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ぽち→ 
（投稿：ｂｙ 僻地の産科医）
今月号のメディカル朝日が届きましたo(^-^)o ..｡*♡
2008年6月１日発行
性感染症と戦うシリーズですo(^-^)o ..｡*♡
いきなり第三回ですみません。
先月号のHPVとか、他のもよいので紹介しようと思いつつ、
なんとなく第三次試案にかかりきりになってしまっていたので！
最近のHIVは本当にお薬さえ飲み続けることができれば、
そして発症前ならば寿命がかなり長くなっています。
そして次々と新薬が！
HIVの新薬開発には日本人の満屋教授が、
世界に誇れるすばらしい功績なのです！
（講演をきいたことがあります。素晴らしかったです！）
誇りを持っていい分野です！
性感染症と戦う 第3回
HIV感染症･エイズの現在
国立国際医療センター
エイズ治療･研究開発センター長
岡 慎一
(Medical ASAH1 2008 June p66-69)
ＨＩＶ感染症に関する報道はめっきり少なくなってきた。一般のみならず医療機関の間ですら、ＨＩＶ感染症に対する意識が薄れてきているのではないかと危惧する今日この頃である。「治療の進歩によりもうＨＩＶは怖くなくなった」という間違った認識が漠然と広がっている可能性もある。
しかし、ＨＩＶ感染症そのものの病態はなんら変わっているわけではない。治療を受けなければ死に至る病であることは、今も同じである。
また、治療法が進歩し、予後が飛躍的に改善したとはいえ、治癒するわけではない。このため、一生涯治療を続けなければならない。感染者本人にとっても、社会にとっても、治療継続に伴う肉体的、精神的、時間的、経済的損失は計り知れない。
さて、ＨＩＶ感染症の現在のトピックスは、増え続けるＨＩＶ感染者をどうするかという点と、新薬導入により動き出した新しい治療の二つであり、この2点について紹介する。
年間報告数過去最高は「良い兆し」か
2007年末までのHIV/AIDS（エイズ）の報告数は、ＨＩＶ感染着が9392人、AIDS患者が4450人で、これに血友病のＨＩＶ感染者数1438人を加えると、合計で1万5280人になる。 07年１年間のHIV/AIDS報告数（速報値）によると、ＨＩＶ感染者（1048件）とAIDS患者（400件）の合計報告数は、1448件（１日当たり約4件）で、１年間の報告数としては、過去最高であった。
今回の報告の中で特記すべきは、ＨＩＶ感染者数が初めて年間1000件を超えたことであろう。着実に感染者数は増加していることを示している。一方、明るい兆しとしては、保健所等における検査件数が15万3816件と前年を大幅に上まわり、過去最高であったことである。
過去８年間の年ごとの新規HIV/AIDS患者数と検査件数を見ると、検査件数に比例してＨＩＶ感染者数は増加している。これと相反してこの数年間は、AIDS発病者の増加にはブレーキがかかってきていることが分かる（図１）。これは、検査により早期発見がなされていることを示していると考えられる。このことは、今後のHIV/AIDSの動向を予測するうえで非常に重要なポイントである。
確かに現在はＨＩＶ感染者が増えているように見えるものの、これはＨＩＶ検査の推進に対する対策が有効に機能していることを示す一時的な現象である可能性がある。感染者の早期発見はＨＩＶ感染爆発を抑える唯一の方策だから、もしそうであればこれは悪いことではない。現在のＨＩＶ検査対策に並行して、ＨＩＶ感染に対する予防キャンペーンを推進することにより、いずれＨＩＶ感染者数も頭打ちになってくるはずである。
拠点病院所在地周辺にうかがえる問題
HIV/AIDS検査体制は地域差が大きい。検査体制が整っている地域においては、ＨＩＶ感染は無症候の時期に見つかるが、体制が不備で検査に対する敷居が高い地域では、AIDSを発病してから見つかることが多くなる傾向がある。したがって、その地域の大雑把な検査体制は、「AIDSで発見された患者数」を「ＨＩＶ感染者の段階で発見できた数」で割った比率（AIDS/HIV比率）から把握することができる。
東京および全国８ヵ所のブロック拠点病院の位置する都道府県と、その都道府県と接する周辺県（例えば東京都の場合には、千葉県、埼玉県、神奈川県。石川県の場合には、富山県、福井県）のAIDS/HIV比率を図２に示した。東京やブロック拠点病院の存在する道府県では、AIDS/HTV比率は1.0を下回っており、ＨＩＶ検査体制はまずまずであることが分かる。とくに東京都、宮城県、石川県、大阪府では、この比率が非常に低い。
ところが、宮城県や石川県の周辺地域では、AIDS/HIV比率が一変して上昇し2.0を超えるに至っている。このような地域では、受検者が検査を受けにくい何らかの原因があるはずであり、対策が必要である。
もちろん地方の街においては、居住地に近い保健所ではプライバシーの問題からむしろ隣の県の検査所を好むこともありうる｡石川県や宮城県などは、まさにそのような状況かもしれない。東京都や大阪府でも、交通の流れから自宅のある地元よりも職場のある都会での検査が多いのも、事実である。こういった地域では、その地域全体での検査体制や予算配分を検討する必要があろう。
足並みそろわぬ啓蒙と検査体制
もう一つの大きな問題は、保健所や検査センターの検査体制の二極化の問題である。例えば、いくつかの保健所や検査センターでは、即日検査や夜間休日検査を取り入れ受検者が検査を受けやすい体制をとっているが、いまだ１ヵ月に１回だけ、しかもウイークデーの午前中１時間だけしか検査を受け付けていないところも少なくない。これでは、「ＨＩＶ抗体検査は保健所で無料・匿名で受けられます」という宣伝文句は、過剰宣伝だと言わなければならない。
このため、検査が受けやすい保健所や検査センターでは、検査を受ける人の予約でいっぱいになり、ＨＩＶ抗体検査を希望しても検査が受けられない事態が起こっている。
図３に東京都および大阪府における献血10万件当たりのＨＩＶ陽性率を示す。全国平均が徐々に増え、07年には2.0を超えてしまったが、これは、ＨＩＶ感染者の数が徐々に増加している傾向をそのまま示しているのであろう。
問題は、02年以降の大阪での増加であろう。 ＨＩＶ感染者数は、人口比を見ても東京のほうが大阪より多いにもかかわらず、大阪における献血でのＨＩＶ陽性率が増え続けていることである。
大阪では、ちょうどこの頃より、かなり積極的にＨＩＶ抗体検査を促す活動が始まった｡この活動が効果を上げ、検査件数が増加したにもかかわらず、検査できる場所が限られているために検査を希望する人が保健所や検査センターで検査を受けることができず、献血に流れた可能性がある。大阪における検査体制の充足が期待される。
予防啓蒙活動と検査体制、この両輪がそろえば、大阪での状況は一気に好転するものと考えられる。
期待されるプライマリケア医の役割
現状では、保健所や検査センターでの体制が不十分であることから、これらの機関は必ずしもＨＩＶ感染者発見の主流ではない。むしろ抗体検査により、ＨＩＶ感染症発見の中心となっているのは医療機関である。すなわち、プライマリケア医のＨＩＶ感染者発見における役割は、非常に重要であると言える。
米国でもこの現実を受け、06年９月に医療現場におけるＨＩＶ抗体検査のルーチン化を推奨するに至った。ルーチン化とは、Ｂ型肝炎などと同様、受診時の基本検査の中に取り入れるということであり、検査前カウンセリングや文書同意を行わないということである。従来までの検査システムからすると180度の施策転換となった。
一方､プライマリケア医にとっては、ＨＩＶ感染者に遭遇する機会が増えたとはいえ、発見から治療導入まで行うのは現実的ではない。プライマリケア医にとって最も重要なことは、ＨＩＶ感染者の治療ではなく、ＨIＶ感染者の発見にある。実際には、ＨＩＶ感染者発見時の病歴を聞いてみると、それまでに当然ＨＩＶ感染症を疑うべき既往があるにもかかわらず、プライマリケア医をすり抜けていることが少なくない。
まだ日本では、ＨＩＶ抗体検査のルーチン化か制度化されたわけではない。したがって、どのような患者を診た時にＨＩＶを疑ったらいいのかを知っておく必要がある。
ＨＩＶ感染者側から見た合併疾患として頻度が高いのは、梅毒などの性感染症と帯状庖疹である。ちなみに日本においても、性感染症などのＨＩＶ感染症を疑うべき患者を診た時には、HIV抗体検査は04年の保険改定で保険適応になっている。ぜひこれらの疾患を診た時には、ＨＩＶ抗体検査の実施を躊躇しないでいただきたい。
現実はこれとは全く相反している。私たちが毎年行っている拠点病院調査では、ＳＴＤ（性感染症）を診た時にＨＩＶ抗体検査を行っているのは、わずか27％であった。いまだに、ＳＴＤを診たとしてもＨＩＶ抗体検査を行うと保険診療からカットされてしまうと考えられているようである。この数字は、ここ数年改善されておらず、４年たった今でも04年の改定が生かされていない。拠点病院ですらこの数字である。制度の広報が必要だ。
誤解を打ち崩す多剤併用療法導入後のデータ
検査を受ける側、行う側両者にとって、実際の検査につながらない最も大きな原因は、ＨＩＶ感染症に対する誤解と差別・偏見である。治療の進歩により漠然とＨＩＶ感染症の予後は良くなったことは知られていても、やはり心の中には「もし感染していたら自分の人生は終わりであり、苦しんですぐに死んでしまう」という思いが小さくない。
こうした誤解を持つ人たちに対して、最も科学的ではっきりとした数字を示しだのがデンマークでのコホート研究による報告であろう（図４）。
このデータによると、1996年以前の、いわゆる強力な多剤併用療法（ＨＡＡＲＴ療法）ができなかった時代には、もし25歳でＨＩＶ感染と診断された場合の平均余命は7年前後であるが、その余命が初期のＨＡＡＲＴで約25年に現在のＨＡＡＲＴで40年近くまで改善されたことが示されている。
25歳の感染者が40年生きるとすると65歳である。これは、通常の人が働いている期間をカバーしている。ＨＩＶ感染者も、もはや絶望してひきこもっている場合ではないのである。
ＨＩＶ感染症に対する治療法は、今も進歩している。健常人25歳での余命は50年であり、まだ10年の開きはあるが、この差は今後も縮まっていくと考えられる。 もちろんこれは、AIDS発病前に抗体検査でＨＩＶ感染症が分かり、適切な時期に適切な治療が行われた場合のシナリオである。こう考えると、漠然とＨＩＶ感染症を怖がっているのではなく、積極的にＨＩＶ抗体検査を受けるべきであると言える。
先ほど、医療機関におけるＨIＶ抗体検査が広がっていないことを述べたが、そのもう一つの原因が、医療従事者の中に相変わらずＨIＶ感染症に対する差別・偏見が残っていることである。｢陽性と分かったら自分で抱えなければならないのではないか｣｢転院させると医療拒否ととらえられるのではないか｣などと、いろいろ考えてしまい、結局検査しないのが一番楽だと考えてしまっている現状もあろう。
しかし､今の治療の進歩を考えれば、ＨＩＶ感染症を見つけることは、その患者の命を救うことになるのである。専門医療機関への紹介は、医療拒否でも何でもなく、適切な対応である。ぜひ積極的な検査を行い、ＨＩＶ感染者の発見に貢献してもらいたい。
大きな期待が特てる ｢第３世代の治療薬」
現在、約20種類前後の抗ＨＩＶ薬が認可されている。 ＨＩＶ感染症の治療は、これらの中から３～４種類を併用するＨＡＡＲＴが治療法の中心である。適切な時期に適切なＨＡＡＲＴを受ければ、ＨＩＶを長期にわたりコントロールすることが可能になった。このためＨＩＶ感染着の予後は、飛躍的に改善した。
ＨＡＡＲＴが導入された97年頃は、１日20錠近い薬剤を複雑なスケジュールで飲まなければいけなかったが、最近では、１日１回数錠での治療が可能となった。その意味では、治療法は、確実に進歩している。
しかし、現在の治療法も完全ではなく問題点も多い。その基本方針を図５に示すが、key drugとして非核酸系逆転写酵素阻害薬（ＮＮＲＴＩ）もしくはプロテアーゼ阻害薬（PI）のどちらかを選択し、これにバックボーンとして核酸系逆転写酵素阻害薬（ＮＲＴＩ）２剤を選択するのが基本である。この治療からすると、治療を受けているすべての患者がNRTIを服用することになる。治療の長期化に伴い、NRTIによるミトコンドリア障害や、key drugによる脂質代謝異常などが大きな問題になりつつある。
治療薬は、20種類とはいえ、この10数年問、先に挙げた３系統の機序の薬剤に限られていた。このため、長期服用に伴う副作用も、肝障害とミトコンドリア障害や脂質代謝異常に集約されてきた感がある。今やＨＩＶ感染者は、エイズで死亡するのではなく、心血管障害で死亡するのではないかとまで言われるようになってきている。
これに対し、2007年10月に米国で認可になったインテグラーゼ阻害薬は、10数年前のプロテアーゼ阻害薬以来久しぶりの新しい機序の薬剤である。もちろん認可直後であるので、この薬剤による慢性毒性がどのような形で出てくるのかは不明である。しかし、少なくともこの薬剤をうまく使えば、今までの必ずNRTIが含まれていた治療法から解放され、大きな問題であったミトコンドリア障害や脂質代謝異常からも解放される可能性が出てきた。
まさに第３世代の治療薬の時代に入ってきたようであり、1997年にＨＡＡＲＴが始まった時以来のワクワクした期待感に包まれている。
当院もエイズ拠点病院で、これまで帝王切開４例を行い、４年前からHIV患者さんの維持透析を行っています。
岡先生が書かれたすばらしいレポートですが、唯一いま困っているのが、専門医から非専門医（プライマリ・ケア医）への技術移転と医療連携がなかなか進まないことです。拠点病院勤務の医療者と非拠点病院勤務の医療者間のHIVに対する意識、偏見に大きな格差があり、その溝がなかなか埋まらないためと考えています。当院が進めてきた糖尿病の医療連携のようには、なかなかうまくいきません。
投稿情報: 平井 愛山 | 2008年6 月10日 (火) 08:24
そうなんですよね。
結局、拠点病院○投げホイ！で終わっちゃうので困ってしまいます。
拠点病院が立ち行かなくなった場合はどうすればいいのでしょうか？
投稿情報: 僻地の産科医 | 2008年6 月10日 (火) 12:01
HIVについて,今の治療薬の進歩など知りたかった事がわかりやすく載っていてすごく勉強になりました。
投稿情報: あゆみ | 2008年10 月 5日 (日) 15:40