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（関連目次）→産科医療の現実 目次
ぽち→ 
（投稿：ｂｙ 僻地の産科医）
平成23年度「拡大医療改革委員会」兼
「産婦人科医療改革 公開フォーラム」
が 2012/01/29 に行われた模様で、
その資料がこちらo(^-^)o..｡*♡
http://shusanki.org/event.html
今回は海野先生が、
「中井先生がもっと女医さん増やさないとって力説してる！」
（意訳）とツイッターされていたスライドを
お楽しみくださいo(^-^)o..｡*♡
でも、どうなんだろう？
結局、勤務の厳しいところでは
女医が淘汰されるだけなのかもしれないと
思ったりするわけですよね。
女医さんを増やして男（企業戦士お父さん）みたいに
するんじゃうまくいかないんですよ。
（関連目次）→真の医療安全のために 目次
ぽち→
（投稿：ｂｙ 僻地の産科医）
人生でも職業でも、
色々な失敗から多くを学んでいくものですが、
（実際に医学では失敗からの方が学ぶことが多い）
こんなサイトがありました（＞▽＜）！！！
多すぎて選べないよう！！
失敗百選
http://www.sydrose.com/case100/index.html
そんな中に水中出産の例が載っています。
～24時間風呂で水中出産の女児死亡～
http://www.sydrose.com/case100/123/
この記事なども、その類に入るでしょうか？
子どものうつぶせ寝に注意 保育施設で死亡の８割占める
朝日新聞 2012年1月29日
http://www.asahi.com/health/news/TKY201201270464.html
２０１１年に保育所などの保育施設で１４人の子どもが亡くなり、うち１１人が発見時に「うつぶせ寝」の状態だったことが、厚生労働省の調査でわかった。死亡との因果関係は不明だが、うつぶせ寝は、赤ちゃんが睡眠中に突然亡くなる乳幼児突然死症候群（ＳＩＤＳ）などのリスクを高めるとされ、同省は注意を呼びかけている。 厚労省が２７日に全都道府県の報告をまとめた。うつぶせ寝だった１１人の年齢は、０歳児が６人、１歳児が３人、２歳児が２人。１１人のうち１０人は認可外の保育施設に入っていた。子ども１人当たりに置く保育士の基準がなく、一部の施設で配置が手薄になっていることなどが背景にあるとみられる。
厚労省によると、「うつぶせ寝にすると泣きやむ」、「仰向けに寝かせた後、寝返りを打ったことに気づかなかった」などの理由で、赤ちゃんが長時間うつぶせ寝になるケースが多いという。（長富由希子）
うつぶせ寝も水中出産も
さんざん危険だ取り沙汰されているのに、
なかなかこの手の事件はよくなりません。
なんでなんでしょうねぇ？？？
【関係ないけれどお勧めブログo(^-^)o..｡*♡】
医療倫理はこうして支えられている
ドイツの医師職業裁判所の判例
http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/m412/m416.htm
インフルエンザのハイリスク者って誰のこと？
朝日新聞 2012/01/26
https://aspara.asahi.com/blog/border/entry/80GfOVjwgZ
金曜午後の憂鬱
はぐれドクター日誌 2010年12月12日
http://drsammy.cocolog-nifty.com/haguredoctor/2010/12/post-f58f.html
ペリネイタルケアの2007年1月号に
いいエッセイが載っていて、
なんとなく心に来るものが
あったことを覚えています。
まぁ、水中出産もアレなんだけどさ。。。
（今ではあまり主流ではありません。
事故例が多い・管理が大変という
背景があるでしょうか）
私はなかなか達観できませんo(^-^)o..｡*♡
繰り返し啓蒙していくしかないんでしょうね。
水中分娩についてはいずれ取り上げましょう。
Message for perinatal staff
愛すべきシロウトたちと
よいお産にかかわるみなさんへ
日本赤十字社医療センター分娩室 中根直子
「ときに, 盲腸, 男は左だわな?」. 突然の質問に, わが親ながらアゴが落ちそうになったことがある. 看護学生のときだ. おしゃべりな彼の誤解をこのまま放っておいたら, 周囲のシロウトたちに悪影響を及ぼしかねない. 医療者の入り口に位置する娘としては聞き捨てならなかった.
「服の合わせはそうだけど, 男も女も心臓は左, 盲腸は右だよ, お父さん」. 「ほー. クルマは左, 人は右っちゅうことだな」.
何だかわけのわからない方向へ持っていかれてしまった.
バースプランという言葉を耳にしたのは15年ほど前. いまよりもっと希少な存在だった自宅出産や助産院出産など, 自分のスタイルを貫く人の意思表明手段だった. いまではこだわりの垣根が下がり, 病院でも立派に通用するキーワードになっている. とくに最近の病院では, もともと選択可能な範囲が広がったせいか「～はしないでほしい」という硬いニュアンスが消えて, 医師も助産師もまだ見ぬ赤ん坊を介在したメッセージ交換のように前向きだ. 医療はサービスである. たしかにそうなのだけれど, バースプランに関してはちょっと違う気がしてならない. 親になる人たちとの共通言語を求めたいのは, じつは, 私たちなのだ. 子どもをめぐる悲しいニュースが多くなっているからこそ, 人生を賭けて子どもを迎えようとした, そのときの思いを共有したい. 出産という原点で, わが子を迎えた喜びを全身で感じ, 持ち続けてほしい. そして, 出産をめぐる環境が大きく変わろうとしているいまだからこそ, 自分たちの立ち位置も見つめたいのだ.
医療者は, 助産師は, こうして求められるまま, 求められるかたちへクロウトらしく変わっていけるのだろうか. ギリギリの産道に身を委ね, しなやかに適応していく胎児を思う. 先月, 私の病院には水中出産用プールができた. 見学に訪れた妊婦が「水着はいらないんですか?」と尋ねた. 愛すべきシロウトとのやりとりは, こうしてずっと続くのだろうと, ふと思った.
（関連目次）→産科医療の現実 目次
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（投稿：ｂｙ 僻地の産科医）
平成23年度「拡大医療改革委員会」兼
「産婦人科医療改革 公開フォーラム」
が 2012/01/29 に行われた模様で、
その資料がこちらo(^-^)o..｡*♡
http://shusanki.org/event.html
なかなか開いてみてくださる人もいないでしょうから、
（もしそんな方がいたら是非産婦人科に！！！）
とりあえず面白そうなところの画像だけでも
並べてみようかなーと思って。
こちらは新聞記事です！
産婦人科医減少の可能性、地域偏在進む 学会まとめ
日本経済新聞 2012/1/29
http://ht.ly/8K9FW
今年度に日本産科婦人科学会に新たに入会した産婦人科医は昨年９月末時点で405人にとどまっていることが29日、同学会のまとめで分かった。前年度は491人に達するなど６年連続で増加していたが、今年度は年度末で下回る可能性が高いという。一方、厚生労働省の調査では産婦人科医の都市部への集中が進んでおり、地域偏在に拍車がかかっている。
同学会によると、2003年度に375人だった新規入会者は04年度から医師免許取得後に２年間の臨床研修が義務付けられたため101人に激減。ただ臨床研修で産婦人科が必修になるなど志望者が増え、05年度は143人、06年度は329人、07年度は335人、08年度は402人、09年度は452人、10年度は491人と６年連続で増加していた。
同学会の海野信也理事は「産婦人科医の労働環境は多少改善したものの、当直や長時間労働など依然厳しく、志望者が減少に転じたのではないか」とみている。新規入会者の約６割は女性医師で、同学会若手育成委員会の斎藤滋委員長は「女性医師に対して学会を挙げて支援する体制が必要」と話している。 厚労省の調査では06年から10年に産婦人科医は全国で578人増えたものの、そのうち東京（163人）、大阪（87人）、神奈川（61人）の３都府県で過半数を占めている。海野理事は「都市に集中する地域格差を解消する方法も検討する必要がある」としている。
「産婦人科医数の現状等について」
海野信也先生
（北里大学・医療改革委員会）
（関連目次）→予定日超過妊娠 目次
ぽち→
（投稿：ｂｙ 僻地の産科医）
妊娠予定日を過ぎた過期妊娠の妊婦さんを、
どう扱っていくかということはなかなか難しい問題です。
アメリカなどでは42週までほっておいていい、
と言う論文も散見されますが、
アメリカの実際の産婦人科医寮を知る身としては、
妊娠初期に超音波もせず、ちゃんと予定日を決めもせず、
そんな大雑把なことが言えちゃうのは、
やっぱり、緊急時の人的資材に恵まれた環境だからとしか
考えられませんし、36時間連続勤務とかが日常の我々では、
予定で出来れば何事もなく穏便に「緊急帝王切開」を
少なくしないとという気持ちは皆が持っています。
いざって時に間に合わないからです。
母子衛生の抄録の方を先に提示して、
その後伊東先生の論文を取り上げてみますねo(^-^)o..｡*♡
産婦の陣痛促進剤使用についての意思決定までの体験
母性衛生 52(3): 145-145, 2011
有澤良子1 森恵美2
1高知県・高知市病院企業団 高知医療センター
2千葉大学大学院看護学研究科
産婦の陣痛促進剤使用についての意思決定までの体験を明らかにし看護援助の示唆を得ることを目的に、褥婦13名を対象に半構成的面接法で収集したデータを質的・帰納的に分析した。なお、本研究は千葉大学大学院看護学研究科の倫理審査委員会の承認を受けてから開始し、計画書どおりに倫理的配慮を行った。その結果、陣痛促進剤使用についての意思決定までの体験は、《陣痛促進剤使用についての不安や期待、心構え》《病院の方針、医師、助産師への信頼》《経膣分娩への期待やこだわりと帝王切開への志向性》《陣痛促進剤使用による、現状からの解放への期待》《早く元気なわが子に会いたいという願い》《わが子の健康状態への安堵》《陣痛促進剤の効果や副作用について知りたいが聞けないという余裕のなさやためらい》《現実とかけ離れた認知をしていたことに気づいてのショックや戸惑い、焦燥感、いらっき、パニック》等の13カテゴリーに集約された。これらを考察した結果、
妊娠期の準備状態と分娩様式への志向性の反映
先がみえない自分の出産や生まれないわが子への心理的反応
陣痛促進剤使用の受け入れと自己決定
自分で産むという主体性の反映
という特徴が認められた。以上の特徴に対応し、妊娠期の予期的準備の必要性、分娩期の早い段階での助産診断による分娩促進ケアの提供等の4つの看護の方向性が導き出された。
過期妊娠における子宮頸管熟化と分娩誘発
独立行政法人国立病院機構大阪医療センター産婦人科
伊東 宏晃
産婦人科治療 96(増刊号): 720-726, 2008.
予定日を超過した低リスクの妊婦に対して分娩誘発を行うか否か，その適応や時期は必ずしも統一した見解が得られていない．とりわけ子宮頸管熟化が不良な場合は誘発分娩の成功率が低い．わが国で子宮頸管の熟化を促す方法として，子宮頸管の物理的拡張，DHA－S製剤の膣剤・静脈投与あるいはプロスタグランジンE2製剤の経口投与などが行われている．また，点滴静注による子宮収縮薬としてオキシトシン製剤やプロスタグランジンF2a製剤が用いられている．本稿ではこれらの薬剤の特色を紹介するとともに，生理的な分娩と誘発分娩の相違点という視点から，具体的な症例を提示しながら合併症を防ぐための留意点を述べる．
■はじめに
妊娠42週を超過したいわゆる過期妊娠の児は，周産期死亡率が高く，羊水過少症や胎便吸引症候群の頻度が高いことが報告され，このような児のリスクを下げる目的で分娩誘発が行われている．1）児の予後を改善することを目的として分娩誘発が行われている一方で，分娩誘発に関連する医療訴訟が少なからず生じているわが国の現況は看過しがたい2）．したがって，分娩誘発の適応ならびにその管理においてより慎重な対応が望まれる．
本稿では分娩誘発の適応，ならびにその理論と留意点について子宮頸管熟化と子宮収縮剤という視点から概説する．
■予定日を過ぎた妊婦における分娩誘発の適応
予定日を過ぎた妊婦を管理する場合，最終月経，基礎体温，超音波所見などをもとに分娩予定日の再確認を行う謙虚さが望ましい．
平成15年の日本産婦人科医会の研修ノートではCochrane Databaseから，妊娠41週以降は分娩誘発したほうが児の予後が良いとの報告を紹介し，わが国では妊娠41週で分娩誘発を行うという施設が多いと記載している3〕．実際，日本産科婦人科学会の周産期委員会による全国19施設のアンケート調査では，68．4％の施設が妊娠41週に，21．1％の施設が妊娠42週に分娩誘発を行っている4）．このような背景から，本邦では1990年の過期産率は1．7％であったが，2005年には0．6％にまで減少している5）．一方，米国のAmerican College of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）のガイドラインでは，妊娠42週を超えて過期妊娠になり初めて介入するとしている1）．子宮頸管が熟化していれば分娩誘発し，子宮頸管が熟化していない場合には自然待期と分娩誘発のいずれを選択しても，児の長期予後に差はないとしている1）．もっとも，米国では必ずしもわが国ほど厳密に分娩予定日を算定しない傾向があることが，妊娠42週というクリティカルポイントに対して比較的寛容であることに関与しているとの意見もある．
ACOG会員のアンケート調査を行ったところ，42週を超えて自然待期する例は少数であるとの報告もある6）．同じ北米でもカナダのBritish Columbia Reproductive Care Programでは妊娠41週に達したならば分娩誘発を推奨し，妊婦が自然待期を希望した場合も妊娠42週に入れば分娩誘発を行うことで，2002年の過期産は0．08％まで減少したとしている7）．
このように予定日を超えたローリスク妊婦に対する分娩誘発の適応は必ずしも統一した見解を得ていない．
■ 子宮頸管熟化と分娩誘発
妊娠中，子宮体部は弛緩，拡大するが子宮頸部は閉鎖し，成長する胎児や胎盤などを収納する．分娩において，強力な子宮体部の収縮と軌を一にして子宮頸管が軟化，開序すなわち熟化し短時間で児を娩出する．したがって，分娩誘発の完遂には子宮頸管の熟化が重要である．子宮頸管熟化の指標として内診所見をもとにしたBishopスコアが用いられている8）．Bishopスコアが8点以上の場合，分娩誘発の完遂率は自然陣痛による分娩と同程度であると報告されている9）．カナダSociety of Obstetricians and Gynaecologists of Canada（SOGC）のガイドラインではBishopスコアが6点以下の症例に分娩誘発を行う場合，まず薬剤か機械的拡張により頸管の熟化を図る必要があるとしている10）．海外では薬剤による頸管熟化方法としてプロスタグランジン製剤の経膣投与が行われているが1）7）9）10），わが国では認められていない．本邦ではプロスタグランジンE2製剤（ジノプロストン：プロスタルモンE⑬）の経口投与，あるいはDHA－S製剤（マイリス⑭）の膣剤あるいは静注製剤が用いられている．
プロスタグランジンE2製剤は子宮体部の収縮も同時に誘発する．機械的拡張による頸管熟化方法として，卵膜剥離，ラミナリア桿，メトロイリンテル，フォーリーカテーテルなどがある．機械的拡張を行った場合には脱落膜周辺における内因性のプロスタグランジンF2、などの産生を促すことから，子宮体部の収縮をも促進する．カナダのBritish Columbia Reproductive Care Programでは，機械的拡張の禁忌として低位胎盤，比較的禁忌として前期破水や頸管炎を挙げ，このような場合には慎重に使用するとしている7）．また合併症として感染，出血，破水を指摘している6）．
■症例から学ぶ機械的方法による
頸管熟化のピットフォール
【症例1】30歳，0経妊0経産
【家族歴，既往歴】：特記すべきことなし
【現病歴】：妊娠41週3日 分娩誘発目的にて某医Aに入院．
妊娠41週4日
9時：DHA-S（200mg）静脈注射
10～15時：ジノプロストン（PGE）1時間ごとに合計6錠内服
19～22時：オキシトシン点滴静注，20時に前期破水
22時10分：オキシトシン中止し，ミニメトロイリンテル挿入（Bishopスコア2点）．
夜間は分娩監視装置を外し，ドプラーにて児心音の聴取を2回行った．
妊娠41週5日
5時20分：トイレにてミニメトロイリンテル脱出．
6時00分：分娩監視装置を装着したところ児心拍数は60bpm，体位変換にて回復せず（図1A）．
6時30分：塩酸リトドリンの投与により児心拍数は100bpmに回復（図1B）．
7時20分：総合病院Bへ緊急搬送．non－reassuring CTG（図1C），biophysical profile scoring（BPS）2点（粗胎動のみ），羊水はほとんど計測できず．緊急帝王切開術を施行するも重度の低酸素性脳障害をきたした．
●症例1から学ぶこと
機械的拡張を行っている際の破水，とりわけメトロイリンテルなどの自然脱出に伴う破水などにおいて，まれではあるが子宮体部の収縮を伴った急速な羊水の減少あるいは膀帯の下垂などが原因で，突発的に下帯因子による胎児低酸素状態に陥ることがあることから慎重な可児の観察が望まれる．
日本産科婦人科学会の周産期委員会によるアンケート調査では，50％の施設で分娩誘発の前日から機会的方法により頸管熟化を図っている4）．このような取り扱いを行う場合，施設によっては夜間に子宮体部の収縮，胎児心拍数あるいは母体の感染兆候などが必ずしも入念にモニターされていない可能性が危惧される．
子宮頸管熟化の促進を開始した場合には，分娩誘発を開始し継続していると考え，慎重に母体の観察と胎児のモニタリングに心がけることが大切である．
■子宮収縮剤と分娩誘発
分娩において子宮体部の収縮と子宮頸管の熟化により児を娩出する．このプロセスにおいてオキシトシン，プロスタグランジンF2α，プロスタグランジンE2などの生理活性物質が重要な役割を果たすことから，それぞれオキシトシン（アトニン⑪），ジノプロスト（プロスタルモンF⑬），ジノプロストン（プロスタルモンE⑭）として分娩誘発に用いられる（表1）．すべて子宮体部の収縮を促進するが，直接的な子宮頸部熟化作用が明らかとなっているのはプロスタグランジンE2のみである（表1）．著者らはプロスタグランジンF2は，ヒト子宮頸部由来の繊維芽細胞からコラーゲン分解酵素の分泌を促すことを報告し，熟化に寄与する可能性を報告しているが11），現時点での製薬会社の見解としてプロスタグランジンF2、は熟化に寄与しないとしている．
■症例から学ぶオキシトシンによる
分娩誘発のピットフォール
オキシトシンは脳下垂体後葉から産生され，血中濃度の上昇を介して子宮体部を収縮させる．図2に示すように正常分娩では子宮口が全開した後の分娩第二期に急速に血中濃度が上昇する12）．一方，分娩誘発目的によるオキシトシン投与は子宮口全開大前に施行されることから，非生理的なオキシトシン血中濃度の上昇を引き起こす（図2）．さらに，オキシトシンには直接的な子宮頸管熟化作用はない（表1）．すなわち，分娩誘発でオキシトシンを使用することは非生理的であるとの認識をもって慎重に分娩誘発を管理することが重要である．
【症例2】33歳，1経妊1経産
【家族歴，既往歴】：31歳：妊娠41週に成熟男児を誘発分娩産
【現病歴】：妊娠41週2日
分娩誘発目的にて某医Cに入院．ネオメトロイリンテル挿入．
妊娠41週3日
10時：硬膜外麻酔チューブを挿入し，人工破膜したのち内測法にてモニタリングしつつオキシトシンの点滴静注を開始．
17時40分：吸引3回，クリステル圧出術3回にて3，445g女児を分娩した．分娩直後に激しい腹痛を認めたため，ジクロフェナクナトリウム（ボルタレン⑭）座薬50mgを投与した．
18時40分：血圧60／30mmHg，脈拍115／分となり，母体搬送を決定．
19時30分：総合病院Dへ緊急入院，子宮破裂の診断で子宮摘出術を施行．摘出標本を図3Bに示した．
●症例2から学ぶこと
正常分娩では子宮口全開後に血中オキシトシン濃度が上昇し，子宮体部が強力に収縮し，子宮峡部の伸展によって形成された産道を介して分娩が進行する．一方，分娩誘発によって切迫子宮破裂状態となった場合，子宮口が十分に開大していない状態で強力に子宮体部が収縮し，図3Aのシェーマのように子宮峡部は過伸展をきたしていると考えられている．臨床所見としては，上昇した収縮輪の触知あるいは視診が可能となる．このように子宮峡部が過伸展している場合，とりわけ吸引分娩やクリステル胎児圧出法などの人工的な操作によって分娩を強行すると，子宮峡部の組織が損傷することがある．症例2では子宮峡部が全層破綻をきたして子宮破裂をきたしたと考えられる（図3A， B）．子宮峡部に裂傷をきたした場合にはいわゆる深部頸管裂傷となり，大量の出血をきたし，その制御に苦慮することが多い．
平成18年に日本産科婦人科学会，日本産婦人科医会から出された「子宮収縮薬による陣痛誘発・陣痛促進に際しての留意点」には，「陣痛促進剤の投与中あるいは投与後の周期的な子宮収縮が認められる間は胎児心拍数陣痛計（分娩監視装置）を用いて子宮収縮を原則として持続モニターする．（一中略一）子宮収縮の観察は外測法あるいは内測法で行う．また直接腹部を触診し，発作・間激を定期的に観察することも重要である」と記載されている13）．本症例では，内測法による持続モニタリングを行っていたにもかかわらず分娩時に子宮破裂をきたした．訴訟対策という側面からも子宮収縮剤を用いる場合に持続モニタリングを行う重要性は論を待たない．しかしながら，図3Cの概念図に示すように，分娩監視装置で検出される子宮収縮薬による過剰な子宮収縮は過強陣痛として定義されている14｝．過強陣痛をきたした場合の臨床所見としては，臍帯の物理的な圧迫などによる胎児の低酸素症状をきたすことが多く，子宮峡部の過伸展による切迫子宮破裂症状を呈することは必ずしも多くない．逆に，モニタリング上過強陣痛などの異常所見を示さなくとも，慎重な視診・触診により収縮輪の上昇をきたしていることが判明する場合も多い．分娩誘発の原点に立ち返って，頻回に妊婦の腹部を触診，視診する慎重さをもって分娩誘発にあたることが重要である．
■プロスタグランジンによる
分娩誘発のピットフォール
分娩時にプロスタグランジンF2α，プロスタグランジンE2は，それぞれ脱落膜や羊膜など妊娠子宮筋の近傍で主に産生される（表1）．すなわち，プロスタグランジンは局所濃度が上昇し，子宮体部を収縮させ子宮頸管の熟化を促す（表1）．羊水中のプロスタグランジン濃度は子宮口が全開大する以前の分娩第一期から上昇することから12），分娩誘発目的によるプロスタグランジン製剤の投与時期は，自然分娩による変化に比較的近い時期である．一方，正常分娩ではプロスタグランジンは子宮局所の濃度が上昇し，全身への影響は比較的少ない．これに対して，わが国において分娩誘発では点滴静注あるいは内服薬として用いられ（表1），まず血中濃度が上昇し，その一部が子宮に作用する．したがって，分娩誘発目的で投与されたプロスタグランジン製剤の作用は全身に及ぶ．実際，副作用としては過強陣痛などのほかに血圧上昇などの循環器症状，悪心・嘔吐などの消化器症状などがある．
著者らは分娩誘発目的でジノプロストン（プロスタルモンE）を内服中に悪心・嘔吐をきたしたが，副作用と判断してとくに血圧などのバイタルサインを測定しないまま，突然の意識障害をきたした母体搬送症例を取り扱った経験を報告している15）．同症例では診断されていなかった脳動静脈奇形が破裂し，頭蓋内出血をきたしていたが，分娩誘発中血圧上昇などの循環動態の急激な変化が起きて脳動静脈奇形の破裂を誘発した可能性が強く示唆された．
プロスタグランジンを分娩誘発目的で経口あるいは点滴静注する場合，非生理的な母体血中濃度の上昇をきたすことから，胎児のモニタリングのみならずより慎重な母体バイタルサインの観察が必要である．
平成18年に日本産科婦人学会，日本産婦人科医会より出された「子宮収縮剤による陣痛誘発・陣痛促進に際しての留意点」では，「母体の観察，バイタルサインチェックを適宜（1時間ごと程度）行い，変化が認められる場合は慎重に評価を行うことが望ましい（陣痛促進薬使用時は血圧が上昇することがある）」と記載され，母体バイタルサインチェックを頻回に行う重要性を指摘している13）．
一方，欧米では分娩誘発目的でプロスタグランジン製剤の経膣投与が行われている．経口投与や点滴静注に比べて血中濃度よりも妊娠子宮局所の濃度が上昇すると考えられることから，より自然な分娩発来に近い投与法である．しかしながら本邦では適応外使用となるため，万が一医療訴訟となった場合間題となる．また最も重篤な合併症である過強陣痛に対して，緊急帝王切開を含めて迅速な対応が必要となるが，わが国では必ずしも迅速対応が可能ではない分娩施設も多い．したがって，著者は現時点では本邦でプロスタグランジン製剤の経膣投与を行うべきではないと考えている．
■京都大学医学部附属病院産科分娩部の取り扱い
平成11年から平成18年までに京都大学医学部附属病院産科分娩部で行った，予定日を過ぎた妊婦の管理方法について紹介する．
1．妊娠41週中頃まで外来で管理する
週2回，羊水量の評価とNSTを行い，適宜必要に応じて卵膜剥離を行う．
2．妊娠41週後半に入院し分娩誘発する
1）子宮頸管が熟化している場合は連続モニタリングを行いつつ，オキシトシン点滴静注によって分娩誘発する．
2）子宮頸管が未熟化であっても，原則として機械的方法による頸管熟化は行わない．
（1）連続モニタリングのもと，ジノプロストン（プロスタルモンE）の内服を行う（そのまま分娩に至る場合もある）．
（2）上記により，子宮頸管熟化後に連続モニタリングを行いつつオキシトシン点滴静注によって分娩誘発．
（3）オキシトシンにより有効な陣痛が得られない場合，日を改めて連続モニタリングを行いつつ，ジノプロスト（プロスタルモンF2α）を点滴静注する．
上記の取り扱いにより，7年間の正期産1，596例中，過期産は11例．trail of laborのなかに占める分娩誘発率は，妊娠41週で32％，妊娠42週で100％．緊急帝王切開率は，妊娠41週が15％，妊娠42週が36％と比較的高値であったが，平均の臍帯動脈血pHおよび5分後のアプガースコアーは妊娠38週から40週と同程度であり，児の予後は良好であった．
■おわりに
児の予後を改善することを目的として，予定日を過ぎたローリスク妊婦に対して，妊娠41週から妊娠42週にかけて分娩誘発を行う施設が大半であるが，その適応ならびに方法は必ずしも見解の一致をみていない．分娩誘発の完遂には子宮頸管の熟化が重要であり，子宮頸管熟化の促進を開始した場合は分娩誘発を開始し継続していると考え慎重に管理する．子宮収縮剤の投与は非生理的な母体血中濃度の上昇をきたすことに留意しつつ，慎重に胎児をモニタリングするのみならず，母体のバイタルサインを観察する必要がある．
文 献
1）ACOG Practice Bulletin No． 55， Management of postterm pregnancy， 2004．
2）堀 大蔵，永山祥代，野々下晃子：陣痛誘発・促／医療事故の実際とリスクマネージメント／産婦人科診療とリスクマネージメント．臨床婦人科産科58：188－191， 2004．
3）社団法人日本産婦人科黒八：分娩管理一よりよいお産
のために一．平成15年研修ノートNo．68， p81．
4）平成9，10年度周産期委員会報告，日産婦誌51：243－245， 1999．
5）平成18年母子保健の主なる統計，母子保健事業団，P49頁，2006．
6） Cleary－Goldman J， Bettes B， Robinson JN， et al： Postterm pregnancy ： practice patterns of contemprary obstetricians and gynecologists． Am J Perinatol 23： 15－20， 2006．
7） British Columbia Reproductive Care Program： Guideline（http://www.rcp.gov.bc.ca/guidelines.htm）
8） Bishop EH ： Pelvic scoring for elective induction．Obstet Gynecol 24 ： 266－268， 1964．
9 ） ACOG Practice Bulletin No． 10， lnduction of labor，1999．
10） SOGC Clinical Practice Guideline ： lnduction of labor at term． J Obstet Gynaecol Can 107：1－12， 2001．
11） Yoshida M， Sagawa N， ltoh H， et al：Prostaglandin F （2alpha）， cytokines and cyclic mechanical stretch augment matrix metalloproteinase－1 secretion from cultured human uterine cervical fibroblast cells． Mol Hum Reprod 8 ： 681－687， 2002．
12） Parturition． ln ： Cunningham FG， MacDonald PC， Gant NF， et al， eds ： Williams Obstetrics 19th Edition． pp297－369， Appleton ＆ Lange， East Norwalk，1997．
13）日本産科婦人科学会：平成18年子宮収縮薬による陣痛誘発・陣痛促進に際しての留意点．日本産婦人科医会 p2， 2006．
14）吉里俊幸，瓦林達比古：過強陣痛・微弱陣痛／女性診療科における主要症候群・疾患の薬物療法／特集女性診療科における薬物療法のタイミングーいつ始めるか.いつ打ち切るか一．産婦実際51：1869－1874，2002．
15）伊東宏晃，近藤英治，佐川典正：周産期の外科的手術一頭蓋内出血／特集周産期の手術一私はこうしている：トラブル脱出法，周産期医学29：601-604，1999．
（関連目次）→妊産婦死亡 真の医療安全のために
ぽち→
（投稿：ｂｙ 僻地の産科医）
岡崎市民病院で下のような事例があったそうです。
この新聞記事だけでわかることは、
・医師が子宮外妊娠を疑っていたこと
・おそらく最終月経と排卵時期がずれたんだろうと考えたこと
（これってなぜか多いんですよね。）
・でも念のためにhCG定量を行った。
（結果が出るのに1日かかる）
・結果でてみてビックリ！！！
電話かけたけれど通じなかった。
で、裁判長の、
＞子宮外妊娠の可能性が高いことや危険性を具体的に伝え、
＞できるだけ早く来院するよう勧める責任があった
とありますけれど、それはその通りだと思います。
ただ多分、その電話、産婦人科医が受けていないのよね。。
（忙しいもん！外来中だし、看護師さんだって声かけづらい）
来院したら術前検査一式をして、
点滴ラインとって、忙しいのはわかってる。
オペ出しがすぐできるように見て、
オペ室確保でねじ込むためにも、
早朝そのまま来てもらわないと外来業務が滞る
ことは目に見えています。
なので、電話を取った人間は
産婦人科医ではないと私は考えています。
外妊疑い、腹痛の人間を、
少なくともその日オペじゃなくても、
絶対に病院外においとくわけにいかないです。
あんまり重要性が受付（or 病棟スタッフ）の人には
わからなかったんじゃないかなぁと思うし、
修羅の顔をして外来頑張っているの知ってるから、
「医師→医師」電話でもなかなか取次ぎに時間がかかるのが現状です。
今でも子宮外妊娠での母体死亡はそこそこあり、
判例上でもトラブルになっているケースが多いようです。
子宮外妊娠の女性死亡 愛知・岡崎市に賠償命令
朝日新聞 2012年1月28日
http://www.asahi.com/national/update/0128/NGY201201270050.html
岡崎市民病院（愛知県岡崎市）での受診直後に子宮外妊娠による出血で死亡した同市の女性（当時３６）の遺族が、市と医師に７８００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２７日、名古屋地裁であった。堀内照美裁判長は、病院側が子宮外妊娠の可能性を伝えなかったため、処置が遅れて死亡したと認定し、市と医師に約６７００万円の支払いを命じた。
判決によると、女性は２００７年１０月３日、妊娠を疑って同病院で検査を受けた。女性が帰った後の同日夕には検査結果が出て、担当した女性医師は子宮外妊娠の可能性に気づいた。翌４日朝に女性から腹痛を訴える電話があり、午前１１時に来院することになった。女性が病院に来ないため、病院は何度も女性に電話したが通じず、午後１時に女性から「腹痛で動けない」と電話があった。病院が救急車を呼んだが、女性は自宅で意識を失っていて、５日に出血性ショックで死亡した。
判決は、最初に腹痛を訴える電話があった時点で、女性は危険な状態だったと指摘。子宮外妊娠の可能性が高いことや危険性を具体的に伝え、できるだけ早く来院するよう勧める責任があったと結論づけた。堀内裁判長は「適切に伝えていれば、迅速な手術と治療で救命できた可能性が高かった」と述べた。 同病院は「判決文を見ていないのでコメントは差し控える」としている。
妊婦死亡の医療ミスで賠償命じる 名古屋地裁
中日新聞 2012年1月27日
http://www.chunichi.co.jp/s/article/2012012790214639.html
妊娠中の妻が死亡したのは岡崎市民病院（愛知県岡崎市）が適切な処置を怠ったためだとして、遺族３人が、岡崎市と担当医に７８００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２７日、名古屋地裁であった。堀内照美裁判長は「病院側が適切に対処すれば、命を救える可能性が高かった」として、市と医師に６７００万円の支払いを命じた。
判決によると、この妻は２００７年１０月、妊娠検査薬で陽性反応が出たため同病院を受診。医師は、腹痛を訴えず出血もなかったため、帰宅させた。妻の帰宅後に判明した検査結果で、子宮外妊娠の疑いは持ったが、別の患者の緊急手術を担当したため、連絡しなかった。妻は翌日、自宅で腹痛を訴え、子宮外妊娠による出血性ショックで死亡した。
判決は、妻が翌朝、腹痛を訴えて病院に電話してきた点を挙げ「子宮外妊娠や出血などによる危険性を伝えて再受診させ、迅速に手術や治療をするべきだった」と判断した。
（関連目次）→乳幼児疾患 目次
ぽち→
（投稿：ｂｙ 僻地の産科医）
以前、
でも取り上げたのですが、
食物アレルギーの話をアピタルがやっています。
第一話では粉ミルクの話。
乳幼児期発症の場合、重篤症状になるまで、
診断できないことが多く、
また食べさせるものがスゴク大変になって、
「おやつ」から「離乳食」に至るまで、
ほとんど手作りを強いられるので大変です。
ちなみに、私の場合は、忙しい勤務の中、
「お母さんは頑張らねばならない信仰」
があったので、離乳食とか手作りで、
市販を買ったりすることが（自分の中で）許されず、
メチャメチャしんどい思いをしました。
。。。そんなことしてなかったら、
自分が倒れたりはしなかったかな～
。。。今更だけど。
手抜きが出来る人は上手に手抜きをｗ。
産後うつ病の方々を何人も見てきた
今になっていえることですが、
確かに日本人には「完璧なお母さん」
神話がありすぎるんだと思うんです。
本題からずれましたねｗ。
アレルギーは死に至ることのある病気ですから、
本当に大変なんです。
子どもの病気 食物アレルギー：１
グラタン一さじで発作
朝日新聞 2012年1月26日
http://www.asahi.com/health/ikiru/TKY201201250214.html
こんなに静かに眠り続けるものなんだろうか――。
神奈川県の女性（４４）は１２年前の出産直後、不思議な気持ちで次男を眺めた。「母乳が足りなそうなら粉ミルクを」という看護師の言いつけ通り、粉ミルクを与えた。大泣きしていた次男は、３時間以上眠り続けた。
退院後も変だった。粉ミルクを飲ませると、おなかに力を入れて真っ青になった。女性がコーヒー牛乳を飲んだ後に母乳を与えると、額に湿疹が出た。皮膚科医に見せたが、乳児湿疹と言われるだけだった。
事件は、生後７カ月を迎えた夏に起きた。当時住んでいた福岡県内の夫の実家で、女性はお盆料理の準備に忙しかった。泣き叫ぶ次男に母乳をあげたが泣きやまず、三つ上の長男用に作ったグラタンのホワイトソースをスプーンに一さじあげた。 その瞬間、次男の口からよだれが、どぼどぼあふれ出した。唾液（だえき）が広がった口の周りが地図のように赤くはれあがり、拭いても狂ったように泣き叫ぶ。 「これはおかしい」。２０キロほど離れた病院に車で向かった。到着すると、皮膚の赤みはひいていた。「軽いアレルギーでしょう」と返された。
帰宅途中、コンビニに立ち寄った直後だった。次男の額がみるみる膨れ、体全身がはれあがった。「病院に引き返そう」。次男は途中で意識を失い、血液中の酸素が不足し顔がどす黒くなった。力の抜けた次男を抱いたまま、診察室に駆け込んだ。 医師が次男を刺激するため、体をたたきながら言った。「お母さん、駄目かもしれない」
「起きて、起きて」。次男を抱きかかえ、何度も揺さぶった。その瞬間、「ごほっ」とせき込み、顔色が赤く変わった。医師と一緒に、北九州市の国立小倉病院（当時）に向かった。
「食物アレルギーによるアナフィラキシーショックですね」
初めて聞く言葉だった。２日間入院し、アレルギーを起こす食品を調べる血液検査を受けた。牛乳と卵に高い数値が出た。「今後は、これらを除去した食事を用意して下さい」と医師に言われた。 ほとんどの食事に入っている材料だ。何を食べさせていけばいいのだろうと、途方に暮れた。（岡崎明子）
子どもの病気 食物アレルギー：２
食事が恐怖 もう限界
朝日新聞 2012年1月27日
http://www.asahi.com/health/ikiru/TKY201201260199.html
生後７カ月でグラタンのホワイトソースを食べたのをきっかけに、神奈川県の女性（４４）の次男（１２）は、食物アレルギーと診断された。 女性にとって、「食事」は恐怖の時間となった。すぐに次男専用の調理器具と食器を買い、家族と分けて料理した。体に小さな赤い発疹が出るたびに心配になり、病院に連れていき数時間様子を見ることが続いた。
だが、アナフィラキシーショックの瞬間を見ていない家族からは理解されなかった。当時は福岡県内で、義理の両親らと同居していた。「次男に触る前は手を洗って」と言っても、「神経質に育てるな」と言われてしまう。心労も重なり、１カ月間で１０キロ近くやせた。
次男が１歳３カ月のとき、夫（４５）に転勤話が持ち上がった。神奈川県内に引っ越すと、翌日から激しいせきが出るようになった。食物アレルギーに加え、小児ぜんそくとの闘いも始まった。 年に５～６回、重い発作が起きると近所の病院に入院した。病院はアレルギー対応食を用意しないため、入院中は朝、昼、晩とお弁当を作って届けた。
合間にアレルギーの血液検査を受けるたび、ソバやゴマ、イチゴなど、様々な食品で高い数値が出た。数値は低かったが、「牛乳や卵が駄目なら、牛肉や鶏肉も駄目だろう」と食べさせなかった。
治療法を求め、買い集めた本や冊子の中に、アレルギーが出やすい食品の一覧表が載っていた。豚肉や、赤身の魚、野菜もトマトやナスなどは、アレルギーを起こしやすいという。 この一覧表の教えを忠実に守った。肉はウサギとカエルと馬肉のみ。魚はタイやキスなどの白身魚だけで、料理を作った。新鮮な魚を求め、毎日漁港まで買い出しに行った。次男は常におなかをすかせていた。
長男（１５）にもつらい思いをさせた。誕生日のケーキは次男の目につかぬよう、隣の家で食べてもらった。
もう限界だと思った。次男が３歳のとき、思い切って主治医に相談した。「どこを目標に治療しているのかわかりません」
返ってきた医師の言葉に、絶句した。「医師を信じるか、信じないかは、宗教と同じです」
【おススメブログo(^-^)o..｡*♡】
社会が押し付ける「良い親であれ」というプレッシャー
yuhka-unoの日記 2011-10-09
http://d.hatena.ne.jp/yuhka-uno/20111009/1318152312
【おススメ記事】
〈放射能 本当のことを知りたい〉
三重大生物資源学部准教授 勝川俊雄氏 規制値内でも蓄積注意
中日新聞 2012年1月21日
http://iryou.chunichi.co.jp/article/detail/20120123132615965
−食品による内部被ばくが心配です。公表されたデータや、勝川さんが調査した結果から、どんなことに気をつければいいといえますか。
「今起きていることは、チェルノブイリの後のヨーロッパと似ています。食物ではキノコ、ナッツ、ベリー類、淡水魚など、警戒すべきものはだいたい分かっている。淡水魚は普段イオンが少ない環境にすんでいるので、海水魚に比べてイオンを排出する仕組みが弱く、（水中でイオン化している）セシウムもたまりやすい。店で売っている魚は大丈夫でも、（福島周辺で）釣った魚を食べてしまうことで思わぬ内部被ばくをするおそれがあります」
「ただ１キログラム５００ベクレルの川魚やギンナンを少量食べても被ばく量はしれています。セシウムは６万ベクレルの摂取で１ミリシーベルトの被ばくに相当します。年間の内部被ばくを０．１ミリシーベルトにしたいなら６０００ベクレルが目安になる。ベクレルの総量を知ることが大事です。ほとんど食べない食品はあまり気を使わなくていい。コメのように年間６０キログラムも食べるものは、規制値に収まる１キログラム１００ベクレルであっても、年間６０００ベクレルの取り込みになります」
−食品の放射能規制値が下がります。問題点は？
「食品の検査体制は見直しが必要です。放射線の量が小さくなるほど、検査のハードルは上がる。正確な測定には外部の放射線を遮断できるような専用の機器が要ります。検査には十分から２０分かかり、測定する試料をミンチにしないといけない。機器も人手も限られているのだから、従来のように牛肉ばかり調べるのではなく、注意しなくてはならない食品を重点的に検査すべきです。国は、自治体任せにするのでなく、専門家を集めて効率的な検査体制を構築してほしい」
「汚染された地域は限定的です。食材や産地を選べば、内部被ばくは低い水準に抑えられそうです。どこまでリスクを避けるかは個人の判断であり、価値観の問題です。どう判断するにせよ、信頼できる情報が必要です。国や自治体は国民の食生活を守るという観点から、情報公開を拡充してほしい。生協や消費者団体が独自検査を始めています。公的機関とは独立の情報を市民の側から発信していくことも重要です」
ぽち→
（投稿：ｂｙ 僻地の産科医）
日本の臨床産婦人科教授では初めての女医教授じゃないかなぁ？
と（私が勝手に）思っている
名古屋市立大学教授 杉浦真弓先生が
どうも一週間に一回でのコラム担当をされているようです。
前回は不育症。
今回は女性支援についてです。
時々、みかけるごとにあげていこうかなと思っています。
ご自身も不妊に悩まれた経験がおありだと仄聞しています。
ただ私自身の経験から言うと、
出産後の育児は根性論では難しく
そんなに簡単なことじゃないのよねぇ。。。とちょっとため息。。。
【本日のおススメニュース】
↓カンガルーケアについての言及がありますo(^-^)o..｡*♡ 赤ちゃんに愛着が湧いた日
宋美玄のママライフ実況中継 2012年1月25日
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=53477&from=tb
“海外で盲腸”いくらかかる？ トップはハワイ・ホノルルの256万円
エキサイトニュース 2012年1月19日
http://www.excite.co.jp/News/column_g/20120119/Narinari_20120119_17161.html
「家事のやりすぎは、人も地球もダメにする」ももせいずみ
All about 2010年12月10日
http://ht.ly/8u2wa
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝（引用）
・しなくていい家事までやっていないか
・ひとつの家事の時短技ではなく、ライフスタイル全体で家事時間を短縮する
・家事のやりすぎは自分にも地球にも負荷をかける
ことを自覚することから。きっちりさん、きちんとさんからちょっと自由になることが、時短家事を実現する一番の早道なのかもしれません。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
うーん！！感動だっ（＞▽＜）！！！
不育症 報道の力が患者を助ける疾患
中日新聞 2012年1月16日
http://iryou.chunichi.co.jp/article/detail/20120116154709275
私の研究テーマは不育症です。不育症とは、妊娠はするけれど流産、死産を繰り返して子が得られない場合をいい、患者さんが多い割に不妊症ほど知られていません。わが国の不育症頻度は４．２％、３８％の女性が流産を経験している、という私たちの調査結果を報じた記事が、２００９年８月の中日新聞に掲載されました（掲載時は途中結果）。女性は流産を隠す傾向にあります。流産は仕事や不摂生のせいで起こるといった偏見のため、自分を責める女性もいます。不育症が認知されることで、孤立していた患者さんの精神的苦痛が、少し和らぐことが期待できます。
流産の８０％は胎児の染色体異常によって起こります。例えば妊娠７週がその子の寿命なのです。不育症の方は薬剤が効くのはごく一部で、多くの方は薬物を必要としません。それでも８５％が出産に至ります。別の記事では、高額の医療費を払っている不育症の患者さんがいることも紹介されていました。生殖医療では科学的根拠の乏しい検査、治療が自費診療として行われることがあります。不育症が認知され、患者さんが理解することで、医療格差が是正されるかもしれません。
女性の声で治療が変化した疾患に子宮内膜症があります。子宮内膜症はかつて、高価で副作用の多い治療が主流でしたが、今はホルモン剤による治療で高い患者満足度が得られています。女性の声によって“流産”も変わる可能性があります。報道の力が患者を助ける、そんな疾患が存在します。
女性医師支援 自身の妊娠出産は最強の経験
中日新聞 2012年1月23日
http://iryou.chunichi.co.jp/article/detail/20120123163453609
女性医師問題が医療の世界で話題になっています。女性医師はとても頑張りますが、自身の出産を機に第一線から退く傾向にあります。医師育成にはコストがかかるため医師数制限があり、女性比率の高い産科、小児科や外科など長時間勤務の、特に勤務医が不足し、わが国の医療レベル低下が危惧されています。紀子さま出産時の主治医、安達知子先生をはじめ素晴らしいロールモデルは存在します。が、今どきの女子は「あんなスーパーウーマンなことはできない」とあっさり仕事をあきらめます。そこで育児支援などの女性医師支援が行われています。
私自身は、流産を繰り返して子どもに恵まれない“不育症”の研究をしており、病気で困っている人たちを助けたくて医学部に入りました。就職難の昨今、仕事にも子どもにも恵まれている女性医師を支援することに少し違和感を覚えます。
私の所の大学院生の話です。優秀な基礎医学者であるご主人から、結婚前に「大変だから産婦人科に進むのは考え直してくれないか？」と言われたとき、彼女は「あなたとの結婚を考え直すことにしました」と答え、結局彼が考えを改めました。先日「仕事も頑張ります！」と、満面の笑みで妊娠の報告をしてくれました。産婦人科医師として自身の妊娠出産は最強の経験です。こんな女性医師なら心から支援したい！
（関連目次）→産科一般
ぽち→
（投稿：ｂｙ 僻地の産科医）
「日本版救急蘇生ガイドライン2010に基づく新生児蘇生法テキスト」
からです（＞▽＜）！！！！！
最近、新生児の蘇生講習会が
日本のあちこちで
行われるようになって来ました。
また、昨今話題になっているカンガルーケアでも、
日本産婦人科医会が
＜出生直後に行う「カンガルーケア」について＞
と言う文書を出しており、
その中の一行に
・「カンガルーケア」実施に携わる医療者は新生児蘇生に熟練している必要がある。
と盛り込まれていることから、その重要性は高まってきています。
さて、テキスト第５章の「その他の新しい推奨」から、
出生児その他のケアについて、お届けします（＞▽＜）！！
Ｉ 出生児のその他のケア
（新生児蘇生法テキスト MEDICAL VIEW 2011p98-99）
１．臍帯結紮のタイミング
ＩＬＣＯＲのConsensus 2010では，蘇生を必要としない新生児では，少なくとも1分以上の臍帯遅延結紫を推奨している。欧米人を対象にした正期産児での報告では，臍帯遅延結紮によって乳児期早期まで鉄貯蔵が改善するが，新生児期の黄疸に対する光線療法の頻度が高い。
一方，早産児では，臍帯遅延結紮が行われた児は安定化を図っている時期の血圧が高い傾向にあり，脳室内出血の頻度が低く輸血の頻度も低かったが，正期産児同様に光線療法を必要とする児の頻度も高かった。
わが国では人種的に新生児期のビリルビン値は高く，ビリルビンウリジン2リン酸グルクロン酸転移酵素遺伝子変異の頻度が高いことが黄疸と関係があることがわかっている。
これらのことから臍帯遅延結紮を導入した場合，光線療法の頻度の増加とそれに伴う児の入院期間の延長が危惧される。わが国で臍帯遅延結紮を導入するかは，質の高い臨床研究の結果を待って判断する必要があるので，それまではわが国での採用は保留することになった。
活気のない児についての臍帯遅延結紫の有益性および危険性に関しては，エビデンスが限られている。
（細野茂春）
２．母体発熱
母親の高体温によって，新生児蘇生が必要となる頻度が増える可能性がある。
発熱した母親から生まれた新生児は，新生児期の呼吸障害，痙攣，脳性麻痺の率が高く，死亡率が高いことが報告されている。熱そのものか，それとも他の原因が新生児の危険を増加させているのかについての科学的根拠は存在しない。
新生児の死亡率を下げるために，ルーチンで母親の体温を下げることを支持または否定する科学的根拠は不十分である。しかし，母親の高体温によって新生児蘇生が必要となる可能性があることは，認識しておくべきである。目標は正常体温に保つことであり，医原性の高体温は避けるべきである。
(正岡直樹，田村正徳）
３．帝王切開立ち会い
正期産児の，区域麻酔下での帝王切開による出生では，蘇生中の気管挿管の必要性の頻度は正常経膣分娩に比較して増加しないという報告があるので, リスクのない児が正期産で区域麻酔下に帝王切開で娩出される場合は，バッグ・マスク換気ができる人が立ち会うご十分であろう。
（正岡直樹，田村正徳)
４．倫理
Consensus 2005では，蘇生の差し控えの対象としで“在胎23週未満”，“体重400g未満”，“trisomy 13", “trisomy 18" などの具体的な病名があげられていた，
しかし, Consensus 2010では，生存限界の新生児に対する治療方針は。地域や医療資源の状況よって大きく異なるという考えから，「在胎期間，出生体重，先天奇形から早期死亡や受け入れがたい重篤な転帰がほぽ確実に予測されるときには，蘇生を差し控えるのは論理的である。」という一般論に留まった。これは日本の現状に歩み寄った表現である，
その他の状況では，ほぼ常に蘇生を実施するべきである。生存できるかどうかの境界で，比較的高い確率で垂篤な後遺症の可能性があり，児の負担が強い状況では，両親の蘇生への考え方が尊重されるべきである。
適切な蘇生処置を実施しても，出生直後から10分以上心拍がない状態が続く児では，死亡するか重度の神経学的後遺症が残る可能性が高いので，心停止の原因・在胎期間・その状況の可逆性・予想される予後に対する両親の考え方などを考慮して，蘇生努力を継続するかどうかを決定するのが妥当であろう。
（田村正徳）
（関連目次）→なんだか興味のある統計
ぽち→
（投稿：ｂｙ 僻地の産科医）
年末の日医雑誌です..｡*♡
前から気になっていて、
あんまり妊娠とか産婦人科疾患とは
関係ないのですが。
テーマは
「アルコール関連障害の現状と対策」
です（＞▽＜）！！！
関係ないけれど、私はお酒大好き！
お酒の失敗もそこそこですｗ。
結構、お酒イコール悪だと思っていたので、
この論文を読んで意外でした！
救急外来では「ねぇちゃん」と酔っ払いにお尻を触られ、
成人の日にはドロドロになった新成人がゴロゴロ担ぎ込まれたり、
消化器を回っていると「もういやんなる！！！」程のお酒ですが
（自分は棚に上げる）死亡率の下がる疾患があるとは驚きです。
アルコール関連障害の疫学
森 満 ※1 中村 智 ※2 伏木康弘 ※3
※1 札幌医科大学医学部公衆衛生学教授
※2 大学院生 ※3 全日研究生
日医雑誌 第140巻 第9号／平成23年12月p1855-1859
■はじめに
IARC(国際がん研究機関)はアルコール飲料中のエタノール(以下，Etと略)を確実な発がん性物質として,Group 1(2011年現在, 107物質)に分類している．そして，過度のEt摂取はいくつかの部位の発がんと関連するのみならず，高血圧,心疾患,脳血管疾患などの循環器疾患,肝炎や腎炎などの消化器疾患，糖尿病などの代謝性疾患，アルコール依存症，うつ病などの気分障害，自殺と関連することが報告されている．
一方，適度のEt摂取は，虚血性心疾患などのリスクを低下させることによって総死亡(すべての死因を含めた死亡)のリスクを低下させる．そのため, Et摂取量を横軸に取り，総死亡率を縦軸に取った散布図はＪ字型になることが報告されている．さらに,適度な飲酒はコミュニケーションの促進などによって良い人間関係の形成に役立つとともに，生活の質(ＱＯＬ)の向上につながることも報じられている．そこで，飲酒を過度の飲酒による健康障害の面からのみ捉えるのではなく，適度な飲酒による健康増進面も加味して評価する必要がある．
■習慣飲酒者の割合
わが国における飲酒習慣がある者(習慣飲酒者）の割合や，多量の飲酒習慣がある者（多量飲酒者）の割合を把握する手段としては，国民健康・栄養調査がある．同調査における習慣飲酒者の定義は週に３回以上, 1回に日本酒換算で１合（Et摂取量23g）以上摂取する者であり，また，多量飲酒者の定義は１回に日本酒換算で３合（Et摂取量69g）以上摂取する者である．同調査による習慣飲酒者の割合の年次推移を図１に示したが,男性では2004年ごろに40％以下に低下し，女性は常に10% 以下で推移している．また，同調査における多量飲酒者の割合は男性では7～8％,女性では1%未満で推移している．
習慣飲酒者の割合が低下している理由は不明であるが，最近の経済的不況による個人収入の減少が関係しているかもしれない．しかし,国民健康・栄養調査への参加率や参加者の回答率が最近低下傾向にあると推測されることから1）これらの値には選択バイアスの影響が入っていて，実際の平均的飲酒量よりも低い値となっている可能性もある.
■飲酒習慣の個人差と関連する要因
1.飲酒習慣に影響する遺伝的要因
Etはアルコール脱水素酵素（ＡＤＨ）によってアセトアルデヒドに代謝され，アセトアルデヒドはアセトアルデヒド脱水素酵素（ＡＬＤＨ）によって酢酸に代謝されて,体外に排泄される．ミトコンドリアに存在するＡＬＤＨ２がアセトアルデヒドの代謝に最も寄与するが,その酵素の変異型遺伝子を有する者はホモ型ＡＬＤＨ2＊2/＊2でもヘテロ型ＡＬＤＨ2＊2/＊2でも，アルデヒドの代謝速度が遅くブラッシング反応（飲酒後の皮膚紅潮）を起こす．なかでもホモ型ＡＬＤＨ2＊2/＊2を有する者はブラッシング反応が強く，飲酒量もきわめて少ないと報告されている.また，寄与する割合は小さいがＡＤＨ２遺伝子型もブラッシング反応の出現に寄与しており，ホモ型ADH2＊2/＊2やヘテロ型ADH2＊l/＊2の変異型遺伝子を有する者はアセトアルデヒドの生成が迅速でブラッシング反応が強く，飲酒量も少ないと報告されている.
2.飲酒習慣と関係する生活習慣などの要因
飲酒習慣がない者と比べて，適度な飲酒をする習慣を有する者は, 喫煙をしない傾向や運動する頻度が高い傾向にあり，総じて良い生活習慣を維持していることをわれわれは報告した．一方，過度に飲酒をする者は，そうでない者と比べて, Breslowの７つの健康習慣指数(喫煙をしない，週に３回以上運動する，などの７項出が低く，総じて良くない生活習慣に陥っていることが報告されている町そして，過度の飲酒習慣を有する者では，喫煙習慣などの悪い生活習慣が相乗的にアルコール関連疾患のリスクを高めている可能性が示されている．
■アルコール関連障害の疫学
1.総死亡との関係
日本の６つの大規模コホート研究をプールして解析した結果4)飲酒習慣がない者と比べて，男性では１日当たりEt摂取量69g未満の飲酒者は総死亡リスクが0.8程度と有意に低く，女性では１日当たりEt摂取量23g未満の飲酒者は総死亡リスクが0.8程度と有意に低かった．一方，男性では同69g以上，女性では同23g以上の飲酒者の総死亡リスクは1.2程度と高かった．この解析の結果では4)飲酒習慣がない者と比べて，男性では１日当たりEt摂取量69g未満の飲酒者の，女性では１日当たりEt摂取量23g未満の飲酒者の，がん死亡,心疾患死亡，および，脳血管疾患死亡のいずれのリスクも有意に低かった．しかし，それ以上のEt摂取量となると，いずれの疾患のリスクも高かった.
2.循環器疾患との関係
上記の解析結果では4)飲酒習慣がない者と比べて，男性では１日当たりEt摂取量69g未満の飲酒者の，女性では１日当たりEt摂取量23g未満の飲酒者の,心疾患死亡,特に虚血性心疾患死亡,および脳血管疾患死亡,特に脳梗塞死亡，のいずれのリスクも有意に低かった．これは，適度のEt摂取によるＨＤＬコレステロールの増加,血小板凝集の抑制,あるいは精神的ストレスの軽減などが関与していると考えられている．それ以上のEt摂取量になると，いずれの疾患のリスクも高かった.それに対して,循環器疾患のなかでも，高血圧症罹患5)脳出血死亡6)およびくも膜下出血死亡6)との関係では，男性において１日当たりのEt摂取量23g未満という比較的少量の習慣的飲酒から用量反応関係に従ってリスクの上昇があることが報告されている．
3.がんとの関係
いくつかの部位のがん発生のリスクは, Et摂取によって有意に上昇する．そのような部位のがんとしては，上部消化管のがん(口腔がん7)咽頭がん7)食道がん)，肝がん8)結腸がん9)直腸がん9)が挙げられる．これらの発がんには，飲酒習慣と喫煙習慣が相乗的に作用するという報告がみられるが, Et自体の発がん性のほかに, Etの代謝物であるアセトアルデヒドの発がん性が関与していることも考えられる．
アセトアルデヒドの代謝活性が低いALDH2の遺伝子型を有し,かつ, 1日当たりのEt摂取量が30g以上の者では豚がんリスクが高く，その代謝活性が高いＡＬＤＨ２の遺伝子型を有する者では飲酒習慣があっても膵がんリスクが高くなかったことから，膵管細胞へのアセトアルデヒドの曝露が眸がんのリスクを高める可能性が示唆されている．飲酒が乳がんのリスクを高めるとする報告もあるが，そのような関連性はないとする報告もある.
4.肝疾患,膵疾患,その他の消化器疾患との関係
図２に, 1985年日本人モデル人口を基準人口として直接法で計算したアルコール性肝疾患の年齢調整死亡率の年次推移を示したが，男女とも上昇傾向にある．特に女性では最近15年間一貫して上昇している. Etの過度の摂取によって，脂肪肝，アルコール性肝炎，肝線維症，肝硬変，あるいは肝がんという病態が起こりうる．急性腎炎や慢性腎炎の40～50%はEtの過剰摂取が原因であると報告されている．消化管においては，マロリー・ワイス症候群，食道炎，胃潰瘍，十二指腸潰瘍，小腸の消化吸収不良症候群，大腸腺腫，痔核とEtの過度の摂取との関連性が報告されている.
5.糖尿病との関係
耐糖能異常や糖尿病のリスクに関しては，男性で１日当たりのEt摂取量23g以上46g未満の者のリスクが最も低く，それを基準にすると，全く飲酒しない者や１日当たりのEt摂取量69g以上の多量飲酒者のリスクがそれぞれ1.5と1.4で有意に高かったと報告されている.そして，適度な飲酒はインスリン感受性を高め，インスリン抵抗性を低下させる可能性が示唆されている．
6.アルコール依存症との関係
図３に1985年日本人モデル人口を基準人口として直接法で計算したアルコール性精神障害の年齢調整死亡率の年次推移を示したが，男女とも低下傾向にある．しかし，死亡として報告されるアルコール性精神障害は，罹患数や有病数に比べるとごく一部であると考えられるので，アルコール性精神障害の患者数が減少しているかどうかは不明である．一方, 1984年に一般集団に対して行われた簡易質問票ＫＡＳＴによるアルコール依存症スクリーニング検査陽性と判断される２点以上の割合は男性7.1％,女性0.6%であった.そして,同じく一般集団に対して2003年に行われたスクリ-ニングにおけるKAST ２点以上の割合は男性7.1%,女性1.4%であった12)このように，男性ではアルコール依存陽性の割合に変化はないが，女性では陽性者の割合が上昇していた．
7.うつ病などの気分障害や自殺との関係
日本のコホート研究の結果から^ふ時々飲酒する者を基準にすると，全く飲酒しない者の自殺のリスクは 2.3と有意に高く，また, Et摂取量が週に414g （1日当たり約60g）以上という多量飲酒者おける自殺のリスクも2.3と有意に高かったと報じられている．適度の飲酒はコミュニケーションの促進などによって，良い人間関係の形成に役立つとともに精神的ストレスの低減にもつながることが報じられている．
したがって，全く飲酒習慣がない者と比べて，適度の飲酒習慣がある者では，うつ病などの気分障害や自殺のリスクは低いと考えられる．一方、過度の飲酒習慣は気分障害のリスクも高く，結果的に，自殺のリスクも高くなると考えられる．
■おわりに
日本人を対象とした疫学的研究の成果をまとめると．男性では１日当たり69g以上という過度のEt摂取をすると，総死亡, 心疾患死亡，脳梗塞死亡，がん死亡，消化器疾患罹患，糖尿病罹患．アルコール依存症，気分障害，自殺などのリスクが上昇する．一方，男性では１日当たり46g未満，女性では１日当たり23g未満という適度のEt摂取をすると,全く飲酒しない者と比べて総死亡，虚血性心疾患死亡，および脳梗塞のリスクが低下する．しかし，適度のEt摂取でも，高血圧症罹患，脳出血死亡，およびくも膜下出血死亡のリスクは上昇する．
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