は（通用し）ない。憲法に規定されているが、黙秘権はない。『黙秘権を行使します』と言うと、『黙秘するのは君の権利だ。ところで君、もう一度聞くけども』となる。これを5、6時間もやられる。わが国で黙秘権を行使できるのは、強靭（きょうじん）な精神力を持ったごく一握りの人。わたしは33年間刑事弁護をしているが、わたしの依頼人で黙秘ができた人は3人だけ。やくざは全滅だった」

　　

医療問題弁護団・安原幸彦弁護士
　「医療安全調査委員会（医療安全調）と『責任追及』は分離されるべき。『責任追及すべきでない』という意見があるが、責任追及を目的とした責任追及をしろ、とは言わない。しかし『責任判定』にはつなげるべきではないか。医療安全調の機能には死因究明があったが、もう一つは医学的評価だったはず。この事実究明と医学評価が、責任判定の大きな資料になるため、それが活用されていくのが医療安全調の一つの在り方では。必ずしも責任追及につながるのではなく、むしろ本来あるべきではない責任追及から医療機関を解放する機能を果たす。調査受任で『この医療機関に問題はない』と解明してそれを報告することが、被害者に有益だと言った。責任判定につなげることは、責任追及につながるだけでなく、責任解放と責任追及の両面がある。そのことに事実究明と医学評価が生かされていくのでは。『責任と切り離す』という議論だけが先行すべきではない」

　　　

■刑事との切り離し、厚労省は考えたのか

日本産科婦人科学会・岡井崇理事
　「原因究明して、術式が間違いだったということがあれば、それは正さねばならない。医師、専門職として直すべきところはきっちりやるべきで、そのペナルティーは厳しくていい。場合によって『君の手術はひどいから勉強し直してきなさい。専門医の資格は一時期停止します』ということはやらねばならない。しかし、すぐに刑事罰というのはおかしい。医療安全調は刑事と切り離してほしいと既に主張している。

　厚生労働省の岡本浩二大臣官房参事官に聞きたい。医師法21条があるために、どうしても（刑事罰は）残しておかねばならないと思っていた。『原因究明はこっちでして、警察の捜査はこっちでします』となると問題が解決しないので、（医療安全調と警察は）つないでおかねばならない（と思っていた）。事例を厳しく絞り、問題の部分だけ刑事に持って行くようにすることに（厚労省が）苦労していると解釈していた。だから『そこの絞り方を厳しく、悪質なものに限ってください』と主張していた。しかし、鈴木寛参院議員と話していると、『そんなことやらなくていい。切り離せる。民主党は案を出している』と言う。厚労省はそのことについて検討していたのか」

　　

■今の仕組み上、こういうこと

岡本浩二氏
　「（今の指摘は）頂いている意見の中で多い、『刑事手続きとの関係をどうする』というもの。医師法21条というものがもともとあり、当然変えられない。その中で、医療関連のものについては新しい仕組み（医療安全調）に届け出る。その判断について、今まで捜査当局が行っていたものを、医療者が自ら判断するということ。それがこの仕組みの大事なところ。
　その中で、『どうしても医療界の中で、刑事手続き上、避けられない』というものに限って通知する。これが基本的な考え方。今の仕組み上、こういうことになる」

　　

■刑事免責は一定の根拠あり

後藤貞人氏
　「安原先生が言うことに正しいところがある。きょうの話を聞くとよく分かるが、医療行為について刑事免責にすべきかどうか。『刑事免責すべき』という意見には一定の根拠がある。例えば、配管工が赤と白を間違って、家の配管がめちゃくちゃになったら、これもすごい過失。一方で、医師がメスを間違ったら人が死んだ。なぜ過失『配管間違い罪』はなく、過失『致死』があるのか。それはやはり失われた公益があまりにも大きいから。しかし、われわれ弁護士は間違って弁護過誤をして、懲役や死刑になる（依頼）人がいる。しかし、そういう高度なプロフェッションでありながら、『過失弁護過誤致死刑罪』なんてない。その対比で言うと、医師も免責されるべきでは。弁護士が免責されるなら、ということは大いにあり得る。しかし、現在『免責すべき』という意見は国民に受け入れられる余地は小さい。
　（医療者が）心配されておられる、警察のよく分からない科学的・医学的判定基準で逮捕・拘置・起訴されるというとんでもないことがある。大野病院（事件）があるので、そこは賛成する。医療安全調で医学的・科学的な判断基準で、『これはセーフですよ』と言えばそれ以上進まない、という考えもあり得る。しかし、そうする場合には、医療安全調が最高の科学的・医学的なスタッフとお金をつぎ込んで（それを達成）できるのか、という問題もある。（だから）やっぱり元に戻って『原則として刑事免責、免責でなければ少なくとも医療安全調は刑事に結び付いていかない』という機構を設けて、安心して（医療者を）事実の調査に協力させる方が正しいのでは。どちらが正しいとは思わないが、きょうの話をみていると、皆さんで共有した上で、患者と医療者側が探っていくしかないのでは」

　　　

森田茂穂氏
　「米国で免責制度があるが、『免責するから（事故に関する）資料を出せ』ということで、わたしたちが考える免責とは違う」

　　　

■医療安全調で無理なら、警察はなおさら無理

後藤貞人氏
　「厚生労働省の第三次試案を基にした法案大綱案では、『疑いがある場合に通報せよ』となっている。これはおかしい。つまり、最高の調査機関で医学的・科学的に判断して、『これは分からない』と言った後に、今度は訳の分からない警察に通報して、『調べてください』ということになるのでは。そこに根本的な問題がある。警察に行くのはおかしい」

　　　　　

■なぜ警察ざたと考える

医療の良心を守る市民の会・永井裕之代表
　「免責については、院内事故調査を自らしっかりやったら『免責』と同じことになってくると思う。なぜ医者が医療安全調をつくることが『より委縮医療、警察ざたになる』と言うのか、その論理が分からない。本当にしっかり調べてわれわれ遺族も納得すれば、警察ざたにはならない。
　一番の問題は医療安全調について、国民的、被害者的に見たときに、中立・公正なものにできるかということで、すごく疑問を感じている。今までうそやごまかしが多い。全国医学部長病院長会議の嘉山孝正先生は『ない』とおっしゃったが、大学病院も結構ある。そういう実態を本当に知り、自浄作用をつくるために、この医療安全調を早くつくるべき。小さく生んで、制度も改革していったらいい。その意味では、自分たちのところで（院内事故調査を）しっかりやりながら、医療安全調から、院内事故調を助けてもらうとかいろんなやり方がある。よろしくお願いしたい」

　　　　

自治医科大麻酔科学・集中治療医学講座、瀬尾憲正主任教授（座長）
　「安岡さんの責任追及と責任判定の違いがある。例えば、KCL（塩化カリウムの投与）の間違い。これは誰がみても責任追及。責任判定の場合はKCLかどうか区別が付かないことが問題。そう責任判定していただければいい。つまりKCLを入れるかどうかについては責任を取る。一方で、『KCLがKCLである』ということが明らかにできないことにも責任がある。それを直さないと。いつまでたっても（KCLを）入れた人を罰していたのでは直らない。責任判定とはそういうことだと思う」

　　　

■刑事裁判自体が危機的

大野病院事件弁護団・安福謙二弁護士
　「8月20日の（大野病院事件の）判決を控え、発言を控えないと、というプレッシャーがある。
　具体的事件を担当してつくづく感じるのは、黙秘権は憲法に定められた権利で、不利益事実の供述は強制されない。ところが日本の取り調べは、強制しないどころか、強制に近い状態で行われている。日本の社会では、医療だけでなく刑事事件全部がそういう状態で動いている。例えば、わたし自身が経験した、最高裁で、逆転で破棄無罪を頂いた事件だ。最高裁が判決の中で何と言ったか。『（検察が）起訴すること自体に問題があった』と、そこまで最高裁は判決に書いてくれたのだが、そのようなとんでもない事件ですら、高裁は一審の判決を破棄して実刑有罪判決を出している。これが日本の裁判の実態。わたしは弁護人としてあえて言うが、刑事裁判を信用していない。弁護人がそういう気持ちになっているのは少なくない。たまたま医師たちが、自分たちだけがそういう目に遭っているという感情になっているのかもしれない。しかし、日本の刑事裁判は極めて危機的。それがたまたま『医療』という形で関心を持ったということを、あえて申し上げる。

　日本で自白調書を一切書かず、取り調べに対して黙秘権を行使して通る人がいる。国会議員だ。エアポートで身体検査を受ける時は、国会議員になりたい、取り調べを受けなくて済むかなと思う。ある事件で（警察から）『依頼者を守るために答えないと言うなら、逮捕するぞ』と脅かされたことがあるが、『弁護士と国会議員からは無理やり供述を取らない』と言われた。（しかし）わたしに言わせると、あらゆる国民が取り調べで供述を強制されない、任意の取り調べでないといけない。せめて全面可視化が当たり前にならねば。しかし、法務省や検察庁が何と言っているか。『密室でないと真実の答えが出てこない』と。ばか抜かせだ。おまえら、公開法廷で、尋問してちゃんとした答えが取れないのか、そんな能力がないのか、と検事たちに言いたい。われわれはむしろ公開法廷で、反対尋問で必死になって崩している。

　　　

■医療者の自己規律が医療救う原点

　医師の刑事責任追及については限定的であるべきだと思うが、ただ、医療側はもっと自己規律をして、自分たちの仲間に厳しい態度を取り、その実績を見せないと、患者さんや遺族からは『限度があるね』と、そういう声が上がってくると思う。原告代理人として医療機関に強い怒りを持ったことは少なくない。自らを正してください。それが日本の医療を救う原点だ。いつもそういう思いだ」

森田茂穂氏
　「問題を作ったのは医療者。自浄作用、自律作用を十分示せていないのも医療者。われわれはもう少し頑張らないといけないという感想を持った。多様な意見があるが、共通点もあるのではないか」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■　　■　　■

　きょうまで5回にわたり、日本麻酔科学会による死因究明制度についてのシンポジウムの詳報をお届けした。厚労省の第三次試案に基づく法案大綱案が出た今のタイミングで、各方面から出そろったこの議論は、多くの人に届けねばならないと思わされる内容であり、すべてを記事にした。さまざまな主張が出たが、この「方程式」の解がどこに落ち着くかは、国民にとって新たな選択肢も出てきた今、議論が深まることによる世論の高まりが左右すると思う。さらに、厚労省も再度パブリックコメントを募集しており、国が国民の意見をどこまで真摯（しんし）に受け止めるかにも期待したい。国の一方的なリードによる従来型の政策決定ではなく、国民による議論でこうした方程式が現れたことは大きな進展だと感じざるを得ないし、森田氏が最後に指摘した「共通点」も見える。しかし、この問題を知る人は国民のほんの一握りにすぎないという現実もある。この連載を読むことで、死因究明制度についての選択・行動の際の一助になれば幸いだ。（熊田梨恵）

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弁護士側「刑事裁判は真相究明できない」

　　

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帝京大医学部附属病院副院長・森田茂穂氏（司会）
「刑事弁護の実例をお聞かせ下さい」

■日本は黙秘権が通用しない

後藤貞人弁護士
　「医療事故関係を例に取ると、一番しんどいのは、医師に的を絞って警察や検察が調べを始めた時。取り調べが始まると、来る日も来る日も朝から晩まで同じことばかり聞かれるわけだ。その負担は非常に大きい。『黙秘権を行使しなさい』と言われても、日本では黙秘権は（通用し）ない。憲法に規定されているが、黙秘権はない。『黙秘権を行使します』と言うと、『黙秘するのは君の権利だ。ところで君、もう一度聞くけども』となる。これを5、6時間もやられる。わが国で黙秘権を行使できるのは、強靭（きょうじん）な精神力を持ったごく一握りの人。わたしは33年間刑事弁護をしているが、わたしの依頼人で黙秘ができた人は3人だけ。やくざは全滅だった」

　　

医療問題弁護団・安原幸彦弁護士
　「医療安全調査委員会（医療安全調）と『責任追及』は分離されるべき。『責任追及すべきでない』という意見があるが、責任追及を目的とした責任追及をしろ、とは言わない。しかし『責任判定』にはつなげるべきではないか。医療安全調の機能には死因究明があったが、もう一つは医学的評価だったはず。この事実究明と医学評価が、責任判定の大きな資料になるため、それが活用されていくのが医療安全調の一つの在り方では。必ずしも責任追及につながるのではなく、むしろ本来あるべきではない責任追及から医療機関を解放する機能を果たす。調査受任で『この医療機関に問題はない』と解明してそれを報告することが、被害者に有益だと言った。責任判定につなげることは、責任追及につながるだけでなく、責任解放と責任追及の両面がある。そのことに事実究明と医学評価が生かされていくのでは。『責任と切り離す』という議論だけが先行すべきではない」

　　　

■刑事との切り離し、厚労省は考えたのか

日本産科婦人科学会・岡井崇理事
　「原因究明して、術式が間違いだったということがあれば、それは正さねばならない。医師、専門職として直すべきところはきっちりやるべきで、そのペナルティーは厳しくていい。場合によって『君の手術はひどいから勉強し直してきなさい。専門医の資格は一時期停止します』ということはやらねばならない。しかし、すぐに刑事罰というのはおかしい。医療安全調は刑事と切り離してほしいと既に主張している。

　厚生労働省の岡本浩二大臣官房参事官に聞きたい。医師法21条があるために、どうしても（刑事罰は）残しておかねばならないと思っていた。『原因究明はこっちでして、警察の捜査はこっちでします』となると問題が解決しないので、（医療安全調と警察は）つないでおかねばならない（と思っていた）。事例を厳しく絞り、問題の部分だけ刑事に持って行くようにすることに（厚労省が）苦労していると解釈していた。だから『そこの絞り方を厳しく、悪質なものに限ってください』と主張していた。しかし、鈴木寛参院議員と話していると、『そんなことやらなくていい。切り離せる。民主党は案を出している』と言う。厚労省はそのことについて検討していたのか」

　　

■今の仕組み上、こういうこと

岡本浩二氏
　「（今の指摘は）頂いている意見の中で多い、『刑事手続きとの関係をどうする』というもの。医師法21条というものがもともとあり、当然変えられない。その中で、医療関連のものについては新しい仕組み（医療安全調）に届け出る。その判断について、今まで捜査当局が行っていたものを、医療者が自ら判断するということ。それがこの仕組みの大事なところ。
　その中で、『どうしても医療界の中で、刑事手続き上、避けられない』というものに限って通知する。これが基本的な考え方。今の仕組み上、こういうことになる」

　　

■刑事免責は一定の根拠あり

後藤貞人氏
　「安原先生が言うことに正しいところがある。きょうの話を聞くとよく分かるが、医療行為について刑事免責にすべきかどうか。『刑事免責すべき』という意見には一定の根拠がある。例えば、配管工が赤と白を間違って、家の配管がめちゃくちゃになったら、これもすごい過失。一方で、医師がメスを間違ったら人が死んだ。なぜ過失『配管間違い罪』はなく、過失『致死』があるのか。それはやはり失われた公益があまりにも大きいから。しかし、われわれ弁護士は間違って弁護過誤をして、懲役や死刑になる（依頼）人がいる。しかし、そういう高度なプロフェッションでありながら、『過失弁護過誤致死刑罪』なんてない。その対比で言うと、医師も免責されるべきでは。弁護士が免責されるなら、ということは大いにあり得る。しかし、現在『免責すべき』という意見は国民に受け入れられる余地は小さい。
　（医療者が）心配されておられる、警察のよく分からない科学的・医学的判定基準で逮捕・拘置・起訴されるというとんでもないことがある。大野病院（事件）があるので、そこは賛成する。医療安全調で医学的・科学的な判断基準で、『これはセーフですよ』と言えばそれ以上進まない、という考えもあり得る。しかし、そうする場合には、医療安全調が最高の科学的・医学的なスタッフとお金をつぎ込んで（それを達成）できるのか、という問題もある。（だから）やっぱり元に戻って『原則として刑事免責、免責でなければ少なくとも医療安全調は刑事に結び付いていかない』という機構を設けて、安心して（医療者を）事実の調査に協力させる方が正しいのでは。どちらが正しいとは思わないが、きょうの話をみていると、皆さんで共有した上で、患者と医療者側が探っていくしかないのでは」

　　　

森田茂穂氏
　「米国で免責制度があるが、『免責するから（事故に関する）資料を出せ』ということで、わたしたちが考える免責とは違う」

　　　

■医療安全調で無理なら、警察はなおさら無理

後藤貞人氏
　「厚生労働省の第三次試案を基にした法案大綱案では、『疑いがある場合に通報せよ』となっている。これはおかしい。つまり、最高の調査機関で医学的・科学的に判断して、『これは分からない』と言った後に、今度は訳の分からない警察に通報して、『調べてください』ということになるのでは。そこに根本的な問題がある。警察に行くのはおかしい」

　　　　　

■なぜ警察ざたと考える

医療の良心を守る市民の会・永井裕之代表
　「免責については、院内事故調査を自らしっかりやったら『免責』と同じことになってくると思う。なぜ医者が医療安全調をつくることが『より委縮医療、警察ざたになる』と言うのか、その論理が分からない。本当にしっかり調べてわれわれ遺族も納得すれば、警察ざたにはならない。
　一番の問題は医療安全調について、国民的、被害者的に見たときに、中立・公正なものにできるかということで、すごく疑問を感じている。今までうそやごまかしが多い。全国医学部長病院長会議の嘉山孝正先生は『ない』とおっしゃったが、大学病院も結構ある。そういう実態を本当に知り、自浄作用をつくるために、この医療安全調を早くつくるべき。小さく生んで、制度も改革していったらいい。その意味では、自分たちのところで（院内事故調査を）しっかりやりながら、医療安全調から、院内事故調を助けてもらうとかいろんなやり方がある。よろしくお願いしたい」

　　　　

自治医科大麻酔科学・集中治療医学講座、瀬尾憲正主任教授（座長）
　「安岡さんの責任追及と責任判定の違いがある。例えば、KCL（塩化カリウムの投与）の間違い。これは誰がみても責任追及。責任判定の場合はKCLかどうか区別が付かないことが問題。そう責任判定していただければいい。つまりKCLを入れるかどうかについては責任を取る。一方で、『KCLがKCLである』ということが明らかにできないことにも責任がある。それを直さないと。いつまでたっても（KCLを）入れた人を罰していたのでは直らない。責任判定とはそういうことだと思う」

　　　

■刑事裁判自体が危機的

大野病院事件弁護団・安福謙二弁護士
　「8月20日の（大野病院事件の）判決を控え、発言を控えないと、というプレッシャーがある。
　具体的事件を担当してつくづく感じるのは、黙秘権は憲法に定められた権利で、不利益事実の供述は強制されない。ところが日本の取り調べは、強制しないどころか、強制に近い状態で行われている。日本の社会では、医療だけでなく刑事事件全部がそういう状態で動いている。例えば、わたし自身が経験した、最高裁で、逆転で破棄無罪を頂いた事件だ。最高裁が判決の中で何と言ったか。『（検察が）起訴すること自体に問題があった』と、そこまで最高裁は判決に書いてくれたのだが、そのようなとんでもない事件ですら、高裁は一審の判決を破棄して実刑有罪判決を出している。これが日本の裁判の実態。わたしは弁護人としてあえて言うが、刑事裁判を信用していない。弁護人がそういう気持ちになっているのは少なくない。たまたま医師たちが、自分たちだけがそういう目に遭っているという感情になっているのかもしれない。しかし、日本の刑事裁判は極めて危機的。それがたまたま『医療』という形で関心を持ったということを、あえて申し上げる。

　日本で自白調書を一切書かず、取り調べに対して黙秘権を行使して通る人がいる。国会議員だ。エアポートで身体検査を受ける時は、国会議員になりたい、取り調べを受けなくて済むかなと思う。ある事件で（警察から）『依頼者を守るために答えないと言うなら、逮捕するぞ』と脅かされたことがあるが、『弁護士と国会議員からは無理やり供述を取らない』と言われた。（しかし）わたしに言わせると、あらゆる国民が取り調べで供述を強制されない、任意の取り調べでないといけない。せめて全面可視化が当たり前にならねば。しかし、法務省や検察庁が何と言っているか。『密室でないと真実の答えが出てこない』と。ばか抜かせだ。おまえら、公開法廷で、尋問してちゃんとした答えが取れないのか、そんな能力がないのか、と検事たちに言いたい。われわれはむしろ公開法廷で、反対尋問で必死になって崩している。

　　　

■医療者の自己規律が医療救う原点

　医師の刑事責任追及については限定的であるべきだと思うが、ただ、医療側はもっと自己規律をして、自分たちの仲間に厳しい態度を取り、その実績を見せないと、患者さんや遺族からは『限度があるね』と、そういう声が上がってくると思う。原告代理人として医療機関に強い怒りを持ったことは少なくない。自らを正してください。それが日本の医療を救う原点だ。いつもそういう思いだ」

森田茂穂氏
　「問題を作ったのは医療者。自浄作用、自律作用を十分示せていないのも医療者。われわれはもう少し頑張らないといけないという感想を持った。多様な意見があるが、共通点もあるのではないか」

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　きょうまで5回にわたり、日本麻酔科学会による死因究明制度についてのシンポジウムの詳報をお届けした。厚労省の第三次試案に基づく法案大綱案が出た今のタイミングで、各方面から出そろったこの議論は、多くの人に届けねばならないと思わされる内容であり、すべてを記事にした。さまざまな主張が出たが、この「方程式」の解がどこに落ち着くかは、国民にとって新たな選択肢も出てきた今、議論が深まることによる世論の高まりが左右すると思う。さらに、厚労省も再度パブリックコメントを募集しており、国が国民の意見をどこまで真摯（しんし）に受け止めるかにも期待したい。国の一方的なリードによる従来型の政策決定ではなく、国民による議論でこうした方程式が現れたことは大きな進展だと感じざるを得ないし、森田氏が最後に指摘した「共通点」も見える。しかし、この問題を知る人は国民のほんの一握りにすぎないという現実もある。この連載を読むことで、死因究明制度についての選択・行動の際の一助になれば幸いだ。（熊田梨恵）

本日の医療ニュース ..｡*♡ 6月26日

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

本日の医療ニュースですo(^-^)o ..｡*♡

　　　

呉に周産期ネットワーク 分娩リスク軽減へ
中国新聞　2008年6月25日
http://www.chugoku-np.co.jp/Health/An200806250243.html
▽開業医と公的病院、役割分担
　呉圏域の産科集約化問題で、呉市や医師会などでつくる市地域保健対策協議会の実務者会議は、産科医師不足に対応するため、開業医と公的病院の役割分担を明確にする「呉地域周産期オープンネットワーク」の構築に乗り出した。原則、健診は開業医が担い、リスクの高い分娩（ぶんべん）などは公的病院で行う仕組みの徹底を図る。
　ネットワークは、市内の開業医と、分娩施設を持つ国立病院機構呉医療センターや中国労災病院との連携を強化。健診は身近なかかりつけの開業医で受けてもらい、高齢出産や早産などハイリスクな分娩は設備の整った公的病院で行う。産科集約化で市内の公的二病院の分娩数は増えており、役割分担には勤務医の負担や疲弊を和らげる狙いもある。定着すれば公的病院での健診が減るため、勤務医が手術などに集中できるメリットもあるという。

　ネットワーク構築に向けて現場の医師らで委員会を発足させ、医師間で妊婦の検査結果などを共有する「共通診療ノート」の導入を目指す。最終的には健診した開業医が公的病院で勤務医に代わって分娩を担うシステムの可能性も探るという。実務者会議の宮川和康委員長は「医師不足は深刻で、開業医や医師会、行政などが協力して妊婦が安心して分娩できる仕組みを確立したい」としている。

 

妊娠お大事に①　お産の時だけ｢東京へ住むこと考えた｣ （朝日新聞）
ある産婦人科医のひとりごと　2008/06/25
http://tyama7.blog.ocn.ne.jp/obgyn/2008/06/post_d6f6_8.html
我が国の妊産婦死亡数は1950年には年間4000人以上でしたが、2005年には62人まで減少しました。周産期死亡数（妊娠22週以降の死産＋生後1週間以内の早期新生児死亡）も1950年には年間10万人以上でしたが、2005年には5149人まで減少しました。1950年には、自宅や助産所での分娩が全体の99％を占めていましたが、その比率は1960年には50％となり、1990年からは 1％程度で推移しています。現在は分娩の99％は病院・診療所で行われています。

今、全国的に出産できる施設が急激に減少し続けていて、妊娠しても希望通りの医療機関で出産することがだんだん難しくなっています。現在の分娩の安全性を保ちながら、今後いかにして分娩場所を確保していくのか？という問題が、早急に解決しなければならない国家的な課題となってきました。

分娩取り扱い施設あたりの産婦人科医数は、アメリカが6.7人、イギリスが7.1人であるのに対し、日本はわずか1.4人にすぎず、きわめて小規模な施設で多くの分娩が行われているのが現状です。

福島県の大野病院事件、奈良県の大淀病院事件などの影響もあって、マンパワーの不十分な分娩取り扱い施設の産婦人科医達が産科医療からどんどん離れています。産婦人科医が少なくなってしまった施設に、何とかして産婦人科医を呼び込もうとして、多くの自治体がそれぞれ必死の努力をしていますが、そうやって数少ない産婦人科医を多くの施設で奪い合って、小規模施設を一時的に延命させたとしても、何ら根本的な解決にはなりません。小規模施設での分娩管理には限界がありますから、各地域で分娩取り扱い施設の集約化を進め、施設あたりの産婦人科医数を少なくとも諸外国並みの6～7人程度まで増やす必要があると思います。 次世代の若い人達が入門を尻込みするような過酷な勤務環境のままで、無理に無理を重ねて頑張り続けるのは考えものです。若い人達が喜んで入門できるような勤務環境を整えることが非常に重要だと思います。

　　　　

富士市立中央病院：産婦人科休止も ４月以降、医師めど立たず－－市長ら会見 ／静岡
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/shizuoka/news/20080625ddlk22040140000c.html

　　　　

西宮市立中央病院：常勤医師の待遇、大幅改善 人的不足解消狙う ／兵庫
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/hyogo/news/20080625ddlk28040457000c.html
　西宮市は２４日、市立中央病院の常勤医師の待遇を大幅に改善する条例改正案を発表した。公立病院での医師不足が深刻化する中、給与を実質的に増やすことで医師確保を図るねらい。２７日開会の６月市議会に改正案を提出する。
　改正案の内訳は、
▽医師の役職に応じ調整手当を月額２万２５００円から１１万７０００円増額する
▽病院に泊まり込んだ時の宿日直手当を３万８４００円から原則７万円に
▽超過勤務手当の限度額（５万円）を撤廃
▽緊急呼び出しのための待機手当を新設－－など主に４項目。この結果、常勤医３６人の収入は平均１７７万円（１４％）増え、年収は平均１４６７万円になるといい、阪神間の公立病院と比較して水準は若干高くなるという。一方、市立病院の年間負担額は約６１００万円増え、年間人件費（医師）の総額は約５億１３００万円を見込む。

　同病院の医師不足をめぐっては、０６年度から、産科が休診中。整形外科、小児科でも常勤医不足が続いている。また、０７年度決算見込みで累積赤字が約７５億円に膨らむなど財政再建を余儀なくされており、福井雄一・同病院改革担当部長は「医師不足を解消して、患者数を増やし、財政の健全化につなげたい」と話している。

　　　　

産科医療 依然として窮状 市の実態調査で明らかに／横浜
タウンニュース　2008年6月25日
http://www.townnews.co.jp/020area_page/01_thu/11_kona/2008_2/06_26/kona_top1.html 
　産科医や産院の不足などが問題になるなか、横浜市は、昨年度出産を取り扱った病院や診療所、助産所を対象に産科医療の実態調査を行い、このほど結果を公表した。昨年度は緊急産科医療対策費を予算計上し、状況改善に努めてきたが、依然として厳しい現状が浮き彫りになった。

　調査は今年４月に実施。市内の26病院、24診療所、11助産所が回答した（回答率95.3％）。これによると、昨年度の１施設あたりの分娩件数は、一昨年度に比べ、診療所や助産所ではわずかに減少している。一方、病院は46.2件増で、妊婦が病院に集中する傾向が明らかになった。また、今年度の分娩件数も診療所、助産所ともに減少と予測しているのに対し、病院はさらに増加するとみている。

　病院に妊婦が集中することで、救急のために用意されている予備床までもが埋まり、「救急時、病院の受け入れ先がない可能性」を指摘する診療所や助産所も少なくない。調査では、それらを理由に今年度中に「分娩を取りやめる」と回答した診療所は１件、助産所は２件。３診療所が「分娩件数を減らす」と答えている。また、「医療従事者の不足」も引き続き顕著だった。医療現場では、今年４月１日現在の市内医療従事者の人員に対し、常勤医師は49人、助産師は98人、看護師は16人の不足を感じているという。

職場環境の整備 強化
　市は昨年度、緊急産科医療対策費として８３２万円を計上、診療所と病院が役割を分担する「セミオープン」の推進や助産師が活躍できる環境の整備に充ててきた。今年度は予算額を４,５８４万円に拡大。さらに女性医療従事者を確保するため、院内保育所の整備やワークシェアの推進などに３,９００万円を計上している。市健康福祉局医療政策課では、「すぐに医師などの数を増やすことは不可能。その中でできることを検討している」とし、医療従事者の職場環境を整備し、負担を軽減していく考えだ。また、今回の結果をもとに、「行政側からも各施設に合った具体的な職場環境整備の提案をしていきたい」としている。

 

厚生労働省保険局医療課の「抗議文」について即時撤回と
書面による謝罪ならびに説明を求めます
全国保険医団体連合会　2008 年6 月25 日
http://hodanren.doc-net.or.jp/news/tyousa/080625kougi.pdf

 

手厚い医療って
ポンコツ研究日記　2008-06-18
http://ameblo.jp/y-gami/entry-10107685383.html

　　　　

奨学金応募が９人に増加 医師確保へ、広島県制度３年目
中国新聞　2008年6月25日
http://www.chugoku-np.co.jp/Health/An200806250234.html

「潜在看護師」開業支援の民間団体発足へ
読売新聞　2008年6月25日
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20080625-OYT8T00212.htm

外国人看護師・介護士受け入れと労働力不足 
東京日和＠元勤務医の日々　2008/06/24
http://skyteam.iza.ne.jp/blog/entry/618576/

　　　　

県立厚生病院：４年連続の赤字 過去最悪、看護師不足響く－－０７年度決算 ／鳥取
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/tottori/news/20080625ddlk31040647000c.html
　県立厚生病院（倉吉市東昭和町）が０７年度決算で４年連続の赤字となったことが２４日、明らかになった。赤字額は６億６５００万円で、前年度より３億９０００万円増え、過去最悪という。看護師不足で昨年３月から１病棟が閉鎖されていることに加え、病院の増改築費が経営を圧迫している。今年度予算でも７億５８００万円の赤字が見込まれている。
　２４日に県庁であった県立病院運営評議会で報告された。０７年度は、入院患者数が前年度に比べ１日あたり１７人減の２２６人。入院収益が１億６７００万円減った。また、増改築費５５億円など多額の設備投資に伴う金利負担も響いた。病院によると、看護師は現在２０６人いるが、二十数人足りていない。このため３００床のうち５０床が使えない状況が続いている。また脳外科など７科で医師１人体制となっており、医師不足も深刻。現状のままでは、５年後に貯蓄が底をつくという。県立厚生病院は委員会を設置して経営改善を進めており、前田迪郎院長は「医師と看護師を確保して病床数を増やし、赤字を解消したい」と話している。

　　　　

治療費未払い、国保など保険者が代行回収しやすく 厚労省
日本経済新聞　2008年6月25日
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080625AT3S2500V25062008.html
　患者が医療機関に治療費を支払わずに病院経営を圧迫している未収金問題で、厚生労働省は25日、医療機関が国民健康保険（国保）などの保険者に治療費回収の肩代わりを要請しやすくする方針を決めた。医療機関に代わって保険者が患者から治療費を回収する仕組みはすでにあるが、あまり活用されていなかった。悪質な滞納者には強制徴収など厳しい措置をとるようにする。全日本病院協会など4病院団体協議会の調べによると、加盟する約3270病院の未収金額は3年間の累計で426億円に達している。診療所を含めると、さらに多いとみられる。
　国民健康保険法などによると、医療機関が治療費の回収努力をしたのに患者から支払ってもらえない場合には、市町村が運営する国保など保険者に肩代わりを依頼する「保険者徴収制度」が定められている。保険者が代わりに患者から未払いの費用を徴収する。ただあまり知られていない上に、医療機関が保険者に回収を要請する際の基準が不明確でほとんど利用されていなかった。

　　　

「新しい医師養成の考え方を」
キャリアブレイン　2008年6月25日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16787.html
　政府の経済財政諮問会議の大田弘子担当相はこのほど、医療費について、「効率化できる部分は効率化すべき。既定路線で効率化できるものは『基本方針2006』にのっとって効率化していく」と会議後の記者会見で述べ、重複検査の抑制やジェネリック（後発医薬品）の使用促進で医療費の削減を図りながらも、救急の受け入れ不能や医師不足といった新たな問題に対応するなど、めりはりの利いた医療政策を進めていく考えを示した。原案では、医師不足の解消を図るとともに病院勤務医の環境を改善する方法として、「現行の仕組みにとらわれない効果的な方策を講ずる。その際、これまでの閣議決定に代わる新しい医師養成の考え方について検討する」としている。

【関連記事】
舛添厚労相「医師増員は省内改革の一環」
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諮問会議の民間議員、後発品促進など提案

　同会議は6月23日、「経済財政改革の基本方針2008」の原案について議論した。
　社会保障費を07－11年度の5年間で1.1兆円、毎年度2200億円抑制することを明記した「骨太の方針06」の見直しを求める声が強まる中、「基本方針08」の原案は「機械的に5年間均等に歳出削減を行うことを想定したものではない」と明記した。歳出増を要望する与党からの圧力について、大田担当相は「暴風雨のように強い。今年はさらに強い。早い段階から吹いていた、暴風が吹いていたという感じがする」としながらも、「歳出削減路線は守っていかなくてはいけない」と述べた。
その上で、「国民のニーズが非常に高いもの、緊急性の高いものについて、まず財源を捻出（ねんしゅつ）して対応していくという原則をはっきりと示した。国民のニーズが高い経費について、財源を捻出して充てるということについては、歳出改革が揺らいだとみていない」とした。
　今後の社会保障の在り方については、「今の医療構造のまま医療費が伸びていいのかを考えると、効率化できる部分は効率化すべきだ。既定路線で効率化できるものは『基本方針06』にのっとって効率化していくが、新しく必要になったものは、しっかり対応する」と述べた。

■ 社会保障制度の重要課題
　「基本方針08」の原案によると、社会保障制度の重要課題は、▽質の高い医療・介護サービスの確保▽持続可能な年金制度の構築▽総合的な少子化対策の推進▽福祉施策や健康対策など▽「健康現役社会」への挑戦―の5項目。このうち、「質の高い医療・介護サービスの確保」では、「ドクターヘリを含む救急医療体制の整備」「産科・小児科をはじめとする医師不足の解消や病院勤務医の就労環境の改善」などを挙げた。

　医師不足と病院勤務医の対策としては、「女性医師の就労支援」「関係職種間の役割分担の見直し」「メディカルクラークの配置」などを進めるほか、「診療科間、地域間の配置の適正化について、現行の仕組みにとらわれない効果的な方策を講ずる」とした。
　さらに、「効果的な方策」を講じる際には、「これまでの閣議決定に代わる新しい医師養成の考え方について検討する」としている。
　一方、後期高齢者（長寿）医療制度については、「創設の趣旨を踏まえつつ、低所得者の負担軽減など政府・与党協議会の決定に沿って、対策を講ずる」とした。介護・福祉サービスを支える人材の確保については、「処遇の改善」を挙げ、そのための方策として、「キャリアアップの仕組みの導入」「資格・経験を踏まえた適切な評価など」を挙げた。

　　　

子どもの医療相談会開催―「知ろう！小児医療 守ろう！子ども達」の会
キャリアブレイン　2008年6月25日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16780.html

病床数７００床に 神戸市の新病院 救急計画見直し
神戸新聞　2008年6月25日
http://www.kobe-np.co.jp/news/shakai/0001169770.shtml

赤字１３億４６００万円 県立４病院／三重
読売新聞　2008年6月25日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/mie/news/20080624-OYT8T00629.htm

室蘭市の累積赤字、昨年比31億円圧縮も健全化険しく
室蘭民報　2008年6月25日
http://www.muromin.mnw.jp/murominn-web/back/2008/06/25/20080625m_01.html

救急出動 ５１％が軽症 石狩北部事務組合 昨年度
北海道新聞　2008年6月25日
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/sapporo/100960.html

医療経営の戦略立案できる人材育成
キャリアブレイン　2008年6月25日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16784.html

防災ヘリ継続審議 財政難で「待った」 岡山
中国新聞　2008年6月25日
http://www.chugoku-np.co.jp/Disaster/An200806250251.html

救急ヘリ存続意見書を可決／大宜味村議会
沖縄タイムス　2008年6月26日
http://www.okinawatimes.co.jp/day/200806251700_05.html
【大宜味】大宜味村議会（宮城功光議長）は二十四日の定例会で、北部地域救急ヘリ事業の存続を要請する意見書を全会一致で可決した。北部十二市町村で初。あて先は厚生労働相と県知事。
　意見書は、「ドクターヘリ一機での対応は不可能であり、地域医療格差の解消にはつながらない」と指摘。
（１）救急ヘリ運航継続のための施策
（２）ドクターヘリの出動範囲をすみ分け、本島周辺離島各地域をカバーできる体制づくり
（３）ヘリを利用した巡回診療実現への施策など、四項目を求めている

　　　　

日本危機管理学会理事長・原田泉
フジサンケイ　ビジネスアイ　2008年6月25日
http://www.business-i.jp/news/sou-page/news/200806250001a.nwc

　　　　

厚労相を「格上」副首相に　副大臣は閣僚扱い
産経新聞　2008.6.25
http://www.iza.ne.jp/news/newsarticle/155842
　相次ぐ不祥事で信用が失墜した厚生労働行政を立て直すため、政府は厚生労働相を「副首相」に任命して他の閣僚よりも格上とする方針を固めた。他省庁にまたがる課題でも指導力を発揮できるようにするためだ。２４日に明らかになった政府の信頼回復策素案によると、このほかに、現在２人置かれている厚生労働副大臣を閣僚扱いし、実質３人の“大臣”で厚生労働行政を分担。副首相任命は今夏にも実施される内閣改造で実現させる。さらに、各省庁から相当数の職員を厚労省に異動させ、政府総がかりで信頼回復を図る。厚労行政への信頼回復策は、福田康夫首相が２３日の記者会見で表明した社会保障に関する「５つの安心プラン」の一つ。７月に具体策をまとめる。

　厚労相を副首相とするのは、厚労行政が多岐にわたり、厚労省だけでは対応できない課題が多いため。副首相は内閣法の法的な位置付けはないが、組閣時に大物政治家などを処遇するための“格上ポスト”として指定されることがある。今回は内閣全体ににらみを利かせ、厚労行政を強化する狙いがある。さらに、少子高齢化の進行で厚労省の受け持つ業務量の増大に対応するため、厚労副大臣を実質的な厚労相扱いとする。

　厚労副大臣には閣僚経験などが豊富な大物議員を起用。厚労相のサポートではなく、厚労相との担当分野を明確に分け、副大臣には担当する行政範囲について、国会答弁や予算編成など一切の責任を受け持たせる。副大臣にどのような担当を割り当てるかは今後調整するが、政府内では「年金記録問題担当」や「社会保険庁担当」などが浮上している。

　一方、年金問題などで政府あげての取り組みを求める声が強まっていることから、他省庁から厚労省への大規模異動を進める。これまでの他省庁との交流人事とは異なり、課長級ポストにも積極配属し組織の活性化も図る。さらに、広報体制の強化や、特定ポストを占めている医師や薬剤師などの免許を持つ「技官」の人事も見直す。

　　

厚労相「病院間連携を強化」 救急病院を視察
日本経済新聞　2008年6月24日
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080624AT3S2401K24062008.html
　舛添要一厚生労働相は24日、江戸川区の救急病院を視察した。政府が7月中に医療体制の強化など社会保障分野の緊急対策をまとめるのを前に現場の意見を聞く狙い。厚労相は視察後、「地域のネットワークをいかに機能させるかがキーだ」と述べ、病院間の連携強化などに取り組む考えを示した。

　現場の医師からは「救急病院は人手が不足しており、勤務医が疲弊している」「夜間や休日に気軽に救急医療を利用するコンビニ受診が医師の負担になっている」といった声があがった。舛添厚労相は「診療報酬などで（勤務医に）手当てをしていく」と述べた。
　また「ニーズに応えた診療報酬改定をやっていかなくてはいけない」と話し、診療報酬を決める厚労相の諮問機関、中央社会保険医療協議会（中医協）の見直しにも取り組む意向を示した。

　　　

「骨太の方針０８」原案　医療制度改善…「聖域」容認で改革後退
毎日新聞　2008年6月24日
http://mainichi.jp/select/seiji/news/20080624ddm008020100000c.html

　

　

「最大限の削減」明記に猛反発　＜自民、次期総選挙に危機感も＞
Japan Medicine mail 　 2008/06/25
　自民・公明の両党は24日、それぞれ政調全体会議を開き、経済財政諮問会議がまとめた「骨太の方針2008」の原案について議論した。自民党の会議では、各部会長らが歳出・歳入一体改革の堅持の方針が盛り込まれたことに一斉に反発。「最大限の削減を行う」との表記を撤回しなければ、次期総選挙で勝てないとの見方も示された。谷垣禎一政調会長は、25日も政調全体会議を開き、原案の修正に向けた要望をあらためて聴取することを約束。27日の閣議決定を前に連日詰めの作業が続けられる。

　　　

受刑者損賠訴訟：病院の診断適正、地裁が請求棄却 ／群馬
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/gunma/news/20080625ddlk10040082000c.html
　刑務所内で適切な医療行為がなされてないとして、前橋刑務所に服役中の男性受刑者（３９）が国を相手取り、３００万円の損害賠償を求めた訴訟で、前橋地裁（桜井佐英裁判官）は２４日、請求を棄却した。判決によると、頭痛などの体調不良を訴えた男性受刑者は「頭痛などの原因は髄液が硬膜外へ漏れ出ることで、起立性頭痛を誘発する低髄液圧症候群だ」と考え、治療を要望し続けたが適切な治療を施すことなく放置されたと主張していた。
　桜井裁判官は原告の主張を「前橋市内の病院の診察で肩こりによる緊張性頭痛または頸椎（けいつい）症と診断されており、この診断は根拠を欠くものとは言えない」と退けた上で「原告の希望する検査を外部医療機関で実施する注意義務は認められない」とした。弁護側は「控訴はしないが、刑務所内での問題を提起したことには意味があった」と話した。一方、同刑務所は「国側の主張が認められた。今後とも適切な医療に務めたい」とコメントした。

　　　　

抜歯手術損賠訴訟：２審判決が確定 ／石川
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/ishikawa/news/20080625ddlk17040755000c.html
　県立中央病院（金沢市）で抜歯手術をした野々市町の６０代の主婦が、舌にまひが残ったとして、病院を運営する県に約９１２万円の損害賠償を求めた裁判で、最高裁は２審判決を不服とした主婦側の上告を棄却。県に慰謝料など５５万円の支払いを命じた判決が確定した。病院によると、支払額は利子を含め約７２万円になる見込みで、全額保険で補てんされる。
　２４日の県議会厚生環境委員会で報告された。２審・名古屋高裁金沢支部判決によると、主婦は００年１月、抜歯手術を受けた際、舌の神経にまひや味覚障害が残った。判決では、担当医が症状改善のため、他の病院を紹介するなどの説明義務を怠ったと指摘。一方、術後の検査に関する過失はなかったとして、１審・金沢地裁が命じた約５０６万円の支払い額を減額した。

　　　

理学療法士を書類送検 業過致死疑いで滋賀県警
京都新聞　2008年6月25日
http://www.kyoto-np.co.jp/article.php?mid=P2008062400230&genre=C1&area=S00
　滋賀県東近江市の旧蒲生町病院（現・市立蒲生病院）に入院していた女性＝当時（71）＝が、リクライニングベッドのさくに首を挟まれ死亡した事故で、滋賀県警捜査一課と東近江署は２４日、担当の男性理学療法士（29）が注意義務を怠ったとして、業務上過失致死の疑いで書類送検した。
　調べでは、女性は２００４年９月から脳梗塞（こうそく）などで入院し、左半身まひの状態だった。同１１月、男性理学療法士がベッドを起こして女性にリハビリを行ったが、終了後そのまま退室し、ベッドを平らにするなどの注意義務を怠った疑い。女性は姿勢を崩し、ベッド脇のさくに首を挟んで、翌日死亡した。 調べに対し、理学療法士は「女性が横に倒れないよう脇に枕を置いた」と話している、という。 女性の遺族は０５年１２月、蒲生町（現・東近江市）に計２８００万円の損害賠償を求める訴えを大津地裁に起こし、係争中。

　　　　

山形大学付属病院の医療ミス：教授処分無効訴訟 大学側、初弁論で争う姿勢 ／山形
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/yamagata/news/20080625ddlk06040254000c.html

　　　

飛行機内で救命中、傍観乗客の視線と写真撮影でＰＴＳＤに
産経新聞　2008.6.25
http://sankei.jp.msn.com/life/body/080625/bdy0806250910003-n1.htm
　航空機内で心肺停止した男性に蘇生（そせい）措置をして助けた女性が、やじ馬状態のほかの乗客に写真を撮影され、恐怖心などから心的外傷後ストレス障害（ＰＴＳＤ）になった。女性を診察した国保旭中央病院（千葉県）の大塚祐司医師によると、女性は会社員。救急法の指導員資格があり、機内で倒れた男性に独りで人工呼吸や心臓マッサージをした。男性は呼吸が戻り、規則的な心拍も回復して命を取り留めた。
　この間、多くの中高年の日本人男性乗客らが「テレビと同じ」「やめたら死ぬんでしょ」と携帯やビデオで撮影。女性は中年男性が集まる場所で過呼吸症状が出るように。カメラのシャッター音が怖く携帯のカメラも使えなくなった。「やじ馬の罵声（ばせい）と圧力の怖さは忘れないと思う」と話しているという。客室乗務員は手伝わず、ＡＥＤを頼んだが、持ってこなかったという。

　　　

46歳の「おばあちゃん」が3つ子を出産、豪ブリスベーン
AFPBB News　2008年6月25日
http://www.afpbb.com/article/life-culture/life/2409935/3073302

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

本日の医療ニュースですo(^-^)o ..｡*♡

　　　

呉に周産期ネットワーク 分娩リスク軽減へ
中国新聞　2008年6月25日
http://www.chugoku-np.co.jp/Health/An200806250243.html
▽開業医と公的病院、役割分担
　呉圏域の産科集約化問題で、呉市や医師会などでつくる市地域保健対策協議会の実務者会議は、産科医師不足に対応するため、開業医と公的病院の役割分担を明確にする「呉地域周産期オープンネットワーク」の構築に乗り出した。原則、健診は開業医が担い、リスクの高い分娩（ぶんべん）などは公的病院で行う仕組みの徹底を図る。
　ネットワークは、市内の開業医と、分娩施設を持つ国立病院機構呉医療センターや中国労災病院との連携を強化。健診は身近なかかりつけの開業医で受けてもらい、高齢出産や早産などハイリスクな分娩は設備の整った公的病院で行う。産科集約化で市内の公的二病院の分娩数は増えており、役割分担には勤務医の負担や疲弊を和らげる狙いもある。定着すれば公的病院での健診が減るため、勤務医が手術などに集中できるメリットもあるという。

　ネットワーク構築に向けて現場の医師らで委員会を発足させ、医師間で妊婦の検査結果などを共有する「共通診療ノート」の導入を目指す。最終的には健診した開業医が公的病院で勤務医に代わって分娩を担うシステムの可能性も探るという。実務者会議の宮川和康委員長は「医師不足は深刻で、開業医や医師会、行政などが協力して妊婦が安心して分娩できる仕組みを確立したい」としている。

 

妊娠お大事に①　お産の時だけ｢東京へ住むこと考えた｣ （朝日新聞）
ある産婦人科医のひとりごと　2008/06/25
http://tyama7.blog.ocn.ne.jp/obgyn/2008/06/post_d6f6_8.html
我が国の妊産婦死亡数は1950年には年間4000人以上でしたが、2005年には62人まで減少しました。周産期死亡数（妊娠22週以降の死産＋生後1週間以内の早期新生児死亡）も1950年には年間10万人以上でしたが、2005年には5149人まで減少しました。1950年には、自宅や助産所での分娩が全体の99％を占めていましたが、その比率は1960年には50％となり、1990年からは 1％程度で推移しています。現在は分娩の99％は病院・診療所で行われています。

今、全国的に出産できる施設が急激に減少し続けていて、妊娠しても希望通りの医療機関で出産することがだんだん難しくなっています。現在の分娩の安全性を保ちながら、今後いかにして分娩場所を確保していくのか？という問題が、早急に解決しなければならない国家的な課題となってきました。

分娩取り扱い施設あたりの産婦人科医数は、アメリカが6.7人、イギリスが7.1人であるのに対し、日本はわずか1.4人にすぎず、きわめて小規模な施設で多くの分娩が行われているのが現状です。

福島県の大野病院事件、奈良県の大淀病院事件などの影響もあって、マンパワーの不十分な分娩取り扱い施設の産婦人科医達が産科医療からどんどん離れています。産婦人科医が少なくなってしまった施設に、何とかして産婦人科医を呼び込もうとして、多くの自治体がそれぞれ必死の努力をしていますが、そうやって数少ない産婦人科医を多くの施設で奪い合って、小規模施設を一時的に延命させたとしても、何ら根本的な解決にはなりません。小規模施設での分娩管理には限界がありますから、各地域で分娩取り扱い施設の集約化を進め、施設あたりの産婦人科医数を少なくとも諸外国並みの6～7人程度まで増やす必要があると思います。 次世代の若い人達が入門を尻込みするような過酷な勤務環境のままで、無理に無理を重ねて頑張り続けるのは考えものです。若い人達が喜んで入門できるような勤務環境を整えることが非常に重要だと思います。

　　　　

富士市立中央病院：産婦人科休止も ４月以降、医師めど立たず－－市長ら会見 ／静岡
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/shizuoka/news/20080625ddlk22040140000c.html

　　　　

西宮市立中央病院：常勤医師の待遇、大幅改善 人的不足解消狙う ／兵庫
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/hyogo/news/20080625ddlk28040457000c.html
　西宮市は２４日、市立中央病院の常勤医師の待遇を大幅に改善する条例改正案を発表した。公立病院での医師不足が深刻化する中、給与を実質的に増やすことで医師確保を図るねらい。２７日開会の６月市議会に改正案を提出する。
　改正案の内訳は、
▽医師の役職に応じ調整手当を月額２万２５００円から１１万７０００円増額する
▽病院に泊まり込んだ時の宿日直手当を３万８４００円から原則７万円に
▽超過勤務手当の限度額（５万円）を撤廃
▽緊急呼び出しのための待機手当を新設－－など主に４項目。この結果、常勤医３６人の収入は平均１７７万円（１４％）増え、年収は平均１４６７万円になるといい、阪神間の公立病院と比較して水準は若干高くなるという。一方、市立病院の年間負担額は約６１００万円増え、年間人件費（医師）の総額は約５億１３００万円を見込む。

　同病院の医師不足をめぐっては、０６年度から、産科が休診中。整形外科、小児科でも常勤医不足が続いている。また、０７年度決算見込みで累積赤字が約７５億円に膨らむなど財政再建を余儀なくされており、福井雄一・同病院改革担当部長は「医師不足を解消して、患者数を増やし、財政の健全化につなげたい」と話している。

　　　　

産科医療 依然として窮状 市の実態調査で明らかに／横浜
タウンニュース　2008年6月25日
http://www.townnews.co.jp/020area_page/01_thu/11_kona/2008_2/06_26/kona_top1.html 
　産科医や産院の不足などが問題になるなか、横浜市は、昨年度出産を取り扱った病院や診療所、助産所を対象に産科医療の実態調査を行い、このほど結果を公表した。昨年度は緊急産科医療対策費を予算計上し、状況改善に努めてきたが、依然として厳しい現状が浮き彫りになった。

　調査は今年４月に実施。市内の26病院、24診療所、11助産所が回答した（回答率95.3％）。これによると、昨年度の１施設あたりの分娩件数は、一昨年度に比べ、診療所や助産所ではわずかに減少している。一方、病院は46.2件増で、妊婦が病院に集中する傾向が明らかになった。また、今年度の分娩件数も診療所、助産所ともに減少と予測しているのに対し、病院はさらに増加するとみている。

　病院に妊婦が集中することで、救急のために用意されている予備床までもが埋まり、「救急時、病院の受け入れ先がない可能性」を指摘する診療所や助産所も少なくない。調査では、それらを理由に今年度中に「分娩を取りやめる」と回答した診療所は１件、助産所は２件。３診療所が「分娩件数を減らす」と答えている。また、「医療従事者の不足」も引き続き顕著だった。医療現場では、今年４月１日現在の市内医療従事者の人員に対し、常勤医師は49人、助産師は98人、看護師は16人の不足を感じているという。

職場環境の整備 強化
　市は昨年度、緊急産科医療対策費として８３２万円を計上、診療所と病院が役割を分担する「セミオープン」の推進や助産師が活躍できる環境の整備に充ててきた。今年度は予算額を４,５８４万円に拡大。さらに女性医療従事者を確保するため、院内保育所の整備やワークシェアの推進などに３,９００万円を計上している。市健康福祉局医療政策課では、「すぐに医師などの数を増やすことは不可能。その中でできることを検討している」とし、医療従事者の職場環境を整備し、負担を軽減していく考えだ。また、今回の結果をもとに、「行政側からも各施設に合った具体的な職場環境整備の提案をしていきたい」としている。

 

厚生労働省保険局医療課の「抗議文」について即時撤回と
書面による謝罪ならびに説明を求めます
全国保険医団体連合会　2008 年6 月25 日
http://hodanren.doc-net.or.jp/news/tyousa/080625kougi.pdf

 

手厚い医療って
ポンコツ研究日記　2008-06-18
http://ameblo.jp/y-gami/entry-10107685383.html

　　　　

奨学金応募が９人に増加 医師確保へ、広島県制度３年目
中国新聞　2008年6月25日
http://www.chugoku-np.co.jp/Health/An200806250234.html

「潜在看護師」開業支援の民間団体発足へ
読売新聞　2008年6月25日
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20080625-OYT8T00212.htm

外国人看護師・介護士受け入れと労働力不足 
東京日和＠元勤務医の日々　2008/06/24
http://skyteam.iza.ne.jp/blog/entry/618576/

　　　　

県立厚生病院：４年連続の赤字 過去最悪、看護師不足響く－－０７年度決算 ／鳥取
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/tottori/news/20080625ddlk31040647000c.html
　県立厚生病院（倉吉市東昭和町）が０７年度決算で４年連続の赤字となったことが２４日、明らかになった。赤字額は６億６５００万円で、前年度より３億９０００万円増え、過去最悪という。看護師不足で昨年３月から１病棟が閉鎖されていることに加え、病院の増改築費が経営を圧迫している。今年度予算でも７億５８００万円の赤字が見込まれている。
　２４日に県庁であった県立病院運営評議会で報告された。０７年度は、入院患者数が前年度に比べ１日あたり１７人減の２２６人。入院収益が１億６７００万円減った。また、増改築費５５億円など多額の設備投資に伴う金利負担も響いた。病院によると、看護師は現在２０６人いるが、二十数人足りていない。このため３００床のうち５０床が使えない状況が続いている。また脳外科など７科で医師１人体制となっており、医師不足も深刻。現状のままでは、５年後に貯蓄が底をつくという。県立厚生病院は委員会を設置して経営改善を進めており、前田迪郎院長は「医師と看護師を確保して病床数を増やし、赤字を解消したい」と話している。

　　　　

治療費未払い、国保など保険者が代行回収しやすく 厚労省
日本経済新聞　2008年6月25日
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080625AT3S2500V25062008.html
　患者が医療機関に治療費を支払わずに病院経営を圧迫している未収金問題で、厚生労働省は25日、医療機関が国民健康保険（国保）などの保険者に治療費回収の肩代わりを要請しやすくする方針を決めた。医療機関に代わって保険者が患者から治療費を回収する仕組みはすでにあるが、あまり活用されていなかった。悪質な滞納者には強制徴収など厳しい措置をとるようにする。全日本病院協会など4病院団体協議会の調べによると、加盟する約3270病院の未収金額は3年間の累計で426億円に達している。診療所を含めると、さらに多いとみられる。
　国民健康保険法などによると、医療機関が治療費の回収努力をしたのに患者から支払ってもらえない場合には、市町村が運営する国保など保険者に肩代わりを依頼する「保険者徴収制度」が定められている。保険者が代わりに患者から未払いの費用を徴収する。ただあまり知られていない上に、医療機関が保険者に回収を要請する際の基準が不明確でほとんど利用されていなかった。

　　　

「新しい医師養成の考え方を」
キャリアブレイン　2008年6月25日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16787.html
　政府の経済財政諮問会議の大田弘子担当相はこのほど、医療費について、「効率化できる部分は効率化すべき。既定路線で効率化できるものは『基本方針2006』にのっとって効率化していく」と会議後の記者会見で述べ、重複検査の抑制やジェネリック（後発医薬品）の使用促進で医療費の削減を図りながらも、救急の受け入れ不能や医師不足といった新たな問題に対応するなど、めりはりの利いた医療政策を進めていく考えを示した。原案では、医師不足の解消を図るとともに病院勤務医の環境を改善する方法として、「現行の仕組みにとらわれない効果的な方策を講ずる。その際、これまでの閣議決定に代わる新しい医師養成の考え方について検討する」としている。

【関連記事】
舛添厚労相「医師増員は省内改革の一環」
医学部定員増の決議を厚労相に提出―超党派議連
諮問会議の民間議員、後発品促進など提案

　同会議は6月23日、「経済財政改革の基本方針2008」の原案について議論した。
　社会保障費を07－11年度の5年間で1.1兆円、毎年度2200億円抑制することを明記した「骨太の方針06」の見直しを求める声が強まる中、「基本方針08」の原案は「機械的に5年間均等に歳出削減を行うことを想定したものではない」と明記した。歳出増を要望する与党からの圧力について、大田担当相は「暴風雨のように強い。今年はさらに強い。早い段階から吹いていた、暴風が吹いていたという感じがする」としながらも、「歳出削減路線は守っていかなくてはいけない」と述べた。
その上で、「国民のニーズが非常に高いもの、緊急性の高いものについて、まず財源を捻出（ねんしゅつ）して対応していくという原則をはっきりと示した。国民のニーズが高い経費について、財源を捻出して充てるということについては、歳出改革が揺らいだとみていない」とした。
　今後の社会保障の在り方については、「今の医療構造のまま医療費が伸びていいのかを考えると、効率化できる部分は効率化すべきだ。既定路線で効率化できるものは『基本方針06』にのっとって効率化していくが、新しく必要になったものは、しっかり対応する」と述べた。

■ 社会保障制度の重要課題
　「基本方針08」の原案によると、社会保障制度の重要課題は、▽質の高い医療・介護サービスの確保▽持続可能な年金制度の構築▽総合的な少子化対策の推進▽福祉施策や健康対策など▽「健康現役社会」への挑戦―の5項目。このうち、「質の高い医療・介護サービスの確保」では、「ドクターヘリを含む救急医療体制の整備」「産科・小児科をはじめとする医師不足の解消や病院勤務医の就労環境の改善」などを挙げた。

　医師不足と病院勤務医の対策としては、「女性医師の就労支援」「関係職種間の役割分担の見直し」「メディカルクラークの配置」などを進めるほか、「診療科間、地域間の配置の適正化について、現行の仕組みにとらわれない効果的な方策を講ずる」とした。
　さらに、「効果的な方策」を講じる際には、「これまでの閣議決定に代わる新しい医師養成の考え方について検討する」としている。
　一方、後期高齢者（長寿）医療制度については、「創設の趣旨を踏まえつつ、低所得者の負担軽減など政府・与党協議会の決定に沿って、対策を講ずる」とした。介護・福祉サービスを支える人材の確保については、「処遇の改善」を挙げ、そのための方策として、「キャリアアップの仕組みの導入」「資格・経験を踏まえた適切な評価など」を挙げた。

　　　

子どもの医療相談会開催―「知ろう！小児医療 守ろう！子ども達」の会
キャリアブレイン　2008年6月25日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16780.html

病床数７００床に 神戸市の新病院 救急計画見直し
神戸新聞　2008年6月25日
http://www.kobe-np.co.jp/news/shakai/0001169770.shtml

赤字１３億４６００万円 県立４病院／三重
読売新聞　2008年6月25日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/mie/news/20080624-OYT8T00629.htm

室蘭市の累積赤字、昨年比31億円圧縮も健全化険しく
室蘭民報　2008年6月25日
http://www.muromin.mnw.jp/murominn-web/back/2008/06/25/20080625m_01.html

救急出動 ５１％が軽症 石狩北部事務組合 昨年度
北海道新聞　2008年6月25日
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/sapporo/100960.html

医療経営の戦略立案できる人材育成
キャリアブレイン　2008年6月25日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/16784.html

防災ヘリ継続審議 財政難で「待った」 岡山
中国新聞　2008年6月25日
http://www.chugoku-np.co.jp/Disaster/An200806250251.html

救急ヘリ存続意見書を可決／大宜味村議会
沖縄タイムス　2008年6月26日
http://www.okinawatimes.co.jp/day/200806251700_05.html
【大宜味】大宜味村議会（宮城功光議長）は二十四日の定例会で、北部地域救急ヘリ事業の存続を要請する意見書を全会一致で可決した。北部十二市町村で初。あて先は厚生労働相と県知事。
　意見書は、「ドクターヘリ一機での対応は不可能であり、地域医療格差の解消にはつながらない」と指摘。
（１）救急ヘリ運航継続のための施策
（２）ドクターヘリの出動範囲をすみ分け、本島周辺離島各地域をカバーできる体制づくり
（３）ヘリを利用した巡回診療実現への施策など、四項目を求めている

　　　　

日本危機管理学会理事長・原田泉
フジサンケイ　ビジネスアイ　2008年6月25日
http://www.business-i.jp/news/sou-page/news/200806250001a.nwc

　　　　

厚労相を「格上」副首相に　副大臣は閣僚扱い
産経新聞　2008.6.25
http://www.iza.ne.jp/news/newsarticle/155842
　相次ぐ不祥事で信用が失墜した厚生労働行政を立て直すため、政府は厚生労働相を「副首相」に任命して他の閣僚よりも格上とする方針を固めた。他省庁にまたがる課題でも指導力を発揮できるようにするためだ。２４日に明らかになった政府の信頼回復策素案によると、このほかに、現在２人置かれている厚生労働副大臣を閣僚扱いし、実質３人の“大臣”で厚生労働行政を分担。副首相任命は今夏にも実施される内閣改造で実現させる。さらに、各省庁から相当数の職員を厚労省に異動させ、政府総がかりで信頼回復を図る。厚労行政への信頼回復策は、福田康夫首相が２３日の記者会見で表明した社会保障に関する「５つの安心プラン」の一つ。７月に具体策をまとめる。

　厚労相を副首相とするのは、厚労行政が多岐にわたり、厚労省だけでは対応できない課題が多いため。副首相は内閣法の法的な位置付けはないが、組閣時に大物政治家などを処遇するための“格上ポスト”として指定されることがある。今回は内閣全体ににらみを利かせ、厚労行政を強化する狙いがある。さらに、少子高齢化の進行で厚労省の受け持つ業務量の増大に対応するため、厚労副大臣を実質的な厚労相扱いとする。

　厚労副大臣には閣僚経験などが豊富な大物議員を起用。厚労相のサポートではなく、厚労相との担当分野を明確に分け、副大臣には担当する行政範囲について、国会答弁や予算編成など一切の責任を受け持たせる。副大臣にどのような担当を割り当てるかは今後調整するが、政府内では「年金記録問題担当」や「社会保険庁担当」などが浮上している。

　一方、年金問題などで政府あげての取り組みを求める声が強まっていることから、他省庁から厚労省への大規模異動を進める。これまでの他省庁との交流人事とは異なり、課長級ポストにも積極配属し組織の活性化も図る。さらに、広報体制の強化や、特定ポストを占めている医師や薬剤師などの免許を持つ「技官」の人事も見直す。

　　

厚労相「病院間連携を強化」 救急病院を視察
日本経済新聞　2008年6月24日
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080624AT3S2401K24062008.html
　舛添要一厚生労働相は24日、江戸川区の救急病院を視察した。政府が7月中に医療体制の強化など社会保障分野の緊急対策をまとめるのを前に現場の意見を聞く狙い。厚労相は視察後、「地域のネットワークをいかに機能させるかがキーだ」と述べ、病院間の連携強化などに取り組む考えを示した。

　現場の医師からは「救急病院は人手が不足しており、勤務医が疲弊している」「夜間や休日に気軽に救急医療を利用するコンビニ受診が医師の負担になっている」といった声があがった。舛添厚労相は「診療報酬などで（勤務医に）手当てをしていく」と述べた。
　また「ニーズに応えた診療報酬改定をやっていかなくてはいけない」と話し、診療報酬を決める厚労相の諮問機関、中央社会保険医療協議会（中医協）の見直しにも取り組む意向を示した。

　　　

「骨太の方針０８」原案　医療制度改善…「聖域」容認で改革後退
毎日新聞　2008年6月24日
http://mainichi.jp/select/seiji/news/20080624ddm008020100000c.html

　

　

「最大限の削減」明記に猛反発　＜自民、次期総選挙に危機感も＞
Japan Medicine mail 　 2008/06/25
　自民・公明の両党は24日、それぞれ政調全体会議を開き、経済財政諮問会議がまとめた「骨太の方針2008」の原案について議論した。自民党の会議では、各部会長らが歳出・歳入一体改革の堅持の方針が盛り込まれたことに一斉に反発。「最大限の削減を行う」との表記を撤回しなければ、次期総選挙で勝てないとの見方も示された。谷垣禎一政調会長は、25日も政調全体会議を開き、原案の修正に向けた要望をあらためて聴取することを約束。27日の閣議決定を前に連日詰めの作業が続けられる。

　　　

受刑者損賠訴訟：病院の診断適正、地裁が請求棄却 ／群馬
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/gunma/news/20080625ddlk10040082000c.html
　刑務所内で適切な医療行為がなされてないとして、前橋刑務所に服役中の男性受刑者（３９）が国を相手取り、３００万円の損害賠償を求めた訴訟で、前橋地裁（桜井佐英裁判官）は２４日、請求を棄却した。判決によると、頭痛などの体調不良を訴えた男性受刑者は「頭痛などの原因は髄液が硬膜外へ漏れ出ることで、起立性頭痛を誘発する低髄液圧症候群だ」と考え、治療を要望し続けたが適切な治療を施すことなく放置されたと主張していた。
　桜井裁判官は原告の主張を「前橋市内の病院の診察で肩こりによる緊張性頭痛または頸椎（けいつい）症と診断されており、この診断は根拠を欠くものとは言えない」と退けた上で「原告の希望する検査を外部医療機関で実施する注意義務は認められない」とした。弁護側は「控訴はしないが、刑務所内での問題を提起したことには意味があった」と話した。一方、同刑務所は「国側の主張が認められた。今後とも適切な医療に務めたい」とコメントした。

　　　　

抜歯手術損賠訴訟：２審判決が確定 ／石川
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/ishikawa/news/20080625ddlk17040755000c.html
　県立中央病院（金沢市）で抜歯手術をした野々市町の６０代の主婦が、舌にまひが残ったとして、病院を運営する県に約９１２万円の損害賠償を求めた裁判で、最高裁は２審判決を不服とした主婦側の上告を棄却。県に慰謝料など５５万円の支払いを命じた判決が確定した。病院によると、支払額は利子を含め約７２万円になる見込みで、全額保険で補てんされる。
　２４日の県議会厚生環境委員会で報告された。２審・名古屋高裁金沢支部判決によると、主婦は００年１月、抜歯手術を受けた際、舌の神経にまひや味覚障害が残った。判決では、担当医が症状改善のため、他の病院を紹介するなどの説明義務を怠ったと指摘。一方、術後の検査に関する過失はなかったとして、１審・金沢地裁が命じた約５０６万円の支払い額を減額した。

　　　

理学療法士を書類送検 業過致死疑いで滋賀県警
京都新聞　2008年6月25日
http://www.kyoto-np.co.jp/article.php?mid=P2008062400230&genre=C1&area=S00
　滋賀県東近江市の旧蒲生町病院（現・市立蒲生病院）に入院していた女性＝当時（71）＝が、リクライニングベッドのさくに首を挟まれ死亡した事故で、滋賀県警捜査一課と東近江署は２４日、担当の男性理学療法士（29）が注意義務を怠ったとして、業務上過失致死の疑いで書類送検した。
　調べでは、女性は２００４年９月から脳梗塞（こうそく）などで入院し、左半身まひの状態だった。同１１月、男性理学療法士がベッドを起こして女性にリハビリを行ったが、終了後そのまま退室し、ベッドを平らにするなどの注意義務を怠った疑い。女性は姿勢を崩し、ベッド脇のさくに首を挟んで、翌日死亡した。 調べに対し、理学療法士は「女性が横に倒れないよう脇に枕を置いた」と話している、という。 女性の遺族は０５年１２月、蒲生町（現・東近江市）に計２８００万円の損害賠償を求める訴えを大津地裁に起こし、係争中。

　　　　

山形大学付属病院の医療ミス：教授処分無効訴訟 大学側、初弁論で争う姿勢 ／山形
毎日新聞　2008年6月25日
http://mainichi.jp/area/yamagata/news/20080625ddlk06040254000c.html

　　　

飛行機内で救命中、傍観乗客の視線と写真撮影でＰＴＳＤに
産経新聞　2008.6.25
http://sankei.jp.msn.com/life/body/080625/bdy0806250910003-n1.htm
　航空機内で心肺停止した男性に蘇生（そせい）措置をして助けた女性が、やじ馬状態のほかの乗客に写真を撮影され、恐怖心などから心的外傷後ストレス障害（ＰＴＳＤ）になった。女性を診察した国保旭中央病院（千葉県）の大塚祐司医師によると、女性は会社員。救急法の指導員資格があり、機内で倒れた男性に独りで人工呼吸や心臓マッサージをした。男性は呼吸が戻り、規則的な心拍も回復して命を取り留めた。
　この間、多くの中高年の日本人男性乗客らが「テレビと同じ」「やめたら死ぬんでしょ」と携帯やビデオで撮影。女性は中年男性が集まる場所で過呼吸症状が出るように。カメラのシャッター音が怖く携帯のカメラも使えなくなった。「やじ馬の罵声（ばせい）と圧力の怖さは忘れないと思う」と話しているという。客室乗務員は手伝わず、ＡＥＤを頼んだが、持ってこなかったという。

　　　

46歳の「おばあちゃん」が3つ子を出産、豪ブリスベーン
AFPBB News　2008年6月25日
http://www.afpbb.com/article/life-culture/life/2409935/3073302