産科医療のこれから

皮膚障害 目次

褥瘡　目次

周手術期における皮膚障害　目次

　　

自然は決して優しくない（＞_＜）！！！

脱毛：産婦人科外来診療で知っておくべき基礎知識

周手術期における皮膚障害 目次

周手術期における皮膚障害総論

手術後に発見された臀部皮膚障害に対する原因究明とその防止対策

新型インフルエンザの誤解と対策の問題点

（関連目次）→新型インフルエンザについても集めてみましたo(^-^)o

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

日本医事新報　2008年10月25日号からo(^-^)o！

新型インフルエンザについてです。
日本に上陸する場合はフェーズ６。。。。（＞_＜）！
そうかも。というか、きっとそう！

最近やっと、対策が話し合われてきていますが、まだまだ
足りない状態のような気がします。
我が家ではマスクの備蓄一応始めましたが。。。

　　

　　

　　

　　　新型インフルエンザの誤解と対策の問題点

　　　　

　　　　　　　神奈川県警友会けいゆう病院小児科部長

　　　　　　　　　　　　　　菅谷憲夫

　　　（日本医事新報　N0.4409（2008年10月25日）p73-77）

　　　

【要　旨】
　新型インフルエンザは近い将来必ず出現し、全国民１００％が罹患・発病する。したがって、新型インフルエンザ対策では、爆発的に発生するインフルエンザ患者の診療体制の確立が最優先の課題となる。日本の新型インフルエンザ用ワクチンは効果が低く、性能向上が強く望まれ、また小児では発熱等の副作用が懸念される。Ｈ５Ｎ１プレパンデミックワクチンの備蓄は必須であるが、現時点での接種開始は時期尚早である。

　　　　　

誤解された新型インフルエンザ

　日本の新型インフルエンザ対策の最大の問題点は、政府、マスコミ、国民全体に、「恐怖のＨ５Ｎ１インフルエンザ」というイメージが広まり、それを基に対策が考えられていることで、その結果が、報道（２００８年１月28日、読売新聞）によれば、新型インフルエンザが大流行した場合、医療従事者の26％、特に看護師の31％が転職を考える事態となっている。
　新型インフルエンザは「最強ウイルス」であり、死亡率は20％で、数百万の日本人が死亡するというようなことが、一般に信じられるようになれば、新型インフルエンザの診療は、流行前からパニックとなり、崩壊する。新型インフルエンザ対策で最も重要なことは、インフルエンザ患者の外来と入院での診療体制の確立であるが、その障害となるいくつかの誤解について、インフルエンザ専門家の立場から指摘したい。

　　　　

（１）新型インフルエンザには全国民が罹患・発病する

　新型インフルエンザは、鳥Ｈ５Ｎ１インフルエンザやＳＡＲＳと混同され、国民からは、死亡率の高い恐ろしい感染症で、罹患を何とか避けるべき疾患と思われている。しかし、新型インフルエンザは出現すれば、半年以内に50％、数年以内には全国民が必ず罹患・発病する。その後は、毎年流行するＡ型インフルエンザとして、香港かぜ、ソ連かぜに代わり、10年から数十年間は流行を繰り返す。新型インフルエンザの罹患を避けることはできない。
　したがって、新型インフルエンザ対策では、感染防止よりも、それに対応した外来と入院治療の確立がはるかに重要となる。

　１９５８年のアジアかぜ出現時、全国の保健所職員と家族９万人を調査したところ、同年５月から７月の第１波で26％、９月から１１月の第２波で30％が罹患したことが明らかにされている。アジアかぜの流行が始まってから、わずか半年間に56％が発病したわけである。特に小児は70～80％が罹患・発病した。
　厚労省の新型インフルエンザ対策では、水際作戦や封じ込めが強調されているが、効果は極めて低いものと筆者は考えている。封じ込めは、ＷＨＯの「フェーズ４」でウイルスの感染力が弱い段階で、東南アジア等の人目密度の低い農村地域であれば成功の可能性があるが、日本で新型インフルエンザが発生する時は、「フェーズ６」の強い感染力を持つウイルスであり、封じ込めは不可能と考えるのが、インフルエンザ専門家の常識である。

　　　

（２）新型インフルエンザによる死亡者数

　世界各国では、最悪の事態で、１９１８年のスペインかぜの死亡率を基準に対策を立案している。先進諸国では罹患・発病者の、およそ１～２％が死亡するという予測である。日本では人目の25％、約３２００万人が罹患して、その１～２％、32万人から64万人の死亡と厚労省は予測している。
　スペインかぜでは世界で４０００万人以上が死亡した。もしも、現代にスペインかぜクラスの毒性の強いインフルエンザが出現した場合、世界で６２００万人が死亡するという予測が、Lancet誌上に発表されている。論文では、スペインかぜ当時の世界各国の死亡統計を基に、現在の人口、年齢構成、経済状況に当てはめ、死亡者数の予測をしているが、６２００万人の死亡者のうち、96％は発展途上国で発生するという。日本では死亡者数12万８７７人（４万３７８９人～３０万８７１５人）としている。

　ＷＨＯが公式に発表している死亡者数の予測では、新型インフルエンザが出現すると、世界で２００万人から６００万人が死亡するとしている。これは、アジアかぜ、香港かぜを基に推測したものである。
　米国ＮＩＨ（国立衛生研究所）と筆者らとの共同研究では、日本の過去のパンデミックの死亡者数は、１９１８年のスペインかぜで４８万２０００人、１９５７年のアジアかぜで４万８０００人、１９６８年の香港かぜでは４万４０００人である。
　オーストラリアのＬｏｗｙ研究所の予測では、パンデミックが起きると、日本で２１４万の死亡者が発生すると、マスコミが時々報道している。しかし、これは疫学の研究ではなく、大流行時の経済、雇用などの影響を研究した政策研究所（Thunk Tank）の報告である。実際に論文を見ると、２万人の死亡から２１４万人の死亡まで、mild，moderate，severe，ultraと４段階に分けて、その経済的な影響を検討している。この研究は、本来、パンデミックの死亡者数を予測したものではない。

　筆者は、新型インフルエンザによる日本の死亡者数は、最悪の場合で、スペインかぜの経験から予測された数値、12万人（４万人～30万人）が最も信用できると考えているが、たとえ４万人の死亡としても、日本の医療現場は相当な混乱が予測される。最低でも、この５倍の入院は出ると考えられる。外来は大混雑となり、入院できないケースが頻発する事態となる。１９９９年初頭のＡ香港型、シドニーインフルエンザの流行時に各地で、記録的な救急車の出動回数、人工呼吸器の不足という騒動となったが、その時の死亡計数は３万２０００人にすぎない。

　仮に死亡者数が12万人とすれば、死亡率（厚労省の推計発病者３２００万人の中での死亡者の割合）は、0・37％となる。これはワクチンも抗ウイルス薬も使用しない場合の想定である。
　政府は、医療従事者にはワクチンに加えて、ノイラミニダーゼ阻害薬の予防使用とＮ95マスク着用を保証し、すべての医師、看護師等、医療関係者が、積極的に新型インフルエンザの診療に当たるように呼びかけるべきである。

　　　　

（３）Ｈ５Ｎ１は流行しない？

　鳥のインフルエンザから新型インフルエンザが発生し、近い将来、大流行が起きることは確実である。しかし、それがＨ５Ｎ１となるかは分からない。
　赤血球凝集素（hemagglutinin ; HA)には14種、ノイラミニダーゼ（neuraminidase ; NA)には９種類あり、その組み合わせでどのような新型インフルエンザも出る可能性があるとされている。Ｈ５Ｎ１は、あくまで候補の一つにすぎない。

　人のインフルエンザとして流行したことが確認されているのは、今まで、Ｈ１（スペインかぜ、ソ連かぜ）、Ｈ２（アジアかぜ）、Ｈ３（香港かぜ）の３種類だけであり、他のＨＡを持つ鳥インフルエンザは人の世界では流行しないという意見が、インフルエンザ専門家の間で広まっている。１８００年代から現在に至るまで、この３種類のインフルエンザが繰り返し流行したことが、疫学研究から明らかにされている。
　これは、いわゆる抗原循環説であり、そうすると次の新型インフルエンザの候補はＨ２となる。Ｈ２は、１９５７年から１９６７年までに流行したアジアかぜのＨＡである。もしもＨ２が流行すると、１９６８年以降に生まれた年代に大きな被害が出ることになる。

　Ｈ５Ｎ１が新型インフルエンザとして流行しないという意見が広まってきたが、その根拠は、２００３年に東南アジアに出現して以来、莫大な数の家禽の被害があり、しかもアジアの人口密集地域で人との接触も高頻度であるにもかかわらず、わずかに３８７例しか人への感染例がないことにある。Ｈ５Ｎ１は、人への感染力はかなり低いと考えられる。
　日本ではマスコミを中心にＨ５Ｎ１が次の新型インフルエンザと確定したような報道がされているが、世界のインフルエンザ専門家の間では、上記の理由で、むしろ否定的な意見が広まっている。ただ、もしもＨ５Ｎ１が新型として出現した場合には、重症のインフルエンザとなるという点では意見は一致し、それがＨ５Ｎ１プレパンデミックワクチンの問題につながっている。

　　　

　　　

新型インフルエンザ対策の問題点

　新型インフルエンザ対策には、

①ノイラミニダーゼ阻害薬による治療と予防

②ワクチンの接種

③休校、隔離、屋内イベントの中止などの感染拡大防止策

などがある。

　　　　

（１）ノイラミニダーゼ阻害薬による治療と予防

　日本のノイラミニダーゼ阻害薬備蓄は、２００７年４月の段階で世界の第25位である。毎年のインフルエンザ流行に対して、世界の半数前後のオセルタミビルを使用している日本ではあるが、新型インフルエンザ用の備蓄は先進国の中で最低クラスであり、ザナミビルの備蓄はほとんどないことが問題であった。しかし、最近、日本政府は、人口の40％から50％をカバーする治療量を備蓄することを決定した。これで、日本の備蓄も世界のトップクラスとなる。
　ところで、最近、オセルタミビルの耐性が懸念される事態が発生した。昨年から今年にかけてのＨ１Ｎ１インフルエンザの流行で、ヨーロッパでは約25％がオセルタミビルの耐性ウイルスであることが明らかになり、しかもそれが、ザナミビルには感受性であったことである。
　耐性がクローズアップされてきたため、世界各国は抗ウイルス薬備蓄の20％から30％をザナミビルにすることを目指している。日本では、ザナミビルの備蓄はわずか数％であるが、さらに増加させる必要がある。

　　　　

（２）ワクチン接種

　ノイラミニダーゼ阻害薬備蓄には展望が開けたが、一方、新型インフルエンザ用ワクチンには問題が山積みとなっている。

　　　

(a)スプリットワクチンと全粒子ワクチン

　毎年のインフルエンザワクチンは、ふ化鶏卵にウイルスを接種し増殖させた後、遠心分離をかけ卵の成分を取り去りウイルスを精製する。精製したウイルスにエーテルを加えて、ウイルス粒子を分解してワクチンを製造する。これを、スプリットワクチン（split virus vaccine ； SPL)と言う。
　日本では新型インフルエンザ用ワクチンは、毎年のワクチンと異なり、エーテルを加えることなく、精製したウイルスのままでワクチンを作製する、いわゆる全粒子ワクチン(whole virus vaccine ； WV)である。ＷＶのほうが、ＳＰＬよりも免疫原性に優れている。さらに免疫原性を高めるために、アジュバントとしてアルミを加えている。
　新型インフルエンザが出現した時、迅速にパンデミックワクチン製造を開始する必要がある。しかし、ワクチンは、新型インフルエンザを分離してから、国民に十分量供給するまでには半年は要する。新型インフルエンザによるパンデミックは２ヵ月間で終息すると考えられているので、パンデミックの第１波には間に合わない。

　　

(b)日本のワクチンは小児に接種できない？

　日本では、新型インフルエンザ用ワクチンはＷＶである。ＷＶは、欧米では12歳以下の小児には副作用として発熱等の全身症状が強く出るので禁忌となっている。１９７６年の豚型インフルエンザ騒動の時に、米国での治験において、ＷＶは成人の半量でも、小児では発熱が多発したことが報告されている。
　日本の新型インフルエンザ用ワクチンは、ＷＶなので小児での使用はできない可能性もある。筆者は、日本でのＨ５Ｎ１ワクチンの小児治験での投与量が成人量と変わらないのは、治験としてもリスクが高いと感じている。

　　　

(c)欧米のワクチンはantigensparing effectが高い

　欧米の新型インフルエンザ用ワクチンは、ＳＰＬで最近開発されたアジュバントを使用している。有効性で見ると、アジュバントの違いが原因であるが、日本の新型インフルエンザ用ワクチンに比べて、例えば、グラクソスミスクライン（ＧＳＫ）社のワクチンは４倍程度、免疫原性が高い。単純に計算すると、同じワクチン原液で４倍のワクチンを製造することができる。例えば、２０００万人分のウイルス抗原の備蓄があれば、８０００万人の接種が可能である。緊急に大量のワクチンを製造するためには圧倒的に有利である。
　また、欧米のＳＰＬのほうが、日本のＷＶよりも安全性は高いと考えられ、小児でもＳＰＬであれば問題はない。しかし、欧米と日本のアジュバントでの安全性の差は不明である。

　　　

(d)プレパンデミックワクチン

　Ｈ５Ｎ１ウイルスが、次の新型インフルエンザとして出現する可能性については、否定的な意見が広まっているが、もしも流行すれば死亡率の高いインフルエンザとなることが危惧される。
　そこで、鳥インフルエンザであるベトナムやインドネシアのＨ５Ｎ１ウイルスから、前もってワクチンを作製し、パンデミック発生前に免疫する試みが、いわゆるプレパンデミックワクチンとその備蓄である。したがって、プレパンデミックワクチンという手法は、Ｈ５Ｎ１に限定した新型対策である。
　Ｈ２とか、Ｈ７、Ｈ９が出現すると、Ｈ５Ｎ１ワクチンの備蓄は無駄となるが、Ｈ５Ｎ１インフルエンザの高い死亡率を考えると、医療関係者や、社会を維持する人々のための、Ｈ５Ｎ１プレパンデミックワクチンの備蓄は必須である。これはインフルエンザ専門家のコンセンサスである。

　　　

(e)日本のワクチンは効果が低い

　Ｈ５Ｎ１プレパンデミックワクチンを流行前に接種して抗体が上昇しても、実際に新型インフルエンザが出現した時には、大幅な抗原変異が生じる可能性があるので、有効性が期待できるかどうかは分からない。
　日本のプレパンデミックワクチン（日本Ｋ社製）は、欧米のワクチンに比較して効果が低く、接種後に感染防止に有効と考えられる40倍以上のＨＩ抗体の上昇が得られたのは、わずかに17・４％の被験者にすぎない。一方、ＧＳＫ社のワクチンでは、アジュバントの違いと考えられるが、84％が抗体を獲得した。日本の新型インフルエンザ用ワクチンの改良が強く望まれる。

　　　　

(f)日本のワクチンは安全か

　世界各国でのＨ５Ｎ１プレパンデミックワクチンの治験では、今までに、大きな副作用は報告されていない。しかし、ほとんど副作用のないことが確認されている毎年のインフルエンザワクチンと、同等に考えることはできない。日本の新型用ワクチンが、小児に使用できない可能性が高いことはすでに述べた。
　プレパンデミックワクチンの安全性については、結局、ベネフィットとリスクで検討することになる。それには、１９７６年の豚インフルエンザ事件を検証する必要がある。
　１９７６年２月に、米国の陸軍基地で、豚インフルエンザが流行し、若い兵士が死亡した。このウイルスは１９１８年のスペインかぜと同じＨ１Ｎ１型であり、「スペインかぜの再来」として大問題となった。米国では１９７６年の10月から豚インフルエンザワクチン接種が開始されたが、１１月には、接種者からギランバレー症候群が発生することが報告された。ＣＤＣ（米国疾病予防管理センター）の調査により、このワクチン接種によってギランバレー症候群の発症が７～８倍高まることが明らかとなり、12月に約４０００万人の接種を終えたところで、突然、中止となった。
　結局、ワクチン接種後に約５００名のギランバレー症候群が発生し、死亡例も報告された。その後ブタ型インフルエンザは、二度と出現することはなかったが、副作用を巡り多数の訴訟が起きた。
　欧米では、この経験が生きているので、Ｈ５Ｎ１プレパンデミックワクチンの備蓄には積極的であるが、実際のワクチン接種には慎重である。

　　　　　

(g)抗原原罪説(original antigenicsin）

　プレパンデミックワクチン接種について、もう一つ疑問が出ている。それは、人では一生で最初に感染したインフルエンザウイルスに対する抗体（原罪）は、後年、同じ亜型の変異ウイルスに感染した場合、変異ウイルスに対する抗体よりも、上昇しやすいという問題である。
　このため鳥インフルエンザＨ５Ｎ１のベトナム株で最初に免疫ができると、その後、Ｈ５Ｎ１が人インフルエンザとして流行した場合に、人インフルエンザのワクチンを接種しても、鳥インフルエンザのベトナム株に対する抗体が強く上昇して、肝心の人のＨ５Ｎ１に対する抗体が上昇しない可能性がある。
　したがって、プレパンデミックワクチンを接種する場合、できる限り、最新の株のワクチンを使用すべきである。期限切れとなる古い備蓄ワクチンの接種は、抗原原罪説からは避けるべきこととなる。

　　　　

　　　

（３）発熱外来は有害無益

　欧米の新型インフルエンザ対策には、発熱外来の発想はない。インフルエンザは外来受診までに周囲に感染を起こす機会が十分にあり、外来だけ隔離しても感染拡大防止としての意味がないからである。物理的にも、爆発的に発生するインフルエンザ患者を少数のクリニックで診察するのは不可能ということもある。
　発熱外来は誤った感染拡大防止策であり、これにより、多くの病院診療所が新型インフルエンザ患者の受け入れを避ける理由となっている。

　　

　　

おわりに

　新型インフルエンザ対策では、診療体制の確立が最優先の課題となるが、日本では、残念ながら大幅に遅れている。政府は、医療従事者にはワクチンに加えて、ノイラミニダーゼ阻害薬の予防使用とＮ95マスク着用を保証し、すべての医師、看護師等、医療関係者が積極的に新型インフルエンザの診療にあたるように呼びかけるべきである。

（関連目次）→新型インフルエンザについても集めてみましたo(^-^)o

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

日本医事新報　2008年10月25日号からo(^-^)o！

新型インフルエンザについてです。
日本に上陸する場合はフェーズ６。。。。（＞_＜）！
そうかも。というか、きっとそう！

最近やっと、対策が話し合われてきていますが、まだまだ
足りない状態のような気がします。
我が家ではマスクの備蓄一応始めましたが。。。

　　

　　

　　

　　　新型インフルエンザの誤解と対策の問題点

　　　　

　　　　　　　神奈川県警友会けいゆう病院小児科部長

　　　　　　　　　　　　　　菅谷憲夫

　　　（日本医事新報　N0.4409（2008年10月25日）p73-77）

　　　

【要　旨】
　新型インフルエンザは近い将来必ず出現し、全国民１００％が罹患・発病する。したがって、新型インフルエンザ対策では、爆発的に発生するインフルエンザ患者の診療体制の確立が最優先の課題となる。日本の新型インフルエンザ用ワクチンは効果が低く、性能向上が強く望まれ、また小児では発熱等の副作用が懸念される。Ｈ５Ｎ１プレパンデミックワクチンの備蓄は必須であるが、現時点での接種開始は時期尚早である。

　　　　　

誤解された新型インフルエンザ

　日本の新型インフルエンザ対策の最大の問題点は、政府、マスコミ、国民全体に、「恐怖のＨ５Ｎ１インフルエンザ」というイメージが広まり、それを基に対策が考えられていることで、その結果が、報道（２００８年１月28日、読売新聞）によれば、新型インフルエンザが大流行した場合、医療従事者の26％、特に看護師の31％が転職を考える事態となっている。
　新型インフルエンザは「最強ウイルス」であり、死亡率は20％で、数百万の日本人が死亡するというようなことが、一般に信じられるようになれば、新型インフルエンザの診療は、流行前からパニックとなり、崩壊する。新型インフルエンザ対策で最も重要なことは、インフルエンザ患者の外来と入院での診療体制の確立であるが、その障害となるいくつかの誤解について、インフルエンザ専門家の立場から指摘したい。

　　　　

（１）新型インフルエンザには全国民が罹患・発病する

　新型インフルエンザは、鳥Ｈ５Ｎ１インフルエンザやＳＡＲＳと混同され、国民からは、死亡率の高い恐ろしい感染症で、罹患を何とか避けるべき疾患と思われている。しかし、新型インフルエンザは出現すれば、半年以内に50％、数年以内には全国民が必ず罹患・発病する。その後は、毎年流行するＡ型インフルエンザとして、香港かぜ、ソ連かぜに代わり、10年から数十年間は流行を繰り返す。新型インフルエンザの罹患を避けることはできない。
　したがって、新型インフルエンザ対策では、感染防止よりも、それに対応した外来と入院治療の確立がはるかに重要となる。

　１９５８年のアジアかぜ出現時、全国の保健所職員と家族９万人を調査したところ、同年５月から７月の第１波で26％、９月から１１月の第２波で30％が罹患したことが明らかにされている。アジアかぜの流行が始まってから、わずか半年間に56％が発病したわけである。特に小児は70～80％が罹患・発病した。
　厚労省の新型インフルエンザ対策では、水際作戦や封じ込めが強調されているが、効果は極めて低いものと筆者は考えている。封じ込めは、ＷＨＯの「フェーズ４」でウイルスの感染力が弱い段階で、東南アジア等の人目密度の低い農村地域であれば成功の可能性があるが、日本で新型インフルエンザが発生する時は、「フェーズ６」の強い感染力を持つウイルスであり、封じ込めは不可能と考えるのが、インフルエンザ専門家の常識である。

　　　

（２）新型インフルエンザによる死亡者数

　世界各国では、最悪の事態で、１９１８年のスペインかぜの死亡率を基準に対策を立案している。先進諸国では罹患・発病者の、およそ１～２％が死亡するという予測である。日本では人目の25％、約３２００万人が罹患して、その１～２％、32万人から64万人の死亡と厚労省は予測している。
　スペインかぜでは世界で４０００万人以上が死亡した。もしも、現代にスペインかぜクラスの毒性の強いインフルエンザが出現した場合、世界で６２００万人が死亡するという予測が、Lancet誌上に発表されている。論文では、スペインかぜ当時の世界各国の死亡統計を基に、現在の人口、年齢構成、経済状況に当てはめ、死亡者数の予測をしているが、６２００万人の死亡者のうち、96％は発展途上国で発生するという。日本では死亡者数12万８７７人（４万３７８９人～３０万８７１５人）としている。

　ＷＨＯが公式に発表している死亡者数の予測では、新型インフルエンザが出現すると、世界で２００万人から６００万人が死亡するとしている。これは、アジアかぜ、香港かぜを基に推測したものである。
　米国ＮＩＨ（国立衛生研究所）と筆者らとの共同研究では、日本の過去のパンデミックの死亡者数は、１９１８年のスペインかぜで４８万２０００人、１９５７年のアジアかぜで４万８０００人、１９６８年の香港かぜでは４万４０００人である。
　オーストラリアのＬｏｗｙ研究所の予測では、パンデミックが起きると、日本で２１４万の死亡者が発生すると、マスコミが時々報道している。しかし、これは疫学の研究ではなく、大流行時の経済、雇用などの影響を研究した政策研究所（Thunk Tank）の報告である。実際に論文を見ると、２万人の死亡から２１４万人の死亡まで、mild，moderate，severe，ultraと４段階に分けて、その経済的な影響を検討している。この研究は、本来、パンデミックの死亡者数を予測したものではない。

　筆者は、新型インフルエンザによる日本の死亡者数は、最悪の場合で、スペインかぜの経験から予測された数値、12万人（４万人～30万人）が最も信用できると考えているが、たとえ４万人の死亡としても、日本の医療現場は相当な混乱が予測される。最低でも、この５倍の入院は出ると考えられる。外来は大混雑となり、入院できないケースが頻発する事態となる。１９９９年初頭のＡ香港型、シドニーインフルエンザの流行時に各地で、記録的な救急車の出動回数、人工呼吸器の不足という騒動となったが、その時の死亡計数は３万２０００人にすぎない。

　仮に死亡者数が12万人とすれば、死亡率（厚労省の推計発病者３２００万人の中での死亡者の割合）は、0・37％となる。これはワクチンも抗ウイルス薬も使用しない場合の想定である。
　政府は、医療従事者にはワクチンに加えて、ノイラミニダーゼ阻害薬の予防使用とＮ95マスク着用を保証し、すべての医師、看護師等、医療関係者が、積極的に新型インフルエンザの診療に当たるように呼びかけるべきである。

　　　　

（３）Ｈ５Ｎ１は流行しない？

　鳥のインフルエンザから新型インフルエンザが発生し、近い将来、大流行が起きることは確実である。しかし、それがＨ５Ｎ１となるかは分からない。
　赤血球凝集素（hemagglutinin ; HA)には14種、ノイラミニダーゼ（neuraminidase ; NA)には９種類あり、その組み合わせでどのような新型インフルエンザも出る可能性があるとされている。Ｈ５Ｎ１は、あくまで候補の一つにすぎない。

　人のインフルエンザとして流行したことが確認されているのは、今まで、Ｈ１（スペインかぜ、ソ連かぜ）、Ｈ２（アジアかぜ）、Ｈ３（香港かぜ）の３種類だけであり、他のＨＡを持つ鳥インフルエンザは人の世界では流行しないという意見が、インフルエンザ専門家の間で広まっている。１８００年代から現在に至るまで、この３種類のインフルエンザが繰り返し流行したことが、疫学研究から明らかにされている。
　これは、いわゆる抗原循環説であり、そうすると次の新型インフルエンザの候補はＨ２となる。Ｈ２は、１９５７年から１９６７年までに流行したアジアかぜのＨＡである。もしもＨ２が流行すると、１９６８年以降に生まれた年代に大きな被害が出ることになる。

　Ｈ５Ｎ１が新型インフルエンザとして流行しないという意見が広まってきたが、その根拠は、２００３年に東南アジアに出現して以来、莫大な数の家禽の被害があり、しかもアジアの人口密集地域で人との接触も高頻度であるにもかかわらず、わずかに３８７例しか人への感染例がないことにある。Ｈ５Ｎ１は、人への感染力はかなり低いと考えられる。
　日本ではマスコミを中心にＨ５Ｎ１が次の新型インフルエンザと確定したような報道がされているが、世界のインフルエンザ専門家の間では、上記の理由で、むしろ否定的な意見が広まっている。ただ、もしもＨ５Ｎ１が新型として出現した場合には、重症のインフルエンザとなるという点では意見は一致し、それがＨ５Ｎ１プレパンデミックワクチンの問題につながっている。

　　　

　　　

新型インフルエンザ対策の問題点

　新型インフルエンザ対策には、

①ノイラミニダーゼ阻害薬による治療と予防

②ワクチンの接種

③休校、隔離、屋内イベントの中止などの感染拡大防止策

などがある。

　　　　

（１）ノイラミニダーゼ阻害薬による治療と予防

　日本のノイラミニダーゼ阻害薬備蓄は、２００７年４月の段階で世界の第25位である。毎年のインフルエンザ流行に対して、世界の半数前後のオセルタミビルを使用している日本ではあるが、新型インフルエンザ用の備蓄は先進国の中で最低クラスであり、ザナミビルの備蓄はほとんどないことが問題であった。しかし、最近、日本政府は、人口の40％から50％をカバーする治療量を備蓄することを決定した。これで、日本の備蓄も世界のトップクラスとなる。
　ところで、最近、オセルタミビルの耐性が懸念される事態が発生した。昨年から今年にかけてのＨ１Ｎ１インフルエンザの流行で、ヨーロッパでは約25％がオセルタミビルの耐性ウイルスであることが明らかになり、しかもそれが、ザナミビルには感受性であったことである。
　耐性がクローズアップされてきたため、世界各国は抗ウイルス薬備蓄の20％から30％をザナミビルにすることを目指している。日本では、ザナミビルの備蓄はわずか数％であるが、さらに増加させる必要がある。

　　　　

（２）ワクチン接種

　ノイラミニダーゼ阻害薬備蓄には展望が開けたが、一方、新型インフルエンザ用ワクチンには問題が山積みとなっている。

　　　

(a)スプリットワクチンと全粒子ワクチン

　毎年のインフルエンザワクチンは、ふ化鶏卵にウイルスを接種し増殖させた後、遠心分離をかけ卵の成分を取り去りウイルスを精製する。精製したウイルスにエーテルを加えて、ウイルス粒子を分解してワクチンを製造する。これを、スプリットワクチン（split virus vaccine ； SPL)と言う。
　日本では新型インフルエンザ用ワクチンは、毎年のワクチンと異なり、エーテルを加えることなく、精製したウイルスのままでワクチンを作製する、いわゆる全粒子ワクチン(whole virus vaccine ； WV)である。ＷＶのほうが、ＳＰＬよりも免疫原性に優れている。さらに免疫原性を高めるために、アジュバントとしてアルミを加えている。
　新型インフルエンザが出現した時、迅速にパンデミックワクチン製造を開始する必要がある。しかし、ワクチンは、新型インフルエンザを分離してから、国民に十分量供給するまでには半年は要する。新型インフルエンザによるパンデミックは２ヵ月間で終息すると考えられているので、パンデミックの第１波には間に合わない。

　　

(b)日本のワクチンは小児に接種できない？

　日本では、新型インフルエンザ用ワクチンはＷＶである。ＷＶは、欧米では12歳以下の小児には副作用として発熱等の全身症状が強く出るので禁忌となっている。１９７６年の豚型インフルエンザ騒動の時に、米国での治験において、ＷＶは成人の半量でも、小児では発熱が多発したことが報告されている。
　日本の新型インフルエンザ用ワクチンは、ＷＶなので小児での使用はできない可能性もある。筆者は、日本でのＨ５Ｎ１ワクチンの小児治験での投与量が成人量と変わらないのは、治験としてもリスクが高いと感じている。

　　　

(c)欧米のワクチンはantigensparing effectが高い

　欧米の新型インフルエンザ用ワクチンは、ＳＰＬで最近開発されたアジュバントを使用している。有効性で見ると、アジュバントの違いが原因であるが、日本の新型インフルエンザ用ワクチンに比べて、例えば、グラクソスミスクライン（ＧＳＫ）社のワクチンは４倍程度、免疫原性が高い。単純に計算すると、同じワクチン原液で４倍のワクチンを製造することができる。例えば、２０００万人分のウイルス抗原の備蓄があれば、８０００万人の接種が可能である。緊急に大量のワクチンを製造するためには圧倒的に有利である。
　また、欧米のＳＰＬのほうが、日本のＷＶよりも安全性は高いと考えられ、小児でもＳＰＬであれば問題はない。しかし、欧米と日本のアジュバントでの安全性の差は不明である。

　　　

(d)プレパンデミックワクチン

　Ｈ５Ｎ１ウイルスが、次の新型インフルエンザとして出現する可能性については、否定的な意見が広まっているが、もしも流行すれば死亡率の高いインフルエンザとなることが危惧される。
　そこで、鳥インフルエンザであるベトナムやインドネシアのＨ５Ｎ１ウイルスから、前もってワクチンを作製し、パンデミック発生前に免疫する試みが、いわゆるプレパンデミックワクチンとその備蓄である。したがって、プレパンデミックワクチンという手法は、Ｈ５Ｎ１に限定した新型対策である。
　Ｈ２とか、Ｈ７、Ｈ９が出現すると、Ｈ５Ｎ１ワクチンの備蓄は無駄となるが、Ｈ５Ｎ１インフルエンザの高い死亡率を考えると、医療関係者や、社会を維持する人々のための、Ｈ５Ｎ１プレパンデミックワクチンの備蓄は必須である。これはインフルエンザ専門家のコンセンサスである。

　　　

(e)日本のワクチンは効果が低い

　Ｈ５Ｎ１プレパンデミックワクチンを流行前に接種して抗体が上昇しても、実際に新型インフルエンザが出現した時には、大幅な抗原変異が生じる可能性があるので、有効性が期待できるかどうかは分からない。
　日本のプレパンデミックワクチン（日本Ｋ社製）は、欧米のワクチンに比較して効果が低く、接種後に感染防止に有効と考えられる40倍以上のＨＩ抗体の上昇が得られたのは、わずかに17・４％の被験者にすぎない。一方、ＧＳＫ社のワクチンでは、アジュバントの違いと考えられるが、84％が抗体を獲得した。日本の新型インフルエンザ用ワクチンの改良が強く望まれる。

　　　　

(f)日本のワクチンは安全か

　世界各国でのＨ５Ｎ１プレパンデミックワクチンの治験では、今までに、大きな副作用は報告されていない。しかし、ほとんど副作用のないことが確認されている毎年のインフルエンザワクチンと、同等に考えることはできない。日本の新型用ワクチンが、小児に使用できない可能性が高いことはすでに述べた。
　プレパンデミックワクチンの安全性については、結局、ベネフィットとリスクで検討することになる。それには、１９７６年の豚インフルエンザ事件を検証する必要がある。
　１９７６年２月に、米国の陸軍基地で、豚インフルエンザが流行し、若い兵士が死亡した。このウイルスは１９１８年のスペインかぜと同じＨ１Ｎ１型であり、「スペインかぜの再来」として大問題となった。米国では１９７６年の10月から豚インフルエンザワクチン接種が開始されたが、１１月には、接種者からギランバレー症候群が発生することが報告された。ＣＤＣ（米国疾病予防管理センター）の調査により、このワクチン接種によってギランバレー症候群の発症が７～８倍高まることが明らかとなり、12月に約４０００万人の接種を終えたところで、突然、中止となった。
　結局、ワクチン接種後に約５００名のギランバレー症候群が発生し、死亡例も報告された。その後ブタ型インフルエンザは、二度と出現することはなかったが、副作用を巡り多数の訴訟が起きた。
　欧米では、この経験が生きているので、Ｈ５Ｎ１プレパンデミックワクチンの備蓄には積極的であるが、実際のワクチン接種には慎重である。

　　　　　

(g)抗原原罪説(original antigenicsin）

　プレパンデミックワクチン接種について、もう一つ疑問が出ている。それは、人では一生で最初に感染したインフルエンザウイルスに対する抗体（原罪）は、後年、同じ亜型の変異ウイルスに感染した場合、変異ウイルスに対する抗体よりも、上昇しやすいという問題である。
　このため鳥インフルエンザＨ５Ｎ１のベトナム株で最初に免疫ができると、その後、Ｈ５Ｎ１が人インフルエンザとして流行した場合に、人インフルエンザのワクチンを接種しても、鳥インフルエンザのベトナム株に対する抗体が強く上昇して、肝心の人のＨ５Ｎ１に対する抗体が上昇しない可能性がある。
　したがって、プレパンデミックワクチンを接種する場合、できる限り、最新の株のワクチンを使用すべきである。期限切れとなる古い備蓄ワクチンの接種は、抗原原罪説からは避けるべきこととなる。

　　　　

　　　

（３）発熱外来は有害無益

　欧米の新型インフルエンザ対策には、発熱外来の発想はない。インフルエンザは外来受診までに周囲に感染を起こす機会が十分にあり、外来だけ隔離しても感染拡大防止としての意味がないからである。物理的にも、爆発的に発生するインフルエンザ患者を少数のクリニックで診察するのは不可能ということもある。
　発熱外来は誤った感染拡大防止策であり、これにより、多くの病院診療所が新型インフルエンザ患者の受け入れを避ける理由となっている。

　　

　　

おわりに

　新型インフルエンザ対策では、診療体制の確立が最優先の課題となるが、日本では、残念ながら大幅に遅れている。政府は、医療従事者にはワクチンに加えて、ノイラミニダーゼ阻害薬の予防使用とＮ95マスク着用を保証し、すべての医師、看護師等、医療関係者が積極的に新型インフルエンザの診療にあたるように呼びかけるべきである。

乳幼児疾患 目次

食物アレルギー　o(^-^)o..｡*♡

乳幼児突然死と細菌感染の関連性

検証 お産救急（＞▽＜）！！！

（関連目次）→産科崩壊特集！    産科医療の現実　目次

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→ 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

素晴らしいです（＞▽＜）！！！
本当に上手に問題点を洗い出している特集だと思いました ..｡*♡

でもわかってはいても、どうにもならないんですよねぇ。。（；；）。　　

　　

　　　　　　　　　　　　検証　お産救急

　　　

　　　　　　　　　　　　水野雅恵　相関真樹子
　
　　　　　　　　　　朝日新聞　2008年11月26～28日
　
（上）http://mytown.asahi.com/tokyo/news.php?k_id=13000000811260001
（中）http://mytown.asahi.com/tokyo/news.php?k_id=13000000811270001
（下）http://mytown.asahi.com/tokyo/news.php?k_id=13000000811280002

　　

◆「最後の砦」が最前線

　設備の整った病院が集中する東京で、母子を救う「最後の砦（とりで）」が崩れていた。出産間近で脳出血を起こした２人の妊婦が、重症患者の治療を担う総合周産期母子医療センターや救命救急センターを備えた病院から相次いで「受け入れ不能」とされ、１人が死亡、もう１人が重体になった。今、産科医療の現場で何が起きているのか。再生のかぎはどこにあるのか。急を告げるお産の現場を検証する。

　多摩地区で唯一、総合周産期母子医療センターに指定されている杏林大病院（三鷹市新川６丁目）。１９日午後、バランス栄養食品で昼食を済ませた橋口和生医師が、外来再開前の短い休憩を割いてセンターを案内してくれた。産科医になって２０年余りのベテランだ。
　母体・胎児集中治療管理室（ＭＦＩＣＵ）１２床、新生児集中治療管理室（ＮＩＣＵ）１５床はいずれも満床。副センター長の岩下光利教授（５７）は「どちらも６月ごろからほぼ満床が続いている。産科ベッドもずっと満床で他科ベッドを借りている状態」と説明する。９月、調布市の開業医からの搬送要請を断った日も同じだったという。周産期センターなど都内にある他の拠点施設２３カ所の状況が分かる情報端末には×印がずらりと並び、受け入れ可能を示す○印があるのは５、６カ所。ＮＩＣＵ、ＭＦＩＣＵがそろって空いているセンターはなく、ベッドが空いていても緊急手術に対応できる人手がない。逆に手術はできても空床がない。「搬送依頼を断るときは本当に心が痛む。でも、呼吸装置なしに生きられない赤ちゃんや予断を許さないお母さんを他に移すことはできない」。橋口さんは絞り出すように言った。
　　　　　◇
　センターは２４時間態勢で経過観察が必要な母子を診る。産婦人科医１１人と小児科医１３人で当直を担い、産婦人科の場合は休日や夜間も２人以上が勤務するため、月に最低６回は当直勤務がつく。ベテランの橋口さんは当直の代わりに緊急呼び出しに応じる「オンコール」が月７回あり、週に１、２度は協力病院の当直に出向く。

　勤務の主体はあくまでも杏林大だ。しかし、東京からの当直応援がなければ周産期医療そのものが崩壊してしまう地域がある。橋口さんはこの日、夕方まで杏林大で勤務した後、中核病院が相次いで分娩（ぶん・べん）を中止した神奈川県内の協力病院で当直を務め、そのまま翌日の夕方過ぎまで勤務した。協力病院の当直が月に１０～１５回にのぼる若手の場合、埼玉県や群馬県まで出かける医局員もいる。連続勤務時間が３０時間を超えることはざらで、休みも月に１、２日だ。
　　　　　◇
　杏林大病院のある多摩地域や、都立墨東病院（墨田区）などで受け入れを断られた妊婦が死亡する問題が起きた東部地区は、もともと産科医やＮＩＣＵといった「医療資源」が絶対的に足りない。両地域は他の区部より若い世帯の転入が多いのに、出生千人当たりの産科医数は全国平均以下の状態だ＝図参照。

　施設にかかる負担は当然、重くなる。杏林大では昨年、前年より９７件も多い９２１件のお産を扱い、今年もすでに０４、０５年の年間出産数を超える８００件を扱った。うち６割強は高度な治療や手術が必要な難しいケースだ。晩婚化や不妊治療の発達で、高齢出産や多胎妊娠などリスクが高い出産が増えている。一方で、リスクが低くてもセンターで扱わざるを得ないケースも増えている。「以前なら開業医や地域の中核病院が引き受けてくれた患者が、早期に転送されてくる。受け入れ施設がない以上、制限できない」と岩下教授は話す。

　「最後の砦」が、いつのまにか最前線になっていた。総合周産期母子医療センターを備えた墨東病院で、２年前から産科医の退職が相次ぎ、慢性的な要員不足が続いているのも最前線化による過重が背景にある。

　　　

◆疲れ限界「前線」半減

　東京共済病院（目黒区）、国立病院機構災害医療センター（立川市）、東京逓信病院（千代田区）、駿河台日本大学病院（同）、都保健医療公社荏原病院（大田区）、都済生会中央病院（港区）、関東中央病院（世田谷区）、社会保険蒲田総合病院（大田区）。ここ２年ほどの間に、分娩（ぶん・べん）取り扱いを休止した地域の中核病院だ。０４年に始まった医師臨床研修制度が大学病院の人手不足を招いた。人手不足が産科医の負担を増し、耐えかねた１人が去れば、残った医師の負担がさらに増す。支えきれずに病院が分娩を休止すると、近隣病院に妊婦が集中する。「疲弊のドミノ倒し」に打つ手はなかった。

　　　　

◆分娩休止しわ寄せ次々

　深刻な症状や急変に備える必要があるのは言うまでもないが、手術など医療が必要なお産は全体の２割程度とされる。それほどリスクの高くない大部分のお産を支えているのは、地域の中核病院や開業医らだ。しかし、その「前線」からの撤退が相次ぐ。実際に分娩を扱う病院や診療所は１５年前と比べ、ほぼ半減した＝グラフ参照。
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　年間４００件近い分娩を扱っていた立川市の災害医療センターが取り扱いを休止したのは０６年１０月。地方の国立大学から派遣された産婦人科医長が９月いっぱいで退職したのを機に、４人の常勤医がゼロになったのが原因だ。産婦人科の休止とほぼ同時に小児科医が減少し、新生児集中治療管理室（ＮＩＣＵ）も休止になった。
　後任医長は派遣されず、病院幹部は出身大学の医局に医師派遣を頼み込んだが、どこも集約化に必死。「新しく派遣する余裕はない。ましてや複数なんて」と断られた。常勤産科医を募集するため、給与水準を引き上げられないかと本部に要請したが、一律の給与体系を変えるに至っていない。今年５月から隔週１回、１１月からは週１回、非常勤医による婦人科外来が再開した。だが、常勤医はまだ見つからない。林茂樹・病院長（６３）は「常勤医１人では完璧な体制はとれない。いったんゼロになると、再開するのは本当に難しい」と打ち明ける。

　　　　　　

◆産科医勧められぬジレンマ

　地元の開業医もどんどん減っている。年間約５２００人が生まれる足立区で現在、お産を扱っているのは病院２カ所と医院４カ所の計６カ所。ある医師は「自分が開業した８０年には２８カ所あった」という。
　産婦人科医の妻と２人で開業している医師（３９）は小学生を頭に３人の子どもがいるが、家族そろって旅行に出かけたことがない。分娩はいつあるかわからないので、どちらか１人は３０分以内で駆けつけられるところにいなければならない。２駅先まで出かけるのも気がかりで、常に携帯電話を首からさげている。ほかの産婦人科医に頼むにも「最近は、どの産婦人科医も疲れているから難しい」。
　杏林大学病院のある三鷹市でも年間１４００人余りが生まれるが、お産を扱う施設は同病院以外に２カ所しかない。個人で開業しているのは、２５年前に開業した医師（５９）１人になった。「美しいお産の研究が趣味」と公言し、お産のやりがいを人一倍感じているが、親の立場としては医学部に進学した次女には「産科はやめておいた方がいい」と助言せざるを得ない。それが切ないという。

　　　　　

◆危機打開へ 連携・分業

　本来担うべき危険性の高いお産の受け入れに難渋する周産期母子医療センター。訴訟リスクと人手不足に疲れ、萎縮する地域の産科病院。厳しい現場に踏みとどまる産科医を支え、やせ細るお産の受け皿を立て直す方法はないのだろうか。

　南多摩地域の中核病院、日本医科大多摩永山病院（多摩市永山１丁目）は昨年４月、役割分担で地域連携を強める「母と子のネットワーク」という試みを始めた。地区内の２９の病院・診療所と連携し、同大病院を受診した妊婦に問題がなければ診療所で健診を受けてもらう。切迫早産などの緊急時や合併症などの場合は必ず日医大が受け入れる仕組みだ。母子手帳とは別に共通の健診手帳を作り、経過や検査結果など情報も共有する。立川市や神奈川県相模原市など近隣地区の病院で産科休止が相次いだ０６年ごろ、出産を希望する妊婦が同病院に集中した。診療所に健診を担ってもらえば、病院は高リスクの診察や処置、救急に人手をかけられ、妊婦の待ち時間も短くて済む。
　赤枝医院（多摩市関戸２丁目）は提携診療所の一つだ。「医師の少ない多摩地区のお産を支えたい」と０５年、地縁のない土地で開業した赤枝朋嘉院長（３７）は「周産期センターでない日医大が、高リスクの妊婦を引き受けるシステムを主宰するのは勇気のいること。コミュニケーションがとりやすくなり、心強い」と話す。
　この制度を導入した昨年度、日医大病院が扱った出産は前年度比２００件増の約９００件になった。リスクの高いお産も増え、現実には同病院の負担は増えたが、システムを立ち上げた女性診療科・産科部長の中井章人教授（５０）は「大学病院は教育施設として難しいケースを引き受け、地域医療を支える役割がある」と話す。「危機を乗り越えるには出産扱いをやめた医師も含め、今いる人が役割分担して協力するしかない」
　　　　　◇
　助産師との連携強化を進める開業医もいる。
　ファウンズ産婦人科病院（立川市若葉町３丁目）の土屋清志院長（５０）は０５年、近隣の開業助産師に呼びかけて勉強会「ハンズの会」を始めた。現在は約７０人の助産師が参加。月に一度のペースで集まり、分娩（ぶん・べん）途中で医療施設に転送したケースなど具体的な事例をもとに最善の対応について話し合う。助産所は都内の出産の２％弱を担うが、扱えるのは正常分娩に限る。妊産婦や胎児の状態が急変した場合、医師に委ねなくてはならない。「どのタイミングで搬送するのがベストなのか、これまで医療現場から助産師へフィードバックがなかった」と土屋さんは話す。助産師が早い段階で危険度を見極め、医療機関に移行すれば高リスクの緊急搬送にもつれることも減る。「妊娠、出産、子育ては本来、地域に根ざすもの。安心で快適な分娩を地域の助産師や開業医が協力して支えたい」

　緊急搬送をどう確実に受け入れられるか、都周産期医療協議会は医療体制や搬送システムの改善について検討している。岡井崇・同協議会会長（昭和大学医学部教授）は「母子両方を救いたいと考えすぎた結果、搬送に時間がかかりすぎていた。まず、母体救急を優先できるシステムの改善を急ぐ」と話す。
　しかし、今の医療制度では緊急用にベッドを空けておくことは経営上、大きなマイナスになる。都立墨東病院以外の総合周産期母子医療センター８カ所はすべて民間病院が運営している東京では、「予算的、人員的に都の支援がなければ難しい」（岡井教授）のが現実だ。

　　　　　

【妊婦搬送問題の経過】

　妊婦搬送問題が最初に発覚したのは１０月２２日。都内の妊娠９カ月の女性（３６）が１０月４日、脳内出血を起こし、江東区のかかりつけの産婦人科医院が都立墨東病院など８病院に受け入れを依頼したが、「空きベッドがない」などとして断られた。女性は約１時間１５分後、墨東病院で手術を受けたが３日後に死亡した。
　その２週間後にも別のケースが明らかになった。９月２３日、調布市内の病院に入院中だった３０代の臨月の女性が脳出血を起こし、杏林大病院など６病院から受け入れを断られた。約４時間後に墨東病院で手術を受けたが、意識不明の重体。いずれも赤ちゃんは無事に生まれた。

　　　

【産科医不足の背景】

　分娩はいつ始まるか分からないため、産科医は拘束時間が長い。さらに、周産期医療が進み、患者側に「お産は安全」という意識が広まったことで、事故になった場合の訴訟リスクが跳ね上がった。一方で勤務医の給与は当直のない他科の医師とほとんど変わらない。
　過酷な勤務と訴訟リスクを避け、現役の産科医が分娩を扱わない婦人科や不妊治療に転身したり、研修医や若手医師が産婦人科医局を敬遠したりしている。癒着胎盤手術の結果、妊婦を死亡させたとして福島県の医師が逮捕・起訴された事件（０８年無罪確定）は、産科医の分娩忌避を決定的にした。

　　　

【産科医の年齢構成】

　０４年のデータで都内の産科医を年齢別にみると、７０代と３０代の二つのピークがあり、３４歳未満は女性が過半数を占める＝グラフ参照。近い将来、高齢医師の引退と出産・育児期に入る女性医師の退場が重なれば、産科医不足はより深刻になるとみられる。産科医を志す学生や研修医も減っているといい、労働環境の改善は急務だ。医師の育成には１０年以上かかる。臨床が忙しすぎて教育・研究が手薄になれば、産科医療の現場は質の低下も懸念される事態になりかねない。

（関連目次）→産科崩壊特集！    産科医療の現実　目次

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→ 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

素晴らしいです（＞▽＜）！！！
本当に上手に問題点を洗い出している特集だと思いました ..｡*♡

でもわかってはいても、どうにもならないんですよねぇ。。（；；）。　　

　　

　　　　　　　　　　　　検証　お産救急

　　　

　　　　　　　　　　　　水野雅恵　相関真樹子
　
　　　　　　　　　　朝日新聞　2008年11月26～28日
　
（上）http://mytown.asahi.com/tokyo/news.php?k_id=13000000811260001
（中）http://mytown.asahi.com/tokyo/news.php?k_id=13000000811270001
（下）http://mytown.asahi.com/tokyo/news.php?k_id=13000000811280002

　　

◆「最後の砦」が最前線

　設備の整った病院が集中する東京で、母子を救う「最後の砦（とりで）」が崩れていた。出産間近で脳出血を起こした２人の妊婦が、重症患者の治療を担う総合周産期母子医療センターや救命救急センターを備えた病院から相次いで「受け入れ不能」とされ、１人が死亡、もう１人が重体になった。今、産科医療の現場で何が起きているのか。再生のかぎはどこにあるのか。急を告げるお産の現場を検証する。

　多摩地区で唯一、総合周産期母子医療センターに指定されている杏林大病院（三鷹市新川６丁目）。１９日午後、バランス栄養食品で昼食を済ませた橋口和生医師が、外来再開前の短い休憩を割いてセンターを案内してくれた。産科医になって２０年余りのベテランだ。
　母体・胎児集中治療管理室（ＭＦＩＣＵ）１２床、新生児集中治療管理室（ＮＩＣＵ）１５床はいずれも満床。副センター長の岩下光利教授（５７）は「どちらも６月ごろからほぼ満床が続いている。産科ベッドもずっと満床で他科ベッドを借りている状態」と説明する。９月、調布市の開業医からの搬送要請を断った日も同じだったという。周産期センターなど都内にある他の拠点施設２３カ所の状況が分かる情報端末には×印がずらりと並び、受け入れ可能を示す○印があるのは５、６カ所。ＮＩＣＵ、ＭＦＩＣＵがそろって空いているセンターはなく、ベッドが空いていても緊急手術に対応できる人手がない。逆に手術はできても空床がない。「搬送依頼を断るときは本当に心が痛む。でも、呼吸装置なしに生きられない赤ちゃんや予断を許さないお母さんを他に移すことはできない」。橋口さんは絞り出すように言った。
　　　　　◇
　センターは２４時間態勢で経過観察が必要な母子を診る。産婦人科医１１人と小児科医１３人で当直を担い、産婦人科の場合は休日や夜間も２人以上が勤務するため、月に最低６回は当直勤務がつく。ベテランの橋口さんは当直の代わりに緊急呼び出しに応じる「オンコール」が月７回あり、週に１、２度は協力病院の当直に出向く。

　勤務の主体はあくまでも杏林大だ。しかし、東京からの当直応援がなければ周産期医療そのものが崩壊してしまう地域がある。橋口さんはこの日、夕方まで杏林大で勤務した後、中核病院が相次いで分娩（ぶん・べん）を中止した神奈川県内の協力病院で当直を務め、そのまま翌日の夕方過ぎまで勤務した。協力病院の当直が月に１０～１５回にのぼる若手の場合、埼玉県や群馬県まで出かける医局員もいる。連続勤務時間が３０時間を超えることはざらで、休みも月に１、２日だ。
　　　　　◇
　杏林大病院のある多摩地域や、都立墨東病院（墨田区）などで受け入れを断られた妊婦が死亡する問題が起きた東部地区は、もともと産科医やＮＩＣＵといった「医療資源」が絶対的に足りない。両地域は他の区部より若い世帯の転入が多いのに、出生千人当たりの産科医数は全国平均以下の状態だ＝図参照。

　施設にかかる負担は当然、重くなる。杏林大では昨年、前年より９７件も多い９２１件のお産を扱い、今年もすでに０４、０５年の年間出産数を超える８００件を扱った。うち６割強は高度な治療や手術が必要な難しいケースだ。晩婚化や不妊治療の発達で、高齢出産や多胎妊娠などリスクが高い出産が増えている。一方で、リスクが低くてもセンターで扱わざるを得ないケースも増えている。「以前なら開業医や地域の中核病院が引き受けてくれた患者が、早期に転送されてくる。受け入れ施設がない以上、制限できない」と岩下教授は話す。

　「最後の砦」が、いつのまにか最前線になっていた。総合周産期母子医療センターを備えた墨東病院で、２年前から産科医の退職が相次ぎ、慢性的な要員不足が続いているのも最前線化による過重が背景にある。

　　　

◆疲れ限界「前線」半減

　東京共済病院（目黒区）、国立病院機構災害医療センター（立川市）、東京逓信病院（千代田区）、駿河台日本大学病院（同）、都保健医療公社荏原病院（大田区）、都済生会中央病院（港区）、関東中央病院（世田谷区）、社会保険蒲田総合病院（大田区）。ここ２年ほどの間に、分娩（ぶん・べん）取り扱いを休止した地域の中核病院だ。０４年に始まった医師臨床研修制度が大学病院の人手不足を招いた。人手不足が産科医の負担を増し、耐えかねた１人が去れば、残った医師の負担がさらに増す。支えきれずに病院が分娩を休止すると、近隣病院に妊婦が集中する。「疲弊のドミノ倒し」に打つ手はなかった。

　　　　

◆分娩休止しわ寄せ次々

　深刻な症状や急変に備える必要があるのは言うまでもないが、手術など医療が必要なお産は全体の２割程度とされる。それほどリスクの高くない大部分のお産を支えているのは、地域の中核病院や開業医らだ。しかし、その「前線」からの撤退が相次ぐ。実際に分娩を扱う病院や診療所は１５年前と比べ、ほぼ半減した＝グラフ参照。
.
　年間４００件近い分娩を扱っていた立川市の災害医療センターが取り扱いを休止したのは０６年１０月。地方の国立大学から派遣された産婦人科医長が９月いっぱいで退職したのを機に、４人の常勤医がゼロになったのが原因だ。産婦人科の休止とほぼ同時に小児科医が減少し、新生児集中治療管理室（ＮＩＣＵ）も休止になった。
　後任医長は派遣されず、病院幹部は出身大学の医局に医師派遣を頼み込んだが、どこも集約化に必死。「新しく派遣する余裕はない。ましてや複数なんて」と断られた。常勤産科医を募集するため、給与水準を引き上げられないかと本部に要請したが、一律の給与体系を変えるに至っていない。今年５月から隔週１回、１１月からは週１回、非常勤医による婦人科外来が再開した。だが、常勤医はまだ見つからない。林茂樹・病院長（６３）は「常勤医１人では完璧な体制はとれない。いったんゼロになると、再開するのは本当に難しい」と打ち明ける。

　　　　　　

◆産科医勧められぬジレンマ

　地元の開業医もどんどん減っている。年間約５２００人が生まれる足立区で現在、お産を扱っているのは病院２カ所と医院４カ所の計６カ所。ある医師は「自分が開業した８０年には２８カ所あった」という。
　産婦人科医の妻と２人で開業している医師（３９）は小学生を頭に３人の子どもがいるが、家族そろって旅行に出かけたことがない。分娩はいつあるかわからないので、どちらか１人は３０分以内で駆けつけられるところにいなければならない。２駅先まで出かけるのも気がかりで、常に携帯電話を首からさげている。ほかの産婦人科医に頼むにも「最近は、どの産婦人科医も疲れているから難しい」。
　杏林大学病院のある三鷹市でも年間１４００人余りが生まれるが、お産を扱う施設は同病院以外に２カ所しかない。個人で開業しているのは、２５年前に開業した医師（５９）１人になった。「美しいお産の研究が趣味」と公言し、お産のやりがいを人一倍感じているが、親の立場としては医学部に進学した次女には「産科はやめておいた方がいい」と助言せざるを得ない。それが切ないという。

　　　　　

◆危機打開へ 連携・分業

　本来担うべき危険性の高いお産の受け入れに難渋する周産期母子医療センター。訴訟リスクと人手不足に疲れ、萎縮する地域の産科病院。厳しい現場に踏みとどまる産科医を支え、やせ細るお産の受け皿を立て直す方法はないのだろうか。

　南多摩地域の中核病院、日本医科大多摩永山病院（多摩市永山１丁目）は昨年４月、役割分担で地域連携を強める「母と子のネットワーク」という試みを始めた。地区内の２９の病院・診療所と連携し、同大病院を受診した妊婦に問題がなければ診療所で健診を受けてもらう。切迫早産などの緊急時や合併症などの場合は必ず日医大が受け入れる仕組みだ。母子手帳とは別に共通の健診手帳を作り、経過や検査結果など情報も共有する。立川市や神奈川県相模原市など近隣地区の病院で産科休止が相次いだ０６年ごろ、出産を希望する妊婦が同病院に集中した。診療所に健診を担ってもらえば、病院は高リスクの診察や処置、救急に人手をかけられ、妊婦の待ち時間も短くて済む。
　赤枝医院（多摩市関戸２丁目）は提携診療所の一つだ。「医師の少ない多摩地区のお産を支えたい」と０５年、地縁のない土地で開業した赤枝朋嘉院長（３７）は「周産期センターでない日医大が、高リスクの妊婦を引き受けるシステムを主宰するのは勇気のいること。コミュニケーションがとりやすくなり、心強い」と話す。
　この制度を導入した昨年度、日医大病院が扱った出産は前年度比２００件増の約９００件になった。リスクの高いお産も増え、現実には同病院の負担は増えたが、システムを立ち上げた女性診療科・産科部長の中井章人教授（５０）は「大学病院は教育施設として難しいケースを引き受け、地域医療を支える役割がある」と話す。「危機を乗り越えるには出産扱いをやめた医師も含め、今いる人が役割分担して協力するしかない」
　　　　　◇
　助産師との連携強化を進める開業医もいる。
　ファウンズ産婦人科病院（立川市若葉町３丁目）の土屋清志院長（５０）は０５年、近隣の開業助産師に呼びかけて勉強会「ハンズの会」を始めた。現在は約７０人の助産師が参加。月に一度のペースで集まり、分娩（ぶん・べん）途中で医療施設に転送したケースなど具体的な事例をもとに最善の対応について話し合う。助産所は都内の出産の２％弱を担うが、扱えるのは正常分娩に限る。妊産婦や胎児の状態が急変した場合、医師に委ねなくてはならない。「どのタイミングで搬送するのがベストなのか、これまで医療現場から助産師へフィードバックがなかった」と土屋さんは話す。助産師が早い段階で危険度を見極め、医療機関に移行すれば高リスクの緊急搬送にもつれることも減る。「妊娠、出産、子育ては本来、地域に根ざすもの。安心で快適な分娩を地域の助産師や開業医が協力して支えたい」

　緊急搬送をどう確実に受け入れられるか、都周産期医療協議会は医療体制や搬送システムの改善について検討している。岡井崇・同協議会会長（昭和大学医学部教授）は「母子両方を救いたいと考えすぎた結果、搬送に時間がかかりすぎていた。まず、母体救急を優先できるシステムの改善を急ぐ」と話す。
　しかし、今の医療制度では緊急用にベッドを空けておくことは経営上、大きなマイナスになる。都立墨東病院以外の総合周産期母子医療センター８カ所はすべて民間病院が運営している東京では、「予算的、人員的に都の支援がなければ難しい」（岡井教授）のが現実だ。

　　　　　

【妊婦搬送問題の経過】

　妊婦搬送問題が最初に発覚したのは１０月２２日。都内の妊娠９カ月の女性（３６）が１０月４日、脳内出血を起こし、江東区のかかりつけの産婦人科医院が都立墨東病院など８病院に受け入れを依頼したが、「空きベッドがない」などとして断られた。女性は約１時間１５分後、墨東病院で手術を受けたが３日後に死亡した。
　その２週間後にも別のケースが明らかになった。９月２３日、調布市内の病院に入院中だった３０代の臨月の女性が脳出血を起こし、杏林大病院など６病院から受け入れを断られた。約４時間後に墨東病院で手術を受けたが、意識不明の重体。いずれも赤ちゃんは無事に生まれた。

　　　

【産科医不足の背景】

　分娩はいつ始まるか分からないため、産科医は拘束時間が長い。さらに、周産期医療が進み、患者側に「お産は安全」という意識が広まったことで、事故になった場合の訴訟リスクが跳ね上がった。一方で勤務医の給与は当直のない他科の医師とほとんど変わらない。
　過酷な勤務と訴訟リスクを避け、現役の産科医が分娩を扱わない婦人科や不妊治療に転身したり、研修医や若手医師が産婦人科医局を敬遠したりしている。癒着胎盤手術の結果、妊婦を死亡させたとして福島県の医師が逮捕・起訴された事件（０８年無罪確定）は、産科医の分娩忌避を決定的にした。

　　　

【産科医の年齢構成】

　０４年のデータで都内の産科医を年齢別にみると、７０代と３０代の二つのピークがあり、３４歳未満は女性が過半数を占める＝グラフ参照。近い将来、高齢医師の引退と出産・育児期に入る女性医師の退場が重なれば、産科医不足はより深刻になるとみられる。産科医を志す学生や研修医も減っているといい、労働環境の改善は急務だ。医師の育成には１０年以上かかる。臨床が忙しすぎて教育・研究が手薄になれば、産科医療の現場は質の低下も懸念される事態になりかねない。

佼成会病院判決声明文 by 日本小児科学会

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                     小児科の現状　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

日本小児科学会が、中原利郎先生の過労死民事裁判についての
声明を発表しました（＞▽＜）！！！！

   

 
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         　　平成20年11月30日
声明

日本小児科学会

　東京高裁は10月22日、当直など過重労働でうつ病となり自殺した小児科医、中原利郎氏の遺族が、病院側の「安全配慮義務違反」などを主張して損害賠償を求めた民事訴訟の控訴審判決で、「過重な業務とうつ病の因果関係」は認めたものの、病院側の責任を認定できないとして、原告側の訴えを棄却しました。

　中原医師の死が、過重労働による過労死であることは、平成19年の東京地裁行政訴訟判決により確定しています。小児救急など最前線の急性期小児医療を担う病院小児科医が負わされている過重労働は、医師不足や小児科閉鎖などの現在の医療問題の核心のひとつです。

本学会の調査では、小児科勤務医の労働条件は過酷を極めており、時間外診療をしている小児科医(調査回答者数3,628人)の月超過労働時間合計は平均86.7時間で、過労死基準（月80時間）を上回る長時間の勤務を続けている医師が多数です。

　病院で働く小児科医に適正な勤務環境・労働条件を約束することによってはじめて、信頼性の高い医療を子ども達に提供することが可能になります。

日本小児科学会は、長年にわたりこの問題について警鐘を鳴らし、「小児医療提供体制の改革ビジョン」を提起して、組織を挙げて改善のために努力してまいりました。安心できる小児医療を提供するため、行政・雇用者・その他の関係組織・団体が、本学会とともに一体となって、小児科をはじめとする病院勤務医の労働環境の適正化により一層取り組むことを強く求めます。

   

   

＊日本小児科学会　病院小児科・医師現状調査　2004

（調査対象：日本小児科学会認定医の勤務する病院小児科。調査では週30時間以上の勤務を常勤と定義している。　対象病院数　2,222箇所、 2004年11月末日現在回答病院数　1,109に勤務する常勤小児科医3,628人） 

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

日本小児科学会が、中原利郎先生の過労死民事裁判についての
声明を発表しました（＞▽＜）！！！！

   

 
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         　　平成20年11月30日
声明

日本小児科学会

　東京高裁は10月22日、当直など過重労働でうつ病となり自殺した小児科医、中原利郎氏の遺族が、病院側の「安全配慮義務違反」などを主張して損害賠償を求めた民事訴訟の控訴審判決で、「過重な業務とうつ病の因果関係」は認めたものの、病院側の責任を認定できないとして、原告側の訴えを棄却しました。

　中原医師の死が、過重労働による過労死であることは、平成19年の東京地裁行政訴訟判決により確定しています。小児救急など最前線の急性期小児医療を担う病院小児科医が負わされている過重労働は、医師不足や小児科閉鎖などの現在の医療問題の核心のひとつです。

本学会の調査では、小児科勤務医の労働条件は過酷を極めており、時間外診療をしている小児科医(調査回答者数3,628人)の月超過労働時間合計は平均86.7時間で、過労死基準（月80時間）を上回る長時間の勤務を続けている医師が多数です。

　病院で働く小児科医に適正な勤務環境・労働条件を約束することによってはじめて、信頼性の高い医療を子ども達に提供することが可能になります。

日本小児科学会は、長年にわたりこの問題について警鐘を鳴らし、「小児医療提供体制の改革ビジョン」を提起して、組織を挙げて改善のために努力してまいりました。安心できる小児医療を提供するため、行政・雇用者・その他の関係組織・団体が、本学会とともに一体となって、小児科をはじめとする病院勤務医の労働環境の適正化により一層取り組むことを強く求めます。

   

   

＊日本小児科学会　病院小児科・医師現状調査　2004

（調査対象：日本小児科学会認定医の勤務する病院小児科。調査では週30時間以上の勤務を常勤と定義している。　対象病院数　2,222箇所、 2004年11月末日現在回答病院数　1,109に勤務する常勤小児科医3,628人） 

本日の医療ニュース ..｡*♡ 12月1日

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

今日の医療ニュースです！
昨日までよりはマシ？

ま。こういうのって毎日が良くならないと意味はないのですけれどo(^-^)o ..｡*♡
今の時点で、スーパー周産期センター、「満床！」って叫んでいますけれど。
どうやってスーパーになるんでしょうか？？？
夜中に患者さんを退院させますか？NICUも強引に？

　　

池田の診療所が産科医派遣事業 高島の病院受け入れ
京都新聞　2008年11月30日
http://www.kyoto-np.co.jp/article.php?mid=P2008113000026&genre=O1&area=S00
　全国で深刻化する産科医師不足を受け、大阪府池田市の無床診療所を経営する医療法人が、産科医の派遣事業に乗り出した。労働者派遣事業の届け出を行い受理された医療機関は「過去に例がない」（大阪労働局）といい、１０月から滋賀県高島市の公立高島総合病院に月２回、医師を派遣している。大学病院からの医師供給が困難になる中、民間診療所の試みが地方の産科崩壊を食い止める一助になるか、注目を集めている。

　「医療法人くれはの里レディースクリニック」（山口正明理事長）。医師の派遣は原則禁止されてきたが、昨年１２月の労働者派遣法と医療法の改正で、医療機関から医療機関への医師派遣が解禁されたのを受け、大阪労働局に特定労働者派遣事業の届け出を行い、７月に受理された。 現在、同クリニックには約１０人が非常勤の派遣医師として登録。従来の大学病院などによる医師供給は「紹介」で、自治体病院で働く場合の身分は公務員だが、「派遣」だと医師の所属は派遣元のクリニックのまま。公務員と違う給与体系が可能になり、医師の待遇向上につながる利点があるという。

　高島総合病院は２年前に産婦人科の常勤医がゼロになり、１年間お産の受け入れを中止した。昨年４月に常勤医が着任。土曜日は県内の開業医が応援に入るが、月平均１５件のお産があり、さらなる負担軽減を模索していた。現在は月２回の日曜日、派遣された医師が翌朝まで勤務する。
　同病院の木津仁志経営管理部長は「持続可能な産科医療のため、医師の派遣利用を決めた。常勤医の２人態勢を目指し、引き続き努力したい」と説明。同クリニックの山口理事長は「派遣先との契約に、快適な当直室の用意など勤務環境の改善も盛り込んでいる。現場から離れた産科医を引き戻し、地域のお産を守る手段の一つになれば」と話している。

　　

重症者対応へ妊婦分散 分娩料引き上げ 山口県立総合医療センター
中国新聞　2008年11月30日
http://www.chugoku-np.co.jp/kikaku/child/news/081128b.html

原爆病院に助産師外来
中国新聞　2008年11月30日
http://www.chugoku-np.co.jp/kikaku/child/news/081128a.html

　

総合周産期母子医療センター 昨年度 受け入れ拒否２１００件
東京新聞　2008年11月30日
http://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2008113090071130.html
　急病の妊産婦や新生児を二十四時間体制で受け入れる全国の「総合周産期母子医療センター」が昨年度、救急患者の受け入れを断ったケースが二十九の医療施設で約二千百件に上ることが東京新聞のアンケートで分かった。一施設あたり平均七十三件で患者の受け入れ拒否がまん延している実態が浮き彫りになった。アンケートは全国に七十五ある同センターを対象に行い、四十六施設から回答を得た。
　「これまで救急患者の受け入れを断ったことがある」と回答したのは三十四施設。このうち回数を回答した二十九施設が昨年度、急患の受け入れ要請を計二千百十八件断っていた。最も多かったのは関西地方の病院で三百三十一件に上った。
　断った理由（複数回答）で多かったのは、新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）の満床が二十九施設、「他の患者に対応中」が十三施設。このほか「産科病床や母体・胎児集中治療室（ＭＦＩＣＵ）の満床」（十一施設）、「手術中」（八施設）や「合併症などに対応できない」（五施設）などだった。一方、夜間当直体制は回答した四十二施設中、研修医を含めて医師二人が４３％（十八施設）と最も多く、三人が２９％（十二施設）。一人しかいないところも四施設あった。自宅などで待機する医師を呼び出すオンコール体制があるのは７１％（三十施設）、研修医が当直をしているのは１４％（六施設）だった。

　患者の受け入れ拒否を防ぐ対策（複数回答）として、多かったのは「医師や看護師の増員」（二十一施設）。「対応可能な病院を探すネットワークの構築」（九施設）や「ＮＩＣＵなどの増床」（六施設）もあった。不足が指摘されているＮＩＣＵは、四十四施設で計五百五十五床あり、一施設あたり十二・六床。集中治療が終わった新生児などの回復期病床は四十施設に計八百四十七床（一施設平均二十一・二床）あった。

＜総合周産期母子医療センター＞　脳内出血などの合併症や切迫早産など危険性の高い出産に２４時間対応する拠点病院。産科、小児科のほか、麻酔科、内科、脳神経外科などが連携する施設が多い。厚生労働省の指針は、母体・胎児集中治療室６床以上と新生児集中治療室９床以上、複数の医師、３床に１人の看護師などとしており、年間約４７００万円まで国や都道府県から補助金が出る。現在７５カ所あるが、山形県と佐賀県はない。やや小規模な「地域周産期母子医療センター」は２３７カ所ある。

　　　　

地域医療のあり方考案 益田
中国新聞　2008年11月30日
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn200812010025.html

夜間・休日の軽症患者に特別料金 岡山赤十字病院で12月から徴収
山陽新聞　2008年11月30日
http://iryo.sanyo.oni.co.jp/news/2008/11/30/20081130122045.html

「医師・住民・行政が一体に」 牟岐、地域医療再生へ討論
徳島新聞　2008年11月30日
http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122802429696.html

ドクターヘリ：地域の医療を守れ 運航開始
毎日新聞　2008年11月30日
http://mainichi.jp/area/okinawa/news/20081130rky00m040001000c.html

全国９カ所でがん患者集会 拠点病院の充実求める
朝日新聞　2008年11月30日
http://www.asahi.com/science/update/1130/TKY200811300148.html

　　　

医師不足深刻 自治体１５病院で診療科減、休止に／三重
読売新聞　2008年11月30日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/mie/news/20081130-OYT8T00093.htm
みえ労連がアンケート 「県、市町は危機意識を」
　県内１７の自治体病院のうち１５病院で、医師不足のために診療科を減らしたり休止させたりする状況に追い込まれていることが、みえ労連のアンケート調査でわかった。同労連の芳野孝特別幹事は「深刻な医師不足に対し、県や各市町は危機意識を持ち、早急に対策を取る必要がある」と訴えている。アンケートは、同労連が今年７～８月にかけて実施。診療科別では、「内科の医師が足りない」とする回答が９病院で最も多く、そのうち６病院が実際に休止している。３病院では産婦人科、１病院では眼科が休止となっている。また、７病院は、整形外科で医師不足と回答した。一方、看護師についても不足と感じている病院は１０病院に上った。その影響で県立総合医療センター（四日市市）では１１４床、県立志摩病院（志摩市）は４０床、それぞれ削減した。上野総合病院（伊賀市）、松阪市民病院では、病棟の一部を閉鎖する事態にまで追い込まれた。
　同労連は、アンケート実施後、１７の自治体病院の院長や事務長や看護部長らと懇談。病院側からは「県は医療や福祉に冷たい」「病院同士で医師や看護師の取り合いになっている」「赤字承知で地域医療を守るために努力している」などと、深刻な医師・看護師不足の現状について多くの意見が出されたという。こうした実態を受け、同労連は、医師同士の交流を深め、情報交換する場を提供したいとしている。芳野特別幹事は、「県や市町には、民間病院との連携や、地域による医療格差の解消を強く訴えていく」と話している。

　　　

どうなる どうする常滑市民病院　迫られる改築
財源確保に苦しむ　空港直近、最先端医療の期待も／愛知
読売新聞　2008年11月29日
http://chubu.yomiuri.co.jp/tokushu/dounaru/dounaru081129_1.htm?from=nwlb
　常滑市民病院（常滑市鯉江本町）の移転・新築問題が正念場を迎えている。開院約５０年を経て老朽化が進み、改築を迫られているが、市の財政逼迫で財源確保がままならない。一方で、中部国際空港直近という立地から、重大事故などへの役割も期待され、市は難しい選択を迫られている。

■老朽化
　「病室の窓ガラスからはすきま風。台風が来ると、職員総出で雨漏りを新聞紙で詰めて回る有り様」。鈴木勝一病院長が嘆く。１９５９年に建設された同病院は、コンクリートがはがれ落ち、さびた鉄筋がのぞく。手術室やＭＲＩ棟建設など大規模改修が７回行われ、迷路のような通路は、ストレッチャーと車いすがすれ違えないほどだ。
　新病院は１２年前に建設方針が示され、２年前に約２キロ離れた造成中のニュータウン内に移転用地が確保された。だが、今年度末に長期債務が６２０億円に膨らむ市財政に、１０５億円と試算される建設資金は重くのしかかる。

■財政逼迫
　今後４年間に７５億円の財源不足を見込む同市は、職員の給与カットを含む大胆なリストラ策を進める。それでも毎年５～８億円の財源が不足。その上、新病院を建設した場合、実質公債費比率は市債発行に県知事の許可が必要となる１８％を突破し、早期健全化基準の２５％に迫るという。片岡憲彦市長は、建設問題打開のため、有識者による病院検討委員会に意見を求め、市民２０００人にアンケートも実施した。その結果、「建設すべき」が回答の６１％を占め、検討委は１０月末、現状の３００床から２５０床に縮小した新病院建設を求める報告書をまとめた。

■胸算用
　病床数を抑え、稼働率が９割に上がれば、建設資金の償還を含めても、一般財源からの穴埋めは現状の７～８億円と試算する。だが、市議会からは建設の必要性を認めながらも「市民の理解が得られるのか」「償還が始まれば他の事業に影響する。２５０床は決まった話ではない」などと懸念の声もわき起こる。藤井友二議員は「穴埋めをできるだけ抑え、病院経営できる改革プランを示してもらいたい」と話す。 片岡市長は当初、年内にも新病院の結論を出す意向だったが、改革プランの提出は来年２月に予定され、結論はずれ込みそうだ。

■国、県の支援は
　成田、関西空港には、２４時間体制で高度医療に対応できる救命救急センターが、千葉県成田市、大阪府泉佐野市にそれぞれある。関空では大阪府もセンター整備を支援した。国際空港の玄関口として、どんな事故にもいち早く態勢が組める。新型インフルエンザなど未知の感染症に備えた医療施設整備も急務だ。だが、知多半島では県の地域医療計画により、車で約３０分の市立半田病院に置かれている。 名古屋産業大名誉学長の伊藤達雄・特任教授は「中部圏が国際化を目指すなら、空港近くにアジア最先端の病院を造るぐらいの視点は必要」と指摘する。
　国の医療制度改革で、地域医療圏の統合・再編が議論され、医師不足も深刻化している。地域の医療を守りながら、空港機能をどう支援するか。１自治体ではなく、国や県で考える問題ではないだろうか。

　　　　

院内保育所：公立で県内初、大田市立病院に完成 ２４時間体制、あす開所 ／島根
毎日新聞　2008年11月30日
http://mainichi.jp/area/shimane/news/20081130ddlk32040353000c.html

公営企業２６億円黒字 病院赤字２億円増
琉球新報　2008年11月30日
http://ryukyushimpo.jp/news/storyid-138550-storytopic-3.html

　　

抗がん剤投与チェックを強化
岐阜新聞　2008年11月30日
http://www.gifu-np.co.jp/kikaku/2008/inochi/3/inochi_5.shtml
医療事故防止へ模索　人、設備見直し職員の意識も変化
　何重ものチェック体制を敷いた。マニュアルも整えた。それでも医療事故は起きてしまった。県立多治見病院（多治見市前畑町）で今年１月、１人のがん患者が死亡した。同病院ではその後、チェック体制を人事、設備面も含め見直した。「完ぺきではないが、見落としは減るはず。職員の意識も変わりつつある」と同病院医療安全部長の上田幸夫副院長は語る。
　同病院では抗がん剤は、約２００ある投与法の中から主治医が選び、患者の状態やマニュアルに従い処方を決定。主治医だけでなくもう１人の医師も治療法を確認、さらに薬剤師２人が投与計画を調べ適切かどうか確認して、やっと患者に投与―という手順だった。しかし、幾重にもある防御線も事故は防げなかった。主治医もこれまで大きなミスはなかった。なぜミスは見逃されてしまったのか。

　過去の症例と混同するなどの単純ミスが原因とみられ、さらに投与期間などに紛らわしい表現があり、薬剤師も見抜けなかったという。小さいミスの連続が事故につながったとも言える。ミスをカバーするマニュアルについて、上田副院長は「毎年改訂し内容は充実させている。しかし、時間がたち、異動もあり、どうしても意識が薄れる。見ていない人も出てくる」と話す。だが、事故を繰り返す訳にはいかない。患者の生命のみならず、結果的に医師の処分や欠員、そして医師不足の現状と医療環境の悪化は必至となる。「完ぺきは求められない」ながらも事故後、対策を模索した。
　「人間は、医師はミスをする」と原点に立ち返るしかなかった。まずはマニュアルの改訂や全職員対象の抗がん剤についての研修会を開催。抗がん剤投与計画も、毎週更新するなど緻密（ちみつ）にした。「人の目だけではミスを見抜き切れない」としてコンピューターを使って抗がん剤投与をチェックするシステムも導入する。「化学療法支援システム」と呼ばれ、医師による処方の段階から分量、種類、投与時期をチェック、投与する際の処方量を調べる。さらに、このシステムの直接責任者として薬剤師１人を置き、抗がん剤専門薬剤師として勤務してもらう。早瀬邦夫同病院薬剤部長は「責任を一本化できる。本人の責任も重く薬剤師全体としても負担は増えるが、人不足は理由にできない」と話す。
　上田副院長は「機械頼みという訳ではないし、これで完全でもない。しかし、マニュアルは前より浸透しているし、院内のリポートでもミスにつながりそうな事項を細かく書くなど、職員は医療の安全に以前より敏感になっている。医療の安全とは、患者を守り、医療環境をも守るもの」と強調する。

【メモ】 　県立多治見病院の医療事故　今年１月、食道がんで入院していた恵那市の男性＝当時（５４）＝が、抗がん剤の過剰投与が原因とみられる細菌性肺炎で死亡。主治医の男性医師と女性薬剤師２人が業務上過失致死容疑で書類送検された。

　　　

医療ミスで送検の医師 麻酔「専門外」で起訴猶予 新潟
MSN産経ニュース　2008年11月30日
http://sankei.jp.msn.com/region/chubu/niigata/081130/ngt0811300230001-n1.htm
　ＪＡ新潟厚生連刈羽郡総合病院（柏崎市）で平成１６年３月、手術中の麻酔ミスが原因で患者を死亡させたとして、業務上過失致死の疑いで書類送検された耳鼻咽喉（いんこう）科の男性医師（４０）と整形外科の男性医師（３１）について、新潟地検は２８日、起訴猶予処分にしたと発表した。地検は「２人は麻酔の専門ではなく、責任を問うのは酷であり、遺族との示談も成立している」と説明している。
　地検によると、耳鼻咽喉科医は１６年３月２日、へんとう炎で入院していた当時２８歳の男性患者の手術をした。術後、口内の出血を発見したため、翌３日未明に止血手術をした。この際、麻酔の専門医が手配できなかったため、整形外科医が麻酔を担当。２人は胃の中に血液がたまっているのに気づかず、男性は逆流した血液が肺に入り、呼吸不全で死亡したとして、今年３月に書類送検された。

　　　　

約３０年間 『偽医師』で診療行為 確認の甘さ 事件招く
東京新聞　2008年11月30日
http://www.tokyo-np.co.jp/article/chiba/20081130/CK2008113002000135.html
　医師免許のない偽医師が、実在する医師の名前をかたり、船橋市の船橋診療所などで診療行為をしていた医師法違反事件。逮捕された無職長谷川幸夫容疑者（６５）は実名と医師である他人名を使い分け、約３０年間、事件の発覚を免れてきた。診療所の同僚や医師会だけでなく長谷川容疑者の家族までもが、なぜ偽医師と見抜けなかったのか。
　三十年に及ぶうそがほころびをみせたのは交通違反がきっかけだった。二〇〇五年七月、佐倉市内の高速道路を約百五十キロで走行したのを速度違反取り締まり装置で確認された。県警高速隊から呼び出された際、医師を名乗り、本名「長谷川幸夫」の真正な運転免許証と、本名と病院など七つの勤務先が書かれた名刺を提出した。問題は約二カ月後の県公安委員会の聴聞で起きた。長谷川容疑者は「県警の検視の補助に向かう途中だった」と言い訳し、偽造の公安委の印鑑を押印した公務証明書を提出。県警が偽造有印公文書行使容疑で捜査を始めた。

　医師法違反容疑が浮上したのは今年春。名刺に書かれた勤務先で捜査員が長谷川容疑者の顔写真を見せると、「知っているが名前は長谷川ではない」。捜査幹部は「当初は運転免許の偽造を疑った。聴聞で言い訳をしなければ偽医師とは分からなかったかもしれない」と振り返る。県警の調べでは、長谷川容疑者は一九七八年ごろ、東京都内の診療所にエックス線車の運転士として雇われた。その後、次々と医師が辞職したため、人手不足から医師の手伝いを始め、八〇年ごろから医師を名乗っていたという。
　船橋診療所には九四年から勤務。本名を隠し、コピーした医師免許に記載されていた医師名で診察していた。同診療所によると、〇三年に同診療所が法人化された際、コピーの提出を受けたが原本は確認せず、身分証とも照合しなかった。長谷川容疑者は非常勤の整形外科医として週一回勤務。患者の評判も良かったため、医師であるかどうかだけでなく、その手腕さえ疑われなかった。また同僚とのつき合いも、ほとんどなかったため、私生活で本名を名乗っていることに誰も気付かなかった。
　九八年に船橋市医師会に入会したときも医師免許のコピーで審査を通過。やはり原本提出の規定はなく、身分証と二重確認する仕組みもなかった。医師会は「確認の甘さが事件を招いた」と認め、今後、医師免許の原本と本人確認を厳格化する。さらに現会員約六百五十人全員について再確認を行う。長谷川容疑者は最も身近な家族には“医師”であることを隠してきた。知人によると、長谷川容疑者は妻に「秋葉原などで機械の部品を調達して地方に販売、発送をしている」と説明していたらしい。妻は知人の女性に「夫は自宅の仕事部屋に絶対に入れてくれない」とこぼしていたといい、疑念を抱いていた様子がうかがえる。しかし、夫の職業をせんさくすることなく、事実は三十年間も発覚しなかった。

　　　　

裁判員制度：架空事件で模擬裁判 裁判長「はっとする意見で刺激的」 ／宮城
毎日新聞　2008年11月30日
http://mainichi.jp/area/miyagi/news/20081130ddlk04040111000c.html

社会全体で取り組む問題だ
宮崎日日新聞　2008年11月30日
http://www.the-miyanichi.co.jp/contents/?itemid=13054&blogid=5&catid=15

「しかる」のではなく、治療を 加治正行医師
八重山毎日オンライン　2008年11月30日
http://www.y-mainichi.co.jp/news/12487/

　　

児童虐待を疑った経験 大崎市民病院など調査
河北新報　2008年11月30日
http://www.kahoku.co.jp/news/2008/11/20081130t13023.htm
　宮城県大崎市民病院と市医師会が市内に勤務する保育士や教師らに行ったアンケートで、職場で接する子どもに対し、保育士らの半数以上が虐待を受けている疑いがあると感じていることが分かった。児童相談所などに通告した人は６割にとどまり、虐待かどうかを見極める難しさと、他機関との連携が進んでいない実態が浮き彫りになった。
　虐待の疑いを感じたケースの有無を聞いたところ、全体の５３．８％に当たる１０７人が「ある」と答えた。このうち、実際に児童相談所や福祉事務所など関係機関に通告したのは６８人（６３．６％）だった。疑いを感じながら、通告しなかった３９人に理由を尋ねると「確信が持てなかった」が２８人（７１．８％）で最も多く、「通告するほどではないとアドバイスされた」は７人（１７．９％）だった。通告しなかった判断の是非については１０人（２５．６％）が「通告すべきだった」と答えた。通告が受理された６１人のうち、その後の関係機関の対応を「十分」と評価したのは３９人（６３．９％）。２１人（３４．４％）は「不十分」とみていた。
　児童虐待は身体的虐待、心理的虐待、性的虐待、ネグレクト（育児放棄）に大別される。改正児童虐待防止法は、虐待の疑いがある段階での児童相談所などへの通告を義務付けている。アンケートでは虐待に対応する際の問題点として「疑いの段階で通告しても、緊急性がないと対応してくれない」「相談しても、深刻に受け止めてもらえない」などの不満が寄せられ、現場の悩みがうかがえる。
　市民病院小児科の岩城利充医師は「気になる兆候があれば放置せず、身近な人の意見も聞いた上で関係機関へ通告した方がいい。通告後の対応に不安がある場合は、虐待防止に取り組むＮＰＯにも相談するなどして、子どもを見守り続けてほしい」と呼び掛ける。アンケートは１０月、市内の保育所５カ所の保育士、小学校と中学校各２校の教師、市役所の保健師計１９９人を対象に行い、全員が回答を寄せた。

◎相談所との連携にも課題
◇児童虐待に対応するときの問題点（自由記述）
・虐待を未然に防ぐため、疑いの段階で児童相談所に通告することが多いが、緊急性がないと対応してもらえない
・心理的な虐待では傷あとなどが残らないため、虐待と認められないケースがある
・関係機関に相談しても、事例に慣れすぎているのか、深刻に受け止めてもらえない
・緊急性がある事例に即応できていない
・子どもからのＳＯＳがないと手出しができず、結局放置してしまっている
・身体的虐待の危機を感じた場合は迷わず通告するが、実際には疑いの段階のケースが相当数ある
・各機関が共有する情報をまとめ、全体で方針を決定するシステムが確立していない

　　

公的機関の２割 未達成　県内の障害者雇用率／徳島
読売新聞　2008年11月30日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/tokushima/news/20081129-OYT8T00814.htm

　　

デンマークの出生前検診指針でダウン症の出生児数が半減した
BioToday.com 2008/11/29
http://www.biotoday.com/view.cfm?n=30698
　2004年9月にデンマークのDanish National Board of Healthは出生前スクリーニングと診断に関する新たなガイドライン（指針）を発行しました。このガイドラインでは、妊娠時のスクリーニング方法に関する情報を妊婦に伝え、希望する妊婦には妊娠第1期での胎児のダウン症候群のリスク評価を提供することが推奨されています。
　新たな解析の結果、この全国的なスクリーニングがデンマークで導入されてからダウン症候群の出生児の数はおよそ50％低下したことが確認されました。また、このスクリーニング戦略で侵襲性出生前検査（絨毛膜標本採取や羊水穿刺）の実施数が大幅に低下したことも確認されました。

参考文献
Impact of a new national screening policy for Down’s syndrome in Denmark: population based cohort study. BMJ 2008;337:a2547, doi: 10.1136/bmj.a2547 (Published 27 November 2008)

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

今日の医療ニュースです！
昨日までよりはマシ？

ま。こういうのって毎日が良くならないと意味はないのですけれどo(^-^)o ..｡*♡
今の時点で、スーパー周産期センター、「満床！」って叫んでいますけれど。
どうやってスーパーになるんでしょうか？？？
夜中に患者さんを退院させますか？NICUも強引に？

　　

池田の診療所が産科医派遣事業 高島の病院受け入れ
京都新聞　2008年11月30日
http://www.kyoto-np.co.jp/article.php?mid=P2008113000026&genre=O1&area=S00
　全国で深刻化する産科医師不足を受け、大阪府池田市の無床診療所を経営する医療法人が、産科医の派遣事業に乗り出した。労働者派遣事業の届け出を行い受理された医療機関は「過去に例がない」（大阪労働局）といい、１０月から滋賀県高島市の公立高島総合病院に月２回、医師を派遣している。大学病院からの医師供給が困難になる中、民間診療所の試みが地方の産科崩壊を食い止める一助になるか、注目を集めている。

　「医療法人くれはの里レディースクリニック」（山口正明理事長）。医師の派遣は原則禁止されてきたが、昨年１２月の労働者派遣法と医療法の改正で、医療機関から医療機関への医師派遣が解禁されたのを受け、大阪労働局に特定労働者派遣事業の届け出を行い、７月に受理された。 現在、同クリニックには約１０人が非常勤の派遣医師として登録。従来の大学病院などによる医師供給は「紹介」で、自治体病院で働く場合の身分は公務員だが、「派遣」だと医師の所属は派遣元のクリニックのまま。公務員と違う給与体系が可能になり、医師の待遇向上につながる利点があるという。

　高島総合病院は２年前に産婦人科の常勤医がゼロになり、１年間お産の受け入れを中止した。昨年４月に常勤医が着任。土曜日は県内の開業医が応援に入るが、月平均１５件のお産があり、さらなる負担軽減を模索していた。現在は月２回の日曜日、派遣された医師が翌朝まで勤務する。
　同病院の木津仁志経営管理部長は「持続可能な産科医療のため、医師の派遣利用を決めた。常勤医の２人態勢を目指し、引き続き努力したい」と説明。同クリニックの山口理事長は「派遣先との契約に、快適な当直室の用意など勤務環境の改善も盛り込んでいる。現場から離れた産科医を引き戻し、地域のお産を守る手段の一つになれば」と話している。

　　

重症者対応へ妊婦分散 分娩料引き上げ 山口県立総合医療センター
中国新聞　2008年11月30日
http://www.chugoku-np.co.jp/kikaku/child/news/081128b.html

原爆病院に助産師外来
中国新聞　2008年11月30日
http://www.chugoku-np.co.jp/kikaku/child/news/081128a.html

　

総合周産期母子医療センター 昨年度 受け入れ拒否２１００件
東京新聞　2008年11月30日
http://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2008113090071130.html
　急病の妊産婦や新生児を二十四時間体制で受け入れる全国の「総合周産期母子医療センター」が昨年度、救急患者の受け入れを断ったケースが二十九の医療施設で約二千百件に上ることが東京新聞のアンケートで分かった。一施設あたり平均七十三件で患者の受け入れ拒否がまん延している実態が浮き彫りになった。アンケートは全国に七十五ある同センターを対象に行い、四十六施設から回答を得た。
　「これまで救急患者の受け入れを断ったことがある」と回答したのは三十四施設。このうち回数を回答した二十九施設が昨年度、急患の受け入れ要請を計二千百十八件断っていた。最も多かったのは関西地方の病院で三百三十一件に上った。
　断った理由（複数回答）で多かったのは、新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）の満床が二十九施設、「他の患者に対応中」が十三施設。このほか「産科病床や母体・胎児集中治療室（ＭＦＩＣＵ）の満床」（十一施設）、「手術中」（八施設）や「合併症などに対応できない」（五施設）などだった。一方、夜間当直体制は回答した四十二施設中、研修医を含めて医師二人が４３％（十八施設）と最も多く、三人が２９％（十二施設）。一人しかいないところも四施設あった。自宅などで待機する医師を呼び出すオンコール体制があるのは７１％（三十施設）、研修医が当直をしているのは１４％（六施設）だった。

　患者の受け入れ拒否を防ぐ対策（複数回答）として、多かったのは「医師や看護師の増員」（二十一施設）。「対応可能な病院を探すネットワークの構築」（九施設）や「ＮＩＣＵなどの増床」（六施設）もあった。不足が指摘されているＮＩＣＵは、四十四施設で計五百五十五床あり、一施設あたり十二・六床。集中治療が終わった新生児などの回復期病床は四十施設に計八百四十七床（一施設平均二十一・二床）あった。

＜総合周産期母子医療センター＞　脳内出血などの合併症や切迫早産など危険性の高い出産に２４時間対応する拠点病院。産科、小児科のほか、麻酔科、内科、脳神経外科などが連携する施設が多い。厚生労働省の指針は、母体・胎児集中治療室６床以上と新生児集中治療室９床以上、複数の医師、３床に１人の看護師などとしており、年間約４７００万円まで国や都道府県から補助金が出る。現在７５カ所あるが、山形県と佐賀県はない。やや小規模な「地域周産期母子医療センター」は２３７カ所ある。

　　　　

地域医療のあり方考案 益田
中国新聞　2008年11月30日
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn200812010025.html

夜間・休日の軽症患者に特別料金 岡山赤十字病院で12月から徴収
山陽新聞　2008年11月30日
http://iryo.sanyo.oni.co.jp/news/2008/11/30/20081130122045.html

「医師・住民・行政が一体に」 牟岐、地域医療再生へ討論
徳島新聞　2008年11月30日
http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122802429696.html

ドクターヘリ：地域の医療を守れ 運航開始
毎日新聞　2008年11月30日
http://mainichi.jp/area/okinawa/news/20081130rky00m040001000c.html

全国９カ所でがん患者集会 拠点病院の充実求める
朝日新聞　2008年11月30日
http://www.asahi.com/science/update/1130/TKY200811300148.html

　　　

医師不足深刻 自治体１５病院で診療科減、休止に／三重
読売新聞　2008年11月30日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/mie/news/20081130-OYT8T00093.htm
みえ労連がアンケート 「県、市町は危機意識を」
　県内１７の自治体病院のうち１５病院で、医師不足のために診療科を減らしたり休止させたりする状況に追い込まれていることが、みえ労連のアンケート調査でわかった。同労連の芳野孝特別幹事は「深刻な医師不足に対し、県や各市町は危機意識を持ち、早急に対策を取る必要がある」と訴えている。アンケートは、同労連が今年７～８月にかけて実施。診療科別では、「内科の医師が足りない」とする回答が９病院で最も多く、そのうち６病院が実際に休止している。３病院では産婦人科、１病院では眼科が休止となっている。また、７病院は、整形外科で医師不足と回答した。一方、看護師についても不足と感じている病院は１０病院に上った。その影響で県立総合医療センター（四日市市）では１１４床、県立志摩病院（志摩市）は４０床、それぞれ削減した。上野総合病院（伊賀市）、松阪市民病院では、病棟の一部を閉鎖する事態にまで追い込まれた。
　同労連は、アンケート実施後、１７の自治体病院の院長や事務長や看護部長らと懇談。病院側からは「県は医療や福祉に冷たい」「病院同士で医師や看護師の取り合いになっている」「赤字承知で地域医療を守るために努力している」などと、深刻な医師・看護師不足の現状について多くの意見が出されたという。こうした実態を受け、同労連は、医師同士の交流を深め、情報交換する場を提供したいとしている。芳野特別幹事は、「県や市町には、民間病院との連携や、地域による医療格差の解消を強く訴えていく」と話している。

　　　

どうなる どうする常滑市民病院　迫られる改築
財源確保に苦しむ　空港直近、最先端医療の期待も／愛知
読売新聞　2008年11月29日
http://chubu.yomiuri.co.jp/tokushu/dounaru/dounaru081129_1.htm?from=nwlb
　常滑市民病院（常滑市鯉江本町）の移転・新築問題が正念場を迎えている。開院約５０年を経て老朽化が進み、改築を迫られているが、市の財政逼迫で財源確保がままならない。一方で、中部国際空港直近という立地から、重大事故などへの役割も期待され、市は難しい選択を迫られている。

■老朽化
　「病室の窓ガラスからはすきま風。台風が来ると、職員総出で雨漏りを新聞紙で詰めて回る有り様」。鈴木勝一病院長が嘆く。１９５９年に建設された同病院は、コンクリートがはがれ落ち、さびた鉄筋がのぞく。手術室やＭＲＩ棟建設など大規模改修が７回行われ、迷路のような通路は、ストレッチャーと車いすがすれ違えないほどだ。
　新病院は１２年前に建設方針が示され、２年前に約２キロ離れた造成中のニュータウン内に移転用地が確保された。だが、今年度末に長期債務が６２０億円に膨らむ市財政に、１０５億円と試算される建設資金は重くのしかかる。

■財政逼迫
　今後４年間に７５億円の財源不足を見込む同市は、職員の給与カットを含む大胆なリストラ策を進める。それでも毎年５～８億円の財源が不足。その上、新病院を建設した場合、実質公債費比率は市債発行に県知事の許可が必要となる１８％を突破し、早期健全化基準の２５％に迫るという。片岡憲彦市長は、建設問題打開のため、有識者による病院検討委員会に意見を求め、市民２０００人にアンケートも実施した。その結果、「建設すべき」が回答の６１％を占め、検討委は１０月末、現状の３００床から２５０床に縮小した新病院建設を求める報告書をまとめた。

■胸算用
　病床数を抑え、稼働率が９割に上がれば、建設資金の償還を含めても、一般財源からの穴埋めは現状の７～８億円と試算する。だが、市議会からは建設の必要性を認めながらも「市民の理解が得られるのか」「償還が始まれば他の事業に影響する。２５０床は決まった話ではない」などと懸念の声もわき起こる。藤井友二議員は「穴埋めをできるだけ抑え、病院経営できる改革プランを示してもらいたい」と話す。 片岡市長は当初、年内にも新病院の結論を出す意向だったが、改革プランの提出は来年２月に予定され、結論はずれ込みそうだ。

■国、県の支援は
　成田、関西空港には、２４時間体制で高度医療に対応できる救命救急センターが、千葉県成田市、大阪府泉佐野市にそれぞれある。関空では大阪府もセンター整備を支援した。国際空港の玄関口として、どんな事故にもいち早く態勢が組める。新型インフルエンザなど未知の感染症に備えた医療施設整備も急務だ。だが、知多半島では県の地域医療計画により、車で約３０分の市立半田病院に置かれている。 名古屋産業大名誉学長の伊藤達雄・特任教授は「中部圏が国際化を目指すなら、空港近くにアジア最先端の病院を造るぐらいの視点は必要」と指摘する。
　国の医療制度改革で、地域医療圏の統合・再編が議論され、医師不足も深刻化している。地域の医療を守りながら、空港機能をどう支援するか。１自治体ではなく、国や県で考える問題ではないだろうか。

　　　　

院内保育所：公立で県内初、大田市立病院に完成 ２４時間体制、あす開所 ／島根
毎日新聞　2008年11月30日
http://mainichi.jp/area/shimane/news/20081130ddlk32040353000c.html

公営企業２６億円黒字 病院赤字２億円増
琉球新報　2008年11月30日
http://ryukyushimpo.jp/news/storyid-138550-storytopic-3.html

　　

抗がん剤投与チェックを強化
岐阜新聞　2008年11月30日
http://www.gifu-np.co.jp/kikaku/2008/inochi/3/inochi_5.shtml
医療事故防止へ模索　人、設備見直し職員の意識も変化
　何重ものチェック体制を敷いた。マニュアルも整えた。それでも医療事故は起きてしまった。県立多治見病院（多治見市前畑町）で今年１月、１人のがん患者が死亡した。同病院ではその後、チェック体制を人事、設備面も含め見直した。「完ぺきではないが、見落としは減るはず。職員の意識も変わりつつある」と同病院医療安全部長の上田幸夫副院長は語る。
　同病院では抗がん剤は、約２００ある投与法の中から主治医が選び、患者の状態やマニュアルに従い処方を決定。主治医だけでなくもう１人の医師も治療法を確認、さらに薬剤師２人が投与計画を調べ適切かどうか確認して、やっと患者に投与―という手順だった。しかし、幾重にもある防御線も事故は防げなかった。主治医もこれまで大きなミスはなかった。なぜミスは見逃されてしまったのか。

　過去の症例と混同するなどの単純ミスが原因とみられ、さらに投与期間などに紛らわしい表現があり、薬剤師も見抜けなかったという。小さいミスの連続が事故につながったとも言える。ミスをカバーするマニュアルについて、上田副院長は「毎年改訂し内容は充実させている。しかし、時間がたち、異動もあり、どうしても意識が薄れる。見ていない人も出てくる」と話す。だが、事故を繰り返す訳にはいかない。患者の生命のみならず、結果的に医師の処分や欠員、そして医師不足の現状と医療環境の悪化は必至となる。「完ぺきは求められない」ながらも事故後、対策を模索した。
　「人間は、医師はミスをする」と原点に立ち返るしかなかった。まずはマニュアルの改訂や全職員対象の抗がん剤についての研修会を開催。抗がん剤投与計画も、毎週更新するなど緻密（ちみつ）にした。「人の目だけではミスを見抜き切れない」としてコンピューターを使って抗がん剤投与をチェックするシステムも導入する。「化学療法支援システム」と呼ばれ、医師による処方の段階から分量、種類、投与時期をチェック、投与する際の処方量を調べる。さらに、このシステムの直接責任者として薬剤師１人を置き、抗がん剤専門薬剤師として勤務してもらう。早瀬邦夫同病院薬剤部長は「責任を一本化できる。本人の責任も重く薬剤師全体としても負担は増えるが、人不足は理由にできない」と話す。
　上田副院長は「機械頼みという訳ではないし、これで完全でもない。しかし、マニュアルは前より浸透しているし、院内のリポートでもミスにつながりそうな事項を細かく書くなど、職員は医療の安全に以前より敏感になっている。医療の安全とは、患者を守り、医療環境をも守るもの」と強調する。

【メモ】 　県立多治見病院の医療事故　今年１月、食道がんで入院していた恵那市の男性＝当時（５４）＝が、抗がん剤の過剰投与が原因とみられる細菌性肺炎で死亡。主治医の男性医師と女性薬剤師２人が業務上過失致死容疑で書類送検された。

　　　

医療ミスで送検の医師 麻酔「専門外」で起訴猶予 新潟
MSN産経ニュース　2008年11月30日
http://sankei.jp.msn.com/region/chubu/niigata/081130/ngt0811300230001-n1.htm
　ＪＡ新潟厚生連刈羽郡総合病院（柏崎市）で平成１６年３月、手術中の麻酔ミスが原因で患者を死亡させたとして、業務上過失致死の疑いで書類送検された耳鼻咽喉（いんこう）科の男性医師（４０）と整形外科の男性医師（３１）について、新潟地検は２８日、起訴猶予処分にしたと発表した。地検は「２人は麻酔の専門ではなく、責任を問うのは酷であり、遺族との示談も成立している」と説明している。
　地検によると、耳鼻咽喉科医は１６年３月２日、へんとう炎で入院していた当時２８歳の男性患者の手術をした。術後、口内の出血を発見したため、翌３日未明に止血手術をした。この際、麻酔の専門医が手配できなかったため、整形外科医が麻酔を担当。２人は胃の中に血液がたまっているのに気づかず、男性は逆流した血液が肺に入り、呼吸不全で死亡したとして、今年３月に書類送検された。

　　　　

約３０年間 『偽医師』で診療行為 確認の甘さ 事件招く
東京新聞　2008年11月30日
http://www.tokyo-np.co.jp/article/chiba/20081130/CK2008113002000135.html
　医師免許のない偽医師が、実在する医師の名前をかたり、船橋市の船橋診療所などで診療行為をしていた医師法違反事件。逮捕された無職長谷川幸夫容疑者（６５）は実名と医師である他人名を使い分け、約３０年間、事件の発覚を免れてきた。診療所の同僚や医師会だけでなく長谷川容疑者の家族までもが、なぜ偽医師と見抜けなかったのか。
　三十年に及ぶうそがほころびをみせたのは交通違反がきっかけだった。二〇〇五年七月、佐倉市内の高速道路を約百五十キロで走行したのを速度違反取り締まり装置で確認された。県警高速隊から呼び出された際、医師を名乗り、本名「長谷川幸夫」の真正な運転免許証と、本名と病院など七つの勤務先が書かれた名刺を提出した。問題は約二カ月後の県公安委員会の聴聞で起きた。長谷川容疑者は「県警の検視の補助に向かう途中だった」と言い訳し、偽造の公安委の印鑑を押印した公務証明書を提出。県警が偽造有印公文書行使容疑で捜査を始めた。

　医師法違反容疑が浮上したのは今年春。名刺に書かれた勤務先で捜査員が長谷川容疑者の顔写真を見せると、「知っているが名前は長谷川ではない」。捜査幹部は「当初は運転免許の偽造を疑った。聴聞で言い訳をしなければ偽医師とは分からなかったかもしれない」と振り返る。県警の調べでは、長谷川容疑者は一九七八年ごろ、東京都内の診療所にエックス線車の運転士として雇われた。その後、次々と医師が辞職したため、人手不足から医師の手伝いを始め、八〇年ごろから医師を名乗っていたという。
　船橋診療所には九四年から勤務。本名を隠し、コピーした医師免許に記載されていた医師名で診察していた。同診療所によると、〇三年に同診療所が法人化された際、コピーの提出を受けたが原本は確認せず、身分証とも照合しなかった。長谷川容疑者は非常勤の整形外科医として週一回勤務。患者の評判も良かったため、医師であるかどうかだけでなく、その手腕さえ疑われなかった。また同僚とのつき合いも、ほとんどなかったため、私生活で本名を名乗っていることに誰も気付かなかった。
　九八年に船橋市医師会に入会したときも医師免許のコピーで審査を通過。やはり原本提出の規定はなく、身分証と二重確認する仕組みもなかった。医師会は「確認の甘さが事件を招いた」と認め、今後、医師免許の原本と本人確認を厳格化する。さらに現会員約六百五十人全員について再確認を行う。長谷川容疑者は最も身近な家族には“医師”であることを隠してきた。知人によると、長谷川容疑者は妻に「秋葉原などで機械の部品を調達して地方に販売、発送をしている」と説明していたらしい。妻は知人の女性に「夫は自宅の仕事部屋に絶対に入れてくれない」とこぼしていたといい、疑念を抱いていた様子がうかがえる。しかし、夫の職業をせんさくすることなく、事実は三十年間も発覚しなかった。

　　　　

裁判員制度：架空事件で模擬裁判 裁判長「はっとする意見で刺激的」 ／宮城
毎日新聞　2008年11月30日
http://mainichi.jp/area/miyagi/news/20081130ddlk04040111000c.html

社会全体で取り組む問題だ
宮崎日日新聞　2008年11月30日
http://www.the-miyanichi.co.jp/contents/?itemid=13054&blogid=5&catid=15

「しかる」のではなく、治療を 加治正行医師
八重山毎日オンライン　2008年11月30日
http://www.y-mainichi.co.jp/news/12487/

　　

児童虐待を疑った経験 大崎市民病院など調査
河北新報　2008年11月30日
http://www.kahoku.co.jp/news/2008/11/20081130t13023.htm
　宮城県大崎市民病院と市医師会が市内に勤務する保育士や教師らに行ったアンケートで、職場で接する子どもに対し、保育士らの半数以上が虐待を受けている疑いがあると感じていることが分かった。児童相談所などに通告した人は６割にとどまり、虐待かどうかを見極める難しさと、他機関との連携が進んでいない実態が浮き彫りになった。
　虐待の疑いを感じたケースの有無を聞いたところ、全体の５３．８％に当たる１０７人が「ある」と答えた。このうち、実際に児童相談所や福祉事務所など関係機関に通告したのは６８人（６３．６％）だった。疑いを感じながら、通告しなかった３９人に理由を尋ねると「確信が持てなかった」が２８人（７１．８％）で最も多く、「通告するほどではないとアドバイスされた」は７人（１７．９％）だった。通告しなかった判断の是非については１０人（２５．６％）が「通告すべきだった」と答えた。通告が受理された６１人のうち、その後の関係機関の対応を「十分」と評価したのは３９人（６３．９％）。２１人（３４．４％）は「不十分」とみていた。
　児童虐待は身体的虐待、心理的虐待、性的虐待、ネグレクト（育児放棄）に大別される。改正児童虐待防止法は、虐待の疑いがある段階での児童相談所などへの通告を義務付けている。アンケートでは虐待に対応する際の問題点として「疑いの段階で通告しても、緊急性がないと対応してくれない」「相談しても、深刻に受け止めてもらえない」などの不満が寄せられ、現場の悩みがうかがえる。
　市民病院小児科の岩城利充医師は「気になる兆候があれば放置せず、身近な人の意見も聞いた上で関係機関へ通告した方がいい。通告後の対応に不安がある場合は、虐待防止に取り組むＮＰＯにも相談するなどして、子どもを見守り続けてほしい」と呼び掛ける。アンケートは１０月、市内の保育所５カ所の保育士、小学校と中学校各２校の教師、市役所の保健師計１９９人を対象に行い、全員が回答を寄せた。

◎相談所との連携にも課題
◇児童虐待に対応するときの問題点（自由記述）
・虐待を未然に防ぐため、疑いの段階で児童相談所に通告することが多いが、緊急性がないと対応してもらえない
・心理的な虐待では傷あとなどが残らないため、虐待と認められないケースがある
・関係機関に相談しても、事例に慣れすぎているのか、深刻に受け止めてもらえない
・緊急性がある事例に即応できていない
・子どもからのＳＯＳがないと手出しができず、結局放置してしまっている
・身体的虐待の危機を感じた場合は迷わず通告するが、実際には疑いの段階のケースが相当数ある
・各機関が共有する情報をまとめ、全体で方針を決定するシステムが確立していない

　　

公的機関の２割 未達成　県内の障害者雇用率／徳島
読売新聞　2008年11月30日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/tokushima/news/20081129-OYT8T00814.htm

　　

デンマークの出生前検診指針でダウン症の出生児数が半減した
BioToday.com 2008/11/29
http://www.biotoday.com/view.cfm?n=30698
　2004年9月にデンマークのDanish National Board of Healthは出生前スクリーニングと診断に関する新たなガイドライン（指針）を発行しました。このガイドラインでは、妊娠時のスクリーニング方法に関する情報を妊婦に伝え、希望する妊婦には妊娠第1期での胎児のダウン症候群のリスク評価を提供することが推奨されています。
　新たな解析の結果、この全国的なスクリーニングがデンマークで導入されてからダウン症候群の出生児の数はおよそ50％低下したことが確認されました。また、このスクリーニング戦略で侵襲性出生前検査（絨毛膜標本採取や羊水穿刺）の実施数が大幅に低下したことも確認されました。

参考文献
Impact of a new national screening policy for Down’s syndrome in Denmark: population based cohort study. BMJ 2008;337:a2547, doi: 10.1136/bmj.a2547 (Published 27 November 2008)

避妊法について 目次

避妊手術で妊娠、賠償請求（＞▽＜）！！！

正しい知識で安心セックスを（毎日新聞）

避妊法　その１　その２　その３　その４　（産婦人科こぼればなし）

子宮内膜症 目次

月経にともなう虫垂炎―Catamenial Appendicitis という仮説―

子宮内膜症の新しい治療戦略

子宮内膜症の痛みとQOL

子宮内膜症の症状からみた治療法の選択

脳梗塞新薬導入３年 役割明確化、特定医師の負担軽減

（関連目次）→救急医療の問題　医療安全と勤労時間・労基法　目次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→ 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　　　　　　　　　　脳梗塞新薬導入３年

　　　　　　　　　チーム医療確立急務

　　　　　　　役割明確化、特定医師の負担軽減

　　

　　　　　　　　　　岐阜新聞　2008年11月27日

　　http://www.gifu-np.co.jp/kikaku/2008/inochi/3/inochi_3.shtml

限られた時間の中で、脳梗塞患者にｔ―ＰＡを使用するのは時間との戦い。チーム医療による連携が求められる＝岐阜市柳戸、岐阜大学医学部付属病院

　脳梗塞（こうそく）の新たな治療薬として、血栓溶解薬「ｔ―ＰＡ」が保険適用されたのは２００５（平成１７）年１０月。使用は発症から３時間以内に限られるため、通常の救急態勢以上に人手を要し、医師不足の問題を抱える医療現場では夜間の医師確保が課題となっている。導入から３年が経過した県内の取り組み状況はどうか。

　この３年間で４０例近くのｔ―ＰＡを実践してきた岐阜大学医学部付属病院。ｔ―ＰＡはまさに時間との戦い。医師の数も通常の救急と比べて２倍、３倍と必要となる。当直以外にも脳神経外科医が自宅待機によるオンコールで急な呼び出しにも対応し、２４時間態勢を整える。

　同大大学院脳神経外科学分野の岩間亨教授は「ｔ―ＰＡを投与するには２４時間、ＣＴ（コンピューター断層撮影）やＭＲＩ（磁気共鳴画像装置）の撮影ができ、脳出血に備えて手術ができる態勢も必要。しかし、脳梗塞患者の中でｔ―ＰＡが適用となる割合はもともと３―５％でしかない。太い血管が詰まった患者では効果の表れないケースも６割ほどある。医師の少ない病院では常時、受け入れ体制を整えるのは難しいかもしれない」と指摘する。

　県内では、約２０施設が日本脳卒中学会の講習を受けてｔ―ＰＡが行える準備を整えるが、実績となると偏りがあった。しかし今年４月の診療報酬改定で、新たに脳梗塞の初期治療でのｔ―ＰＡ使用が加算されたことで、ｔ―ＰＡを行う病院は増えてきた。

　岐阜市野一色の県総合医療センターは４月、脳卒中センターを立ち上げた。脳神経外科、神経内科、循環器内科などの９人の医師が兼務し、夜間のファーストコールを誰が受けるかなど協力体制を整え、検査に必要なＭＲＩ撮影なども２４時間できるようにした。中島利彦同センター部長は「センターの立ち上げで脳出血ならば脳神経外科、脳梗塞はセンターの医師と、症状に応じて役割を明確にすることで特定の医師の負担を減らし、治療開始までの時間を早めることができた」と話す。

　日本脳卒中協会は支部のある各都道府県で、ｔ―ＰＡの実績があり、２４時間対応ができる病院を来春を目標に公表する準備を進める。県支部長の岩間教授は「脳神経外科医によるバックアップ体制は必要だが、ｔ―ＰＡは点滴によって血栓を溶かすので、講習を受けていれば内科医でも行うことができる。医師の限られた地域では、特定の医師の負担を減らすことができるのではないか」と、専門領域の枠を超えた新たな方向性を模索している。

　　　

　　　

【メモ】 　

脳卒中　日本人の死亡原因の第３位。脳卒中には血管が詰まる脳梗塞（こうそく）、血管が破れる脳出血、動脈瘤（りゅう）が破裂するくも膜下出血がある。患者の６割が脳梗塞。ｔ―ＰＡは脳梗塞の発症から３時間以内の使用など制限はあるが、点滴で血栓を溶かすことができる。

（関連目次）→救急医療の問題　医療安全と勤労時間・労基法　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

　　　　　　　　　　　脳梗塞新薬導入３年

　　　　　　　　　チーム医療確立急務

　　　　　　　役割明確化、特定医師の負担軽減

　　

　　　　　　　　　　岐阜新聞　2008年11月27日

　　http://www.gifu-np.co.jp/kikaku/2008/inochi/3/inochi_3.shtml

限られた時間の中で、脳梗塞患者にｔ―ＰＡを使用するのは時間との戦い。チーム医療による連携が求められる＝岐阜市柳戸、岐阜大学医学部付属病院

　脳梗塞（こうそく）の新たな治療薬として、血栓溶解薬「ｔ―ＰＡ」が保険適用されたのは２００５（平成１７）年１０月。使用は発症から３時間以内に限られるため、通常の救急態勢以上に人手を要し、医師不足の問題を抱える医療現場では夜間の医師確保が課題となっている。導入から３年が経過した県内の取り組み状況はどうか。

　この３年間で４０例近くのｔ―ＰＡを実践してきた岐阜大学医学部付属病院。ｔ―ＰＡはまさに時間との戦い。医師の数も通常の救急と比べて２倍、３倍と必要となる。当直以外にも脳神経外科医が自宅待機によるオンコールで急な呼び出しにも対応し、２４時間態勢を整える。

　同大大学院脳神経外科学分野の岩間亨教授は「ｔ―ＰＡを投与するには２４時間、ＣＴ（コンピューター断層撮影）やＭＲＩ（磁気共鳴画像装置）の撮影ができ、脳出血に備えて手術ができる態勢も必要。しかし、脳梗塞患者の中でｔ―ＰＡが適用となる割合はもともと３―５％でしかない。太い血管が詰まった患者では効果の表れないケースも６割ほどある。医師の少ない病院では常時、受け入れ体制を整えるのは難しいかもしれない」と指摘する。

　県内では、約２０施設が日本脳卒中学会の講習を受けてｔ―ＰＡが行える準備を整えるが、実績となると偏りがあった。しかし今年４月の診療報酬改定で、新たに脳梗塞の初期治療でのｔ―ＰＡ使用が加算されたことで、ｔ―ＰＡを行う病院は増えてきた。

　岐阜市野一色の県総合医療センターは４月、脳卒中センターを立ち上げた。脳神経外科、神経内科、循環器内科などの９人の医師が兼務し、夜間のファーストコールを誰が受けるかなど協力体制を整え、検査に必要なＭＲＩ撮影なども２４時間できるようにした。中島利彦同センター部長は「センターの立ち上げで脳出血ならば脳神経外科、脳梗塞はセンターの医師と、症状に応じて役割を明確にすることで特定の医師の負担を減らし、治療開始までの時間を早めることができた」と話す。

　日本脳卒中協会は支部のある各都道府県で、ｔ―ＰＡの実績があり、２４時間対応ができる病院を来春を目標に公表する準備を進める。県支部長の岩間教授は「脳神経外科医によるバックアップ体制は必要だが、ｔ―ＰＡは点滴によって血栓を溶かすので、講習を受けていれば内科医でも行うことができる。医師の限られた地域では、特定の医師の負担を減らすことができるのではないか」と、専門領域の枠を超えた新たな方向性を模索している。

　　　

　　　

【メモ】 　

脳卒中　日本人の死亡原因の第３位。脳卒中には血管が詰まる脳梗塞（こうそく）、血管が破れる脳出血、動脈瘤（りゅう）が破裂するくも膜下出血がある。患者の６割が脳梗塞。ｔ―ＰＡは脳梗塞の発症から３時間以内の使用など制限はあるが、点滴で血栓を溶かすことができる。