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今月の産婦人科医会報 真の医療安全のために
ぽち→ 
（投稿：ｂｙ 僻地の産科医）
偶発事例報告事業～平成２２年の事例解析結果
でもお伝えした、
産婦人科医会の偶発事例報告事業についての
まとめがのっていました。
かなり詳細な分析となっておりますので、
ぜひご一読お願いします。
妊産婦死亡報告事業
日産婦医会報 平成23年12月1日（No.737）p4-6
平成２２年から２３年６月までに症例検討された４０例の概要
日本産婦人科医会（以下、医会）では、より安全な産婦人科診療の実現を目的に平成１６年より偶発事例報告事業を行い、その中で妊産婦死亡の事例の報告をお願いしてきた。その結果、平成２１年までの６年間で合計１１１例の妊産婦死亡事例の報告を受けた。原因として多かったのは羊水塞栓症（疑い）３１例（２７．９％）、出血１７例（１５．３％）、肺塞栓症１４例（１２．６％）、脳出血８例（７．２％）であった。しかしながら、報告数は、厚労省の母子保健統計による妊産婦死亡数の３８．５％にとどまった。さらに、報告内容に不十分な点が多く、問題点を抽出し、再発予防に向けた提言を行う状況にはなかった。そこで、「どのような原因で個々の事例が発生しているか」、「その防止策はなかったか」などをより詳細に検し、各々の事例の中から産科医療の向上に向けた問題点の抽出を行う体制の整備が必要であった。また、妊産婦死亡の発生は僅かであることから、より多くの事例を収集することが重要であり、さらに、報告された事例については詳細な臨床経過をもとに、死亡原因の分析を行い、診療上の問題点を整理し、産科医療の向上に向けた提言を行っていくシステムが必要である。
そのような背景で、医会では平成２２年１月より偶発事例報告事業から「妊産婦死亡報告事業」を独立させた。提出された報告は、厚労科研池田班と共同で原因分析を行った。さらに再発防止策や医療安全のための問題点は提言として医会が定期的に発表し、産科医療の安全性向上のために役立てていくことになった。
本事業は平成２２年１月から開始され、平成２２年には妊産婦死亡５１例が報告された。同時期に厚労省がまとめた母子保健統計による妊産婦死亡数が４８例であったことから、医会の報告制度が機能している状況が窺える。また、平成２３年は１０月までに２６例が報告されている。これらの症例の中でこれまでに症例検討が行われた４０例について、死亡の原因となった疾患解析結果を表１に示す。
４０例中１４例（３５％）が羊水塞栓症（疑）であり、次いで、肺血栓塞栓症、脳内出血、子宮破裂が３例（８％）ずつ、子宮内反症、解離性大動脈瘤破裂、劇症型Ａ群溶連菌感染症、癌死が２例（５％）ずつであった。妊産婦死亡を発生時期から分類すると、妊娠中３２％、分娩中７％、帝王切開中１５％、分娩直後３０％、産褥期１３％、授乳期３％であり、妊娠中の発生が約３分の１を占めていた（図１）。
原因疾患発症時の妊娠週齢の分布を図２に示すが、１６例（４０％）が早産時期の発症であった。分娩中に死亡した３例中に羊水塞栓症疑いが２例であったが、その２例では子宮収縮薬が使用されていなかった。しかし、分娩直後発症の１２例中６例では子宮収縮薬が使用されていた。また、１２例中７例では吸引・鉗子分娩が行われていた。帝王切開中に発症した６例は全例が羊水塞栓症（疑）であり、帝王切開が羊水塞栓症のリスクになると考えられた。
産褥期発症の５例は全例が帝王切開での分娩であった。その原因疾患は２例が肺血栓塞栓症であり、HELLP 症侯群に脳出血合併、解離性大動脈瘤破裂、周産期心筋症、各１例ずつであった。最も多い原因である羊水塞栓症は４０例中１４例あったが、その診断の根拠となった所見を検討したところ（図３）４３％が病理解剖での肺所見から診断されていた。また、摘出子宮の分析で羊水成分が多量に子宮血管内に検出された症例が１４％、亜鉛コプロポルフィリン、STN などの血清診断によるものが２９％、臨床的経過から診断されたものが１４％という結果であった。羊水塞栓症１４例の初発症状は、出血が２９％と最も多く、次いで、呼吸困難２２％、意識障害２１％、血圧低下２１％、子宮収縮不良７％であった。それに続く症状は、これらが順番を変えて出現していた。その初発症状の出現時期は、分娩中が５７％で、分娩直後が４３％であり、羊水塞栓症１４例中６例では、分娩誘発が行われていた。また、１４例中６例で帝王切開が行われていた。
剖検については、調査票が提出されている５８例での検討では２９例で施行されており、剖検率は５０％であった。その中で病理解剖は１６例（５５．２％）、司法解剖は１３例（４４．８％）であり、やや病理解剖が多い状況になっている。司法解剖では、剖検結果報告書の入手は困難であり、臓器保存の義務もない。さらに、羊水塞栓症のような特殊な原因も存在する妊産婦死亡の死因究明が正確に行われているかの確認もできない。そのため、全国一律に病理解剖ができる仕組み作りが重要と考えている。
以上のような妊産婦死亡事例の症例検討から「母体安全への提言２０１０」として厚労科研池田班から表２に示すような６項目の提言が発出されている。毎年、事例から問題点を抽出して提言し続けていく予定となっており、妊産婦死亡の減少や周産期医療の質や安全性の向上につながること
を期待している。
平成２２年産婦人科偶発事例報告事業：事例集計の概要
日本産婦人科医会（以下、医会）は平成１６年より偶発事例報告事業を行っている。平成２２年には、医会の把握する産婦人科５，７８２施設中の４，６４５施設（８０．３％）から０報告を含めた報告が提出されている。これらの施設での総分娩数は８９３，７４２件であり、全分娩の８０％以上をカバーする規模で事業が行われていることになる。実際の事例報告数は、平成２２年が４１５例で、事例報告書が提出されたのが２６１例であり、平成２０年、１４８例、２１年、１７５例であるので、事例報告数は確実に増加している（表１）。また、この他に、妊産婦死亡５１例が報告されており、医会の医療安全に関する事業が産婦人科医療の中で確実に浸透していることが窺える。
報告事例の内訳は、妊娠・分娩にかかわる事例が２１８例（８３．５％）、婦人科診療にかかわる事例が４２例（１６．１％）、不妊症診療にかかわる事例が１例（０．４％）となっており、周産期死亡６２例、児の脳性麻痺３０例・後遺障害８例、非妊娠婦人の死亡６例・後遺障害７例など報告されている（表２）。
脳性麻痺発症事例３０例の原因を表３に示す。原因としては胎児機能不全によるものが１０例と最も多く、次いで、常位胎盤早期剥離６例、臍帯脱出４例、胎児異常２例、双胎妊娠２例、母児間輸血症候群、子宮破裂、肩甲難産、骨盤位分娩など１例ずつとなっている。周産期死亡事例６２例では、妊娠中に起こったものとしては、常位胎盤早期剥離が１３例、A 群溶連菌感染症・黄色ブドウ球菌敗血症２例など、分娩中に起こったものとしては、胎児機能不全６例、臍帯異常４例、子宮破裂３例、肩甲難産、母児間輸血症候群１例ずつとなっている（表４）。
新生児期の死亡では、SIDS を含む新生児の突然死の事例が１１例と今年の調査では際立っていた。新生児室での突然の無呼吸・心停止や母児同室で添い寝中の死亡などの事例である。その他に、死亡には至らなかったもののカンガルーケア中の呼吸停止事例も別に２例報告されており、新生児の管理について今後再検討する必要があると考えられた（図１）。カンガルーケアについては、その施行条件が議論され、過去の医会報でも安全な施行のための提言がなされている。しかし、母児同室や添い寝、添い乳は、母子間の愛着形成の促進につながるとの考えから入院中から実施している産科施設が増加しているが、それが今回の事例多発の背景にあると考えられる。各施設で児の安全性を確保するための方策を具体的に検討する切っ掛けになればと考える。
帝王切開に伴う事例として１４例の報告があった。周辺臓器の損傷が６例、児の損傷が２例、ガーゼ遺残が２例などであった。その他の産科事例としては、妊娠初期HIV 検査の結果の確認し忘れで、分娩での入院時にHIV 抗体陽性に気付き、帝王切開を行ったが、確認試験で陰性であった事例、ウテメリンとメテルギン・メテナリンの誤投与事例など報告された。
次に、子宮内容除去術に関する事例であるが、過去最多の２４例報告された。子宮損傷・穿孔が１６例を占め、不完全手術事例が４例であった。また、今年度は人工妊娠中絶後の妊産婦死亡例２例（術後２時間で脳幹部出血にて死亡した事例、術後歩行時に失神し、帰宅するも翌日自宅で再度失神し心肺停止となって死亡した肺血栓塞栓症の事例）と迷走神経反射による心停止事例（アトロピン投与で回復）の報告もあった。そこで、より安全に子宮内容除去術を行うためにどのような注意が必要かについて図２に示すようにまとめを作成した。
婦人科診療にかかわる死亡事例では、手術後の肺血栓塞栓症の事例２例、ヘビースモーカーにピルを処方し、服用中に肺血栓塞栓症を起こした事例１例など計６件が報告された。婦人科手術事故としては２７例の報告があり、その内容は、膀胱、腸管、尿管などの周辺臓器の損傷が合わせて７例、子宮穿孔２例、手術器具遺残が１例、麻酔事故５例などであった。
このように、実際にどのような事例が発生しているかを知り、そのことに対して意識して対策をとることで、同種事例の再発予防につながると考えられる。より多くの事例を会員間で共有することで、より安全な産婦人科医療の実現に繋がるように、今後も偶発事例が発生した場合には、都道府県産婦人科医会に事例報告書の提出をお願いします。
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