産科医療のこれから

本日の医療ニュース ..｡*♡ 7月28日

（関連目次）→本日のニュース・おすすめブログ..｡*♡　目次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

おはようございますo(^-^)o ..｡*♡
今日も変わらず元気に医療ニュースいきます！

あいかわらずひどい状態の外科学会より報告！外科も大丈夫でしょうか～o(^-^)o ..｡*♡
産婦人科のような状態に数年のうちになるのではないかと心配です！
地方医療も相変わらず全然だめ。いろいろ記事がありますけれど、
ポンコツ研究日記さまからこちらの記事は本当にそのとおりだと思うんです。
もう産業としてまったくだめな話ばかりで、どこにどう手をつけていいのか。。（涙）。
そして政治に責任がガッツリあるのですが、果たして好転していくのでしょうか？

あと事故・訴訟話もたくさん！
最高裁の決定は不服です。これはまったくわかっていないひどい話（；；）！

それから注目は、中日新聞の記事です。
渡航先の外国の医療事情はしっかり調べてから旅行を！
フィジーは看護婦さんスト中で、医療がきちんと受けられない可能性があります。

消化器外科医の不足深刻　当直翌日も通常勤務
2007年7月27日  読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20070727-OYT8T00162.htm
　胃がんや肝臓がんの手術などを行う消化器外科医のほとんどが、当直勤務をした翌日も、手術や外来など通常の診療を日常的にこなしている実態が、日本消化器外科学会（理事長・北野正剛大分大教授、会員数約２万１０００人）の調査で明らかになった。過酷な勤務の影響で、医療ミスを起こす不安を抱く医師は半数を超え、同学会は「消化器外科医の不足は深刻で、労働環境の改善が急務」と訴えている。

　同学会は５月、全国の消化器外科医１１００人を対象に、労働環境に関するアンケート調査を初めて実施、４７１人が回答した。
「当直勤務がある」と答えた医師は、管理職などを除く６２％で、その９４％が当直の翌日も「通常勤務」をしていた。翌日の半日勤務は４％、非番は１％だった。当直回数は１か月３～４回が全体の２２％で最も多かったが、「月７回以上」も１０％にのぼった。

　１週間の勤務時間が「６０時間以上」と答えた医師は６９％にのぼり、「８０時間以上」も２９％いた。過酷な勤務の影響について尋ねたところ、自分の健康の不安が６９％、医療ミスの不安が５４％にのぼった。消化器外科医は当直の夜間や休日に、急病患者に緊急手術を行うことも多い。

　

医師不足対策など陳情採択/高知
2007年7月28日  読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/kochi/news004.htm
　病院を経営する自治体でつくる全国自治体病院開設者協議会と全国自治体病院協議会の第４６回中国・四国地方会議が２６、２７日、四万十市内のホテルで開かれ、地方で深刻化する医師不足の対策や薬剤師確保、がん医療の充実など５項目を国に求める陳情を採択した。

　９県、約５０の自治体から病院関係者ら約１５０人が出席。「自治体病院の緊急課題と改革」と題して講演した辺見省司・病院協議会副会長は、赤ちゃん写真展や興行など病院内のイベント例をスライドで紹介しながら、「とにかく病院に人を集めることが生き残りのカギ」と締めくくった。意見交換では、医師不足で泊まり勤務が増え、過剰労働になっている実態を訴える声が相次ぎ、シンポジウムでも、勤務医不足の中で地域医療を確保する方策などについて論議された。

　

県立病院　５年連続赤字 /山梨
産経新聞　2007/07/28
http://www.sankei.co.jp/chiho/yamanashi/070728/ymn070728002.htm
　県がまとめた平成１８年度病院事業会計によると、総収入は前年度比３．１％増の１７２億９２９万円、総支出は７．３％減の１９０億４１２５万円で、最終損益はマイナス１８億３１９６万円と５年連続で赤字を計上した。累積損失は１２０億９２８７万円に膨らんだ。県は中央病院の経営形態を見直す検討委員会を設置し、経営改善策の協議をする方針。

　外来患者は中央病院で４．４％増の２５万４４５５人、北病院（韮崎市）で３．５％増の５万９５２９人と改善傾向が見られた。また「前年度と比べ経費削減に努めた」（医務課）結果、単年度ベースの最終損益は昨年度のマイナス３８億４６５４万円より約２０億円減った。

　ただ、中央病院は１７年に策定した経営改善計画に基づき、２１年度の単年度経常収支の黒字を目指しているが、入院患者数（１９万２０２７人）は１．３％減、病床利用率は１．０ポイント減の７６．１％にとどまり、「達成はかなり難しい」（同課）状況。

　

海部病院、お産休止…徳島
2007年7月27日  読売新聞
http://osaka.yomiuri.co.jp/mama/medical/mm20070727kk01.htm
９月以降　徳島大医師派遣打ち切り
　徳島県海部郡で唯一、産婦人科がある県立海部病院（牟岐町）で９月以降、当面、出産ができなくなることになった。昨年８月から受け入れていた徳島大病院の産婦人科医の派遣が８月末で打ち切りとなるためで、地元では海部郡内の分娩施設が休止されることに不安の声が募っている。

　海部病院では、昨年７月、医師の退職で常勤の産婦人科医が不在に。県の要望を受けた徳島大病院が、昨年８月から産科医を交代で派遣してきた。

　１年間の派遣期間が今年７月末に切れるのを前に、県は派遣の継続を要望。しかし、徳島大側が、産科医１人で対応するのは危険が大きく、継続は困難と判断した。周知期間を設けるため、産科医の派遣は８月末までとなる。

　９月以降、県は大学病院の産科医による週２回の外来診療や妊婦健診のほか、医師や助産師による相談窓口を設ける予定。また、緊急の出産時には県の防災ヘリを活用するほか、搬送が難しい場合は徳島大病院や県立中央病院の産科医が海部病院に出向くことも検討する。

　同病院での出産数は２００５年度の４３件から０６年度は２６件、今年度は現時点でまだ２件と激減。大神憲章・牟岐町長は「海部郡内でお産ができないのは妊婦さんの立場としては不安でたまらないだろう。残念で仕方ない」と語った。

　

開業医らと連携強化　石巻赤十字病院/宮城
入院診療を急性期に特化へ　手始めに３０日、情報交換会
三陸河北新報　2007年7月27日
http://www.sanriku-kahoku.com/news/2007_07/i/070728i-nisseki.html
　二〇一〇年度を目標に石巻圏の「中核的急性期病院構想」を掲げる石巻赤十字病院（飯沼一宇院長）は、地域医療の連携体制を整えるため、医療機関との緊密なネットワークづくりに乗り出す。急性期医療に特化した入院診療を進めるには、開業医や病院との役割分担・連携が不可欠と判断した。まず三十日に石巻市内のホテルで石巻赤十字の現状を理解してもらう講演会・情報交換会を開催。その後、医学講演会や研修会など定期的な交流の場を持ち、「顔の見える連携」（飯沼院長）につなげていく。
　石巻赤十字の中核的急性期病院構想は、「断らない救急」「患者志向の切れ目のない連携」をスローガンに、（１）人材の獲得・育成（２）医療の質と安全の推進（３）救急医療体制の充実（４）疾病別ネットワークの構築－の四点を基本戦略に掲げている。

　構想実現の第一歩として、石巻赤十字の登録医（百三十人）である開業医や病院医師との連携を強化。具体的には、地域医療の拠点病院として急性期医療を充実させるため、紹介患者の受け入れや、亜急性期に移行した患者の転院、退院後の医療機関の紹介などをスムーズにすることを目指す。病院間連携の取り組みでは、石巻赤十字の乳腺（せん）外科の専門医が五月から石巻市立病院と女川町立病院で乳腺外来の診療をしている。三十日の講演会と情報交換会は午後七時から石巻グランドホテルで開く。石巻赤十字の袴塚崇放射線科部長が「画像診断と地域医療連携」、石橋悟救急部長が「当院の救急体制と目指す方向」の題でそれぞれ講演。各診療科代表が各科の診療状況を紹介する。

　石巻赤十字は昨年五月の新病院開院後、患者が増え、登米市や南三陸町まで診療圏が広がった。三百九十二の病床は稼働率が９０パーセントを超え、常時満床状態。救急患者の受け入れを断らざるを得ない事態が心配されている。飯沼院長は「急性期病院として地域の期待と信頼に応えられる拠点病院づくりが使命。地域の医療機関との連携、機能分担を進めていきたい」と話している。

　

救急トリアージ、導入１カ月で４９件適用　東京消防庁
産経新聞　2007/07/24
http://www.sankei.co.jp/shakai/jiken/070724/jkn070724015.htm

　

統合協議先候補１病院が名乗り 桑名市民病院と/三重
2007年7月28日  読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/mie/news008.htm

　
   
金木病院10月救急車受け入れ再開 
東奥日報　2007年7月27日(金)
http://www.toonippo.co.jp/news_too/nto2007/20070727091510.asp
　深刻な医師不足により一月から救急車受け入れを休止している公立金木病院（五所川原市）は二十六日、受け入れ再開を十月一日からと正式決定した。休止後に常勤医を三人確保したことで救急再開方針を固めていたもので、今後早急に看護職増員を図るとともに、西北中央病院（同市）など近隣の救急病院と連携を協議、九カ月ぶりの救急復活に向け態勢を整える。

　二十六日、再開方針について同病院議会議員全員の了解を得たため、病院を運営する一部事務組合管理者の平山誠敏市長、副管理者の小野俊逸中泊町長、蝦名鉄徳院長心得が同病院で会見し発表。同日、救急病院再指定を求める申請書を県に提出した。

　同病院は、二〇〇六年十二月に内科医二人が退職して常勤医が四人（うち内科一人）に減ったため、〇七年一月一日付で救急車受け入れを休止した。しかし医師確保に努めた結果、一月に婦人科一人、二月と六月に内科各一人の常勤医を採用し、常勤七人（うち内科三人）体制となった。

　六月初め、病院議会側などから救急再開の検討を要請され、病院内部で検討してきた。その結果、医師数では九月再開も可能だが、救急休止に伴って看護職員が百一人から八十五人に減っているため、増員が必要と判断。七－八人の看護職を採用し、十月から再開することにした。同病院の医師充足率は七月一日現在、非常勤を含めても約83％となお不足状態で、再び救急休止となる可能性も否定できない。

　

産婦科医問題で西之表市長ら国に陳情
鹿児島テレビ　2007年7月27日(金)
http://www.kts-tv.co.jp/news/index.php?idnumber=12869
種子島で唯一の産婦人科医院が、今年いっぱいで、診療業務を中止する問題で、種子島の行政関係者らが厚生労働省を訪れ、産婦人科医療の継続を訴える要望書を提出しました。この問題は、種子島唯一の産婦人科医院が今年いっぱいで診療業務を停止すると西之表市などに伝えているものです。

　

全国初の安心出産支援事業　県が離島の妊婦に船賃助成
長崎新聞　2007年7月27日
http://www.nagasaki-np.co.jp/kiji/20070727/03.shtml
　県は本年度から、産科医療機関がない県内の離島に住む妊婦を対象に、定期検診で島外に出る際、船賃などの一部を助成する「離島地域安心出産支援事業」を始めた。都道府県レベルでの助成は全国で初めてという。当初予算は約百万円。

　少子化対策の一環で、地理的ハンディに伴う経済的負担を軽減する狙い。七市一町の三十八の有人島に住む妊娠三十六週以降の妊婦が対象。産科医療機関がなく助産師もいない離島を抱える各市町と県が折半で助成する。現在は北松小値賀町と五島市、佐世保市は宇久町だけで助成が始まっている。県は、長崎、佐世保、西海、平戸、松浦、壱岐の各市にも事業拡大を呼び掛ける。

　助成対象は(1)定期検診のための交通費(2)出産に備え事前に島外に渡る際の宿泊費と交通費(3)緊急時の移送費－。助成額は▽(1)と(2)の交通費は月額一万円を上限とした実費相当額▽(2)の宿泊費は実費相当額の三分の二（上限は一泊五千円、五泊まで）▽(3)は十万円を上限とした実費相当額の三分の二。

　県こども家庭課によると、宇久町は北松時代の一九九九年度から、小値賀町は昨年度から同種の助成に取り組んでいる。宇久保健福祉センターによると、宇久町の出生数は二〇〇四年度が二十三人、〇五年度十四人、〇六年度五人。定期検診で佐世保市にフェリーや高速船で渡る際、一回の通院につき往復三千－九千円程度掛かるという。

　これを受けて、地元・西之表市の長野力市長や中種子町の川下三業町長らが東京の厚生労働省を訪れ、要望書を提出しました。要望書は、離島の産科医の厳しい現実を踏まえて、医師の確保や医療施設の充実に国として財政面で支援することや早急な救急体制の見直しなどを求めています。

　

出産環境さらに厳しく／神奈川県内
神奈川新聞 2007年7月25日
http://www.kanaloco.jp/localnews/entry/entryxiijul0707540/

　

医師の育成、盛岡から 日本医学教育学会が開幕
岩手日報　2007年7月27日
http://www.iwate-np.co.jp/cgi-bin/topnews.cgi?20070727_6

　

若松の夜間急病センター、昨年度初めて黒字
福島放送 2007年7月27日
http://www.kfb.co.jp/news/index.cgi?n=2007072727
会津若松市の夜間急病センターは昨年度、昭和５４年度の開設以来、初めて収支が黒字となった。小児科を中心に利用者が増加し、診療報酬が増えたのが主な要因。センターは平成１８年度、約３００万円の黒字を達成した。１７年度は約１８０万円の赤字で、市の一般財源で補てんしていた。これまで多い年では赤字が１０００万円に上ったときもある。黒字転換の理由は利用者の増加。１８年度は前年度より７・７パーセント多い３８３人となった。医師不足が叫ばれている小児科の診療をメーンに据えた１５年度から利用者が増えた。

　

消化器専門医を確保 来月６日から 内科常勤６人に 江別市立病院
北海道新聞 2007/07/27
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/sapporo/40174.html

　

医療費５年後１０００億円増　対策未実施で４３０６億に/沖縄
琉球新報　2007年7月27日 [金]
http://ryukyushimpo.jp/news/storyid-25751-storytopic-1.html
　県内の医療費は適正化対策などを実施しない場合、５年後の２０１２年度には約１０００億円増え、４３０６億円に上ると厚生労働省が推計していることが２５日、分かった。推計は０５年度の実際の県内医療費３２７３億円を基に、０５年度までの医療費の経緯から算出。１２年度は７０歳以上の入院患者の一人当たりの医療費は年間６０万円を超えると推計した。２５日に県庁で開かれた県医療費適正化計画検討委員会で県が明らかにした。　県医務・国保課の説明によると、推計は０５年度までの医療費の経緯について、医療の高度化などによる自然増と、患者負担の見直しなどの制度改正の影響を考慮。国が医療費対策に掲げる療養病床の再編や健康診断の徹底などの予防対策が実施されなかった場合の推計値を算出した。
　県は７０歳以上の医療費が全国よりも極端に高いのが沖縄の特徴と指摘。主な原因は療養病床の平均在院日数が全国が１７２・８日であるのに対し沖縄は２５７・○日と約２カ月長いことを挙げている。
　また沖縄は自分の健康状態が「良い」「まあ良い」とする人の割合は４６・３％で全国一多く、外来受療率は全国一少ないが、入院受療率は全国平均を上回っている。県は「沖縄の人は健康に自信を持っているが、いざ病気になり病院に行くと入院するケースが多い」と説明。一方で基本健康診査受診率は２９・２％で全国４４位と低く、早期発見と予防対策が遅れているという。県はこうした特徴を踏まえ、８月に療養病床調査を実施し医療費の目標値を設定。県医療費適正化計画を０７年度中に策定する方針だ。

　

高齢者 医療費ズシリ
しんぶん赤旗　2007年7月27日
http://www.jcp.or.jp/akahata/aik07/2007-07-27/2007072702_02_0.html

　

高齢者虐待１７９件を確認/山形
2007年7月28日  読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/yamagata/news005.htm

自治医大、女性医師の育児を支援・文科省の推進事業に採択
日本経済新聞 2007年7月28日
http://www.nikkei.co.jp/news/retto/20070727c3b2704127.html
文部科学省の「地域医療など社会的ニーズに対応した質の高い医療人養成推進プログラム」に、自治医科大学（栃木県下野市、高久史麿学長）の女性医師の育児などを支援するプログラムが採択された。国から補助を受け、出産などで医療現場を離れた女性医師の再就職支援などに取り組む。

　自治医大は9月をメドに女性医師支援センターを設け、具体的支援に乗り出す。出産や育児で現場を離れた女性医師への再研修を実施するほか、(1)育児のための短時間勤務制度の導入(2)特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）との連携による育児支援――などに取り組む。 対象は学内の女性医師で、将来的には全国で地域医療にあたっている同大卒業医師に広げていく計画だ。2007年度は2250万円を上限に国から補助金を受ける。

　自治医大付属病院の過去2年の臨床研修修了者のうち女性が約6割を占めている。島田和幸病院長は「医師不足に悩む全国の医療機関の良き前例となるよう努力したい」と抱負を述べた。

　

小樽市、職員採用を来春再開 一般事務の中途退職分を補充
北海道新聞 2007年7月27日
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/chiiki/40176.html

　

厚労省：介護労働者環境改善の新指針
毎日新聞　2007年7月26日
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070726dde007010076000c.html 

　

心臓CTスキャンにより癌（がん）リスク増大
Today's News 2007/7/26
http://health.nikkei.co.jp/hsn/news.cfm?i=20070726hj000hj

　

平均寿命、ともに過去最高・女性85.81歳、男性79.00歳
日本経済新聞　2007年7月27日
http://health.nikkei.co.jp/news/top/index.cfm
　厚生労働省は26日、2006年の日本人の平均寿命が男女ともに過去最高を更新したと発表した。女性は85.81歳で22年連続で長寿世界1。男性は79.00歳でアイスランドに次いで2位だった。
　インフルエンザの流行などで平均寿命が縮んだ05年に比べ、06年は女性で0.29歳、男性は0.44歳再び延びた。厚労省は「インフルエンザが流行しなかったことに加え、がん、心臓病、脳卒中の3大死因の治療成績が向上したため」と分析している。

　国際比較では、女性の2位は香港の84.6歳（05年）、3位はスペインとスイスの83.9歳（同）。男性1位のアイスランドは79.4歳（06年）、3位は香港で78.8歳（05年）だった。

　　

地元医師会員８人が平日夜間当直を担当
北海道・北海道社会事業協会岩内病院　４町村の初期救急体制守る
Japan Medicine 　2007.7.27
http://megalodon.jp/?url=http://www.japan-medicine.com/news/news1.html&date=20070727235908 

　　

長男に重い障害「出産時にミス」 医療法人を提訴 秋田
河北新報　2007年7月26日
http://jyoho.kahoku.co.jp/member/news/2007/07/20070727t43027.htm
　出産時の不適切な処置が原因で長男（３つ）に重い後遺症が残ったとして、秋田市の両親が２６日までに、同市の産婦人科医院を経営する医療法人に約２億４３５０万円の損害賠償を求める訴えを秋田地裁に起こした。

　訴えによると、母親は２００３年８月８日、前期破水で入院。副院長が陣痛を促す措置を取ったが、へその緒が胎児より先に出てくる臍帯（さいたい）脱出が起きた。長男は仮死状態で生まれ、低酸素性虚血性脳症などの後遺症で、人工呼吸器を付けた寝たきりの状態が続いている。両親は「陣痛促進にはより安全な方法を選択すべきで、蘇生（そせい）の際の薬の量と投与方法、気管内挿管にも過失があった」と主張。医療法人側は「最善は尽くしたが残念な結果になった。痛ましいが、それ以上はコメントできない」としている。

　

八戸市立病院の敗訴確定＝左足切断の手術ミス－最高裁
時事通信 2007/07/27
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2007072700870
　青森県の八戸市立市民病院の手術ミスが原因で左足を切断したとして、同市の男性（６３）が市を相手に約７０００万円の損害賠償を求めた訴訟で、最高裁第二小法廷（中川了滋裁判長）は２７日までに、市側の上告を退ける決定をした。市に約３２００万円の支払いを命じた２審仙台高裁判決が確定した。決定は２５日付。
　２審判決によると、男性は１９９９年４月、農作業中に左ひざ下を負傷し、同病院で縫合手術を受けたが、感染症になり、左太ももを切断した。病院側は過失はなかったと主張したが、仙台高裁は、医師が通常より太い糸で縫合したことと感染症との因果関係を認定。精神的苦痛に対する３３０万円の賠償だけを認めた１審判決を変更し、約３２００万円の支払いを命じた。

　

腹部にガーゼ置き忘れ、１２０万円賠償 豊川市民病院
朝日新聞　2007年7月27日
http://www.asahi.com/national/update/0727/NGY200707270002.html

　

「投薬ミス」で６００万円要求　東北大病院長装い詐欺未遂
河北新報　2007年07月26日木曜日
http://jyoho.kahoku.co.jp/member/news/2007/07/20070727t13029.htm
　東北大病院（仙台市青葉区）の薬剤師の自宅に院長を装って電話をかけ、投薬ミスを理由に金をだまし取ろうとする不審電話が相次いでいたことが２６日、分かった。被害は出ていない。

　病院によると、電話は２５日、薬剤師５人の自宅にあった。院長の名をかたり「投薬ミスで患者が心肺停止状態に陥った。弁護士が外部に漏れないよう対応しているが、保険金が出るまで時間を要するので６００万円が必要だ」などと要求。医療専門用語で容体を詳細に説明した上、指定の携帯電話番号に連絡するよう求めたという。電話があった時間に５人はいずれも勤務中で、家族が応対していた。報告を受けた病院は振り込め詐欺の疑いがあるとみて、職員に注意を呼び掛けている。 

　

タミフルで提訴 異常行動との関係を知りたい
愛媛新聞 2007年7月27日
http://www.ehime-np.co.jp/rensai/shasetsu/ren017200707270969.html

　

神戸市立病院：患者の同意得ず、４８人に臨床試験
毎日新聞　2007年7月28日
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070728ddm041040118000c.html
　神戸市立医療センター中央市民病院（同市中央区）の外科医長ら医師２人が、乳がん患者４８人に対し、同意書を得ずに、通常とは異なる方法で抗がん剤を使う臨床試験を行っていたことが分かった。重い副作用などの事故はないというが、厚生労働省の倫理規定に反しており、市は医師を処分する方針。

　市によると、外科医長と元医長（既に退職）の２人は０４年２月、乳がん患者の手術前に４種類の抗がん剤を投与する「術前化学療法」で、標準的方法とは順番を変えて投与し効果を見る臨床試験を開始。０５年１０月までの間に医長は３０人、元医長は１９人に実施した。厚労省の指針で、臨床試験に際しては患者に危険性などを説明し、文書で同意を得る必要がある。２人は病院の管理部長会に提出した実施計画書でも、患者から文書で同意を得ると説明していたが、元医長が患者１人から同意書を得ていただけだった。

　

市会で脳血管医療事故の病院への批判集中／横浜市
神奈川新聞 2007年7月28日
http://www.kanaloco.jp/localnews/entry/entryxiijul0707585/
今月四日、横浜市磯子区滝頭、市立脳血管医療センター（植村研一センター長）で男性患者が約三分間、心肺停止に陥り数日後に死亡した医療事故を受け、市病院経営局の原正道局長は二十七日、市会こども青少年・健康福祉・病院経営委員会で、「亡くなられた患者さんのご冥福をお祈りし、ご家族、関係者に深くおわび申し上げます」などと謝罪した。

　呼吸補助器（ＣＰＡＰ）の作動停止について、委員が「何らかの人為的なミスではないか」と追及したが、同センター側は、当日夜勤だった看護師三人の関与を否定。また、ナースステーションにある監視モニターの音量設定の変更方法については、退職者を含む同センターの看護師三十五人のうち五人が知っていたと説明した。

　各委員からは、安全管理の体制や看護師らの危機意識の欠如に批判が集中。原局長は「基本的なことを緊張感を持ってきちんとやるということを周知徹底したい」と述べた。

　事故は、男性患者に使っていたＣＰＡＰが、何らかの原因で作動しなくなり酸素不足状態に陥った。ＣＰＡＰ作動停止の約一時間後から、ナースステーションの監視モニターで三十五分間、患者の容体急変を告げる警報アラームが鳴っていたにもかかわらず、音量を最小にしていたため十人の看護師が気付かず発生。機械の不具合と人為的なミスが重なり、男性患者は死亡した。

　

初期がん放置　金属片残し縫合　　医療事故５件発生　　北九州市立機関
2007年7月28日  読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/fukuoka/news003.htm
　北九州市は２６日、市立病院の医師が内視鏡検査の日付を見誤り、初期のがんを約１年７か月間放置したケースなど、２００６年度に市の医療機関で起きた５件の医療事故を発表した。

　市病院局によると、市立若松病院（若松区浜町）に通院していた７０歳代女性は０５年７月、内視鏡検査を受け、初期の胃がんが見つかった。ところが、検査結果を受け取った担当医師が、まだ発症していなかった０３年時の検査結果を最新の結果と思い込み、「異常なし」として適切な治療をしなかった。今年２月に別の医師がカルテを見直して間違いに気づいた。女性は切除手術を受けたが、がんはほとんど進行しておらず、市との示談も成立したという。

　医療センター（小倉北区馬借）に入院していた６０歳代男性は０６年１１月、早期の胃がんの手術を受けた際、医師が超音波凝固切開装置で、誤って大腸に１センチの穴を開けた。しかし、これに気づかないまま縫合したため、男性は腹膜炎を発症し、本来なら１か月の入院期間が、約４か月に延びた。

　このほか、手術で使用する金属製の器具が破損したのに気づかずに、体内に数ミリの金属片を残したまま縫合したケースは、別の診察でレントゲン撮影をした際に気づき、再手術して取り除いた。残り２件は食物アレルギーの入院患者に、アレルギー反応を起こす食物を提供したため、じんましんが出たケースだった。また０６年度には、薬の種類や量を間違え、投与前に気付く――などといった、医師や看護師が「ヒヤリ」とした重大な医療事故につながりかねないインシデント事案などが市の４医療機関で計１７４２件（０５年度１７９７件）あった。同局では「医療事故が起きないように、防止策を講じていきたい」と話している。

　

保育園送迎車内で２歳児死亡＝脱水症状、熱射病か－北九州
時事通信　2007年7月28日
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc&k=2007072701056
２７日午後５時半ごろ、北九州市小倉北区の私立中井保育園近くの駐車場で、送迎用ワンボックスカーで子供がぐったりしていると消防に連絡があった。同区朝日ケ丘の会社員浜崎健太郎さん（３０）の長男で、同園に通う暖人ちゃん（２つ）。救急隊が駆け付けた時は脱水症状で、病院に運ばれたが死亡が確認された。
　暖人ちゃんは約３時間半、車内に取り残されていた。熱射病とみられる。福岡県警小倉北署は業務上過失致死の疑いもあるとみて、保育園関係者から詳しい事情を聴いている。

　

心の悩み、深刻度増す ５年で２．５倍に
琉球新報　2007年7月28日
http://ryukyushimpo.jp/news/storyid-25806-storytopic-1.html

　

合併心疾患の新生児手術に成功 長野県立こども病院
朝日新聞　2007年7月27日
http://www.asahi.com/health/news/TKY200707270480.html

　

県内、死亡率全国最低も自殺は増加 厚労省人口動態統計
琉球新報 2007年7月27日
http://ryukyushimpo.jp/news/storyid-25786-storytopic-1.html

　

広がる経鼻内視鏡
求められる指針づくり
Japan Medicine 　2007.7.27
http://megalodon.jp/?url=http://www.japan-medicine.com/shiten/shiten1.html&date=20070727235955 

　

薬剤師需給問題の行方 　活躍の場を切り開く努力が必要
Japan Medicine 2007.7.25
http://megalodon.jp/?url=http://www.japan-medicine.com/shiten/shiten2.html&date=20070728000048

　

心臓血管病 メタボ男性は２．５倍危険 沖縄で７０００人調査
産経新聞　2007年7月27日
http://www.sankei.co.jp/seikatsu/kenko/070727/knk070727000.htm

　

遺伝子治療：投薬後患者死亡、臨床試験を中止－－米国
毎日新聞　2007年7月28日
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070728ddm002100025000c.html

　

ディズニー映画、喫煙シーンを全面追放
日本経済新聞　2007年7月28日
http://health.nikkei.co.jp/news/top/index.cfm?i=2007072603288h1

　

手足口病の患者数、全国の４～５倍
熊本日日新聞 2007年7月26日
http://kumanichi.com/news/local/index.cfm?id=20070726200023&cid=main
　乳幼児がかかる代表的な夏風邪の一種、手足口病の患者数が、七月前半は観測医療機関あたりで七人台と、全国平均の四～五倍になっていることが二十六日、県健康危機管理課のまとめで分かった。同課は「現在、ウイルスの型を検査中で、詳しい原因は分かっていない。ウイルスは便の中に混じるので、おむつの処理には注意をしてほしい」と話している。

　二〇〇一年にも、県内で大きな流行が起きている。手のひら、足の裏、口の中などに直径二～三ミリの水疱（すいほう）ができ、発熱は三七度台と低いことが多い。だが、「非常にまれに脳炎など重い病気を引き起こすことがある。乳幼児がぐったりしていたり、嘔吐（おうと）や強い頭痛などが続く場合は、早めに受診を」と同課。

　県内には四十八の観測医療機関（小児科）があり、週単位で主要な感染症の患者数を県に届けている。二～八日は一機関あたり八・〇人で全国平均（一・五人）の五倍強。九～十五日は同七・一人で全国（一・九人）の四倍弱だった。 同課は「帰宅したらうがいを。使用済みのおむつはすぐに片付け、手洗いは手首や腕まで広範囲に」と呼び掛けている。

　　

HIV検査実施率 本県ワースト3位
東奥日報　2007年7月26日
http://www.toonippo.co.jp/news_too/nto2007/20070726195805.asp
　HIV（エイズウイルス）感染対策を進めている「周産期・小児・生殖医療におけるHIV感染対策に関する集学的研究班」は二十六日、二〇〇六年度の妊婦HIV抗体検査の都道府県別実施率を訂正し、「本県の実施率は69.5％で全国ワースト3」と発表した。同研究班によると、本県の分娩（ぶんべん）件数七千五百六十三件のうち、検査実施件数は五千二百五十五件で、実施率は69.5％（病院76.8％、診療所61.9％）で東北地方で最下位、全国では宮崎（60.9％）、長崎（65.0％）に続いて低い数値となった。本県の公費負担が打ち切られてから年々、検査実施率が低下し、全国平均（〇六年度93.5％）を大きく下回り、低迷が続いている。同研究班は「母子感染を防ぐためにも抗体検査は大切」と呼び掛けている。

　

熱中症増加、１３４人搬送／鹿県内、今月
南日本新聞　2007年7月27日
http://www.373news.com/modules/pickup/index.php?storyid=5724

　

医療情報入手と事前の診察を 海外旅行での病気対策
中日新聞 2007年7月27日
http://www.chunichi.co.jp/article/living/health/CK2007072702036218.html

　

フィジー公務員ストライキに関する注意喚起　外務省スポット情報
時事通信　２００７／７／２７
http://www.jiji.com/jc/c?g=saf2&k=2007072700486
２．新聞報道によれば、右ストライキへの参加者は全国20の病院や診療所などで、合計1,676名となる見込みです。なお、各病院では、ストライキ実施中の看護師不足を補うため、ストライキ不参加者による勤務時間の延長（これまでの3交代制から2交代制へ）及び看護学生の一時的導入によって対処しています。

４．ついては、フィジーに渡航、滞在される方は、以下の点にご注意ください。
　（１）現時点において、各病院ではフィジー看護師協会のストライキによる現場の混乱は生じていない模様ですが、看護師数の不足により診療・治療に影響が出ることが予想され、特に緊急ではない診察はすぐに診てもらえない等の事態も考えられます。
　（２）また、フィジー労働組合評議会がストライキを実施する場合には、日常の社会・経済活動に更なる影響が出る可能性がありますので、最新の情報に十分注意してください。
　（３）今回のストライキでは抗議デモは行わないとのことですが、ストライキ参加者が集結した場合には不測の事態に発展する可能性もありますので、これらの集会に遭遇した場合は速やかに立ち去るようにしてください。

米国における骨盤位の管理

（関連文献→）　骨盤位分娩　目次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→ 

現在夏休みで北海道旅行中です！
（27日夕方には帰る予定ですが強行軍らしいので死んでると思います）
というわけで、こちらの記事はタイマーで紹介しています。（一日2回更新予定）

今日は骨盤位分娩というテーマでお送りします！

　

　

　　　　　　米国における骨盤位の管理

　　　　　　　　八ワイ大学医学部産婦人科　矢沢珪二郎
　　　　　　　（産科と婦人科　Vol.72 No.4 2005-4 p431-435)

　

要旨
　米国においては単体満期産児の骨盤位に関しては,証拠に基づいて,すでに結論が出てしまったようにみえる.すなわち,単胎満期骨盤位に関しては,原則として「計画的な帝切による」というルールである.これを無視して経膣分娩を行おうとするときは,「大いなる注意をもって」なされなければならない.骨盤位でも分娩がすでに進行して,今すぐにも生まれそうなとき,また,二番目の双胎児が骨盤位であるときは,この帝切原則は当てはまらない.

　

はじめに
　通常,骨盤位の管理を問題とするとき,その検討対象は単胎,満期の場合に限られ,未熟児や多胎の場合における骨盤位の間題は一般化できない.したがって,本文でもその検討対象は単胎満期(term singleton)の骨盤位である.

　

経膣分娩のためのクライテリア
単胎で満期妊娠の骨盤位の場合に,経膣分娩をするための前提条件を列挙すると,臨床的に十分な大きさの骨盤腔をもつこと(この判断は,臨床的な検診により,X線骨盤計測は不要というのが米国では一般的である),児頭がよく屈曲した位置にあること(児頭の過進展は経膣分娩の禁忌である),推定胎児体重が3,500g以上ではないこと(巨大児の排除),経膣分娩をおこなう術者が経験豊冨であること,子宮口開大や先進部の下降などの分娩進行が一定の速度で起こり,(足位ではなく)胎児殿部が子宮口によく密着していること(これは膳帯脱落の可能性を考慮して),先進部の骨盤内への下降が十分に起きていること,正常な分娩第Ⅱ期を経過していること,また,麻酔科のカバーがあること,などである.

　

ACOGの見解
　米国最大の産婦人科医の団体である米国産婦人科医会(American College of Obstetricians and Gynecologists; ACOG)は2001年12月のCommittee Opinion (全2頁)でその見解を明確にしているので,まず,それをご紹介したい.
  このCommittee Opinionは米国産婦人科医会のいわば公式な見解を示すものである.この文書の要点は以下のとおりである.
・最近の米国では(単胎,満期)骨盤位の経膣分娩が減少した.1999年には,その84.5%が帝切によるものであった.このような状況では,その数的減少のために,骨盤位の経膣分娩をレジデントに教えることもかなわず,骨盤位経膣分娩に関して蓄積されたさまざまな医術(the art of medicine)は継承されることが不可能である.
・大規模RCTの結果
　2000年に大規模な国際的多施設によるランダム・コントロール試験(randomized clinical trial; R㎝)の結果が発表された2〕.これは26力国,121施設において,単胎,満期,単殿位または完全骨盤位のもの2,088例を対象とした調査で,これほどの大規模な骨盤位に関するRCTは将来もあまり望めないのではないか,と述べられている.妊婦はまったくランダムに帝切予定と経膣分娩予定とに分けられた.母児は分娩後6週間までフォローした.1,041名の計画帝切群のうち,941(90.4%)は予定どうりに帝切となった.1,042名の予定経膣分娩群では,実際に経膣分娩がなされたものは,そのうちの591名で,56.7%であった.予定経膣分娩例の半数近くが分娩中に帝切に変更され,それ以外の,いわばより安全とみなされた例が実際に経膣分娩となったわけである.それにもかかわらず,(児の)周産期死亡率,新生児死亡率,および(児の)重篤な罹患率は,計画帝切の場合には,つねに予定経膣分娩よりも,低率であった.計画された帝切群では,これらを総合した発生は1.6%(17/1,039)であるのに対し,予定経膣分娩群で,そそまま実際に経膣分娩をした群では5.0%(52/1,039)であった.母体の罹患率と死亡率に関しては両群間に有意差はなかった
(3.9%対3.2%).

　

　この結果を受けて,ACOGは次のような推奨をおこなった.
1.骨盤位の管理には外回転術の施行が重要である.外回転術の施行により,帝切率の低下が可能だからである.この外回転術(external cephalic version)に関しては後述.
2.単胎満期の骨盤位を計画的経膣分娩とすることはもはや適切ではない.
3.単胎満期骨盤位例は,原則として,計画的帝切をおこなうべきである.
4.それでも,あえて,経膣分娩をおこなう場合には,特別の注意を払い,インフォームド・コンセントが必要である.
5.分娩がすでにかなり進行し娩出がせまっている場合,また,第二番目の双胎児が骨盤位である場合には,この計画帝切に関する推奨はあてはまらない.

　
  このように骨盤位に関して明確な見解を打ち出した.その骨子は,
1)単胎満期骨盤位は原則として計画帝切が適切である
2)しかし,骨盤位そのものを減少させる可能性のある外回転術はなるべくおこなうべきである
という2点からなる.

　　　

外回転術（僻地の産科医注：参考に助産所助産師の過失が認定された事例）
  骨盤位に対しておこなわれる外回転術(external cephalic version)の成功率は35-86%,平均して58%程度とされている3〕4〕.外回転術の究極の目的は合併症のない経膣分娩をおこなうことである.以下,ACOG PRACTICE BULLETINより,外回転術に関するいくつかの要点をみると,Q1-Q6のとおりである.

Q1:外回転術は妊娠のどの時期におこなうか?
  外回転術は妊娠36週以後におこなう.これは,
1)骨盤位から頭位への自然転換が起きるとすれば,36週頃までにおきる可能性が高いこと,また,
2)外回転術施行後に自然に骨盤位に戻ることは妊娠満期でより少ないことによる.
さらに
3)外回転術後に発生することがありうる緊急帝切の事態でも,36週以後ならば児の成熟が期待できるからである.

Q2:外回転術の成功率に影響を与える要因はなにか?
　外回転術の成功率は35-86%と報告されている.その平均は58%.そのほか,成功率に影響を与えるものとして,
1)経産か初産か
2)横位や斜位(成功率がより高い)
3)羊水量
4)胎盤の位置　　5)母体の肥満　　6)母体体重　　などがある.

Q3:子宮弛緩剤の使用は有効か?
　子宮弛緩剤の使用は有効との報告は多い.とくに初産婦に対して有効との報告がある.

Q4:外回転術の成功は実際に帝切率を低下させるか?
　この答えはイエスである.その事実は多くの文献により証明されている.

Q5:硬膜外麻酔の効用は?
　硬膜外麻酔が外回転術の成功率を高めるという報告は多い.

Q6:外回転術に関する標準的なプロトコールを図表にすると,図1のとおりとなる.

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　

　

次に,いくつかの興昧深い問題点を文献からご紹介したい.
1.満期骨盤位にたいする任意帝切は母体の合併症を増加させるか?
　この問題に関しては,デンマークでの15,441例の単胎骨盤位における任意帝切のデータがある.それによれば,緊急帝切時に比較して,計画任意帝切では相対リスク(relative risk; RR)は,産褥熱および産後の骨盤内感染症ではRR0.81 (CI1.07-0.92),出血および貧血はRRO.91, (CIO.84-0.97),創感染ではRR0.69, (CIO.57～0.83)であった.
  任意計画帝切の母体合併症は(分娩開始後に急遽施行される)緊急帝切に比較して,母体合併症の発生が優位に低い6).

　

2.病院のタイプと人種別に見た骨盤位経膣分娩の割合の変化
1)全体としてみると
　ロスアンジェルスの著者らは,1988～1991年にいたる期間に生まれた10,400例の骨盤位を調べた.そのうち8,988例(86.4%)は満期産(term)児,1,412例(13.6%)は未熟(preterm)児であった.全体としてみると,このなかの1,252例(12%)が経膣分娩となったが,経膣分娩の割合は,満期児では10.1%,未熟児では24.5%であった.

　

2)満期骨盤位の経膣分娩率を病院の種類によりみると
　(教育用施設で貧困者の多い)公共病院では満期骨盤位の28.4%が経膣分娩であるのに対し,(より高所得患者の多い,必ずしも教育用ではない)私立病院では同5.4%であった.(貧困層の多い)黒人人口では,経膣分娩率は,白人私立病院患者と比較すると,2.4～11.3倍く,ヒスパニック人口では同1.3～6.3倍多かった.
　しかし,未熟骨盤位の場合に経膣分娩となる割合は,病院別による変化がなく,平均24.5%であった.この調査では病院の相違(公立か私立か)と人種による差異は有意差が見られた.経膣分娩の割合はほかの人種(白人,ヒスパニック)よりも,黒人に有意に多かった.筆者らは,骨盤位における経膣分娩の割合は病院のタイプ(公立か私立か)と人種(白人か黒人か)により差異がみられる,と結論している7〕.

　

3.大規模後方視研究による骨盤位のアウトカム
　カリフォルニア大学の著者らは1991-1999年までに生まれた3,271,092例の分娩を後方視的に調べた8〕.すると,そのうちの100,730例(3%)が骨盤位であった.この骨盤位分娩の様式をみると,4,952例(4.9%)は経膣分娩によるもので,全体の4.9%を占めた.さらに,60,418例が陣痛開始以前に帝切となり,また,35,297例が陣痛開始後に帝切となった。
　これらのアウトカムを比較すると,陣痛開始以前に計画的になされた帝切分娩に比較して,初産婦の骨盤位経膣分娩では,初産婦の計画帝切の場合に比較して,新生児死亡率の増加(0R9.2, 95%CI3.3, 25.6)が見られた.新生児罹患率の増加の内訳は,asphyxiaがOR5.7, (95%CI4.5,7.3),腕神経叢傷害が0R33.9, (95%CI15.2,76.1),分娩外傷がOR5.8, (95%CI4.7,7.1)であった.
経膣分娩の既往のある場合には,計画帝切群と経膣分娩群とでは新生児死亡率には変化がなかったが,新生児罹患率は依然として経膣分娩群で大きかった.その内訳は,asphyxiaの0R3.9, (95%CI3.O, 5.1),腕神経叢傷害では0R22.4, (95%CI9.9, 50.5),分娩外傷OR4.2, (95%CI3.4, 5.3)であった.満期骨盤位では経膣分娩の場合には,帝切群に比較して,初産婦同士を比較した場合に,新生児死亡率が増大していた.また,骨盤位全体でも,経膣分娩群で新生児罹患率は増大していた.このことは,骨盤位における帝切分娩のアウトカムがより優れたものであることを示すものだと,この報告は述べている.

　

おわりに
  米国では骨盤位の場合,いくつかの大規模RCTがおこなわれ,その結果,経膣分娩よりも帝切の方が合併症が少なく,より望ましい,とする結論がすでに出ているのだ,といえよう.

骨盤位分娩の児の予後

（関連文献→）　骨盤位分娩　目次

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現在夏休みで北海道旅行中です！
（27日夕方には帰る予定ですが強行軍らしいので死んでると思います）
というわけで、こちらの記事はタイマーで紹介しています。（一日2回更新予定）

今日は骨盤位分娩というテーマでお送りします！

　

　　　　　　　　骨盤位分娩の児の予後

　　　　　　　　　　　　　　　春木篤　・　高橋恒男
　　　　　　　　（産科と婦人科　Vol.72 No.4 2005-4 p418-422)
　

要旨
　骨盤位の経膣分娩では娩出時の臍帯圧迫や骨盤位牽出術による分娩外傷など,児に対するリスクが高い.欧米では,単胎正期産の骨盤位経膣分娩は行うべきではないとされている.われわれの検討では,経膣分娩トライアルにおいても新生児仮死や合併症の有意な上昇を認めなかったが,酸血症は有意に高率であった.骨盤位の経膣分娩では,児が酸血症に陥りやすいという認識をもち,トライアルを行う症例の選別と厳重な分娩管理が重要である.

　

はじめに
　正期産における骨盤位の頻度は約3～5%とされている.一般に骨盤位の経膣分娩では周産期死亡率や新生児合併症の頻度が高いという報告が多く,米国産婦人科学会(ACOG)では骨盤位の経膣分娩はもはや行うべきではないとの見解を打ち出しており,国内でも骨盤位全例に予定帝王切開術(以下,予定帝切)を行っている施設も多い.ただ,帝切率が上昇した場合には,欧米のように肺塞栓症など重篤な母体合併症が増加する可能性もあり,母児双方に配慮した分娩方法の選択が重要となってくる.
　ここでは,分娩様式の選択による骨盤位分娩の周産期事象,新生児合併症およびその予後の比較を自験例の検討結果を中心に若干の文献的考察を加え述べたいと思う.

　

当科における骨盤位分娩の検討
1.対象と方法
　1992年1月～2003年8月までに当科で分娩となった6,319例のうち,妊娠36週以降で雌した単胎骨盤位206症例を対象とした.ただし,妊娠週数が不明瞭な例,母体搬送例,先天異常例は除外した.これらの対象症例のうち,実際に経膣分娩トライアルを行った症例をトライアル群,予定帝切の方針とした症例を予定帝切群と分類し,この両群の周産期事象および新生児合併症について比較検討した.当科における骨盤位の経膣分娩トライアル基準を表1に,骨盤位の妊娠・分娩管理指針を表2に示す.

出生1分後のアブガースコアが4～6点の場合を新生児仮死,3点以下を重症新生児仮死と定義し,出生直後にマスク換気や気管内挿管を行った症例は蘇生術を要したものと判定した.また,出生直後に採取した瞬帯動脈血pHが7.2未満のものを新生児酸血症と定義した.新生児合併症では,分娩麻痺ならびに分娩時に発症した上腕骨・鎖骨骨折などを分娩外傷とし,退院までの期間に痙攣や昏睡などの神経症状を認めた場合は,新生児脳症と定義した.統計学的な検討には,X2検定,Fisherの直接確率計算法を用い,危険率が5%未満であった場合は統計学的に有意と判定した.

　

2.結果
　対象となった骨盤位206症例のうち,121例(58.7%)が経膣分娩の方針(トライアル群)となり,残る85例(41.3%)が予定帝切の方針(予定帝切群)となった.トライアル群121例のうち92例(76.0%)は経膣分娩に成功したが,29例は緊急帝切となった.緊急帝切の適応は,分娩の遷延・停止とNon reassuring fetal statusによるものがもっとも多く,おのおの6例ずつであった.また,膀帯下垂が5例,足位が4例であった.予定帝切群は当初の計画どおりすべて帝切による分娩であったが,このうちの6例(7.8%)は緊急帝切となっており,その適応は予定帝切を施行する前の陣痛発来または前期破水が4例,分娩開始前のNon reassuring fetal statusが2例であった.おもな周産期事象と新生児合併症の比較を表3に示したが,新生児仮死や蘇生術の頻度に有意な差を認めなかったものの,新生児酸血症の頻度がトライアル群で有意に高かった.新生児合併症では,分娩外傷をトライアル群で2例認めているが,1例は経膣分娩時の鎖骨骨折であり,もう1例は緊急帝切時の上腕骨骨折であった.新生児脳症は両群ともに認められなかった.

　

骨盤位分娩の児の予後
　一般に骨盤位の経膣分娩では,多くの症例で上肢の解出や後続児頭の牽出を中心とした骨盤位牽出術が必要となる点が頭位分娩と大きく異なっている.骨盤位牽出術に伴う分娩外傷としては,頭蓋内出血や脳室内出血,脊髄損傷,頭蓋底骨折,上腕骨・鎖骨骨折,腕神経叢損傷が挙げられる.また,頭位分娩に比較して先進部が小さいため,臍帯脱出をきたす頻度も高く,子宮口が十分開大する前に骨盤位牽出術を開始した場合や,骨盤位牽出術の手技そのものが拙劣であった場合には,出口部における持続的な臍帯圧迫により胎児は高度の低酸素状態に曝されることになる.こうした骨盤位経膣分娩のもつ特殊性から,頭位分娩よりも重症の新生児仮死あるいは高度代謝性アシドーシスの状態で出生する頻度が高くなり,蘇生術を必要とする症例や出生後に新生児脳症を発症する症例も多くなるものと考えられる.
　米国産婦人科学会(ACOG)は,単胎正期産の骨盤位症例は帝王切開術を行うべきであり,経膣分娩はもはや行うべきではないとの見解を2001年12月に打ち出している.骨盤位の経膣分娩を行う施設が減少した今日では,産科医が骨盤位牽出術に習熟する機会が失われつつあり,これも経膣分娩を行うべきではない理由のひとつとして挙げられている.そして,無作為抽出試験によって経膣分娩トライアルによる周産期死亡率および新生児罹患率の上昇が数多く報告されており,これが骨盤位経膣分娩を行うべきではないもっとも大きな理由とされている.
　2000年にHamahら2〕は,以下の報告をしている.当初より予定帝切を計画した骨盤位群では,周産期死亡率が0.3%,重症仮死,分娩外傷や神経損傷など,新生児の重篤な合併症が1.4%であったのに対し,経膣分娩を計画した群(planed vaginal delivery)ではそれぞれ1.3%,3.8%と有意に高値であった.この傾向は国家全体の周産期死亡率が低い先進国で著明であり,経膣分娩を計画した群では周産期死亡または重篤な新生児合併症の発症率が5.7%と予定帝切群の0.4%より10倍以上も高率であった(表4).
  また,Hamahらは同じ報告のなかで母体合併症の頻度は両者で有意な差がなかったことも述べている.骨盤位分娩の児に「周産期死亡,重症新生児仮死,分娩外傷,新生児脳症,NICUへの収容」のうち一つ以上を認めた場合に「予後不良」と定義し,これと関連する諸因子を多変量解析したSuらの報告3)によれば,「予後不良」ともっとも高い関連性を示したものは「経膣分娩」であり,もっとも関連性の低い因子は「陣痛発来前の予定帝切」であった.そのほかに「予後不良」と関連した因子として,Suらは陣痛促進剤の使用,出生体重2,800g未満,1時間以上の分娩第2期を挙げており,逆に「予後不良」を減少させる因子として「骨盤位分娩の経験が豊富な医師の立会い」を挙げている(表5).
　一方,デブリンのAlarabらは4〕,対象期間中の骨盤位経膣分娩146例のうち,新生児仮死は2例(0.7%)のみで,分娩外傷や周産期死亡は1例もなかったと報告し,厳格な経膣分娩トライアル基準を設け,分娩中も注意深い観察を行い,経験豊富な産科医が立会うことによって,正期産の骨盤位経膣分娩は安全に行うことが可能であると結論づけている.
　当科では,高橋ら5〕が報告しているように,骨盤位の経膣分娩を以前から積極的に行ってきており,現在も基本的な骨盤位の妊娠・分娩管理に大きな変化はない.今回提示したわれわれの検討では,経膣分娩トライアルによる新生児脳症や周産期死亡は1例もなく,分娩外傷や新生児仮死もわずかであり,いずれも予定帝切群と比べて有意な上昇を認めなかった.その一方で,表3に示したように,トライアル群では新生児酸血症の頻度が予定帝切群よりも有意に高率であったことには注意が必要である.今回提示した骨盤位経膣トライアル群の周産期予後は比較的良好であったが,これはわれわれが従来から行ってきた骨盤位に対する慎重な経膣トライアル例の選別と厳重な分娩管理が寄与している可能性が高い.それでもトライアル症例の約23%に新生児酸血症を認めたということは,骨盤位の経膣トライアルでは常に高度の代謝性アシドーシス状態に陥った児を出生する可能性があるという警告でもある.つまり,症例を選別しない安易な経膣トライアルを行った場合には,Hamahら2〕が報告しているように,約6%の重篤な新生児合併症が生じる可能性がある.今回提示した自験例の検討結果も,あるいは症例数が少なかったために合併症という形で統計に反映されなかった可能性もある.HamahらやACOGが提唱するように単胎正期産の骨盤位分娩は,日本においてももはや行うべきではない時代なのかもしれない.しかし,骨盤位をすべて予定帝切にする方針とした場合には,帝切による肺塞栓症などの重篤な母体合併症が発生する可能性も当然高くなる.1992年の当科における経膣分娩トライアル率は90%,骨盤位全体の帝切率は14%であった.ところが現在では,児の合併症や後遺症を危慎して妊婦や家族が当初より帝切を希望する傾向が年々高まっている.
　2001年には骨盤位の経膣分娩トライアル率は30%と減少し,骨盤位の帝切率も83%まで上昇したが,幸いなことに,まだ重篤な母体合併症は起こっていない.真の意味で,骨盤位分娩による不幸な母児の転帰を避けるためには,骨盤位の症例数そのものを減少させることが重要であり,今後は骨盤位外回転術の積極的な導入を検討する必要があると思われる.国内ではまだ骨盤位の分娩方法について議論する余地が多分にあると思われるが,当科でも引き続き,十分なインフフォームド・コンセントのうえで,希望妊婦には経膣分娩トライアルを行っていく方針である.ただし今後は国内べ一スでの骨盤位分娩や骨盤位外回転術のデータを蓄積し,母児双方にとって安全な管理方法を探っていくことが非常に重要である.

妊娠・産褥期に発生した神経救急症例

（関連文献→）　妊産婦死亡　目次　　妊娠経過中の脳出血　目次

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今日は妊娠と脳血管障害というテーマでお送りします！

　

　

　　　　　妊娠・産褥期に発生した神経救急症例

　　　　　　　　　　　　　　県立広島病院脳神経外科

　　　　佐藤秀樹,木矢克造,溝上達也,松重俊憲,香川幸太,荒木勇人
(Jounal of Japanese Congress on Neurological Emergencies (2003)Vo1.16: p23-26)

　　
対象および方法
　1998年4月に県立広島病院総合周産期母子医療センターが開設されてから2002年4月までの期間に,妊娠・産褥に関連した患者で産科より脳神経外科に緊急で診療依頼があった神経救急疾患症例を対象とした.疾患および転帰につき解析を加え検討した.

　
結果
　症例の内訳は,子癇前症2例,子癇4例,脳出血2例,小脳腫瘍1例であった(Table1).9症例のうち4例でHELLP症侯群(hemolysis,elevated liver enzyme, low platelet syndrome)を伴っていた.脳出血2例と小脳腫瘍1例に対して外科的治療を行った.疾患別に代表例を提示する.

(1)子癇前症(症例1,2).
症例1は重症妊娠中毒の状態で,妊娠32週に頭痛で発症した.高血圧192/118を呈していたが,明らかな神経学的異常を認めなかった.頭部MRIのfluid attenated inversion recovery (FLAIR)法で後頭葉を中心に広範なhigh intensityを呈していたが, diffusion weighted image(DWI)ではほとんど異常を呈していなかった(Fig.1).妊娠32週であったが帝王切開施行し妊娠状態を終了し,症状は急速に改善した.8日後に行ったMRIでは異常所見は消失していた.

症例2(第40週で出産)は産褥期に高血圧(188/116)と頭痛で発症し,MRIで症例1と同様の所見を呈していた.血圧のコントロールを行い頭痛は軽快した.6日後のMRIでは異常所見は認められなかった.

(2)妊娠35週から41週に発症した子癇の4例(症例3～6)では,帝王切開による出産とDICの治療を行い意識障害や片麻痺・視野障害などの神経症状は急速に改善し,いずれも転帰は良好であった.4症例とも急性期のMRIで認められた異常所見は慢性期には消失した.

(3)脳出血の2例では,症例7は妊娠41週で出産後に意識障害で発症し,症例8は分娩直前(妊娠40週)に痙撃と意識障害で発症した.これらの2例に対して直ちに開頭血腫除去を行ったが,転帰は2例とも死亡であった.症例7では出産直後より急激に発症・進行した重篤なHELLP症侯群に基づくDICにより,術中の止血は困難をきわめた(Fig.2).症例8では,血腫除去後は意識レベルも改善し経過は比較的良好であったが,発症1週間後に急激に発生した両側性の脳浮腫により死亡した.

(4)著明な閉塞性水頭症を伴う小脳腫瘍(サイズ38mm×42mm×40mm)の1例は,第29週で帝王切開後に後頭下開頭腫瘍摘出を行い軽快退院した(Pig.3).診断はpilocytic astrocytomaであった.

(5)新生児は2例で自然分娩,7例で帝王切開による出生であった.症例1(娃娠32週)と症例9(妊娠29週)の新生児の出生時体重はそれぞれ1,532gと1,412gで,NICUに収容され治療したが2児とも発育は順調で自宅へ退院した.

考察
　筆者らに診察依頼のあった神経救急疾患は,子癇やHELLP症侯群・DICに伴う脳出血など妊娠・分娩に特有な重症病態と,脳腫瘍例など妊娠とは無関係に発生した全身的な合併症に大別された.
　子癇前症・子癇の症例は,いずれも妊娠の終了で症状は劇的に改善した.子癇前症の段階でMRIでは異常がsubclinicalに出現していた.MRIの所見は高血圧性脳症などで出現するreversible posterior leukoencephalopathyと一致し,脳梗塞の際に生じるcytotoxic edemaとは明らかに異なることから,vasogenic edemaであると考えられている2〕.
　HELLP症侯群は,1982年にWeinsteinら3)が妊娠中および産褥期にhemolysis, elevated liver enzyme, low platelet countをきたす29症例を報告し,その異常所見の頭文字をとってHELLP症侯群と称した.現在までのところ統一された診断基準はないが,Sibaiら4〕の提唱した診断基準が用いられることが多い.重症妊娠中毒症の20～30%,子癇の約10%の患者でこの病態を呈し,DICや胎盤早期剥離および急性腎不全などを合併すると母児の予後がきわめて不良な重症疾患である5).血管内皮障害がこの病態の原因であると考えられ,ステロイド大量療法が有効であると報告されているが6〕,重症例での治療は降圧と急速遂娩およびDICの治療である7〕.HELLP症侯群では,血小板減少は3～6時間で半減するなど急速な病態の悪化が見られることがあるので,定期的な血小板数とATⅢの測定が重要である.
　脳出血の2例はいずれも不幸な転帰であった.症例7はHELLP症侯群から急激にDICとなり,妊娠に特有な病態が脳出血の発症と転帰不良に深く関連していた.症例8では,手術後の経過は1週間後に脳浮腫が生じるまでは比較的良好であった.脳浮腫が急激に増悪した原因として,妊娠による血管の透過性亢進や静脈洞血栓症などの妊娠・分娩期に特有な病態が関与していることが考えられた.Kittnerら8)は妊娠に関連した脳血管障害を“Pregnancy-Related Stroke"として報告している.これによると,脳出血の発生頻度は1.1～4.6人/1O万分娩で頻度は少ないものの,母体死亡原因の5～12%を占めており,重篤な疾患の1つであった.その原因として,妊婦は凝固能亢進状態にあり容易にDICに移行しやすいことを考察している.平成3,4年の厚生省による妊産婦死亡の実態調査9〕によると,脳出血(27例;13.7%)は死亡原因の第2位であり,出血性ショック(74例;37.6%)に次いで多かった.脳出血に分類された27例のうち,20例が脳内出血,7例がクモ膜下出血であった.脳内出血は妊娠中に多い傾向にあり,各症例の検討の結果から,いずれも救命困難であったと報告している.一方,Sameshimaら10〕は頭蓋内出血で死亡した妊産婦をretrospectiveに調査し,その60%の症例は救命の可能性があったと報告し,診断および専門施設への搬送の遅れがその原因であると指摘している.
　妊娠中の脳腫瘍に関しては,およそ5.5人/10万分娩の頻度で,astrocytoma,ependymoma,meni㎎iomaが多いと報告されている11〕.頭痛・嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状のみで発症した場合は,CTやMRIなどの画像検査を行わないと診断は困難なことが多い.なお,CTを行う際は下腹部シールドを行うことで胎児の被爆はほぼ無視できるので,検査の必要があれば患者に説明を行った後に躊躇することなく行うべきである12〕.
　日本では分娩の45%が診療所で行われており,周産期医療の大きな特徴となっている.母児のより安全な周産期医療・搬送システム確立の目的で,1996年より全国に周産期医療ネットワークの整備が開始され,2001年度には14都遣府県でネットワーク(総合センターは24カ所)が構築された.日本の妊産掃死亡率(出生10万対比)は1980年20.5人,1990年8.6人,2000年には7.1人と着実に減少し,諸外国とほぼ同じレベルまで達している13〕.しかしながら,スイスやカナダなどのトップレベルにはいまだに至っておらず,今後の周産期医療システムのさらなる整備およびその効率的な運用が求められているのが現状である.
　妊娠に関連した神経救急疾患では,母体のみならず胎児も考慮しなくてはならず,総合周産期母子医療センターなどの専門医療施設では,神経疾患を診断・治療するのみではなく母体・胎児集中治療管理室(OICU)や新生児集中治療管理室(NICU)などとも迅速で緊密な連携と協力体制をとることが重要である.

　

結語
　妊娠から産褥期に発症する神経救急疾患は比較的稀であるが,重篤で不幸な転帰をとる症例もあり,母体・胎児集中治療管理室(OICU)や新生児集中治療管理室(NICU)などとも迅速で緊密な連携と協力体制を要する.周産期医療システムのさらなる整備およびその効率的な運用が今後の課題である.

妊娠中の頭蓋内出血について

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今日は妊娠と脳血管障害というテーマでお送りします！

　　

　　　　　　　　　　妊娠中の頭蓋内出血について
　

　　　　　　　　　　　久保田基夫・山浦晶・西山裕孝・牧野博安
                  　（Neurol Med Chir (Tokyo) 25, August 1985 p640-644)
   
Iはじめに
　前置胎盤,早期胎盤剥離,弛緩出血などに伴う出産時の出血,およぴ産褥熱,妊娠中毒症などのいわゆる産科的合併症はここ数十年間に急速に改善され,1940年には出生10万対280だった妊産婦の死亡率は1980年には出生10万対24と1/10以下に減少している.それに伴って,非産科的合併症による妊産婦死亡の改善が現在重要な課題となっている23〕.
　妊娠中の頭蓋内出血は,1950～1973年におけるMinnesota州の統計によれば妊産婦死亡843例中72例(8.5%)を占め,一般に信じられているよりかなり高頻度である.そのなかでもクモ膜下出血は全妊産婦死亡の4.4%,非産科的合併症による死亡の第3位と特に多く,妊娠中毒症による頭蓋内出血がこれにつづいている2〕.
　我々は,ここ数年間に8例の妊娠中の頭蓋内出血を経験したので,ここに報告するとともに文献的考察を加えてみたい.

Ⅱ症例
　我々の経験した8例の概要をTable1に示す.原因別にみると,動脈瘤によるもの3例,arteriovenous malformation (AVM)によるもの2例,edampsiaによるもの2例で,残りの1例(〈症例6〉)は腰椎穿刺にてクモ膜下出血が確認されたのみで原因は不明である.母親の年齢は18才から38才,平均27才であった.動脈瘤例では<症例2〉が23才と比較的若年であったが他の2例はともに30才台で,平均28才とAVM例の26才よりも若千高年であった.また,eclampsia例は38才と18才であり,今回の症例のなかではもつとも高年ともっとも若年の症例であった.分娩歴については,動脈瘤例が3例とも経産婦であったのに対しAVM例は2例とも初産婦であった.発症時期に関しては,妊娠初期(第1～第4ヵ月)1例,妊娠中期(第5～第7ヵ月)1例で,残り6例は妊娠後期(第8～第10ヵ月)以降であった.
　これらに対して我々が行った治療はTable2の通りであり,〈症例1～3〉の動脈瘤に対しては全例clippingを施行し,〈症例4〉ではdeepAVMのため手術不能であったが,〈症例5〉に対しては血腫除去およびAVM摘出を行っている.〈症例6,7〉は入院時すでに昏睡状態で外科的治療の適応はなく,〈症例8〉については血腫の脳室穿破に対して脳室ドレナージを行った.分娩方法は,〈症例1,2〉では妊娠末期に近かったため,それぞれ塩酸ジブカインの腰椎麻酔下,1%リドカインの局所麻酔下に帝王切開により生児を得たのち,引き続き全身麻酔に切り換えてclippingを行った.一方,〈症例3〉および〈症例5〉では発症時期が妊娠16週およぴ28週と比較的早かったため,速やかに外科的根治手術(〈症例3〉に対してはclippi㎎,〈症例5〉に対してはAVM摘出)を施行し,満期を待って自然分娩を行った.根治手術を行いえなかった〈症例4〉では発症1週間後,神経症状の改善を待って帝王切開を行い,また〈症例6〉では母親の生命はすでに期待できなかったため,胎児を救う目的で帝王切開を行った.さらに〈症例7,8〉では入院時すでに胎児心音は聴取されず,前者は入院後22分で死産,後者に対しては胎児穿頭術を行った.母親の予後は入院時すでに昏睡状態だった〈症例6,7〉の2例を除いては良好で,子供の予後に関しては子宮内胎児死亡と診断された〈症例7,8〉の2例を除いて良好であった.なお,〈症例1～6〉に妊娠中毒症の所見はなく,出血時聞,凝固時間,プロトロンビン時間に異常を認めたものはなかった.

   

Ⅲ考察
　妊娠中頭蓋内出血は種々の原因により起こりうるが,1950～1973年におけるMinnesota州の妊産婦死亡の統計によればクモ膜下出血によるものが51%ともっとも多く,妊娠中毒症に伴う頭蓋内出血が35%でこれについでいる2〕.他の報告でもほぼ同様であり,これら二大原因で妊娠中頭蓋内出血の8割以上を占めている.ほかに原因として悪性腫瘍,血液疾患などがあるが,まれである.
　妊娠中のクモ膜下出血の発生頻度は,出産2.700から8,000に対して1と報告によりかなり差がある.また,同年代の非妊婦および男性におけるクモ膜下出血の発生頻度と変わらないとされ,臨床経過や死亡率も非妊時と変わらないとされている1・8・9・15・21).さらに,クモ膜下出血の原因をみるとほとんどが動脈瘤かAVMによるものであり,動脈瘤のほうがAVMによるものより多いI{20〕.AVMが一般の発生頻度に比して高率であるが,これはAVMが動脈瘤よりも若年者に多いためであり,妊娠可能年齢に限って発生頻度を比較すると一般の傾向と有意な差は認められない.一方,妊娠中毒症では子癇および子癇前症に伴うものが全体の2/3を占め,残り1/3は妊娠中毒症に伴う高血圧性脳内出血である21.
　ここで動脈瘤とAVMによるクモ膜下出血の臨床的特徴を述べてみると,Table3に示すように発症年齢はAVMによるもののほうが10才ほど若く,20～25才,動脈瘤では30～35才である.分娩歴については,AVMが初産婦に多いのに対して動脈瘤の破裂はむしろ経産婦に多く,前回の妊娠では何の異常も認めていない.また出血時期に関しては,AVMでは妊娠・分娩・産擦期を通していかなる時期にも起こりうるのに対し動脈瘤では妊娠週数が進むにつれて増加し,分娩・産褥期にはむしろまれであるとされている.
　Fig.1は破裂動脈瘤およぴAVMによる妊娠中のクモ膜下出血の発症時期であり,Fig.2は循環血液量,心拍出量など妊娠中の血行動態の変化を示したものである.動脈瘤によるクモ膜下出血の発症時期とこれら血行動態の変化とはきわめて類似しており,こうした相関関係のみから妊娠中の動脈瘤破裂の原因を血行動態の変化に求めることは危険であるが,少なくともなんらかの形で彰響を与えているものと思われる.現在までに報告されている文献において,妊娠中のクモ膜下出血は一般人口におけるクモ膜下出血の発生頻度と有意差がなく,また動脈瘤の破裂はむしろ多産婦に多いなどの理由から,妊娠は動脈瘤の破裂に大きな影響を与えてはいないと結論付けている.　しかし,本当に影響がないなら動脈瘤破裂によるクモ膜下出血は妊娠中のいかなる時期でも同頻度に発生するはずであり,このグラフに認められるような変化は示さないであろう.
　次に,分娩による動脈瘤破裂の危険性にっいては,従来より分娩中の動脈瘤破裂の報告例が少ないことから陣痛,分娩の動脈瘤破裂に果たす役割は小さいとされてきた9・18).実際,1960年のDaanら7〕の集計によれば,妊娠中動脈瘤の破裂が確実な42例のうち分娩時に発生しているものは1例のみであり,分娩24時間以内の破裂例2例を加えても3例にしかならない.しかし単位時間当りの破裂例数を比較してみると,分娩時には玉o.5例/週の破裂をみていることになり,妊娠初期o.14例/週,中期o.62例/週,後期1.46例/週と比較して非常に高率である.現在まで妊娠末期に動脈瘤の破裂する危険性が高いことばかりが強調され,分娩時にはむしろ安全であるとされてきた.そして,こうした考え方のもとに外科的治療を行いえなかった症例に対しても自然分娩を勧める文献が提出されたが,このような考え方は改められるべきであろう.一方AVMについては,1972年のRobin.onら20〕の44例の集計によれば,このうち5例は分娩および早期産褥期の症例である.これは約17.5例/週の割合であリ,妊娠中のAVMによるクモ膜下出血0.98例/週に比し明らかに高率である.
　妊娠中の頭蓋内疾患の治療に当っては,母親の生命と胎児の生命という2つの立場を考慮しなくてはならない3、.第1の因子である母親の生命に関しては,妊娠のために脳外科的手術の危険性が増すことはないと言われ,したがって手術適応・方法に関して非妊時とまったく同様に考えてよいとされている.一方第2の因子である胎児の生命に関しては,母親の疾患の緊急性により取るべき態度が異なってくる.すなわち,もし母親の病態が緊急手術を必要とせず,妊娠末期まで痔つことができるならぱ,胎児保護の立場から待っほうが好ましい.しかし緊急手術が必要とされた場合には,脳外科的手術適応に従って速やかに手術が行われるべきで,時には胎児生命を犠牲にせざるをえないこともある.妊娠中のクモ膜下出血,ことに動脈瘤によるものはもつとも緊急を要するケースであり,妊娠中の時期の如何によらず原則として速やかに手術を行うことにしているI・w0〕.しかしAVMによるクモ膜下出血では,前述のごとく再出血は少なく,比較的予後良好であり,脳出血を伴い緊急に開頭が必要な場合を除いては妊娠末期まで待つことも可能である.
　妊婦の麻酔法について玉熊ら22〕は,妊娠4ヵ月以降の場合には前投薬,麻酔薬,麻酔法とも間題となることは少ないが,妊娠3ヵ月以内の場合には麻酔法としては硬膜外麻酔,ついで脊椎麻酔が好ましく,前投薬にはアトロピンのみを用いることを勧めている.脳外科手術において頻用される低血圧麻酔,およぴマンニトールなどの浸透圧利尿剤の使用については,常用量では比較的安全とされているが,低血圧麻酔では胎児のanoxia,浸透圧利尿剤では胎児のdehydrati㎝をきたす危険性があり,注意を要するW6).いずれにしても,不必要な薬剤の大量投与を避け,母体の血液ガスを正常に保ち,急激な循環動態の変動を防ぐとともに,FHR(fetul heart rate)などの胎児モニターにより胎児の状態をもチェックしながら手術を行う必要がある.また,術前にはこれらのストレスに胎児が耐えうるかどうか産科医と検討しておくことが好ましい.分娩方法については,外科的根治手術を行いえた症例に対しては産科的適応のないかぎり自然分娩で問題はない.しかし,根治なくして分娩を迎えてしまった症例に対しては古くから考え方が分かれている.Rhoads(1947年)Gomberg(1959年)I1〕らは,妊娠自体が患者の予後に懸影響を与えるだろうとの考え方からtherapeutic abotionを奨励した.しかし,その後多くの著者により指摘されているように妊娠によってクモ膜下出血の予後が左さ
れることはないようであり,現在therapeutic abotionを勧める報告はない.一方Schwartz(1951年)は,陣痛はクモ膜下出血の促進因子ではないとの理由から帝王切開は産科的適応によってのみ行われるべきだと述べ,Cannelら(1956年)4〕も彼らの経験ではむしろ自然分娩のほうが危険性が低かったことを報告している.またDaamら(1960年)7〕は,帝王切開のほうが血液動態および中枢神経系に対するストレスが軽減されるとの考えから3例のクモ膜下出血に帝王切開を行っているが,そのうち1例では帝王切開中に再出血があったことを報告している.
　Huntら(1974年)は,文献的に報告されている118例の妊娠中の動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の集計を行っているが,分娩およぴ早期産緯期における再出血は帝王切開37例中7例(19%),自然分娩58例中8例(14%)であったと報告し,これより動脈瘤破裂,根治手術の有無にかかわらず自然分娩のほうが好ましいと結論している.分娩は動脈瘤の破裂に影響を与えないとするSchwart.21〕,Pedowitら18〕の報告以来,未治療例の動脈瘤に対してさえ自然分娩が好まれる傾向にあった.しかし,麻酔法およぴ手術手技の進歩した現在,帝王切開に要する時間はせいぜい20分以内であり,理想的な血圧に維持することも可能であるのに対し,自然分娩の場合母体は10時間以上ストレスにさらされることになる.実際,1回の子宮収縮に際して心拍出量は約20%増加すると言われ,血圧は平均10mmHg上昇すると言われている.また,McCauslandらは陣痛時のICPを推定し,240mmH2Oから700mmH20まで上昇することを報告している.さらには前述したように,分娩中およぴ早期産褥期における動脈瘤の破裂は報告例は少ないが頻度としては高率であり,Barnoら(1976年)は動脈瘤およびAVMによる妊娠中のクモ膜下出血37例中陣痛・分娩・早期産褥期に5例の出血を経験しており,同様の結論を得ている.
　このようなことから,我々は妊娠中のクモ膜下出血に対しては手術適応に従って速やかに外科的根治手術を行うのを原則としており,根治手術を行いえなかった症例に対しては,分娩中高率に出血を指摘されているAVMのみならず動脈瘤に対しても,麻酔技術が向上した現在,帝王切開のほうがより安全であると考えている.発症が妊娠末期で生児を得る可能性があれば,全身麻酔による胎児に対する影響を除くためにも,我々の〈症例1,2〉のように帝王切開により生児を得たのち、引き続き脳外科的根治手術を行うのが良いと思われる]3〕.一般に胎児の母体外生存は妊娠34.5週以降であれば特に問題はないと言われているが,帝王切開後の胎児の予後は妊娠週数よりもむしろ胎児の体重に影響されることから,産科医と相談し,超音波などにより胎児の発育を検討している.また麻酔法については,帝王切開時には血圧変動の少ないとされる硬膜外麻酔を用い,生児を得た時点で全身麻酔に切り換えるのが良いと思われる.この際,最初から全身麻酔で行うことは血圧変動のため再出血の危険性があり,また胎児に対しても。sleeping babyなどの合併症の危険性があるため好ましくない.

Wまとめ
1.妊娠中のクモ膜下出血6例(動脈瘤3例,AVM2例,不明1例)と妊娠中毒症に伴う脳出血2例,計8例の妊娠中の頭蓋内出血を報告した.
2.動脈瘤とAVMによる妊娠中のクモ膜下出血の臨床的特徴を述べた.特に動脈瘤の破裂は妊娠週数が進むにつれて増加し,これが妊娠中の血行動態の変化ときわめて類似していることを強調した.
3.妊娠中のクモ膜下出血に対する手術時期に関しては,破裂動脈瘤によるものでは妊娠時期の如何によらず脳外科的適応に従って速やかに手術を行うべきであるが,AVMによるものでは比較的予後良好であり,妊娠末期まで待つことも可能である.
4.妊娠中の脳外科手術においては,胎児モニターを用いるとともに,低血圧麻酔,浸透圧利尿剤の使用による胎児のanoxia, dehydrationに注意する必要がある.
5.根治手術なきまま分娩を迎えてしまった症例の分娩方法は,麻酔法,手術手技の発達した現在,帝王切開のほうが好ましい.発症が妊娠末期に近く生児を得ることが可能な場合は,硬膜外麻酔または脊椎麻酔下に帝王切開を行い,引き続き全身麻酔に切り換えて脳外科的根治手術を行うことも可能である.

乳癌既往者の妊娠は高リスク スウェーデン

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私の大好きな『産科と婦人科』には外界事情というコラムがあって
ハワイ大学の先生からいろいろといい情報がのっていますo(^-^)o ..｡*♡
その中から！興味深いレポートです！

　

　

　　　　　　　　　　乳癌既往者の妊娠は高リスク
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　―スウェーデンからのレポート
　

　　　　　　　矢沢珪二郎　ハワイ大学医学部産婦人科(Clinical Professor)
　　　　　　　　　　　　　（産科と婦人科　vol.74 No.7 2007-7 p869）

　

　スウェーデンの研究者Kristina Dalberg(ウプサラ大学)は乳癌既往者の妊娠は早産,帝切例.先天性奇形などが多くみられる高リスク妊娠と考えるべきだという.乳癌患者の5分の1は50歳未満であり、悪性腫瘍およびその治療が生殖に及ぼす影響はますます大きくなっている.
　

　　この研究者はスウェーデンで1973～2002年に生まれた2,870,932の単胎児を対象に調べた.このうち331例は乳癌既往者に起きた妊娠であった.乳癌治療から妊娠までの平均期問は37ヵ月であった.

　
  母体の年齢、妊娠回数,分娩の年を修正したmultiple logistic regression analysisを行うと,乳癌既往者にみられる合併症は,乳癌既往のない妊娠に比較すると,以下のごとくであった.

　
　32週以前の早産　　　　　　　3.2倍
　1,500g以下の低体重児　　　2.9倍
　帝切率　　　　　　　　　　　　　1.3倍

　
1988～2002年に生まれた場合をみると,乳癌既往者から生まれた児の先天性奇形の発現率は2.1倍であった.1973～1987年の期間に乳癌に対する化学療法の使用は頻度が低く,この期間の先天性奇形発生率は有意差なしの1.3倍であった.乳癌既往者には胎児死亡の増加はみられなかった.
　216名の乳癌既往者の妊婦を対象としたデンマークからの発表では.早産.児の低体重,先天性奇形,胎児死亡のいずれにも増加はなかった(Br, J. Cancer 2006; 94: 142-146).
このような結果の相違は,
①両国の登録機構における疾病定義の違い,あるいは
②乳癌治療法(化学療法など)の相違.によるのではないかと著者は推定している.

　　
Source.
Dalberg, K. et al. Presentation at a breast symposium at Cancer Therapy and Research Center, San Antonio as reported by Ob Gyn News Feb 1.2007.

米国疾病コントロールセンターの最近の調査から

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現在夏休みで北海道旅行中です！
（27日夕方には帰る予定ですが強行軍らしいので死んでると思います）
というわけで、こちらの記事はタイマーで紹介しています。（一日2回更新予定）

私の大好きな『産科と婦人科』には外界事情というコラムがあって
ハワイ大学の先生からいろいろといい情報がのっていますo(^-^)o ..｡*♡
その中から！アメリカ事情です。

　

米国疾病コントロールセンターの最近の調査から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　―情報開示、他

　

　　　　　　　　　ハワイ大学医学部産婦人科　矢沢珪二郎
　　　　　　　（産科と婦人科　vol.73 No.1 2006-1 p126－127)

　

　情報の開示は米国でもなかなか抵抗のある問題である.
今回は2005年に行われた米国立機関の疾病コント□一ルおよび予防センター(CPCD)による調査の結果をこ紹介したい.源は米国の経済新聞Wall Street Journal 0nlineによる.
図1はさまざまな場合における情報開示に対して,消費者(患者)が『開示が不十分であった』と感じることの頻度を示す.色の濃いコラムが1993年調査の結果,薄いコラムが2005年調査に結果である.いずれも改善のあとがみられる.
　グラフは上からそれぞれ健康保険,診療所や病院,公衆衛生機関,雇用者.医師に関するものを示す.

図2
　この図は黒人,ラテン系,白人における乳児死亡率(縦軸)と母親の教育程度(横軸)との関連を示す.教育程度が高くなるほど乳児死亡率は低下する傾向がみられる.いずれも,生存児出産1,000例あたりの数(データはCDCPより).

図3
　妊婦が10～14歳という低年齢である場合と妊婦全体の場合の合併症発生率を4項目で比較したものである.左から,妊娠28週以後の後期妊娠における胎児死亡率,生後7日以内の初期新生児死亡率,生後7～27日までの後期新生児死亡率,生後28日から1年までの新生児期以後の死亡率,である.合併症発生率はいずれも生存出産1,000につきの数字(データはCDCPより).

図4
　一般人はどのような医療改革の内容を支持するか?という問いを2,567名の成人に尋ねた調査の結果である.問いの内容は,上から
1.薬剤試験がnegativeな場合のデータを発表する.
2.薬剤の特許に関する法律を変更して,ブランドに対してジェネリックといわれる,一般的な薬剤が買えるようにする.
3.医療用支出のための貯金を無税にする.一定額の医療費支払のための貯金を無税にしようとする案がある.
4.薬剤の輸入を合法化する.
5.健康保険のなし、人のために,税金のクレジットを作る(支払った医療費は課税収入から除外されるという税制).
6.医療過誤の場合の賠償金額を制限する.
　医療が時として破滅的なほど高額化する米国では,医療費を一定度までに非課税所得から支払うようとの案が根強くある.案ではその分所得から差し引いて課税対象とはならないものである.

子宮頸癌発生予防のためのCIN治療

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子宮頸部異形成（CIN）のある方から質問がありましたのでo(^-^)o ..｡*♡
蒸散方と円錐切除のどちらがいいですか？というような質問でしたので、
私は円錐切除（LEEP）かなと思いますけれど。ではどうぞ！

　　

　　　子宮頸癌発生予防のためのCIN治療

　
　　　　　　　　　　　　　　　　平井康夫
　　　　　　（産科と婦人科　vol.73 No.2 2006-2 p213-216)

　

要旨
　子宮頸癌は,他の多くの癌とは異なり,予防が可能であることが多い.子宮頸癌発生に至るまで,前癌病変から子宮頸癌への進行が多くの場合,とても遅いため,前癌病変を検出してから治療し,浸潤癌への進行を防ぐ機会が10年以上存在すると思われるからである.検診のなかで,どの段階の病変を治療対象にするかは,患者の希望やどの治療法を選択するかにかかっている.世界的にもっとも普及しているのは,凍結療法である.一方,病理診断のための組織を摘出できる点で,LEEP法はとくにすぐれている.子宮頸部前癌病変の性質と治療手段を考慮した,公的検診システムに基づく適切な子宮頸部腫瘍の治療プログラムが必要である.

　

はじめに
　子宮頸癌は予防が可能であることが多い点で,他の多くの癌とは異なる.子宮頸癌は,発生に至るまで前癌病変から子宮頸癌への進行が,多くの場合とても遅いため,前癌病変を検出してから治療し,浸潤癌への進行を防ぐ機会が10年以上存在するからである.現在,わが国で行われている前癌病変に対する種々の検査法と予防的治療法について概括し,それぞれ利点と欠点について考察する.検査法にかかわらず,受診率を拡大することは現状においてはもっとも重要である.検診のなかで,どの段階の病変を治療対象にするかは,患者の希望やどの治療法を選択するかによる.すべてのレベルの医療機関において実施可能であり,かつ安全性が高いとの理由で世界的にもっとも普及しているのは,凍結療法である.一方,病理診断のための組織を摘出できる点では,LEEP法がすぐれている.

　　

子宮頸癌の目然史(原因から発症まで)
　子宮頸癌の発生メカニズムに関する知識は,子宮頸癌発生を予防するための効果的指針を作成するために必須である.子宮頸癌発生の99%以上と,前癌病変の多くは,HPV感染が関与している1).
　HPVは性行為によって感染する(Sexually Transmitted Infection;STI)が,そのほとんどが無症候である.HPVはもっともありふれたSTIであり,性交渉を持つ女性の50～80%が一度は感染するとさえいわれる2)3).女性の多くは10代,20代または30代でHPVに感染する.したがって,子宮頸癌はありふれたSTIによる,ごくまれな合併症ということもできる.
  現在,HPVは100タイプ以上に分類され,そのうち30タイプ以上が生殖器に感染する.この中で,高リスクHPVだけが子宮頸部への感染により,頸部上皮細胞の異形成を引き起こし,その治療を行わなかった場合,子宮頸癌に進行することがあると理解されている.多くのHPV感染は一過性であるが,身体の免疫機構その他によって排除できない場合,HPV感染は癌へ進行する危険性が否定できない.いくつかの調査から,高リスクHPV感染女性のおよそ10～20%が持続感染を起こし,これらの女性では高度異形成以上の前癌病変に進行するリスクが高く,さらに,その前癌病変を治療しなかった場合には子宮頸癌に進行するリスクが高いことが明らかになっている4/6〕.
  一方で,癌への進行に関与する環境因子や免疫要因は十分には明らかになってはおらず,これらの因子から前癌病変が子宮頸癌へ進行するか否かについて予測することはできない.HPV感染によって引き起こされた異形成の多くは,高度異形成や子宮頸癌へは進行しないまま自然に治癒するが,一部は持続感染を生じて約10年までの期間をかけて浸潤癌に進行する可能性がある.この期間は,子宮頸癌になる前に発見し,治療することが可能な期間でもある.

　

HPV感染防御による子宮頸癌の一次予防
  HPV感染は子宮頸癌の原因として必須であることから,感染防御による一次予防の可能性が注目されてきた.パートナー数を減らすことやコンドーム等避妊具を使用することで感染の機会を減少させることに重点を置いた一次予防の努力もはらわれてきた.しかし,限られたデータではあるが,これらの効果はごく少なく,とくに避妊具の使用とHPV感染減少の関連性は低いことが示された7).おそらく,男女ともHPVに感染した場合,ウイルスは生殖器の内部および周囲に広く存在しており,コンドームで防げない部位があるためと考えられた.しかも,感染の自覚のないまま長期間HPVが潜伏感染することがあるため,初婚の夫婦であってもパートナーのずっと前の性交渉によって感染する可能性もある.
　子宮頸癌のもっとも有望な一次予防法は,効果的なHPVワクチンの開発と大量生産によるものである.HPV16および18(子宮頸癌の原因のおよそ70%とされる)に対する予防ワクチンが2010年までに途上国で販売されることが計画されている.初期のデータではあるが,これらのワクチンは特定のタイプのHPV感染および前癌病変を防ぐことが示唆された.ワクチン実用化後長期の追跡データによって,子宮頸癌発生率に対する効果が示されるであろう8).ただし,すでにHPV感染している多くの女性や,16,18型以外のHPV感染の女性にとっては,これらの予防ワクチンが使用可能となっても検診と治療のブログラムを持続することが重要である.

　

子宮頸癌予防手段としての前癌病変の治療
　HPV感染によって引き起こされた異形成の一部は持続感染を生じ,その後約10年までの期間をかけて浸潤癌に進行する可能性がある.この期間は,子宮頸癌になる前に発見し,治療することが可能な期間でもある.子宮頸癌が他の癌腫以上に予防可能な理由が,ここにある.HPV感染によって引き起こされた前癌病変である異形成(CIN I/II)に対する治療として従来は,局所麻酔下のコールドナイフ円錐切除術や子宮摘出術が考慮された.最近では,凍結療法とLEEP法が安全かつ効果的である点,また,比較的簡単で経済効率がよく,外来での対応も可能である点で,世界的には選択されることが多くなっている.LEEP法は,組織を摘出することを主目的に施行できる.病理学的に診断可能な組織検体が提供可能で,断端部の評価によって,残存病巣の有無も推定できる.一方,凍結療法は組織を凍結破壊する方法であるため,組織検体は採取できない(表1参照).

　

1.凍結療法
　凍結療法は子宮頸部をCO2やN20などの液体冷却剤で凍結することにより,子宮頸部前癌病巣を破壊する.凍結プローブで病変を完全に覆うように子宮頸部に接触させることで,凍結プローブの外側に4～5mmの凍結層が形成される.凍結時間は,3分間を1回に行う方法と,3分間を2回計6分間行うやり方がある.凍結療法による合併症は少ない.また,その効果として,86～95%で前癌病変が消失すると報告されている(表1参照).
　凍結療法の欠点は,組織を直接破壊するため,残存病変の有無や浸潤病変が潜在していないかどうかなどをすぐには判定できないことである.

2.Loop式電気メスによる摘出法(LEEP法)
　LEEP法は,ループ状の細い電気伝導性ワイヤーを用いて,子宮頸部の前癌病変領域を取り去る治療である.通常,本法は部分麻酔下でコルポスコピー補助のもとに行う.副障害として術中,術後の大量出血が1～4%の患者で起きることが報告されている9〕.
　LEEP法の効果として,91～98%で前癌病変が消失すると報告されている(表1参照).LEEP法は簡便な外科手術であるが,病理診断のための組織を摘出できるので,組織診断によって病変の残存の有無や潜在する浸潤の有無を検出することが可能である点がとくにすぐれている.

　

おわりに
　子宮頸癌は検診で前癌病変を検出し,癌に進行する前に適切な治療を行うことによって予防が可能である.子宮頸部前癌病変の性質と治療手段を考慮した,公的検診システムに基づく適切な子宮頸部腫瘍の治療プログラムが必要である.図1に2004年WH0が推奨する子宮頸癌予防プログラムを一部改変して示した.検診によって前癌病変があると判断された女性が,治療を受け,癌への進行を防げるよう検診と治療をどのように結びつけるかが今後の課題である.

本日の医療ニュース..｡*♡ 7月24日

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おはようございます！
今日はいいお天気です。今日から夏休みをいただいています。
いつもと同じく医師不足の話題から。ではどうぞ！

　　
医師不足「公立」に波紋　嶺南の人口１０万人当たり１５６．３人/福井
2007年7月24日  読売新聞　　　
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/fukui/news002.htm 
医師の確保が課題となっている市立敦賀病院。医療の充実は県内全体の問題だ 嶺南の人口１０万人当たりの医師数は１５６・３人。全国平均２０１・０人、嶺北の２１２・８人を大きく下回る。医療格差をまざまざと示す数字だ。
　「病院利用率は医師の減少により７０％に低下。医師の数に応じた適正規模での運営も検討すべきだ」市立敦賀病院（敦賀市三島町）の経営を巡り、５月に開かれた有識者による検討委員会。公認会計士でもある委員の１人が病院の現状を分析した資料には、そう記されていた。

　同病院は２００３年度から約７３億円を投じて全面改修し、２５床を増やした。しかしその後、医師の流出が相次いだため、昨年１０月、全３７５床のうち７９床を閉鎖。今年４月に２人の医師を確保し、一部を復活させたが、病院の配置計画からは現在も医師９人が足りず、４０床余りが使われないままだ。
「地方の公立病院の自助努力だけで、何とかなる話ではないのだが……」。診療体制の縮小すら示唆する記述に、小倉和彦事務局長は苦い思いをかみしめた。
　　　　　◇
　過疎地を多く抱える嶺南は、開業医が少なく、公立病院に負担が集中する傾向にある。医師の勤務は過酷になりがちだ。やはり医師不足に悩む公立小浜病院は、現場の負担を減らすため、６月から内科と循環器科の初診外来の受け付けを、かかりつけ医の紹介状がある場合に限定した。

　一方で、医師の給与は自治体の条例で定めており、高給を条件にして個別に募集するのは難しい。

　嶺北でも、今年度から奥越地域で出産できる病院がなくなった。勝山、大野両市は福井大病院に妊産婦の受け入れを要請。勝山市は同病院への交通費の助成に踏み切った。医師の偏在は、県内各地に影を落としつつある。
　　　　　◇
　県は今年度、医師不足の公立病院で勤務する研修医に対し、ホテルの宿泊費などを助成する制度を作った。嶺南で勤務する医師を育てるため、関西電力が出資して今年創設された奨学金制度には、福井大医学部の学生ら１５人が１期生として応じた。だが、成果が出るまでには、年単位の時間が必要だ。

　市立敦賀病院を訪れた敦賀市内の主婦（４４）は「原発というリスクを引き受けている嶺南の住民が、身近でちゃんとした医療が受けられないようでは、納得できない」と素直な感情をぶつける。
「いつでも安心できる地域医療システムを！」などの著書がある酒井文彦医師（横浜市）は「産科や小児科の過酷な勤務がきちんと反映され、病院が適正に運営できる医療報酬の設定が必要。地域の大学医学部の定員を自治体予算で増やせるようにするなど、政治の役割は大きい」と指摘している。

　　

高度小児医療２１病院で 道が素案 札幌除く１２圏域医師３人以上配置
北海道新聞 07/07/24
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/life/39505.html
　道は二十三日、医師不足が深刻化している小児科医療の重点化計画の素案を明らかにした。道内を十三の医療圏に分け、三人以上の小児科医を配置し、高度な小児科医療を行う拠点とする「重点化病院」の候補として砂川市立病院、市立室蘭総合病院など二十一病院を挙げた。八月以降、各地域の意見を聞いた上で、十月をめどに重点化計画を策定する方針だ。

　道内の小児科医師数は年々減少傾向にあり、労働環境の悪化や診療科の縮小が深刻化している。このため医療圏ごとに、入院や救急医療が可能な重点化病院を定め、そこを中心に医師を派遣するなどして、地域内の病院が連携して医療体制を維持していくのが狙い。

　道によると、重点化病院の選定は、小児科診療が充実している札幌圏を除き、現時点で小児科の二次救急を行っている十二の医療圏ごとに行う方針。

　選定基準は《１》三人以上の小児科常勤医が勤務《２》小児科二次救急医療を実施《３》入院診療を提供《４》新生児医療などを実施－など。今後、地域の意見を聞きながら医療圏ごとに、最大二カ所の重点化病院を定める考えだ。

　札幌を除く十二医療圏と、重点化候補病院は以下の通り。

　▽南渡島・南桧山・北渡島桧山　函館中央病院、市立函館病院▽後志　小樽協会病院▽南空知　岩見沢市立総合病院▽中空知　砂川市立病院▽西胆振　日鋼記念病院（室蘭市）、市立室蘭総合病院▽東胆振・日高　苫小牧市立総合病院、王子総合病院（苫小牧市）▽北空知・上川中部・富良野・留萌　旭川厚生病院、深川市立病院、市立旭川病院、富良野協会病院▽上川北部　名寄市立病院▽宗谷　市立稚内病院▽遠紋・北網　北見赤十字病院、遠軽厚生病院▽十勝　帯広厚生病院、帯広協会病院▽釧路・根室　釧路赤十字病院、市立釧路総合病院

　

県の医療秘書補助 6病院17人配置
東奥日報　2007年7月23日
http://www.toonippo.co.jp/news_too/nto2007/20070723090829.asp
　研修医を指導する医師の負担を減らすため本年度から始まった県の「メディカルクラーク」（医療秘書）事業で、本年度、県の補助を受けて医療秘書を置いたのは県内六病院で、配置されたのは十七人に上ることが二十二日、分かった。しかし、十七人はこれまでも各病院で医療事務などを行っており、新たに採用された人はゼロ。県の事業説明が遅かったことや、二年間の限定事業で先行きが見えず、病院側は秘書を新規採用できなかった。一部の関係者は「補助は助かるが、医師負担軽減に特段の効果があるかどうかは微妙だ」と首をひねる。一方、県は「制度を活用すれば業務効率が上がる」と効果を強調している。

　制度は、指導医の負担を軽減し、その分、研修医指導に重点を置くことを目的に本年度初めて実施。対象となるのは県内十二臨床研修指定病院のうち国立系をのぞく八病院。医療秘書を希望する病院に最大三人まで、県が経費の三分の一を二年間にわたって補助する。二〇〇七年度の目玉事業として約三千二百万円の予算を盛り、全国に「研修医育成に熱心な青森県」をアピールした。本年度、制度を活用して医療秘書を配置したのは、青森市民、弘前市立、健生、黒石、十和田中央、むつ総合の六病院。配置された秘書は計十七人で、新規採用はなく、マンパワーにほとんど変化はない。

　青森市民病院は、これまで医局（医師が待機する部屋）に配置されていた職員ら三人を医療秘書とした。むつ総合病院は、臨床研修教育課で独自に採用していたスタッフを県の事業に乗せて、医療秘書とした。二人の医療秘書をエントリーした弘前市立病院は「新たに人は増えてはいない。もともと二人張り付いている」と語る。県立中央病院と八戸市民病院は制度活用を見送った。県病は「各診療科に事務的な補助員は付いている。県の制度を利用すれば新たな負担が発生する」と話す。

　八戸市民病院は「（県が事業を発表したのが二月で）時間的にせっぱ詰まっていた」とし「秘書をどの診療科に割り当てるのかも難しい。決して否定するわけではないが、もう少し使いやすい制度にしてもらいたかった」と話す。

　ある病院の関係者は「とりあえず制度に乗ったが正直、戸惑っている。事業が発表されたころには既に市の予算を組んでいたので、新規採用は難しかった。県から事前の説明がほしかった」とし、「二年後の予算措置が見えない。一度、新規採用した医療秘書を辞めさせるわけにはいかない」と語る。

　

年金問題：保険料約６兆９千億円を年金給付以外に流用
毎日新聞　2007年7月24日
http://www.mainichi-msn.co.jp/today/news/20070724k0000m010138000c.html

　　

病院より診療所勤務-看護師の労働・健康実態調査
奈良新聞　2007年7月23日
http://www.nara-np.co.jp/n_all/070723/all070723b.shtml

　

６県立病院、カードで窓口支払いＯＫ
福島放送　2007年7月23日
http://www.kfb.co.jp/news/index.cgi?n=200707233

　　

公立病院改革：懇談会が初会合　経営合理化などを検討
毎日新聞　2007年7月23日
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070724k0000m010029000c.html

　　

地方と都市部は別基準に 公立病院効率化で有識者懇
中日新聞　2007年7月23日
http://www.chunichi.co.jp/s/article/2007072301000569.html

　　

つめはぎ虐待：北九州八幡東病院の元看護師を傷害罪で起訴
毎日新聞　2007年7月23日
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070724k0000m040121000c.html
　北九州八幡東病院（北九州市八幡東区、木元克治院長）の入院患者のつめがはがされた虐待事件で、福岡地検小倉支部は２３日、同病院の元看護師、上田里美容疑者（４１）を傷害罪で福岡地裁小倉支部に起訴した。

　起訴状によると、上田被告は看護課長として勤務していた６月１５日午前７時４５分ごろ、認知症などで入院中の女性患者（７０）＝八幡東区在住＝の右足親指と中指のつめを医療用つめ切りや手ではがし、１０日間のけがをさせた。

　病院側は８０～９０代の患者３人に対する虐待についても福岡県警に告発している。上田被告は県警の調べに対し「（水虫や老化で）厚くなったり、ぐらぐらしたつめをはがしたいと思った。勤務上のストレスもあった」かもしれないと供述しているという。

　一方、高齢者施設の虐待や事故を検証する北九州市の第三者機関「尊厳擁護専門委員会」（稲垣忠委員長）は同日、起訴事実を含めた４件のつめはぎを虐待と認定した。根拠として（１）抵抗や意思表示ができない認知症患者ばかりを選んだ
（２）無資格で医師の指示もなかった
（３）ケア記録を残さず、家族への説明もなかった－－ことを挙げた。

　

タミフル異常死遺族が初提訴へ 厚労省所管機構相手に
中日新聞 2007年7月24日
http://www.chunichi.co.jp/article/national/news/CK2007072402035124.html
　二〇〇四年にインフルエンザ治療薬タミフル服用後に異常行動を起こし、死亡した男子高校生＝当時（１７）＝の遺族が、副作用被害を認定する厚生労働省所管の独立行政法人「医薬品医療機器総合機構」（東京）から「タミフルの影響ではない」と判定され精神的苦痛を受けたとして、同機構を相手取り、慰謝料百万円を求める訴訟を週内にも起こすことが分かった。遺族は「訴訟を通じて因果関係が本当になかったのかどうか、真実を追求したい」としている。

　タミフルをめぐっては服用後の異常行動が相次いだため、厚労省が今年三月、十代への処方を中止した。異常行動との関係について同省が調査しているが、解明を目指し患者側が提訴するのは初めて。同機構は「提訴の内容を承知していないのでコメントできない」としている。

　提訴するのは中部地方の男性（４９）で、男子生徒は長男。男性によると、男子生徒は〇四年二月、自宅近くの病院でＡ型インフルエンザと診断され、処方されたタミフルを昼食後に一錠服用。約二時間後にはだしのまま裏口から国道に飛び出し、トラックにはねられ死亡。タミフル販売元の中外製薬（東京）はその後、「タミフルと異常行動の因果関係を否定できない」とする男子生徒の主治医の報告書を厚労省に提出した。

　男性は翌年二月、「タミフルによる副作用が疑われる」として同機構に給付金の支給を申請。同機構は厚労省に判断を仰いだ上で「異常行動は、タミフルの処方前に服用していた抗インフルエンザ薬アマンタジンの副作用」と認定し、遺族一時金などの支給を決定。男性は「意図的に別の薬が原因としており、著しく不合理」と主張。遺族一時金などの受け取りを拒否している。

　

急増する帝王切開に医師らが懸念
薬事日報　2007年07月23日
http://www.yakuji.co.jp/entry3813.html
米国では利便性を求めた帝王切開による出産が急増しており、不要な健康リスクの増加が懸念されている。2004年に米国で帝王切開により生まれた新生児は全体の29％を占める。米国での帝王切開の割合は1997年には新生児の約5人に1人だったが、現在は4人に1人以上となっており、38％も増加している。

　多くの専門家は、この急増が帝王切開の適応となる骨盤位分娩や胎児仮死、母体に出血がみられる場合など医学的必然性によるものではなく、利便性の追求によるものだと考えている。つまり、帝王切開の選択により、母親は出産の予定を自分で立てることができ、産科医にとっても12時間かかる経膣分娩に比べて20分で終わる帝王切開であれば忙しい時間を節約できる。

　この状況に対して、世界保健機関（WHO）母子保健局長のMarsden Wagner博士は「帝王切開は大きな開腹手術であり、ほかの開腹手術と同様に大きなリスクを伴う」と警告する。同博士によれば、一国の至適な帝王切開率は10～15％であることが国際的な研究によって明らかにされており、この比率が10％未満でも15％超でも母体の死亡率が上昇するという。

　また、帝王切開は経膣分娩に比べて死亡リスクが高く、健康な女性の場合でも2倍になると指摘する。重度の合併症も帝王切開を選んだ女性では3倍となり、周産期の合併症も多い傾向があることが研究によって示されている。さらに、帝王切開で生まれた新生児では肺液の吸収が遅れるため、呼吸困難となる可能性が高い。

　米カリフォルニア大学サンフランシスコ校フレズノ分校（UCSF-Fresno）のJohn Zweifler博士は、医学的必然性のない帝王切開は、有害なことをしないという医療の原則に逆らうものだと述べ、そのリスクとして感染や失血量の増加、腸機能の低下を挙げている。帝王切開の増加に対抗する手段として、医師たちはリスクに対する患者の認識を高める努力をし、帝王切開を経験した女性には、次の妊娠時に帝王切開後の経膣分娩（VBAC）の検討を勧めている。

　

偽医師、投資名目詐欺も＝政治家偽名刺も見せる－警視庁
時事通信　2007年7月23日
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2007072300829

　　

時間外の訪問者
朝日新聞 2007年7月23日
http://www.asahi.com/health/medicalasahi/TKY200707230096.html

　　

向井亜紀さんら意見陳述へ　日本学術会議委員会
東京新聞　2007年7月23日
http://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2007072301000682.html

　　

日本人の死に時を考える 大量死時代を迎える長寿社会
Japan Medicine 2007.7.23
http://megalodon.jp/?url=http://www.japan-medicine.com/shiten/shiten1.html&date=20070723221324

　　

デング熱がアジア各地で流行の兆し、WHOが警告
AFPBB News 2007年7月24日
http://www.afpbb.com/article/life-culture/health/2258681/1859552

　　

「脱たばこ社会」実現へ、罰則と税引き上げ…学術会議提言
読売新聞　2007年7月23日
http://www.yomiuri.co.jp/science/news/20070723i514.htm

本日の医療ニュース ..｡*♡ 7月23日

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おはようございます！
なんだかだんだんボロボロになっていきつつある地域医療です。
病院民営化しようとしたさなかに突然の辞退。迷走中の広島から！
また「7対1看護」もかなり厳しい事態をひきおこしていますo(^-^)o ..｡*♡
なんだか新臨床研修制度の後みたい（笑）。

あとはあれこれグチグチ愚痴のような新聞記事と、
注目はフィリピン腎移植に関して、日本にわざわざ注意文書が来たってことでしょうか？日本はわりとこういう意識がゆるいのかもしれませんね。。。
ではどうぞ！！

　

突然の辞退に波紋 瀬戸田病院の民間移管白紙/広島
中国新聞 2007年7月22日
http://www.chugoku-np.co.jp/Health/An200707200345.html
▽「地域の命綱」存続不安
　尾道市瀬戸田町、広島県立瀬戸田病院（五十床）の移管先候補だった県東部の民間医療法人が、採算面から移管受け入れを辞退したことが十九日、明らかになった。地域の医療拠点の移管計画は振り出しに戻り、病院や地元に波紋が広がった。

　「先行き不透明だが、医師としてはこれまで通りきちんと医療をやっていく」。板垣衛治院長は強調する。しかし、移管候補となっていた医療法人は、昨年十二月の審査で応募の三法人から絞り込まれ、二次審査に入っていた。この段階での白紙化に、猪狩敏郎事務長は「二十四日に三回目の審査が予定されていたのに」と戸惑う。

　二十年近く通院する町内の田中義一さん（７７）は最近、旧尾道市内で目の手術をした。術後の通院は瀬戸田病院にする。「年寄りの足では尾道まで通えない」と病院の存続に不安を抱く。瀬戸田病院は一九四八年四月開設。内・外・眼・婦人科とリハビリテーションの五科で、二〇〇六年度の病床利用率は６１・８％、外来患者は三万三千二百五十人。二十四時間の救急体制を取り、「地域の命の綱」の役割を果たしている。市の花谷慶孝福祉保健部長は「辞退は残念。移管先を選定する県の今後の判断を待ちたい」としている。

　　

今春採用予定の看護師 病院の６割が確保できず 協会が全国調査
北海道新聞 　2007/07/22
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/life/39197.html
　全国の病院の六割近くが今春、採用を予定していた看護師数を実際には確保できなかったことが、日本看護協会（東京）の調査で分かった。昨春の診療報酬改定で、診療報酬の点数が高い「患者七人あたり看護師一人」が新設され、病院間の看護師獲得競争が激化したといい、同協会は「給与や労働条件がいい一部の病院に看護師が集まる傾向が強まっている」とみている。調査は四月に全国の三千病院を無作為に選んでアンケート用紙を送り、千四百七十九病院（道内は百八病院）から回答を得た。回答率は４９％。 それによると、今春に採用予定数を確保できなかった病院は全国で八百六十四カ所（５８％）、道内は五十六カ所（５２％）だった。

　確保できなかった病院で、採用予定数に対する実際に確保できた人数の割合は、平均で４９％。確保できなかった理由（複数回答）は、「給与」（４６％）「病院の知名度」（３８％）「立地」（３１％）などだった。 一方で、予定数を確保できた病院は、「教育研修の充実」（３８％）「夜勤や人員配置など勤務体制の工夫」（同）「看護職員の確保対策の工夫」（３２％）などを理由に挙げた。同協会は「看護師の勤務条件を整える病院の努力も必要だが、必要な看護師を病院が確保できるよう国も対策を講じるべきだ」としている。

　

医師不足「解決策　東京に行くこと」 /静岡
産経新聞　2007/07/23
http://www.sankei.co.jp/chiho/shizuoka/070723/szk070723002.htm
　「母が脳梗塞（こうそく）を起こしたときは、救急病院まで遠いので心配でした。入院後も、通うのが大変でしたね。伊豆は気候も温暖で、普通の生活を送るだけならあまり問題もありませんが、大きな病院が少ないという点ではとても不便です」

　下田市内の持ち家に、足の悪い母親（８１）と２人で住む男性（５８）は、母親が倒れた２年前を振り返る。下田市には高度医療を担える総合病院がなく、母親は家から車で約３０分の「共立湊病院」（南伊豆町湊）に入院した。
「母は元気になりましたが、認知症も進み、いつまた何が起きるか分かりません。同規模の病院が市内にできてくれれば助かりますが、過疎化も進んでいるようだし、この財政難じゃ無理な話でしょうね」
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　中学生まで下田で育ったが、兄（６０）とともに高校から上京し、大学卒業後はそのまま都内の旅行代理店に就職した。結婚して共働きの生活を続けてきたが、父を早くに亡くしたため、下田で一人暮らしの母親を心配し、約５年前に早期退職して下田に戻った。
　「母が元気なうちに芝居や旅行に連れて行ってあげようと、東京の家を妻に任せて下田にきました。ところが私が来たことで安心したのか、母の認知症が急に進みましてね。都内なら、最新の設備がそろった大きな病院がたくさんあるし、母を東京に連れて行くのが一番安心なんですが」下田で生まれ、８０年以上を下田で過ごした母親を、いまさら東京に連れて行くのはかわいそうだと判断したという。　
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　地方病院の医師不足が全国的な問題になっているが、過疎が進む伊豆半島南部でも問題は深刻だ。共立湊病院も例外ではなく、当直勤務に対応できる医師が９人しかおらず、１人にかかる負担が大きくなっている。

　自ら月に３、４回は当直勤務を行っているという同病院の小田和弘院長はいう。「勤務がつらいなどの理由で地方から医師が減っている。そのため残された医師の負担は増え、さらに医師がいなくなってしまうという悪循環に陥っている」。伊豆半島の南部には、一般病床を２０以上抱える総合病院が同病院を含めて５つだけ。河津町、松崎町にはない。さらに、医師不足のため産婦人科や小児科の閉鎖を余儀なくされた病院もある。小田院長は「国は、病院や医療関係にもっと予算を割き、僻地（へきち）で働く医者を増やす政策を打ち出さない限り、地方の病院は診療できる科が減っていくばかりか、病院自体の存続も危うい」と訴える。
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「最も困っているのは医療」という冒頭の男性でも、多くの候補が危機感をもって訴える医療政策に、関心が高まらないという。
「結局、財政難が厳しいから。合併しても下田市内には（総合病院は）こない、新しく作るほど財政が潤うとも思えない。一番の解決は、ここで投票することではなく、東京にいくこと」
　１、２年後には米国で働いている兄が退職し夫婦で下田に帰ってくる。「兄が帰ってきたら、母のことは任せて、私は東京に帰るつもりです。下田の暮らしは嫌いではありませんが、伊豆の不便な生活は、慣れるしかありませんよ」

　

地方病院人材確保ピンチ　若手医師の育成急務/島根
2007年7月23日  読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/shimane/news002.htm 
「気分はどうですか」。町立奥出雲病院（奥出雲町三成）の外来診察で、島根大医学部６年の安永有希さん（２３）が患者に声をかけた。安永さんは同学部が昨年度から始めた「地域医療病院実習」で今月９～１３日に同病院に派遣され、春日正己院長の指導を受けた。

　広島県出身の安永さんにとって「地域医療」は関心外のことで、「地域医療を学ぶために医学部に入った訳じゃないと、正直、不満でした」と語る。だが、実習に来て驚いた。１０人の常勤医が島根大派遣の非常勤医と共に、１日に約２５０人の外来患者と１５８床の入院患者を受け持つ。優秀な外科医が産科の帝王切開を手伝い、麻酔もかける。「臨床医に力がないと、役に立たない」。目からうろこが落ちた。胆のう摘出手術で腹腔（ふくくう）鏡操作の補助も経験した安永さんは「大学で１年間実習してもできなかったことが、１週間もしないうちにやらせてもらえた」と目を輝かせる。
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　都会と地方の地域間格差は医療で如実に現れている。昨年１０月に県が県内の病院・公立診療所９９施設を対象に行った医師数調査では、必要数より２３２人も不足していると回答があった。看護職員も２００７～１０年度で毎年９６～２５１人が不足するという。

　小林祥泰・島根大医学部付属病院長は「今いる医師から、地域医療をしてくれる人を探すのは限界。行政と教育機関が一体で地域医療を志す医師を育てる方向に向かうべき」と語る。さらに、昨年４月の診療報酬改定が地方病院の人材不足を直撃した。改定では、これまでの「入院患者１０人に対し看護師１人」から「７人に１人」と手厚い看護体制にした病院に、入院基本料が上乗せされるようになった。県医療対策課は「多くの病院が７対１を検討しており、看護師の確保は大変な問題になる」と指摘する。
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　一方で、政府は介護保険料や医療費の削減を目指し、全国の療養病床約３８万床を１２年度までに１５万床に減らす方針を決めた。病院から老人保健施設や有料老人ホームへの入所や在宅療養への転換を進める。

　県内の療養病床は今年４月の２６２４床から、１２年度には１１００床になると試算され、行き場をなくす高齢者らが“難民”化するおそれがある。奥出雲病院はまだ、６０床ある療養型病床をどうするか、方針を決めていない。担当者は嘆く。「在宅が無理だから入院している人も多い。国のやり方は現場の実態とかけ離れている」
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　安永さんは奥出雲病院での経験を通じて、「大きな病院で専門性を身につけた上で、地域に出るのもありかな」と思えるようになった。「何より患者さんと医師の距離が近い。人と触れ合いながら治療したい、という自分の希望に合っているかもしれません」安永さんのようなやる気のある若い医師をどう育て、定着させるか。そして、福祉や介護と一体化した地域ケア態勢をいかに築くか。先行きは見えない。

　

医師不足解消で、札幌医科大が特別推薦枠（北海道）
2007年7月23日  読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/kyoiku/news2/20070723wm02.htm

　

看護師確保　宮城県が本腰　初の就職ガイダンス
河北新報　2007年07月23日月曜日
http://www.kahoku.co.jp/news/2007/07/20070723t11027.htm
　昨年の診療報酬改定の影響などで、地方病院の看護師不足が深刻化する中、宮城県は看護師確保策を本格化させる。今月末、看護学生などを対象とした就職ガイダンスを初めて開催。看護師の離職と県外流出に歯止めをかけるとともに、地域偏在の解消を狙う。ガイダンスは２９日、県庁講堂で開かれる。対象は、来春卒業予定の看護学生と、子育てなどで離職した「未就業看護師」。県内４５の病院が参加し、病院ごとにブースを設け、採用担当者が病院の概要、勤務形態などを説明する。いったん現場を離れると、復職が難しい未就業看護師の実情を踏まえ、併せて医療技術の演習も行う。医療器材を使って、点滴などの医療行為のほか、器材の組み立てなどを体験してもらう。

　診療報酬改定前は入院患者１０人に対し、看護師が１人いれば最も高い診療報酬が受けられたが、患者７人に看護師１人が必要となった。大都市部で看護師争奪戦が激化し、地方の人材不足が深刻化。県医師会の調査では、県内の中小病院（病床数２００未満）のうち７割が慢性的な看護師不足に陥っていることが報告された。

　県医療整備課は「条件のいい大都市部の大規模病院に看護師が集中し、地域偏在が起きている。自治体病院も看護師確保策に苦悩しており、看護師の県内定着を図りたい」と話している。

　

歯医者もワーキングプア？　「月給25万」から「夜逃げ」まで
PJオピニオン 2007年07月22日
http://news.livedoor.com/article/detail/3241099/

　

何が問われる トップ(8)かすむ医療制度改革
2007年7月22日  読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/election/sangiin2007/feature/0014/fe_014_070722_01.htm
　１人あたりの老人医療費が全国一低く、平均寿命は首位。地域医療の実績は「神話」とも呼ばれる長野県。ある中核病院の院長が「県内ほぼ全域で医療崩壊は進んでいる」と明かす。近隣の病院が医師不足で閉鎖などに追い込まれ、急速に負担が増してきたという。

　２００４年に始まった新医師臨床研修制度は、大学からの医師派遣に頼る地域医療を急速に壊し始めた。出産できる病院がない、小児夜間救急の受け入れ先がないなど、地方の医師不足の実態は深刻だ。

　厚生労働省は、「医師総数は不足していない。一部に偏在があるだけ」と主張、医学部定員抑制策を変えようとしなかったが昨夏、１０県の大学医学部の定員増が決まった。背景には、地方に配慮しなければ参院選は戦えないと考えた与党の力が働いたといわれる。結果的に１０県のうち６県は、選挙のかぎを握る１人区だった。

　去る５月末、政府・与党は、医師不足地域への緊急医師確保対策を決定。６月には不足の深刻な５県に第１陣の医師派遣が内定した。この迅速な対応にも１人区対策がうかがえる。各党も一斉に、公約に医師不足対策を掲げ、医療が選挙の争点になる期待感が医療関係者を包んだ。そこに年金記録漏れ問題が浮上、医療はにわかにかすんでしまった。

　全国自治体病院協議会副会長の、邉見（へんみ）公雄・兵庫県赤穂市民病院長は、「医療費抑制策が医療現場と医療人をどれほど荒廃させたことか。国民に問う絶好の機会だったのに」と悔やむ。

　同協議会の０６年度決算見込み調査（回収率５３％）では赤字の病院が、対前年度１２ポイント増の７４％。患者の医療費不払いも増えており、厚労省は６月、医療機関の未収金問題に関する検討会を設置。総務省も近く公立病院改革有識者懇談会を設けて改善策を探る。

　１９６１年に発足した国民皆保険制度は、日本を世界一医療の受けやすい国にした。世界保健機関（ＷＨＯ）は２０００年、日本の保険医療水準を世界一と位置づけ、米クリントン政権も日本にならった保険医療改革を目指した。だが、国民にその実感はない。病院・診療所間の連携・分担不足や病床数過剰などが、医療の質と効率を下げ、安全さえ揺るがしている。

　急速な人口高齢化による医療費膨張に、財政当局の懸念は深く、小泉政権は、医療側、国民両者に痛みを伴う医療費抑制策を断行した。特に、度重なる診療報酬マイナス改定は、高度医療を担う病院の医療現場を直撃した。厚労省は、内臓脂肪（メタボリック）症候群対策、後発医薬品優先使用などの戦略を掲げるが、医療費削減だけに躍起になっているようにみえる。

　実は、日本の総医療費は主要７か国中最低水準だ。英ブレア前政権は国民の不満を追い風に医療再建に巨額を投じて０４年、日本に最下位を譲った。メルケル独首相は０５年、社会保障水準維持のために消費税を１６％から１９％に引き上げることを掲げて選出された。翻って日本は――。高度技術も安全管理も、良質な医療はすべて対価を伴う。しかし、各党の公約に負担を明言したものはない。

　

エコノミークラス症候群、６人に１人兆候…柏崎の避難所
読売新聞 2007年7月23日
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20070723i101.htm

　　

腎臓移植：国際学会、渡航腎移植者に注意　「比の制度は臓器売買」－－日本へ要請文
毎日新聞　2007年7月23日
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070723ddm003040115000c.html
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070723k0000m040123000c.html

　

週間医学界新聞　第２７４１号　2007年7月23日 
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/nwsppr_index.html
● 〔座談会〕当事者が語る「働き続けられる職場の条件」
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2007dir/n2741dir/n2741_01.htm
● 第１３回日本看護診断学会開催
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2007dir/n2741dir/n2741_02.htm
● 〔投稿〕看護管理者に必要な能力とは（真下綾子）
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2007dir/n2741dir/n2741_03.htm
● 〔座談会〕漢方の知恵を看護に生かす（佐藤礼子，北村聖，喜多敏明）
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2007dir/n2741dir/n2741_04.htm
● 〔連載〕看護のアジェンダ(31)（井部俊子）
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2007dir/n2741dir/n2741_05.htm
● 〔連載〕ストレスマネジメント(16)（久保田聰美）
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2007dir/n2741dir/n2741_06.htm
● 〔連載〕研究以前のモンダイ(4)（西條剛央）
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2007dir/n2741dir/n2741_07.htm