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コメント

鶴亀松五郎

238の患者家族のかたに以下の、資料を送ろうと思いましたが、送ったところで理解不能かもしれませんね。

相変わらず患者家族の医療安全システムへの認識が全くできていないですね。
そういう考えではダメだって、海外では認識されているにの学習能力なしです。
故意でも悪意でもない診療関連死や有害事象には刑罰を問わないのが世界の流れ。
患者家族にそれを理解してもらうのは、もう無理だと思います。

An organisation with a memory

Report of an expert group on learning
from adverse events in the NHS
chaired by the Chief Medical Officer
http://www.patientsafetyalliance.scot.nhs.uk/files/DoH%20report%20%20An%20organisation%20with%20a%20memory.pdf?fileid=301
「診療関連死を個人の責任に帰して刑罰を下しても、医療安全には何の役にも立ちませんよ、って書いてありました。
これ、イギリスのやり方・・・以前は、誰かの責任(医療職)にして罰を下して、その人をスケープゴートにしていたけが、それは間違いであり、刑罰フリーにして、当事者をスケープゴートとせず医療行為が正当なものであると説明させることにする」

イギリス
Natinal Patient Safety Agency
National Reporting and Learning System: an Overview
http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/reporting/general-overview-of-the-nrlsgeneral-overview-of-the-nrls/

アメリカ全体の流れ
アメリカ保健局(厚生省相当)
Regulation of Health Policy:
Patient Safety and the States
http://www.ahrq.gov/downloads/pub/advances/vol1/Weinberg.pdf

アメリカの在郷軍人病院ののポリシー
Culture Change: Prevention, Not Punishment
http://www.patientsafety.gov/vision.html

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