第5回資料 診療経過表

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

資料の一部の診療経過表ですo(^-^)o！！！
原告側の言い分もそろってでてきました。

問題になりそうな0時から先のところですけれど。
反論のなかに「搬送したのが悪かった！」というような記述もあって

（＠_＠；）。。。。

      

うーん。そりゃ動かしたから悪くなったんだろうとおもったけれど、
まさか大淀病院でApgar1点の状態で生まれる子を、蘇生できたのでしょうか？
（小児科医の中でも、これができる人って
　そこらじゅうにいるわけじゃないんですが～。
　というのが私たち産科の現場の意見ですが～）

あと、麻酔科医ってオンコールできてくださる病院なのでしょうか？

脳外科って（以下略）。。。。

まぁ見てみて下さいませo(^-^)o ..｡*♡
ちなみに左の方の黒字が助産師さんの記述、
赤字が産科医の記述のようです。

   

		血圧	脈拍	SpO2	原告側の意見
0:00	陣痛間隔４～５分	155/84	74
	頭痛あり
0:10	陣痛間隔４～５分
	嘔吐感
	膿盆に１/２あり
	たまに開眼
0:14	意識低下			97
	応答なし
	痛覚刺激により反応あり
	意識消失			97
	血圧良好
	内科に診察依頼→失神
	意識消失
	瞳孔丸い
	左右同じ				←問題点
					観察の意味がない
0:25	胎児心拍133/分	148/69		97
0:30	顔色良好	156/71
0:40	胎児心拍150～160/分
1:00	陣痛間隔4分	152/84	74	97
	発作15～20秒
	応答なし
	陣痛発作時四肢を動かす
1:30	ＣＴＧ良好
	胎児心拍数130/分
	呼びかけに眠り応答なし				←問題点
	顔色良好				意識障害の進行
1:37	痙攣発作あり	175/89		97
	いびき	水銀
	強直性痙攣	200/100			←問題点
					除脳硬直様の姿勢
					痙攣はなし
					いびきはない
	血圧上昇				陣痛に伴う痛み刺激に対する反応を強直性痙攣と軽信したため陣痛間隔延長で痙攣が治まるとした（ちょっとメモ不明）
	強直性痙攣？子癇？
	マグネゾール静注
	→痙攣おさまる
1:50	胎児心拍数130/分				問題点
	奈良医産科に搬送依頼				子癇により動かせないからＣＴ検査を拒否したのに転送依頼は矛盾のきわみ
2:00	胎児心拍数１２８/分	148/75	76	97
	痙攣はなし
	瞳孔開大				問題点
	呼吸26回/分				瞳孔は開き気味なだけ
					6時の時点でも散大はしていない
2:10		144/71	96
2:15	痛みに対して反応	169/83	84
2:36	意識回復せず	154/79		98
2:45		104/81	96	98
3:15	ＣＴＧ	163/75
	胎児心拍数140/分
	意識回復せず
3:25	尿250ml	177/85	110	97
	いびきあり
3:50	尿流出良400ml	160/76	105	97
4:05	いびき時々強くあり	176/77	133	96
	38℃
	ほてり
4:15		186/85	133	97
4:20		178/82	133
	受け入れ可連絡	174/77
4:38	呼吸困難			94
	挿管			70
				90
4:50	搬送			98
	血糖値155mg/dl

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

資料の一部の診療経過表ですo(^-^)o！！！
原告側の言い分もそろってでてきました。

問題になりそうな0時から先のところですけれど。
反論のなかに「搬送したのが悪かった！」というような記述もあって

（＠_＠；）。。。。

      

うーん。そりゃ動かしたから悪くなったんだろうとおもったけれど、
まさか大淀病院でApgar1点の状態で生まれる子を、蘇生できたのでしょうか？
（小児科医の中でも、これができる人って
　そこらじゅうにいるわけじゃないんですが～。
　というのが私たち産科の現場の意見ですが～）

あと、麻酔科医ってオンコールできてくださる病院なのでしょうか？

脳外科って（以下略）。。。。

まぁ見てみて下さいませo(^-^)o ..｡*♡
ちなみに左の方の黒字が助産師さんの記述、
赤字が産科医の記述のようです。

   

Comments

[投稿情報: 麻酔科医]

資料upご苦労さまです。
誤字？指摘で大変もうしわけありませんが
＞陣痛に伴う痛み刺激に対する反応を今日直営痙攣と軽信したため陣痛間隔を痙攣治まるとし
た
誤字をなおしても意味不明です。
陣痛に伴う痛み刺激に対する反応＜＜＜強直性けいれんだから、「軽信」と評価するのもおかしいですね。（そもそも「軽信」ってどういう意味？

[投稿情報: 元ライダー]

＞子癇により動かせないからＣＴ検査を拒否したのに転送依頼は矛盾のきわみ
↑
all or nothing 思考のきわみですね。経過と共に広義の診断が変わりうることを全く理解していない。

産科のことは詳しくありませんが
当初：自院で対処できる子癇の可能性が高い
経過観察後：自院で対処できない子癇の可能性が相当程度高くなった。
あるいは
当初：子癇の可能性が高い
経過観察後：子癇でない可能性も相当程度高くなった。
どちらも問題ありません。

「経過観察＝放置」としか思っていない。
経過観察もある意味立派な検査なんですけどね。

[投稿情報: 麻酔科医]

パルスオキシメーターって、偉大って思いました。いびきがあるかどうか呼吸状態がどうこうっていう争いの中で、非常に（自然科学的な意味で）客観的なデータとなっているからです。
（みなさん、司法の「客観的」っていうのは、「一般のひとがどう思うか」っていう司法の用語で、私達の考えている、動かしようのない科学的な事実とは全く違う意味なんです。）

特に、国循に搬送しようとして呼吸困難になり挿管を決断して、SpO2が94%から挿管時70%になり９０→９８％と改善するあたりは、よくぞ内科の先生、助けた！！！と思います。どんどん血中の酸素飽和度が低下して行く中、すみやかに挿管していなければ、この時に母体の低酸素による心停止で、赤ちゃんもろとも亡くなっていたでしょう。麻酔科医でも、時々妊婦の挿管困難ではひやっとするのに、内科の先生GJです。

おそらく、一般の方にとっては、７０だからたいしたことないと思われるかもしれませんが、
これは、低酸素で心停止に向かった、まさに飛行機墜落しかけた、、、というフライトレコーダーの記録のようなものです。

SpO2：パルスオキシメーターで測定した動脈血酸素飽和度、動脈血中のヘモグロビンのうち何％が酸素と結合しているかのをしめす。

[投稿情報: 山口（産婦人科）]

以前からちょっと疑問に思っているのですが、Ap1点というのって、麻酔の影響は入っていないでしょうか。
それにしても「CTを取るのは拒否して転送とは矛盾」って、あんたねえ・・・という感じ。CT室で急変したら、あの狭いスペースで何ができるっての？心肺蘇生だって簡単じゃない場所なのに。

[投稿情報: 僻地の産科医]

あ～。。。誤字脱字よくわかりませんね（笑）。
また直しておきます。
私にも意味がわかりません。原資料を見直します。

[投稿情報: 眼科医です]

診療経過表で、原告が瞳孔に異常にこだわっているのが気になりました。

--------------------------
0:40 意識焼失、瞳孔丸い、左右同じ
←問題点、観察の意味がない
--------------------------
瞳孔が丸い、左右同じというのは大きな意味があります。例えば脳ヘルニアなどでは脳に障害のある側の瞳孔が散大し瞳孔不同を示します。瞳孔不同がないという正常所見でも十分に意味のあることです。原告は何をもって「観察の意味がない」と主張するのでしょう？

--------------------------
2:00 痙攣はなし、瞳孔開大
←問題点、瞳孔は開き気味なだけ
6時の時点でも散大してはいない
--------------------------
直接観察している医師が「瞳孔開大」と記載しているのに、「開き気味なだけ」と「開大」を否定するのは何故でしょう？瞳孔の大きさは時間がたっても一定でなければならないという規則はありません。６時の時点で散大していなくても、２時の時点で開大してたということには全く矛盾はないはずですが。

で、思ったのですが、原告の人たちは「瞳孔が開いている＝助からない」という先入観があるのではないでしょうか。テレビドラマなどでも、瞳孔を見て死んでいると判断する場面がありますが、「人が死ぬ＝瞳孔が開く」という知識は一般の方でも知っています。原告の人たちは、２時の時点で何が何でも「瞳孔が開いている＝助からない状態」であっては困るので、必死で瞳孔の記載にケチをつけて否定しようとしているように思われてしかたがありません。もしそうだとすれば、客観的事実を「開き気味なだけ」というように必死になって否定しようとする姿勢は、あわれにも思えます。事実をねじ曲げようとしているのは、原告のほうではありませんか？

[投稿情報: 三上藤花]

横レスですが。

眼科医です 先生へ
「瞳孔散大」と「瞳孔開大」がどう違うのか勉強不足ゆえわからないのですが（汗）、『瞳孔やや散大ぎみ』と原告が言っている根拠は当直看護師が記載した病棟管理日誌かもしれません。
ほかに何か根拠となるようなもの、ちょっと私は思い当たりません。

[投稿情報: 眼科医です]

三上藤花 さま

レスをありがとうございます。瞳孔の大きさについての表現の違いはよく知りませんが、私の教室では「瞳孔散大」は使いますが、「瞳孔開大」という言葉は使いません。開大というのは他科の先生が使う言葉かなと思いましたが、意味は「散大」とほとんど同じではないでしょうか。

原告の「観察の意味がない」というのは、ひょっとして瞳孔の大きさについて記載していないことを「意味がない」と言っているのかなと思いましたが、正常の大きさであれば記載しないこともあると思います。２時の時点では瞳孔が散大していたため、「瞳孔開大」とわざわざ記載したわけですから、０時40分の時点で「瞳孔丸い、左右同じ」と記載しているということは、瞳孔をきちんと確認していることの証拠ですし、この時点では少なくとも瞳孔散大はなかったと捉えるのが普通だと思います。

それより、原告の「瞳孔は開き気味なだけ」というほうが、遥かに違和感があります。「開き気味」って何？病棟管理日誌に書かれていたとすれば、少なくとも正常よりは大きいから「開き気味」と表現したのでしょうが、それならば極大散瞳とは言えなくても、中等度散瞳はしているということでしょうから、散瞳は散瞳です。

[投稿情報: 煙突掃除]

観察の意味がない…のくだりですが、瞳孔が丸いと書いてある診療記録のことについてです。どの程度瞳孔が開いてるのかが書かれていなかったことを原告が指摘したのではないかと思います。眼科医さんがいわれているとおりだと思います。

開大…のくだりですが、ここの部分が散大と誤解されてネットで誤解されたことをあげていました。指摘する意味は…わかりませんが。

[投稿情報: 僻地の産科医]

痙攣はなかった、
よって子癇ではない。
といいたいのでしょうか？

でも以前、痛み刺激によって痙攣を繰返していたとおっしゃっていたのは原告の方だったような。。。
（↓第二回の資料）
http://obgy.typepad.jp/blog/2007/08/post_fc85.html

[投稿情報: 僻地の産科医]

しかも、病院側の主張は一貫して、
「マグネゾールですっきり痙攣は治まった」
なんですよね。ずっと痙攣してたもん！といっているのはずっと原告側。

ちなみに妊娠中の痙攣発作を見たらまず子癇として治療し、全身状態が落着いたところで児がよければ帝王切開は基本の手順。意識回復遷延やマグネゾール効かなければ、はじめて脳疾患等のルールアウトを行うべし、とどの教科書にも書いてある。それまでは動かすなっ！の一点張りですけれど、これからの教科書はこの事件を受けて、妊婦が危険になってでもCTはとっとくべしっ！それが防衛医療ですよん～って変わるのかしら？？？

動かすな、無駄な検査してる場合じゃない、というのは脳出血やスパズム誘発の危険性以外にも、というのはこの間、一刻も無駄にできないからでもありますが、搬送困難なんて事例はそもそもどの教科書にも想定していませんし。

マグネゾールで痙攣がおさまらない場合には脳疾患を疑えという論文がありましたけれど。

Cerebrovascular disorders complicating pregnancy--beyond eclampsia.
Witlin AG, Friedman SA, Egerman RS, Frangieh AY, Sibai BM
Am J Obstet Gynecol. 1997 Jun;176(6):1139-45; discussion 1145-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=AbstractPlus&list_uids=9215166

Suspected eclampsia unresponsive to magnesium sulfate therapy warrants an immediate neuroimaging study.
のところですけれどね。この論文、かなり有名どころですし。