産科医療のこれから

岡崎市民子宮外妊娠訴訟 地裁資料閲覧してきました

（関連目次）→妊娠したら気をつけること　目次

　

　医療訴訟の現状　目次　　事例集

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

　

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　

ここまでも何度かお伝えしてきました
岡崎市民病院の子宮外妊娠訴訟ですが、

　

子宮外妊娠見落とし訴訟
新小児科医のつぶやき 2012-01-31
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20120131

　

産婦人科救急疾患！子宮外妊娠は大変気をつけるべき病気です（＞_＜）！！

　

子宮外妊娠の思い出。。。

　

地裁資料を閲覧してきました。

資料の整理部の方々には、お時間過ぎまで
粘ってしまって申し訳ありませんでした。
尚、この事件は既に控訴が決まり、
高裁での審議がそのうちに始まるとのことです。

亡くなられた患者さまと、関わった病院関係者の方々に、
心から無念の意を表したいと思います。

　　　　　

さて、驚いたことにこの裁判は、
原告（患者家族）が代理人（弁護士）を立てない
本人訴訟でした。

という訳で、証人尋問がなんと
患者さんの夫にされるワケでかなりツライ(>_<)！！！
ちょっと書面を見て泣きました。

2-3時間に及ぶ閲覧になりましたが、
ちょっと全部は見切れず、
間違いがありましたらすみません。
ご存知の方がありましたら閲覧に再度行き、
訂正しますのでコメント欄にお願いします。

　　　

　　

事件は平成19年です。
やはり病理結果で「間質部妊娠」でした。
子宮外妊娠の中でも2％の確率で、
救命がもっとも難しいとされる卵管妊娠です。

　　　

病院側の反論によりますと、
平成19年における子宮外妊娠死亡率は0.0002％だそうです。
　　

ちなみにこの時の岡崎市民病院産婦人科は
4人態勢であったとの事でした。

　　　

事実経過：

初診は平成19年8月
その時の主訴は不妊だが、他院への紹介状取りに来ず

平成19年10月3日
12:40 外来診察
0経妊0経産 最終月経8/23→ 5週6日相当
基礎体温表はなし。

カルテ記載によると、

　
・子宮内に胎嚢らしきものあるがpseudo GSか？
・右卵管周囲にあやしいmassあり
・左卵巣正常
・ダグラス窩にエコーフリースペース少量あり
　（1cm程度、右附属器周囲にはなし）
・出血や腹痛なし

　
子宮外妊娠の可能性と腹痛や出血時の説明あり。
「子宮外妊娠が否定できないので、
　出血や腹痛等があればいつでも早めの受診を」
と説明している。

流産の可能性のみカルテ記載にないが、
・正常妊娠の可能性（排卵が遅れた）
・流産の可能性
・子宮外妊娠の可能性と対処

についてこの時点で説明したものと裁判所は認定している。

尿中hCGを測定に出したが、
3-4時間かかるために帰宅をさせた。
「何かあれば電話連絡を入れる」とその際説明している。

その後、医師はほぼ休みなく外来を行い、
検査結果が異常でも知らせてくれるシステムがないため
時々、患者さんのカルテを見ながら診察をすすめていた。

16:03 尿中hCG 25290mIU/mlの記載
（16:30まで外来続いていた）
この時点で子宮外妊娠の可能性を念頭においた。

その時双胎児間輸血症候群の搬送あり、
他の産婦人科医師はオペ中。

患者さんと連絡を取ることを考えたが、
もし来院してもらっても産婦人科で
患者対応できる医師がいないために、
この搬送患者さんにかかりきりになってしまった。
そのままオペ段取りして終わった時点で10時過ぎ。

「電話をかけるには非常識な時間である上に、
　今まで腹痛の連絡もないから明日連絡を入れよう」
と考え、 この日は連絡を入れなかった。

　　　

10月4日
9:30頃　本人から「腹痛」の電話が入る。
外来看護主任が電話に対応。
カルテコピーはみたものの、hCG値は見なかったと。

　　
患　「腹痛がするんですが」
Ns　「症状が出て、強くなるようなら受診を」
患　「昨日受診したばかりでよくわからなかったから、
　　　今日受診しても同じですよね」
Ns　「（カルテの子宮外妊娠の記載目に入る？）
　　　子宮外妊娠であれば手術する場合もあるし
　　　早めに受診してください」
患　「もう少し様子を見ます」
Ns　「何かあったら電話してください」

その頃、担当医は外来クラークに患者さんに電話を
いれて来院してもらうように指示をしていた。
ちょうど電話があったころで、
「それなら先ほど電話があった人です」
と担当医に伝えた。
担当医はもう一度電話、すぐ受診するよう指示。
外来クラークは電話をし、通じた。
「11時が外来受付締切りなので、
　それまでに来院できますか？」
「大丈夫です」との返事あり。
（この頃の時間は9時40分以降10時くらい？）

　　　

前後して患者さんは実母と電話で話している。
その時間が10時頃で、
「病院にいく話は聞かなかった。
　痛みはあるけれど車なら会社にいける」
と話をしている。

　　　

11時になっても患者は来院せず、
担当医は何度かクラークさんに尋ねている。

12時になっても来院せず、
12:20（この時間も正確ではない）-13:00に
携帯や自宅番号に5回以上電話を
入れたがつながらなかった。
（あとの状況を見るとシャワーで聞こえなかったのかも）

13:00頃　患者さん自宅電話より電話。
　　

患　「お腹が痛い　動けない」
ク　「救急車を呼んでください！」
患　「救急車を自分で呼ぶ自信がない」
ク　「この電話で119かけてください！」
患　「やってみます」

13:26　救急車の入電も来院もなく
外来主任助産師が手が空いたので救急隊要請。

13:40　救急隊現地到着。心肺停止状態。
シャワーを浴びたか着替えの途中で全裸で倒れていた。

　
14:05　病院着。心肺停止状態。
14:40　蘇生し心拍再開。
16:19　右卵管切除手術（病理結果；右間質部妊娠）
10月5日　17:03　死亡確認。

　　　

鑑定医；（裁判所選定）
金沢医科大学産婦人科　牧野田　知　教授

患者さんが「様子を見る」などと返事をしているので
病院側に過失はない。

　　

争点；

１）外来受診時
　ア）外妊　確定診断の可否
　イ）入院管理下におかなかった過失の有無
　ウ）説明義務違反の有無

２）尿中hCG値判明時
　ア）子宮外妊娠確定の有無
　イ）連絡を取り再受診を促さなかった過失の有無

３）翌日早い時点で再受診を促さなかった過失の有無

４）電話を受けた外来主任助産師の過失の有無

５）損害について

　　　

　　

裁判所の判断；

１）いずれも裁判所は説明義務違反等認めていない
２）時間が遅くなった・症状がない等過失認定せず
３）クラークに電話を入れさせたことで
　　正確に情報が伝わらなかった可能性あり
　　医師の説明義務違反。
４）外来主任助産師の判断ではなく、医師にかわり
　　説明すべきだったので医師の説明義務違反。

　　　

判決；

報じられている金額どおり約6700万円です。
病院と被告医師とで共同して（割合は決められていない）
支払うようにとの事でした。

　　　

【ざっとみての感想】

・刑事告発を考えたのか、一応届出をしたためなのか、
　岡崎警察署から市民病院への質問回答書が証拠の中に
　ありました。

・これは同じ産婦人科医としてですが、
　真夜中でも危ないと思ったら電話すべきだなぁ･･･
　と思いました。卵管膨大部妊娠なら違う結果なので
　前日受診も不運だし、間質部妊娠も不運です。

・すべての電話に医師が出られる状態ではありません。

・普通に外来やっていて16時半までかかる状況では
　事故がいつ起こっても不思議ではありません。
　余裕がない状況だからこそ、医療安全が損なわれた例
　ではないかと思います。

・患者さんが奥ゆかしすぎるほど危険になる時も。。。
　（逆もあります。）

　　　

【参考裁判資料】

青森里帰り妊婦OHSS訴訟
http://htn.to/cEd3jG

平成22年度都道府県医師会勤務医担当理事連絡協議会報告 シンポジウムo(^-^)o..｡*♡

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（関連目次）→女性医師の継続的就労に向けての取組み　目次

　勤務医なんてやってられない！　地域医療をまもる取組み　目次

 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

日本医師会勤務医部会の報告です（＞▽＜）♪

ちょっとまぁ、何年も言われ続けていることばかりで、
全然実行されていないんじゃないの？？？

と言う感も無きにしも非ずというか、
そもそも勤務医の中で「日本医師会」を意識している人
そんなにいないし、入っている人も必要がある
（なんかの資格を得るのに必要だったり）
から加入しているだけの人が多いです。

一応、報告をどうぞ..｡*♡
あと二日分くらいありますが、シンポが一番楽だったので。

 そのうちにあげます。

　　

　　

　平成22年度都道府県医師会勤務医担当理事連絡協議会報告

　　　　　　　　　岐阜県医師会勤務医部会担当理事臼井正明

　　　

　　メインテーマ｢地域医療再生～地域の力、医師の団結～｣

　　　　日時:平成22年10月9日(土)会場:ホテル東日本宇都宮

　　

　平成22年度全国医師会勤務医部会連絡協議会は､皇室､皇太子ご一家が毎年避暑地として静養される那須御用邸のある栃木県で開催された｡特別講演２題､勤務医委員会報告､ランチョンセミナー､シンポジウム２題４盛り沢山の内容で､岐阜県からは小林会長、山村副部会長､浅野運営役員､担当の臼井､事務局が参加した。

　　

特別講演

　原中日本医師会長が勤務医の医師会活動への積極的な参加を求め、医師会ごとに､勤務医と診療所医師との連携を図るよう促し、勤務医とりわけ女性医師を含む病院勤務医の労働環境の改善に最善の努力をすると強調した｡2001年を100とした賃金､物価の動向と診療報酬の比較では全体として下落しているが､特に診療報酬の下落幅が大きく､医療費の国庫負担も20年間で5%引き下げられた現状から､少なくとも経済指標と大きく乖離しない医療費増加の必要性を主張された｡医師不足と偏在の解消に関しては、日本医師会は中長期的に医師数を1. 1倍～1. 2倍にすることが妥当としている。特に、人口減少社会にあっては､人口減少と医師養成数増加のバランスをとることが重要で､医学部の新設の必然性はないとした｡市場原理主義の医療への参入に関しては､現政権下において､混合診療の全面解禁、医療ツーリズム(国際医療交流)などの考え方が出ているが、一部のチェーン店の医療機関のみ営利の追求となる医療ツーリズムは､混合診療の全面解禁につながる可能性が大きく容認できないとの見解を示した｡最後に､医師は日本医師会には入らなくても良いが、都道府県医師会には必ず入り、県行政と一体化して活動することが大切であるとの持論を述べられた。

　　　

日本医師会の勤務医委員会の報告

　泉良平委員長から答申の概要の説明があった

(Ｉ)医療不足問題概要:ＯＥＣＤ加盟国医師数人口千人当たり平均3.1人に対して日本は2.1人とＯＥＣＤ加盟国平均より13万人不足している。

(II)医師不足の現状は病院全体で医師不足を感じている比率は71. 5%。

(Ⅲ)医師の偏在については、地域の偏在として都道府県格差は､2. 12倍､診療所の偏在では､10年間で精神科､泌尿器科､皮フ科では医師数が増加したが､内科､外科､産婦人科では減少｡偏在是正の方策として､専門医定数を決めるアメリカ､地域･診療科ごとに医師数を調整し研修医を決めるフランス､州医療圏で医師定数を定めるドイツなど諸外国の医師偏在解消の制度の工夫から、日本独自の制度確立が望まれる。

(IV)勤務医の労働環境について、多様な勤務形態、育児･介護･復職支援､人事管理､職域の明確化などの改善策の提言､等々。

　　　

女性医師問題に関するアンケート調査報告

　栃木県医師会望月善子勤務医部会理事より､平成21年度に行われた栃木県における勤務医の労働環境調査並びに女性医師の勤務状況に関するアンケート調査の報告があった｡調査対象病院110(74施設から回答､回答率67.3%)、女性医師706  (299名から回答、回答率42.4%)。

結果:院内保育施設の設置は､41.9%､24時間保育をしている施設16.2%と３年前の調査と著変ないが､病児保育を施行している施設は若干増え､育児期間中の当直免除や､女性医師のフレックスタイム制､短時間正職員制度の導入を検討している施設は増加していた。行政の医師労働環境に対する様々な支援事業を享受している施設は24.3%と少な<､施策事業に対する認識不足､情報不足が明らかになった。
　女性医師の１割が常勤ではなく､その理由として子育てが最多であった｡この中で将来的にも常勤を希望しないと回答した者が25.6%に及んでいる。今回の調査は､厚労省でさえ把握していない女性医師の実態を調べる目的もあったが､回答者299名の内､13名(4.3%)が離職し､その理由として出産､子育てが多数を占めた。

　　　

　　

特別講演2

　｢すぐに役立つ勤務医のための医療と経済の基礎知識｣をテーマとして愛媛大学医療情報学教授石原謙氏より、日本医療の分析並びに公的医療保険の充実こそが日本経済の繁栄と国民の安心に寄与している事を､経済人や政治家が医療について積極的に発言していると同様に、医療人も経済や政策に関して積極的に関わり発言し、行動すべきだと主張された。
　日本の医療は､呼吸器疾患の治療にやや劣る以外は全て最高ランク(ＯＥＣＤ health data2009)の治療成績で、治療成績はトップなのに、日本人の健康満足度は最低ランク(＝不安)。恵まれているのに不安で､過剰な鵬険加入という消費行動に表れ､私企業である民間保険会社が集める保険料は､毎年50兆円にも及んでいる。(その内､生命保険や医療保険など人保険と分類される保険が９割を占めている)世界の生命保険の半分を日本人が占める程で､諸外国に比して異常に高い。多<の保険会社が｢公的医療保険が崩壊するので我が社の医療保険に！｣｢高度先進医療は私的医療保険で！｣と宣伝するが、私的保険が公的保険より効率的という神話に編されては駄目、高額医療費制度を知っていれば私的医療保険はまず必要ない。
　ＤＰＣに関しても､萎縮医療の張本人であり､ＤＰＣなら経済分析ができるというのは､大量のデータを出させているからに過ぎず､本当は経済バイアスの無い出来高制度で行う方が､データの精度・信頼度ともに高いのが真実である。医師が公的保険から逃げ出せば、多くの一般国民が苦しむこととなる｡我々勤務医の責務は､開業医とも協力し､公的医療への税投入とDPC撤廃を主張し行動すべき､と主張された。

　　　

シンポジウム1｢医療再生の新しい取り組み｣

　｢地域医療を守る会｣の石本知恵子氏より、徳島県立海部病院の医療体制の存続の署名活動(全人口約27,000人の31%｡8,400名の署名)を契機に､地域住民の地域医療を守る会の活動がスタートし、医師が働きやすい環境作りの取り組み活動報告があった｡その内容は

(1)地域住民と病院職員との相互の理解促進のためのメッセージボードの設置､
(2)医師の応援派遣の実現に向けての直談判､
(3)活動資金を集めるためのバザー開催､収益金の一部で勤務医への健康枕の進呈､
(4)応援医師の長距離通勤の負担軽減を図るためJR特急電車の停車､臨時増発など､JR四国にダイヤ改正を求めた(ダイヤ改正を求める署名12,457人)、
(5)女性医師の子育て支援として、行政の協力を得て｢親子サポートセンター｣の発足､
(6)郷土料理などの差し入れ､
(7)コンビニ受診を止めさせる寸劇など住民の意識改革への取り組み等々。

　｢ＮＰＯ法人のべおか市民力市場｣の福田政憲氏からは､平成21年１月県立病院６名の医師退職を切っ掛けに､市民と行政の｢協働｣による地域医療を守る会の活動報告があった｡県立病院の医師退職問題を取り上げ､周辺住民も含めた人々に医師派遣要望の署名活動を展開し､コンビニ受診と言われる時間外の不当な受診自粛や医師への感謝の心を持とうというキャンペーンの実施｡要望するだけの活動では､何ら地域医療問題の解決にはならないことに気づき､市民営による｢延岡市民協働まちづくりセンター｣の整備､行政､医療機関､市民の責務を明記した全国の市町村では初の｢地域医療を守る条例｣を制定。

　自治医科大学地域医療学センター助教小松憲一氏からは､地域医療を守るために立ち上がった住民と同じ思いを抱いている地域住民との交流を図るための｢地域医療を守り育てる住民活動､全国シンポジウム2009｣と地域医療を守り育てるためには､住民だけでなく、地域医療の一方の担い手である行政との協働も不可欠との観点からの｢全国シンポジウム2010｣の活動報告があり､地域医療を守るためには｢医師が住みたいと思う町作り｣が必要とした｡また国の補助事業｢患者家族との対話(補助)事業｣234万円(国1/2､市町村1/2負担)の情報提供があった。

　読売新聞東京本社編集委員前野一雄氏からは､社会が求める医療のあり方として、｢読売提言､医療改革｣に関しての解説があった。茨城県立中央病院長永井秀雄氏は、日本の医療の窮状は､もはや医療提供サイドだけの改善は無理であり、医療を受ける患者側への対策も不可欠であり、国民全員が義務として医療を継続的に学ぶ必要があると主張し､その狙いとモデル事業についての報告があった。
　小学校５年生には｢命の授業｣として、救急処置、基本診察、妊娠と出産､一般看護の４分野を､中学生には｢救急医療ＡＢＣ｣を中心に、喫煙と健康､思春期の心と体の３つをテーマとして医療教育モデル授業を年１回２年間試みたところ､医療学の義務教育導入について実現可能との感触が得られ､新教育指導要領の変更を強く主張された。

　　　

シンポジウム２｢今､勤務医に求められる“医療連携"とは｣

①地域医療を守るための取り組み－地域における救急医療－
大田原赤十字病院長　宮原保之

　大田原赤十字病院は､平成16年臨床研修医制度の影響で医師不足となり、一般外来､入院､１次からの救急対応が困難となったが、地元医師会､行政､２次救急輪番病院と協議を重ね､平成17年より２次､３次救急に特化した。地元医師会による夜間診療所365日オープン､院内ベテラン看護師による24時間365日受付の電話相談､救急隊が疾患別､重症度別に搬送先を判断(救急トリアージ)、２次３次救急病院では看護師が来院患者を選別する(看護師トリアージ)。軽症患者の減少により捻出した余力は､平成22年度からのドクターカー稼働に回っている。救命センターの患者数は約７割減少したが､入院収益が上がっているため､収益は約１割減少に止まっている。救急医療の人口の整備は整いつつあるが､退院待機患者調査では､２週間待ちが73%と出口の整備に課題が残る。待機理由は後方病院の空き待ちであり、医療連携による､点ではな<面での医療機能分担が重要である。

　

②院内連携:男性医師一女性医師のチーム連携
大阪厚生年金病院産婦人科部長小川晴幾
　
　｢女性の働きやすい制度を作りさえすれば､女性は元気に働き､病院も元気になれる｣という安易な発想や｢どうして子育て女医だけが得をする制度に付きあわなければいけないのか。負担は我々に回ってくるだけじゃないか｣という声もよく聞かれる｡現場では､男性医師、子育てをしていない女性医師だけでなく､子育て中の女性医師も意識改革が必要である。全スタッフが各自のワークライフバランス(WLB)をお互いに理解し､助け合うチーム医療が必要となる。
　検診は診療所で｡分娩は病院でと役割分担し､診療所の医師に産科当直の応援や手術の応援を受けながら､救急母胎搬送を引き受ける｢産科オープンシステム｣の紹介があった。

　
　
③男女共同参画という連携から始まる病院環境の整備
自治医科大学腎臓内科教授　湯村和子

　女性の医師国家試験合格者は､佐賀医大48%､高知医大47%、島根医大46%…東大･京大18%､東北大14%､平均すると30% 以上を女性が占めている。
　女性医師の70%が男性医師と結婚するため､病院での女性医師支援は必然的に男女共同参画が必要となる｡女性研修医が都会に集中してきている現状をみると､女性医師に好まれる大学が大切であり､復職支援ではなく､勤務医を継続する短時間勤務支援が良い。
　常勤医が条件となっている院内保育所を短時間勤務も常勤扱いとする勤務環境の改善が必要である｡朝日新聞に掲載された｢日本再生には､女性の活用が成長の鍵｣が､今､医療界にこそ必要との認識を示された。

　
　
④離島診療所が必要とする医療連携
沖縄県立中部病院プライマリケア･総合内科　本村和久
　　
　沖縄県には16の県立離島診療所があり､職員は医師､看護師、事務員各１人が通常で､沖縄県立病院出身者が離島医師となる｡離島医師確保のキーワードは｢教育｣で､県立中部病院では､独自の研修システム(島医師養成コース)を持ち､現在まで700名余りの医師を育成している｡離島医師の本音のアンケート調査では､休暇が取れない､研修の機会が少ないことに不満があるが｡子弟の教育には心配していない｡このアンケート結果を受けて､

(1)インターネットを用いた医療相談(静止画像を用いた遠隔医療)、

(2)離島診療所一基幹病院､保健所を結んだテレビ会議システム(2000年より運用)、

(3)3年間研修後､離島診療所に赴任する｢島医師養成コース｣研修プログラムの充実､

(4)研修のための代診医師派遣システムなど環境の整備など､沖縄の離島医療を支える人と人との医療連携の紹介があった。

　
　
⑤がん診療における在宅医療連携
要町ホームケアクリニック院長　吉澤明孝

　がん治療の在宅医療の要点は､(1)傾聴､(2)共感､(3)手当て､(4)ユーモア､(5）緩和ケア(チーム医療)、(6)連携に集約される。在宅ケアとは、家族と楽しく生きるための｢支える医療｣で救急対応に医療連携が重要である。｢顔の見える連携が取れなければ､患者のための連携は難しい｣と病診･病病連携のそれぞれの問題点を指摘し､拠点病院と在宅医療との｢併診｣の必要性を強調された。

　コメンテーターとして三上裕司日医常任理事から各シンポジストのまとめがあった。地域医療の最大の関心事は救急医療だが､入口だけではなく出口の問題も大切で､慢性期医療への取り組みも必要。院内連携では｡女性医師も含めた現場全体の意識改革(お互いの思いやり)が大切。子育てには男性医師の参加･理解が必要で､主治医制よりチーム医療の方が良い。｢島医師養成コース｣など沖縄では中核病院の良好なバックアップがある。在宅医療は､尾道方式と言われる病院と診療所の連携が大事であるが､勤務医は介護保険､在宅医療への理解が乏しいのが問題。

喘息合併妊娠o(^-^)o..｡*♡

（関連目次）→妊娠したら気をつけること　目次　　産科一般

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

今日は突発的に、喘息と妊娠のお勉強です（＞▽＜）！！
実は結構、喘息って怖い病気だったりするんですが、
えー、今日なぜ喘息かって言うと、

…私の体調が悪いからですｗ。（要するにストック）

いやーインフル疲れる...

昨日のクロ現はすごい反響だったみたいですね！！！
なんだか放送直後から昨日のブログ
（紹介ブログで感想とか何にも書いていないにもかかわらず）
「卵子」「老化」などでググッてこられる方がやたらに
相次ぎまして、なんだかブログとか細々やっているのって、
意味あんのかいな？？と反響の大きさにビックリしましたｗ。

以前だしたこちらもどうぞ。

４０歳以上の不妊患者への不妊治療終結情報提供の在り方

では、喘息いってみましょう！！

　　　

　　　

    　　　     妊娠後の喘息のコントロールとは？

    　　       岩手医科大学第三内科 井上洋西

 （「Q＆Aでわかるアレルギー疾患」Vol．3　No．2007　p168-170）

　　

1．妊娠中の喘息管理

　健康な新生児を出産するうえで，妊娠中の喘息管理は極めて重要です．なぜなら，母親の喘息がコントロールされていないと，周産期死亡，子癇前症，早産，ならびに低出生体重児のリスクが増大するからです．このリスクは母親の喘息が重症度であるほど増大します．妊娠によって，それまでの喘息が悪化する人，むしろ軽快する人，変わらない人が約1／3ずつといわれています．これにはホルモンの影響、胎児による肺の圧迫の影響，薬剤の中断の影響などさまざまです。そのような，妊娠によって喘息のコントロールが悪化した患者さんでも，最近の喘息治療の進歩のおかげでほとんど100％コントロールできるようになりました．薬剤の調整にもかかわらず，喘息のコントロールが得られないのは，喘息を悪化させる要因が潜んでいることが少なくありません．これらを見直すなかでさらにコントロールが改善しない場合は，早めに専門医に相談することをお勧めします．日本アレルギー学会（東京本郷）あるいは日本アレルギー協会（東京九段）でも，地域の喘息専門医を教えてくれます．

　　

2．喘息のコントロールとは
　　
・日中または夜間の慢性症状がほとんどない，またはない．　
・増悪（ぞうあく）がほとんどない，またはない．
・活動に対する制限がない．学校の欠席，仕事の欠勤がない．
・肺機能がほぼ正常，あるいは常に正常，短時間作用型吸入β2刺激薬の使用がわずか，あるいはない，薬物による有害作用がわずか，あるいはない．

　　　

3．妊婦の喘息のコントロールを悪化させる要因とその改善

　喘息治療中の妊婦が“喘息のコントロール”が悪化した場合に，”かかりつけ医”に相談したにもかかわらず，その改善が認められないときには，その要因は以下のいすれかによることが少なくありません．あるいは要因が重なっていることもあります．思い当たる点があれば改善し，なければ早めに喘息専門医に相談し，その改善をはかりましょう，このような要因が難治性喘息の原因であることも少なくありません．

a．気道感染の予防

　風邪は，喘息のコントロール悪化の重要な要因です．インフルエンザの予防注射を行い，定期検診などで病院に行く，あるいは雑踏の中を歩く際には，マスクなどして気道ウイルス感染の機会を減らすことが大切です．

b．環境改善

　妊娠のため家庭にいる機会が増えるとハウスダスト等の吸入の機会も増えるので，家庭環境の改善に努めましょう．一度，皮膚テスト，あるいは特異的lgEの検査を受けて，増悪因子となる抗原を同定しておくことが望まれます．また猫や犬，愛玩用のネズミなどの飼育はやめましょう．喫煙は，喘息の重要な増悪因子なのでこれもやめましょう．これらの外的因子を改善せずに，薬剤によってのみ喘息のコントロールをはかる方法は，喘息のコントロールを悪化させ，長い目でみても喘息の難治化，重症化をもたらします．

c．その他の増悪因子除去

　慢性副鼻腔炎，慢性アレルギー性鼻炎，花粉症などがあると喘息が増悪することが知られています．妊娠に先立って，あるいは妊娠の早い時期に治療しておくことが望まれます．

d．薬剤のコンプライアンスの改善

　妊娠が確定した際に，多くの妊婦は胎児の健康を心配し自らの喘息治療薬の投与を中止する場合が少なくありません．これは当然喘息悪化の要因となります．喘息治療薬の中には，これまでの永年の経験から投与を継続しても胎児の安全性，催奇性にまったく異常が認められないものと，最近開発されたためにそのヒト妊娠時期の投与の安全性，催奇性に確信が得られていないものとがあります，妊娠をする可能性のあるものと妊娠が確定したものでは，後者の薬剤は避けることが望まれます．薬剤の添付文書をみてもそのように指導されています．しかし，後者のものであっても，薬剤承認の段階で基本的に動物実験から得たデータでは催奇性の問題は基本的には解決されており，また実際に何らかの理由により妊娠当初から出産まで投与したいくつかの症例についての報告が当該製薬会社にも副作用情報センターにも蓄積されています．
　その報告の多くは胎児に対する危険が明らかなものはほとんどありません．まったく何も薬剤を投与しない妊婦の場合でも，1、00人に2～3人の新生児の割合で何らかの異常を持って出生する事実も踏まえて，抗喘息薬においてもヒトによる胎児の安全性が確認されていない場合でも，当該薬を妊娠初期に投与していただけで，出産をあきらめる必要はまったくありません．

　　

e．妊娠に適した治療薬の選定

　抗喘息薬の代表的なものは，吸入ステロイド薬，長時間作用型吸入β2刺激薬，そして抗ロコトリエン薬ですが，この中で前2者は吸入投与薬，後者は経口薬です．吸入薬は，妊婦や胎児の血中濃度を上げずに妊婦の気管支に重点的に薬剤を投与する極めて優れた方法です，この意味で，妊婦の喘息患者に治療薬を投与するには，吸入薬の組み合わせを優先することが望まれます．テオフィリンについては，数十年にわたる使用経験を通じて，妊娠中の安全性が確認されています．しかし，テオフィリンは中毒症状を呈しやすく，これを回避するには，テオフィリンの血中濃度を定期的にモニターしなければなりません．

　　　

g．定期的な喘息専門医への受診と個々のケースに即した治療

　"かかりつけ医"が特に喘息の専門医でなければ，近くの基幹病院の喘息専門医と連携した治療を行う必要があります．喘息には，風邪を契機に喘息の急性増悪をきたすことも少なくなく，この際の入院先を決めておくことも安全確保のうえでも必要です．可能であれば喘息ケア医と産科ケア医とを統合したグループ医療が行われることが理想です．妊婦の喘息治療の指針を示すものとして，米国のNHIから「妊娠中の喘息管理；薬物療法ガイド」があり邦訳され出版されています．これは世界のゴールデン・スタンダードとして推奨されます，多少注意すべきことがあるとすれば，治療上は大きな問題にはなりませんが，規定された薬剤の使用量が国によりわずかですが異なる場合があり，また，国により現時点では未発売の薬剤も一部掲載されています．その意味でわが国で市販されている薬剤に合わせた，わが国独自の生活環境に合わせた「妊婦の喘息治療ガイドライン」の作成が要請されています．

　　

KEY　WORD
　　　　　　　　
コンプライアンス：
患者さんによる薬剤の受け入れ状況を示す言葉．処方に基づいて薬剤が確実に投与されている場合をコンプライアンスが高い，逆をコンプライアンスが低いと表現します．
　　　　　　　
急性増悪（きゅうせいぞうあく）：
風邪や抗原曝露などを契機に喘息が急激に悪化した場合をいいます，喘息が増悪すると胎児に重篤な問題を招く恐れがあります．母体のPaO2〈60Torr もしくはヘモグロビン酸素飽和度く90%では，胎児が低酸素血症になります，母体への酸素投与や，短時間作用型吸入β2刺激剤の投与により一過性に回避できますが，投与中止で悪化するため根源的な治療・管理が必要です．

　　　

ADVICE；

気管支喘息は今や治療によりコントロールができる病気となりました，妊娠中の喘息治療は，基本的には吸入ステロイドを中心とした胎児に影響のない薬剤を使います．ときには妊娠によりステップアップした治療を必要とする場合もありますが，これによってもコントロールがつかない場合は，喘息を悪化させる要因が周囲にないか検討し，専門医に相談することが望まれます．大切なのは薬剤のリスクを考えるあまり適切な治療を怠れば，喘息を悪化させ，胎児の成長を妨げ，ときには死に至らしめる可能性があり，また出産に際しても母体の健康が危ぶまれるということです，

「卵子は"老化"する」 今日のクローズアップ現代！

（関連目次）→加齢と妊娠リスク　目次

生殖医療に関すること　代理母問題など　目次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

今日のクローズアップ現代！！！

テーマは

　　　　　「卵子は"老化"する」

↓　見逃した方はオンデマンドでどうぞo(^-^)o..｡*♪

産みたいのに産めない　～卵子老化の衝撃～
http://cgi4.nhk.or.jp/gendai/kiroku/detail.cgi?content_id=3158

　
クロ現スタッフブログからどうぞ。

「卵子は"老化"する」　あなたはご存じでしたか？
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あなたはご存じでしたか？　「卵子が"老化"する」ことを。

「そんなの常識でしょ！知らなかったの？」
「えっ、卵子は老化するの？はじめて知った」
･･･どちらでしょうか？

知っている人にとっては当たり前のことでも、
知らなかった人にとっては、衝撃的。
「卵子は老化する。35歳を超えると妊娠が難しくなる」
･･･という医師の言葉に、
不妊クリニックのセミナーに集まった夫婦たちが衝撃を受ける事態が
よく起きているそうです。

ということで、
２月１４日（火）はこのテーマにクローズアップします。
プレビュー（試写）をのぞいてきました。

取材ＶＴＲによると、
不妊治療・検査を行ったことのある夫婦は、６組に１組。
女性の社会進出で、晩婚化が進んでいます。
35歳を過ぎて不妊治療を行い、
そこで「卵子の老化」を知る人が増えているとのこと。

「卵子」の元になる細胞は、産まれたときから体の中にあるそうです。
毎日作られる「精子」とちがい、新しく作られることはないそうです。
年齢を重ねるほどに、「卵子」も歳をとり（老化し）、
減り続けるということです。

いまはアラフォーでも外見は20代のような美しいひとが多いですが、
"内面では"きっちり歳をとっている･･･。
その事実を突きつけられた気がしました。

取材では、
「若いうちに卵子を凍結しておく」という事例、
卵子を若返らせる研究の最前線、
「卵子の老化」の知識を広めようという模索、
･･･など、さまざまな現場を追っています。

取材に協力いただいた女性たちの思いがとても切実で、
緊張感いっぱいのプレビューでした。

ゲストは、
日本にただひとりの
「産婦人科の"女性"教授」。
名古屋市立大学大学院医学研究科・
産科婦人科学の杉浦真弓教授です。

教授のホームページには･･･

「女性には、哺乳類の一種として妊娠適齢期があります。
　いくつになっても妊娠可能と誤解して、
　貴重な時間を失ってしまっている女性は少なくありません。
　わが国の女性たちは良く働き、よく遊んで40歳を迎えます。
　40歳になると妊娠しにくくなりますよ、と誰も教えてくれません」

･･･と書かれています。

少子化が進む中で、
社会として、不妊の問題をどう考えていけばいいのか？
男性にも、ぜひ見ていただきたい内容です。
みなさん、ぜひ番組をご覧いただき、ご意見をお寄せください。
-----------------------------------------------------------------

という訳で、ぜひともみていただきたいと思いますo(^-^)o..｡*☆

久々に杉浦先生のコラムもまとめてしまいましょう。
ちょうど前回が不妊の記事で好評だったようです。

　　　

　　　

【関係ないけれどおススメニュース】

単身女性３２％が「貧困」　２０～６４歳、国立研究所分析
共同通信　2012年2月8日
http://www.47news.jp/47topics/e/225432.php

増加する高齢者虐待　加害者の半数近くは息子
産経新聞　2012.2.10
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/120210/crm12021000240000-n1.htm

インフルエンザの検査は不正確
アピタルブログ　2012/02/13
https://aspara.asahi.com/blog/ishin/entry/QBbG6VE6wM?utm

妊婦さん困りごとは？　愛知県が妊娠届け出書にアンケート
中日新聞　2012年2月8日
http://iryou.chunichi.co.jp/article/detail/20120208163946507

西洋フキ、肝臓に悪影響の疑い　厚労省が販売中止指導へ
朝日新聞　2012年2月9日
http://www.asahi.com/health/news/TKY201202080832.html

製パン大手「神戸屋」社員の過労死を認定　東京高裁
朝日新聞　2012年1月31日
http://www.asahi.com/national/update/0131/TKY201201310485.html

【相双地域の医療再生】双葉郡救急拠点を"喪失"
他の機関代行困難　相双地域の医療再生
福島民報　2012年2月6日
http://www.minpo.jp/pub/topics/jishin2011/2012/02/post_3177.html
 
仮設被災者の９％に血栓　一般の４～５倍　宮城・石巻
朝日新聞　2012年2月6日
http://www.asahi.com/health/news/TKY201202050302.html

家事なんて、できて当たり前？　（これおススメです！）
辰巳渚の「これでいいのだ」　2012.2.2
http://joblabo.asahi.com/articles/-/54515

産科医もう１人増えたら　里帰り出産再開も
伊那で地域医療シンポ
中日新聞　2012年1月31日
http://iryou.chunichi.co.jp/article/detail/20120201150226101

　

【おまけ】（enju さまありがとうございます！）

中学の先生が生徒に配った「バレンタインデー」に関する注意書き。 　http://pic.twitter.com/s3cN1P10　　　

　　

【杉浦真弓教授のコラム　紙つぶて】

　　　　　　　　　妊娠適齢期

　　　　ヒトも一哺乳類 学校はもっと教えて

　　　　　　　中日新聞　2012年2月6日

http://iryou.chunichi.co.jp/article/detail/20120209140028255

　昨年秋、雑誌『ａｎａｎ』の表紙に、神田うのさんの美しい妊娠ヌードが掲載されました。最近、女性誌に妊娠・出産特集が目立ちます。『平成２３年度子ども・子育て白書』（内閣府）によれば、希望子ども数は男女ともに２人以上で、２０４０年までに女性が生涯に産む子どもの数、合計特殊出生率は１.７５まで改善すると予測されています。そんな予測通りにいくのでしょうか？

　妊娠を望むカップルの約１５％が不妊症です。この頻度は２０代前半で６％、４０代前半では６４％という調査結果が以前、米医学雑誌『サイエンス』に掲載されていました。私が行った調査では、平均２５歳の未婚女性は９５.５％が結婚を考え、９１％が子どもを持ちたいと考えていました。

　しかし、「いくつまで自然妊娠が可能か」という選択式質問に、３６％の女性が４５〜６０歳と答えました。平均５０歳で迎える閉経時に卵はゼロになるので、５０歳以降の妊娠はギネス的。４５歳というのはジャガー横田さんの出産報道の影響でしょう。まれな幸運を自分自身も可能と、のんきに考えているようですが、不妊、流産に直面して初めて後悔する女性は少なくありません。

　高校の保健体育や家庭科の教科書には“家族計画”と書いてありますが、不妊症の記載はほとんどありません。ヒトも一哺乳類であり、妊娠適齢期があることを、学校はもっと教えてもいいと思います。

　　　

　　　

　　　　　　　産婦人科医の生き方

　　　　　努力の積み重ねが最高水準維持に

　　　　　　中日新聞　2012年1月30日

http://iryou.chunichi.co.jp/article/detail/20120130191757466

　２０年間の不育症研究が少子化対策に貢献したとして、産科医療功労者の厚生労働大臣表彰を受けました。支えてくださった皆さまに心から感謝いたします。先週、授賞式に行ってきましたが、受賞者の多くの方は、地域周産期を支える診療所の先生でした。

　以前、１０年以上実家近くの産婦人科医院で週末の代務をしていました。ものすごく忙しくて月に１度が限度でした。当時１人で年間１０００分娩（ぶんべん）を扱っておられた院長先生は、私が行くときは、つかの間の自由を得て医院から逃げるように遊びに行かれました。

　３６５日、リスクと隣り合わせの分娩が頭から離れないのは、想像を絶する生活です。わが国の周産期医療は世界最高水準を維持していますが、産科・小児科・麻酔科医、助産師らの毎日の努力の積み重ねによるものです。

　米国の学会で産婦人科医院３代目の息子さんに会ったとき、大学で素晴らしい研究をしていたため跡を継ぐか心配になり、質問しました。ハートのある父親やスタッフを見て育った彼は、いずれは地域の妊婦さんを守ることをライフワークにするそうです。もうじき生まれる息子についても「産婦人科医になります。選択権はない、僕もそうだったから」と笑っていました。

　分娩をやめる施設が増加する昨今ですが、元気のいい産婦人科医もたくさんいます。進路に悩む皆さん、産婦人科医、助産師という生き方はいかがでしょうか。

インフルエンザの基本的知識o(^-^)o..｡*♡

（関連目次）→ ワクチンの問題　　目次

　新型インフルエンザについても集めてみましたo(^-^)o

                                                                                       ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

インフルエンザはもうこりごりです～（；；）。。。

2009年にパンデミックが宣言され、
去年から季節性インフルに分類されたH1N1 swine flu ですが、
今回の私はどうもそれっぽいです。

なぜかとゆーと、
「筋肉痛・ぶしぶしの痛み（関節痛）・発熱」に加えて、
「下痢・咽頭痛・乾いた咳」などの症状。。。
あまり今までの季節性ではみない症状だからです。
だからと言うわけじゃないけれどキツカッタ。

ついでなので、インフルエンザ文献デス。

【おススメブログo(^-^)o..｡*♡】

インフルエンザのハイリスク者って誰のこと？
朝日新聞　2012/01/26
https://aspara.asahi.com/blog/border/entry/80GfOVjwgZ

子どもの命を守るためにワクチンを～小児科医からのメッセージ
アピタルブログ　2011/05/16
https://aspara.asahi.com/blog/ninpusan/entry/sYl8OBFDmO

　　　

　　　

　　

訪問医が教える医療知識　

　　

　　　　　　　　　インフルエンザ

　　　　　　　　　　　苛原　実

　　　　（ケアマネジャーvol.13　no.11　p72-73）

タミフルを希望した男性
　中年男性が関節痛を訴え来院したのは昨年の冬。身体もつらそうで、顔も赤く、熱を測ると38．5℃です。もしやと思い、インフルエンザの迅速検査をするとA型陽性。会社を休むこと、マスクをつけること、市販薬は飲まないこと等を話した上で、本人の強い希望からタミフルを処方しました。薬がよく効いて、2日後には熱も下がり、3日後から仕事に出たそうですが、これがよくなかったよう。彼が感染源となり職場でインフルエンザが流行、かえって仕事が停滞したとのこと。インフルエンザは熱が下がっても排菌していることがあり、すぐには職場復帰できません。

●高齢者には重大な呼吸器感染症
　寒い冬になると、インフルエンザのシーズンです。インフルエンザは高齢者にとっては最も注意を要する呼吸器感染症です。
　インフルエンザも風邪もウイルスが原因で起こる呼吸器感染症です。しかし微熱で咳や疲が主症状の風邪と異なり、インフルエンザでは38℃以上の高熱や関節、筋肉の痛みなど全身症状が起こります。また、インフルエンザは流行性の疾患で、通常寒い季節である12月から翌年の4月頃にかけて流行します。インフルエンザウイルスは寒くて乾燥した環境を好むからです。学校などで流行すると学級閉鎖をしますが、インフルエンザは感染力が強く、飛沫感染をするので、感染者との接触を避けるためにこのような処置をとるのです。
　インフルエンザウイルスはA型、B型、　C型の3種類に分けられます。A型はさらに抗原性の違いからいくつかの亜型に分けられます。A香港型やAソ置型などの呼び方はこの亜型のことです。A型は歴史的に大流行を起こしており、大正時代に「スペイン風邪」といって世界的に大流行したことがあります。2009年に多くの国で流行して、わが国でも大騒ぎとなった新型インフルエンザもA型であり、H1N1という亜型でした。成田空港などでの厳しい検疫の様子など、記憶に残っているでしょう。B型も流行しますが、　C型は主として小児に感染するだけで流行はしません。

　潜伏期間は通常1～2日ですが、最大で7日までのこともあります。また、感染した人がウイルスの新たな感染源となるのは、発症の前日から、症状が軽快しておよそ2日後までです。症状が軽快したからといって、すぐに仕事や学校に行くことは控えてください。
　インフルエンザの診断は、咽頭や鼻腔の拭い液を使い15分程で簡単に行えます。A型とB型の区別もつきますが、発症直後はウイルス量が少ないため陰性となることも。したがって、典型的な症状がある場合やその方の周囲で流行している場合は、検査で陰性でもインフルエンザと診断することがあります。

　体力のある成人の場合には、水分を十分とり安静に寝ていれば2～3日で治りますが、高齢者では抗インフルエンザ薬を使うことがあります。発熱には座薬は使わず、体を冷やすクーリングで対応します。熱が上がってあまりつらいときにカロナールを使うぐらいでしょう。座薬や解熱剤はインフルエンザ脳炎やライ症候群を併発する危険があるのです。市販の風邪薬でも起きることがあるので、自分勝手な治療はやめた方がいいでしょう。

　　　

●重症化を防ぐ予防注射

　予防注射は最も効果のある予防法です。インフルエンザにかかっても重症化を防ぐので、高齢の方はぜひ受けてください。注射後2週後くらいから効果が出て、約5ケ月ほど持続するので11月から12月中旬ぐらいまでには受けておくといいでしょう。成人の場合は1回接種で2回接種との効果は変わりません。卵アレルギーのある方やてんかん発作を起こしたことのある方は医師と相談後に接種してください。人の集まるデイサービスに行くような高齢者は、予防注射は必須です。

　インフルエンザでは時として39℃台の高熱が悩ますが、子供や高齢者では座薬の使用は禁忌です。発熱自体は体の免疫力を上げて、熱に弱いインフルエンザウイルスと闘っているわけですから、あまりつらくなければ無理に熱を下げない方がいいのです。熱を下げることで、かえってウイルスが生き残り、治りを遅らせることもあります。
　わが国のタミフルの使用量は世界で突出しており、2007年には全世界の7割近くを使いました。全世界の人口の5％の国が7割を使うというのは大変異常なことです。虚弱な高齢者や子供を除いては、ほとんどのインフルエンザは体を休めていれば数日で治ります。また、タミフルも感染後の早い時期に使わないと効果があまり出ません。最近ではタミフルに耐性のあるインフルエンザも出てきているようで、乱用は慎みたいものです。
　予防注射以外の感染予防としては、免疫力を保つためにバランスの良い食事と睡眠をしっかり取ること。人ごみに出るときは手袋やマスクをつけましょう。また、外出から戻ったらうがいと手洗いは忘れずに。室内では換気をこまめに行って、部屋の湿度を保つように保湿器などを使うといいでしょう。飛沫感染の確率を減らすことができます。

インフルエンザで寝込んでましたo(^-^)o..｡*♡

つらかったです。。。久しぶり。

心当たりはありまくりで、
どの患者さんから感染したかわからないくらいです。

木曜日深夜から発熱していたのですが、
深夜と言うのが悪くて、タミフルのみ始めたのが遅れ、
発熱が少しも下がらずに大変な思いをしました。

死にそうなのに死なないし、
全身痛くて眠れないし、
これ以上薬も飲めないし、
頚動脈や脇の下を本気で冷やして、
ようやく解熱、
でも何かの拍子にすぐ上がる繰り返し。

いや～、でも医学部出てて良かったよ！ママン！

みたいな気持ちになりました。
ありがとう！クーリング！！！

ようやく離床できたのが土曜日の夜で、
今もまだクラクラします。
パソコンの字を見るだけで頭が痛くなります。

みなさまもユメユメ御油断召されませぬよう。でわっ！

でも寝てるしかないってのもつらいですね。腰が痛くて痛くて（；；）。

子宮外妊娠の思い出。。。

 （関連目次）→妊娠したら気をつけること　目次 

                                                                                              ぽち→

 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

子宮外妊娠の思い出にはいくつかの想い出があります。

というのも、
私が初めて手術を執刀したのは子宮外妊娠でした。

その症例は卵管妊娠で、
未破裂の状態で発見されました。
予定の手術をたてて、卵管搾り出し手術と言うか、
卵管から胎児・胎嚢を搾り出す手術を行ったのです。

もう既になんらかの理由で反対側の卵管が、
手術してなくなっていたという理由があったように思います。
うろ覚えですが。

搾り出し手術は一見成功したように見えました。
搾り出した組織の中から胎嚢成分も確認されました。
でも尿中hCGが一旦下がったものの、
再び上昇を始めたのです。

再手術となり卵管を切除しました。

私は、泣きました。。。。

  

 

あれから幾久しく何例どころか
何百例くらいの症例を手術してきました。

中には出血性ショックで息も絶え絶えの症例もありました。
夜中に緊急手術をして、ようやく助かった症例もあります。
輸血をした症例もあります。

命が数時間で危なかった症例
（私には3症例）はすべて
卵管妊娠の中でも「間質部妊娠」
と呼ばれるほとんど子宮が破裂する
ような状態での妊娠でした。血が噴いていました。

    

でも多くは卵管膨大部の妊娠で、
こちらは割と進行がゆっくりめです。
経膣エコーで破裂前に場所が特定できる場合もあります。

研修医が間違って前日夜に「腹痛」で返してしまった症例でも、
翌日、手術で助かるケースもかなり多いのです。
　　　

また、腹膜妊娠という例もありました。
これは、出血部を探すのに40分、
（腹膜は範囲が広いのです。。。）
諦めた頃にようやく出血部を発見。
縫うのが１分足らずという、大捜索の手術でした。

hCGの価が測れるようになったのが
いつくらいからかは覚えていませんが、
少なくとも10年位前までは手でキットを使って、
自分で測定していました。

測定値が高く、
「子宮外妊娠の可能性が高い」方には入院してもらい、
破裂して死にそうになるなんてバカなことになる前に、
手術をするのですが、全然感謝されません。

却って、
「なんかわかんないけれど医者に卵管とられた！！！」
って口でハッキリ言われたこともありました。

「命を守るためにやったのにっ！！！」
　　

と涙ぐんでいたら、
「子宮外妊娠は痛くなってからやらないと
　瀕死を救わないとありがたみがわからない。
　卵管を失うわけだしな。。。痛くなるまで待つか？
　手術してくださいって土下座するまで待つか？？
　難しいよな。。。」と上司がつぶやきました。

「痛くなるまで育てる」。。。
　　　

考え方としてはアリだとは思います。
ただ、膨大部ならそれでも大丈夫なのですが、
部位がはっきりしない場合には命取りになりかねません。

子宮外妊娠の「安全な」手術はハッキリ言って、
患者さんには実感がなく、術後にしか痛みがなく、
なんで緊急性があるのかもわからず、
そして怨まれる疾患でもあります。

そんな時、やはり私達は人間だから心が折れます。
だからといって、どうだと言うわけではありませんが、
そういう疾患があるってこと、
みなさんに知って戴きたいと思っています。

　　

深谷赤十字病院の妊娠管理の説明文書http://www.fukaya.jrc.or.jp/department/sanfujin/setsumei.html
　

＜補足：　異所性妊娠（子宮外妊娠）について＞

　異所性妊娠とは、子宮の外側や子宮のはじに妊娠してしまう病気です。診断がつけば、多くの場合で緊急手術が必要となります。卵管に妊娠するケースが最も多く、それが破綻すると出血を引き起こし、出血性ショックにつながることもまれではありません。ただし、かならず腹痛などの症状を伴いますので、症状がないまたは軽度であれば経過を見ながら判断していきます。妊娠の初診の時に、子宮内に胎のう（胎児が育ってくる袋）が見えなかった場合には注意してください。

　急に腹痛が強まったときや不自然に感じる腹痛を認めた場合には、早めに連絡し相談してください。その際には必ず、異所性妊娠の可能性がある旨を申し出てください。

子宮外妊娠訴訟、病院側が控訴するようです。

（関連目次）→妊娠したら気をつけること　目次

.................................................................ぽち→

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

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ここまでも何度かお伝えしてきました
岡崎市民病院の子宮外妊娠訴訟ですが、

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子宮外妊娠見落とし訴訟
新小児科医のつぶやき 2012-01-31
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20120131

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産婦人科救急疾患！子宮外妊娠は大変気をつけるべき病気です（＞_＜）！！

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子宮外妊娠の診断って難しい。。。

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控訴するという記者会見を市長が行ったとのことです。

他にもおススメブログやニュースを交えつつ。

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↓　あまりにもおススメな記事ですo(^-^)o..｡☆
。。かんどーしました！！！

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橋下市長が指摘した医療費高騰の元凶
医療費は削減可能、増税の前に歳出抑制を
JB　Press 2012.02.01　多田 智裕
（１）http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/34410
（２）http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/34410?page=2
（３）http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/34410?page=3
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝（引用1）
しかし、これは生活保護医療費問題の表面に過ぎません。

裏側にあるもっと大きな問題は、受給者側の過剰受診問題です。

自治体が症状などに照らして「過剰受診」だと判断し、通院頻度を抑えるよう受給者に指導しても、改善する受給者は3割程度だったという報告もあります。

医療機関には「応召義務」がありますので、正当な理由なしに診察を断ることはできません。生活保護対象者の医療費が後期高齢者の医療費を大幅に上回っているのは、受給者が「無料」の医療機関を最大限まで利用しているからでもあります。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

.

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝（引用2）
つまり、現在の医療の保険点数のもとでは、病院の入院部門の利益は外来部門の赤字で食いつぶされているのです。

ちなみに、人口当たりの医師数が全国最低である埼玉県さいたま市においては、必要に迫られて「医療アクセスの適正化」が事実上実施されていますが、大きな問題にはなっていません。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

..

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地域医療がうまく回らないのは医師偏在のため？
(旭川医大　住友和弘先生のFacebookノートより)
はぐれドクター日誌 2012年2月7日
http://drsammy.cocolog-nifty.com/haguredoctor/2012/02/facebook-c9ea.html

..

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何故、日本の助産師には“自然分娩至上主義”が多いのか
助産院は安全？ 2012-01-21.23
（１）http://d.hatena.ne.jp/jyosanin/20120121/1327172698
（２）http://d.hatena.ne.jp/jyosanin/20120123/1327317496

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//

【茨城県産婦人科医会】女性のためのメール相談事業
http://www.ibaog.jp/mailsoudan/index.html

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フラグを立ててどうする 石原伸晃自民党幹事長
「寝たきりの胃瘻患者はエイリアンみたい」発言
天漢日乗 2012年2月7日
http://iori3.cocolog-nifty.com/tenkannichijo/2012/02/post-6b57.html

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妊娠中のアルコール摂取に安全閾値なし
Study Confirms No Safe Amount of Alcohol Intake During Pregnancy
https://login.medscape.com/login/sso/getlogin?urlCache=aHR0cDovL3d3dy5tZWRzY2FwZS5vcmcvdmlld2FydGljbGUvNzU3NjY4&ac=401

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っていうか、サウジ。。。女性は運転もダメだったのか！

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「女性にも自動車運転認可を」 サウジ裁判所が審理認める
ウォールストリートジャーナル 2012年2月7日
http://jp.wsj.com/World/Europe/node_388143

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激しい運動後のマッサージが効く仕組み
蝉コロン 2012-02-06
http://d.hatena.ne.jp/semi_colon/20120206/p1

・・
・・
大事なところがもげて思い残すことなく喰われる生き物
蝉コロン 2012-02-07
http://d.hatena.ne.jp/semi_colon/20120207/p1

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..

離婚届用紙変更 親が事前取り決めを
NHKニュース 2012年2月5日
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20120205/k10015785641000.html

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岡崎市民病院訴訟：市控訴へ　過失認定に不服 ／愛知
毎日新聞　2012年2月7日
http://mainichi.jp/area/aichi/news/20120207ddlk23040173000c.html
岡崎市民病院で診察を受けた子宮外妊娠の女性（当時３６歳）の死亡を巡り、病院の過失を認め市に６７００万円の支払いを命じた名古屋地裁判決について、同市の柴田紘一市長は６日の記者会見で、名古屋高裁に控訴する方針を明らかにした。柴田市長は「説明責任を果たしており、判決の内容に疑義がある」と説明した。
地裁判決は「医師は速やかに再受診を促す義務があった」と指摘した。

・・
・・
「自然分娩の病院だから」と難産の自然出産強行
子が障害負ったと賠償請求　奈良地裁で初弁論
産経ニュース　2012.2.7
http://sankei.jp.msn.com/west/west_affairs/news/120207/waf12020716130021-n1.htm
適切な出産方法を取らなかったため生まれてきた男児（３）が重度の障害を負ったとして、奈良県桜井市の両親が同県田原本町の産婦人科病院を相手取り、約１億９千万円の損害賠償を求めた裁判の第１回弁論が７日、奈良地裁（一谷好文裁判長）であった。
訴状によると、原告である母親の出産が難産で自然分娩は危険性が高かったのに「自然分娩の病院だから帝王切開はできない」などと言って強行。その後も適切な治療をしなかったため生まれてきた子供が低酸素脳症による脳性まひの障害を負ったとしている。弁論で病院側は書面で「出産方法は適切だった。障害を負ったのは生まれつきによるものだ」と反論した。次回弁論は３月１５日。

風疹・先天性風疹症候群などについてo(^-^)o..｡*♡

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　　　　　　　　　妊娠したら気をつけること　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

風疹については以前何度か調べたことがあるのですが、
たしかその記憶によると先天性風疹症候群は
けっこう起こっていたような気がします。
（あくまで記憶なので、ごめんなさい。）

で、その話がちょうどツイッターで流れてきたので、
載せてみますね。えーとえーと（＾＾；）。。。
最近ワクチンの話が多いんですよね。
ちなみに風疹は生ワクチンで、
接種後27日過ぎないと他のワクチンがうてません。

日本では多くの施設で妊娠初期に
「風疹に対する抗体の有無」を測っています。

　　

【とりあえず参考に】

風疹感染による胎内死亡例
(IASR　Vol. 32 p. 259-260: 2011年9月号)
http://idsc.nih.go.jp/iasr/32/379/dj3791.html

風疹・先天性風疹症候群　2011年８月現在
(IASR　Vol. 32 p. 250-252: 2011年9月号)
http://idsc.nih.go.jp/iasr/32/379/tpc379-j.html

　　　

【とりあえずおススメブログ..｡*♡】

 

セカンドオピニオンを求めると怒りだす医者
はぐれドクター日誌　2012年2月2日
http://drsammy.cocolog-nifty.com/haguredoctor/2012/02/post-5ca6.html

個人の権利は、最終的に必ず衝突する
hamachanブログ(EU労働法政策雑記帳)　2012年2月1日
http://eulabourlaw.cocolog-nifty.com/blog/2012/02/post-9e1c.html

　　　　

　　　　

風疹のワクチンは必要ないですか？
朝日新聞　2011年9月1日
http://www.asahi.com/health/tsuushinbo/TKY201108310265.html
　全身に発疹が出たり発熱したりする風疹が流行している。妊婦が妊娠初期に感染すると、胎児に健康被害が出る可能性がある。家族から妊婦が感染する可能性もあるため、男性も予防接種をきちんと受けよう。

　国立感染症研究所によると、今年の風疹の感染者数は、感染症法の改正で風疹が全数把握疾患になった２００８年以来もっとも多くなる見通しだ。８月１４日現在で、２８５人報告されている。平均年齢は男性３２歳、女性２４歳。感染者の８割近くが男性だ。男性は２０歳以上が９割近くを占め、職場での集団発生もあった。

　「男性の感染が多いのは、１９９０年代半ばまで風疹ワクチンの主な接種対象が中学生女子だけだったからです。３０～４０代の男性には、ワクチン未接種で、風疹に対する免疫がない人が多いのが現状です」と岡部信彦・同研究所感染症情報センター長は説明する。風疹は「三日ばしか」とも呼ばれ、多くの場合、ピンク色のブツブツした発疹が全身に出るなど症状は軽症の麻疹（はしか）に似ている。一般的に大人の方が子どもより症状が重く、３９度近い高熱が出ることもある。

　　　　◇
　怖いのは、まれに起こる急性脳炎や髄膜炎といった子どもの重い症状と、免疫のない妊婦が感染した際に胎児に起こる可能性のある「先天性風疹症候群」だ。

　先天性風疹症候群では、胎児に難聴や白内障、心臓の病気、精神や体の発達の遅れなどが発生する可能性がある。免疫のない妊婦が感染すると必ず発生するわけではないが、妊娠１２週までの初期の妊婦が風疹に感染すると５割程度、起こるとされる。一方、妊娠２０週以降なら感染しても起こらない。
　「風疹はインフルエンザと同じ、せきやくしゃみなどのしぶきによる飛沫（ひまつ）感染。通常の日常生活を送る中で感染するため、確実な予防はワクチンしかありません」
　先天性風疹症候群に詳しい三井記念病院（東京都）の小島俊行産婦人科部長はこう言う。

　　　　◇

　小島さんのもとには今年に入り、胎児が先天性風疹症候群の可能性がある妊婦２人について相談があった。１人は海外出張中に感染した夫から、もう１人は本人が海外で感染したという。
「現在、アジアには風疹が流行している地域があります。妊娠を希望する女性や家族が行く場合、注意して下さい」と小島さん。
　風疹ワクチンは生ワクチンなので妊娠中は打てない。感染経験があれば通常、再感染しにくいが、感染したという記憶は半数近く間違っていたという調査もあり、当てにならない。小島さんは「風疹の予防接種は免疫がある人が打っても害はありません。接種したかどうか不明なら、打った方がいいです」と勧める。（大岩ゆり）

◆相談ナビ

　国立感染症研究所感染症情報センターのウェブサイトには、風疹のページ（http://idsc.nih.go.jp/disease/rubella/index.html）がある。風疹や先天性風疹症候群の症状や風疹ワクチンの特徴だけでなく、過去や現在の流行状況、風疹ウイルスの性質など様々な情報が得られる。

産婦人科救急疾患！子宮外妊娠は大変気をつけるべき病気です（＞_＜）！！

　

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 妊産婦死亡    真の医療安全のために

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

子宮外妊娠の判決で話題になっています。

子宮外妊娠見落とし訴訟
新小児科医のつぶやき 2012-01-31
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20120131

　　　

コメントの最後の方に関係者らしい方のコメントが出てきて、
本当かどうかは不明ではあるけれどHCG25000かぁ。。。
なんで裁判にしたのかなぁ。。。
保険会社から過失と認められなかったのでしょうか？

ただ、医療者としては子宮外妊娠のこと、
もっと知ってほしいという気もします。

妊娠反応（+）になって一ヶ月放置して来院って
脳天気な患者さんがちょくちょくいらっしゃるのも確かで、
妊娠反応＝妊娠ではないのです。
　　

深谷赤十字病院の妊娠管理の説明文書を参考にしてください。http://www.fukaya.jrc.or.jp/department/sanfujin/setsumei.html
　

＜補足：　異所性妊娠（子宮外妊娠）について＞

　異所性妊娠とは、子宮の外側や子宮のはじに妊娠してしまう病気です。診断がつけば、多くの場合で緊急手術が必要となります。卵管に妊娠するケースが最も多く、それが破綻すると出血を引き起こし、出血性ショックにつながることもまれではありません。ただし、かならず腹痛などの症状を伴いますので、症状がないまたは軽度であれば経過を見ながら判断していきます。妊娠の初診の時に、子宮内に胎のう（胎児が育ってくる袋）が見えなかった場合には注意してください。

　急に腹痛が強まったときや不自然に感じる腹痛を認めた場合には、早めに連絡し相談してください。その際には必ず、異所性妊娠の可能性がある旨を申し出てください。

　　　　

裁判資料を閲覧に行く予定ではありますので、
そのうち詳細をお伝えすることが出来るとは思います。

　　　

さて、 Medical Technology　

2011年7月号は
「腹痛の画像診断」
が特集ですo(^-^)o..｡*♡

産婦人科疾患について項目があり、
わかりやすいのでお示しします。

　　

　　　

               　　　　　　　婦人科疾患

谷垣伸治＊・前原真理＊＊・但山麗子＊＊・松島実穂＊＊・宮崎典子＊＊．
          上原彩子＊＊・橋本玲子＊＊・岩下光利＊＊＊

　　杏林大学医学部　産科婦人科　＊講師　＊＊産科婦人科　＊＊＊同教授

　　　

Key Word; 婦人科救急　異所性妊娠　卵巣出血　茎捻転　PID (pelvic inflammatory disease）

　　　

Summary
　腹痛をきたす婦人科緊急疾患は限られている．当科において外来診察直後に緊急手術を要した疾患は，異所性妊娠，卵巣出血，卵巣腫瘍破裂・茎捻転,   PIDのみであった．診断には，妊娠反応後に超音波断層法を行い，子宮内に胎嚢があるか，卵巣腫瘍および腹腔内出血の有無の確認のみで十分である．超音波断層法は，簡便かつ非侵襲であり，経時的な観察が可能である．

　　　

はじめに

　腹痛（下腹部痛）は，婦人科においてもっとも多い症状の一つである．当院において，下腹部痛を主訴に1 ･ 2次救急外来（かかりつけの妊婦および母体搬送例を除く）に受診した患者の診断を図１に示す．頻度の高い疾患および見逃してはならない疾患を知っておくことが肝要と思われるが，優先すべきは見逃してはならない疾患，すなわち緊急性の高い疾患であろう．当院１・２次救急外来での診察直後に緊急手術を要した疾患は，異所性（子宮外）妊娠，卵巣出血，卵巣腫瘍破裂・茎捻転, PID （pelvic inflammatory disease）のみであった．これは，他の報告における緊急性の高い産婦人科疾患（表1-赤字）と一致していた．緊急手術にならなかった疾患（表1-黒字）は,母体の生命予後が良好な疾患であり，緊急性は低いと思われる．
　本稿では，産婦人科診療の特色とこれら緊急性の高い疾患を中心に述べていきたい．

　　　

産婦人科診療の特色
　
1）画像検査の前に
　画像診断前に施行しておきたい検査がある．それは，妊娠反応である．妊娠の有無により疾患のスクリーニングをするだけでなく，妊娠に伴う疾患は，大量出血しやすく容易にDIC（播種吐血管内凝固症候群）へ移行しうることを認識しておきたい．性器出血を月経と思い，妊娠に気づかない例もあることから，本人申告のみで判断せず，最終月経から１ヵ月以上経過していれば無論,１ヵ月以内でもためらわずに妊娠反応を行う．
　
2）ていねいな問診
　産婦人科は，デリケ－トな領域である．問診を聴取する側の姿勢や環境，同席者（親やパートナーの同席では真実が語られないことがある）に留意し，問診を行う.

（1）月経周期
　子宮内膜は，月経周期に応じエコー像および厚さが変化する（図2）.月経困難症や排卵痛は，他疾患の除外診断により確定診断されるが，子宮内膜像は補助診断として有効である．なお，閉経後の子宮内膜肥厚像は，悪性疾患を疑う所見の一つである．卵胞の大きさも変化し，排卵直前は約２ｃｍになる．排卵できなかった未破裂卵胞は，5～6 cm 以上に及ぶ例もあり，卵巣嚢腫との鑑別は困難になる．
　
（2）投与薬剤
　子宮内膜は，投与されている薬剤にも影響を受ける．女性ホルモン剤だけでなく，排卵誘発剤には，子宮内膜像を薄くする薬剤（クェン酸クロミフェンなど）があり，卵巣腫大と胸水・腹水の貯留が排卵誘発による医原性疾患である卵巣過剰刺激症候群（OHSS）であることもある．消化器や精神神経疾患に用いられる薬剤（スルピリドなど）は，月経異常をきたすこともある.
　
（3）性交渉
　性交渉の有無により，検査法が異なる．また，卵巣出血のように性交渉と症状出現時期が診断の端緒となる疾患もある．

検査法の選択
　産婦人科領域における画像診断法は，超音波断層法が第一選択であり，経腹走査法，経腔走査法に大別される（図3）.超音波は，周波数が高くなると解像力は向上するが，超音波減衰が大きくなり，プローブから遠い組織の解像力は劣化する．
　経腔走査法は，膣円蓋部を介し骨盤内臓器を観察するため，プローブが対象組織に近く，高い周波数を用いることができる．すなわち子宮や付属器の観察に最適かつ合理的な方法である．しかし，超音波の減衰のため観察対象の大きさは限定され，およそ10 cm をこえる広範囲の観察には経腹走査法が適している．経腹走査法は，膀胱を充満にするとさらに観察しやすいことから，妊娠反応を含め，検査の順序に一考を要す．経膣操作が困難な症例（性交渉未経験者や閉経後の組織が萎縮した患者）に対しては，経膣プローブを直腸内に挿入する経直腸走査により，経膣走査法とほぼ同等の，画像を得ることができる．
　経腔走査法は医師のみが行いうるが，緊急性の高い疾患の診断においては，詳細な観察は必要なく，観察項目も限られていることから，経腹走査法を行う検査技師の方々にも十分参考になると思う．

　　　

緊急性の高い疾患
　
1）異所性（子宮外）妊娠
　異所性妊娠は，受精卵が子宮体部内腔以外の場所に着床する疾患である．全妊娠の1%に認められる．卵管炎や腹膜炎の既往，不妊治療歴がリスク因子であり，異所性妊娠の既往は異所性妊娠の確率を上昇させる.
　
【症状】

　古典的三徴候は無月経，腹痛，性器出血である．

【診断】

①子宮体部内腔に胎嚢（GS）が認められないことより，異所性妊娠を疑う．

②妊娠週数を再度確認（月経周期や排卵日，性交日，妊娠反応が陽性となった日などから再計算する）する．正常妊娠ならば，経膣走査法にて妊娠５週前半には胎嚢，妊娠６週末には胎芽が確認できる.

③胎嚢を検索する．着床部位の95～98％は卵管であり，その他に卵巣（3%）,腹腔内（腹膜，大網，肝臓表面など1.5％）,子宮頚管（0.5％）が知られている．近年，帝王切開術の増加に伴い，子宮の帝王切開創部に着床する帝王切開瘢痕部妊娠（1,800～2,000妊娠に１例）が，対処の困難さもあいまって報告ざれている．
 子宮外に着床した異所性妊娠の70％は，超音波断層法で認めることは困難である.

④血清ｈＣＧ（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）の定量を行う，妊娠６週以降であることが確実である場合や，血清ｈＣＧが2,000 mlU/m/ 以上あるにもかかわらず，胎嚢が子宮内に認められない場合は，正常妊娠を見逃す確率は1％以下とされる.
　
⑤血清ｈＣＧが測定できない場合や子宮内の妊娠が不確実な場合は，全身状態が許されるかぎり，時間をおいて超音波断層法を再度施行する．胎嚢は，およそ１日で１ｍｍ増大する．
　日本産婦人科医会では, 3日後の再検を勧めているが，数時間後でも所見を見出せることがある.
　
【超音波断層法所見】

　胎嚢は，高輝度の厚みのある環状や楕円形のエコー像（white ring ｅｃｈｏ）として認められる（図4）.  white ring echo 内に卵黄嚢あるいは胎児像を確認できなければ，子宮腔内の液体貯留像である偽胎嚢（pseudo GS）である可能性があり，子宮外での妊娠を否定できない．

　卵管流産や異所性の胎嚢の破裂時には，子宮周囲（とくにダグラス窩）に貯留した出血がecho free spaceとして認められることがある（図5）.有用な副所見であるが，正常妊娠や子宮内の妊娠の流産においても認められることに注意する．流産（切迫流産を含む）は，救急外来の受診頻度が高い疾患であるが，母体の生命予後が良好な疾患であり，流産を見出すよりも，異所性妊娠を見落とさないことに重点をおいて観察を行う．
　子宮外に胎児心拍を認める例は，診断容易であるが少なく，胎嚢あるいは卵黄嚢のみ認める例は，排卵後の卵胞破裂口との鑑別が必要である．パワードプラ法を用いて卵巣と異なる位置での環状エコー像（図6-b）を確認できればよいが，胎嚢への栄養血管像（図6-c）を観察する方が容易ともいわれている．
　子宮内に着床した異所性妊娠は，子宮体部に胎嚢がないことより診断される. 頚管妊娠は，子宮頭部が腫大し，子宮はダルマ状を呈する．帝王切開癩痕部妊娠は，襖状の胎嚢像，非薄化した帝王切開創が特徴である（図7）.パワードプラ法による血流の観察は，絨毛のviabilityの推測や治療方針の決定に役立つ．
　　　

　
２）卵巣出血
　卵巣出血は，卵巣の血管の断裂に伴う腹腔内出血のために，腹膜刺激症状を呈するものである．
　排卵前後に卵胞の破綻部近傍の卵巣皮質の小動脈が損傷し出血する卵胞出血（20％）と，予定月経の約１週間前に黄体形成に伴う新生血管が破綻し，黄体内に出血して出血性黄体嚢胞を形成，次いで腹腔内出血する黄体出血（80％）に大別される．自然止血例が多く，原則は保存的治療であるが，大量出血時は外科的処置が必要となる.
　
【症状】
　性交後発症の下腹部痛が多い.
　
【診断】
①妊娠反応陰性，ていねいな問診により本疾患を疑う．
②腹腔内出血を認めるも，卵巣腫瘍なきことを確認する．　　　　　　　　　　゛
③全身状態の評価を行いながら，時間をおいて再度観察する.
　
【超音波断層法所見】
　卵巣出血特有の超音波像はない．ダグラス窩にecho free space や凝血塊が認められ，異所性妊娠との鑑別がもっとも重要である．出血性黄体嚢胞と卵巣腫瘍，とくに子宮内膜症性嚢胞との鑑別はむずかしく，自覚症状と画像の経時的な観察を要する．

　　　
　
３）卵巣腫瘍破裂・茎捻転

　卵巣腫瘍破裂とは，卵巣腫瘍内容液が腹腔内に漏出し，腹膜刺激症状を呈するものである．茎捻転は，卵巣腫瘍が支持靫帯（骨盤漏斗靫帯および卵巣固有靫帯）を軸としてねじれ，靫帯内血流が遮断され，卵巣がうっ血・阻血し，強い痛みをきたす（図8）.緊急手術の必要性はかならずしもないが，卵巣腫瘍破裂例は，時間経過とともに炎症が強度となり，困難な手術になりやすい．茎捻転例は，迅速に手術を施行することにより，卵巣が温存できる可能性があるが，その時間は数時間から24時間までさまざまな報告があり，明らかではない.
　
【症状】
　急性発症の強い腹痛を認める．骨盤腹膜の牽引のため，嘔吐などの消化器症状を認めることもある.
　
【診断】
①妊娠反応陰性，急に発症する強い腹痛から本疾患を疑う．
②卵巣腫瘍を認める.
　
【超音波断層法所見】

　鶏卵大程度の卵巣腫瘍が茎捻転しやすいが，とくに小児は正常大の卵巣でも茎捻転しうる．骨盤内左側はＳ状結腸があるため，右側卵巣腫瘍に発症しやすいとされる．捻転初期は，動脈血が腫瘍に流入するが，静脈血は流出できないことから腫瘍が増大する例もある．

　術式は，付属器切除術あるいは腫瘍切除術が，年齢や挙児希望の有無，手術所見（出血や壊死の程度）により選択される．手術にあたっては，卵巣悪性腫瘍を念頭におかねばならない．悪性腫瘍の場合，二期的に根治術が必要となったり，大きな手術になったりすることがある．
　良性卵巣腫瘍を推測する所見（表2）と卵巣腫瘍のエコーパターン分類（表3,図9）を示す.
solid part の存在は悪性腫瘍を疑い，卵巣皮様嚢腫は，腹腔内癒着を形成しにくく茎捻転しやすいが，子宮内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）は癒着の形成から茎捻転しにくい破裂を考える．卵巣腫瘍破裂例は，腫瘍内溶液がecho free space として認められることもあるが，その範囲は一定せず，腹腔内の癒着の程度によっては認めないとともある．良悪の確定診断は病理診断であり，術前の画像検査や血液検査のみで診断することは不可能である．救急といえども十分なインフォームドコンセントが求められる.
　
4）ＰＩＤ（pelｖｉｃ inflammatory disease）
　ＰＩＤとは，性感染症の起因菌による子宮頚管から子宮内膜，卵管への上行感染が惹起した付属器炎，骨盤腹膜炎，卵管留膿腫，ダグラス高膿瘍など，女性上部生殖器の炎症性疾患の総称である．治療は，感染に対する薬物療法がまず選択される．膿瘍形成時は，薬物療法の効果が得にくく，ドレナージ・洗浄が求められる.
　
【症状】
　古典的三徴候は，骨盤の自発痛，発熱，子宮頚部可動痛・付属器圧痛である．
　下腹部痛のわりに，腹部所見が乏しがったり（腹部が軟らかい)，発熱や血液検査所見が重症度と一致しなかったりすることも珍しぐない.
　
【診断】
　CDC (Centers for Disease Control and Prevention）のガイドラインを参考にした診断的治療を示す．
　
①下腹部痛を認める患者の既往（とくに性感染症）を確認する.
②妊娠反応陰性および他の器質的疾患を否定する.
③内診にて所見(子宮頚部可動痛・子宮の圧痛・付属器の圧痛)を有する場合，治療を開始する.
　
【超音波断層法所見】
　超音波断層法では，膿瘍が形成されると観察可能となる．卵管留膿腫は卵巣近傍の管状構造として認められる．正常卵管は描出されないと考えてよく，卵巣嚢腫や傍卵管嚢腫との鑑別のために，複数の断面から観察する．卵管留膿腫は壁の肥厚像や内腔への突出像が特徴的である(図10）.ダグラス高膿瘍は，やや高輝度のecho free space として認められるが，凝血との鑑別が困難であることから，CTやMRIなど他の画像検査の併用やダグラス窩穿刺により直接確認する．超音波所見は，重症度と一致しないことに注意が必要である．

 

まとめ
　最後に，筆者が考える婦人科領域の下腹部痛症例の診断手順を示す（図11）.

診断にあたっては，妊娠反応後に超音波断層法を行う．この手順では経膣走査法が医師のみが行いうる手技であることに鑑み，確定診断をつけるのではなく，緊急性が高い症例のみを時期を逸せず，産婦人科医に委ねることを目標にしている．よって詳細な観察は必要なく，観察項目も子宮内の胎嚢，卵巣腫瘍，腹腔内出血について各々有無を確認するのみとした．
　最後に，超音波断層法は他の検査に比し，簡便性・非侵襲性という利点を有し，経時的な観察が可能であることを強調し，本稿を終わりとしたい．

文献
1）谷垣伸治，他：総説　産婦人科救急の超音波検査．超音波医学（投稿中).
2）近内勝幸：プライマリ・ケアにおける婦人科疾患のみかたと注意．レジデントノート，8 : 965～970,2006.
3）谷垣伸治：産婦人科領域．レジデント・臨床検査技師のためのはじめての超音波検査（森　秀明，平井都始子編）.  195～212,文光堂，2009.
4)青木大輔，他：卵巣がん検診．がん検診の適正化に関する調査研究事業，新たながん検診手法の有効性の評価報告書.  212～246,日本公衆衛生協会，2001.
5）落合和徳, itil：良性卵巣腫瘍の分類．産婦人科研修医ノート（三橋直樹編).   198～201，診断と治療社，2000.　　　　　　　　　　　　　　　｀
6）日本超音波医学会：卵巣腫瘍のエコーパターン分類（案）. Jpn. J. Med. Ultrasonics,21 : iii～v, 1994.