脳神経外科疾患合併妊娠の予後 本日、奈良大淀事件の裁判です。

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さて本日は奈良県大淀町立大淀病院の初裁判の日です！                  　

分娩時脳出血の患者さんを搬送する際に、19病院もの病院 で受け入れ不能であったため搬送にかなり時間がかかったという事件でした。

そもそも妊娠中の脳出血はかなり稀なことではありますが、周産期医学Vo1.36No.9:1071－1074における表2での妊産婦死亡集計ではわかっている73の妊産婦死亡例中2例が脳内出血によるものです。
またわが国の周産期センターにおける妊産婦死亡の分析でも調査28例中脳出血による死亡は3件確認されておりそのすべてについて死亡回避の可能性はなかったと担当医は証言しております。

脳神経外科疾患合併妊娠について調べてみましたo(^-^)o

合併症妊娠の予後

　　　　　　　脳神経外科疾患合併妊娠

　　　　　　                        　―周産期専門医―
　　　　　　　                        藤森敬也　佐藤章
　　        　　　周産期医学Vo1.36No.9  2006.9　1085－1089

 

はじめに

　本稿では,妊娠に伴う生理的変化ならびに脳疾患の産科的管理を中心に述べ,診断・治療は次稿にゆずる

妊娠に伴う血流の変化ならびに脳血管の変化

　妊娠に伴う循環動態の生理学的変化は脳血管障害に影響を与えるひとつの要因と考えられている。さらに妊娠中には妊娠高血圧症候群を認めることがあり,その場合リスクはさらに増加する。最近の報告1)では,妊娠中の脳出血の8～50%,脳梗塞の11～47%が高血圧と関連しているとされているが,高血圧の存在は原因というよりはむしろ結果であるということが強調されている。事実臨床データや画像所見は,子癇と酷似している1)。
　通常,心拍出量は妊娠の前半までにおよそ30%増加し,妊娠経過とともに漸増する2)。妊娠経過とともに循環血液量や静脈圧も徐々に増加し,満期には循環血液量は非妊時の約40%,赤血球体積として約28%,血漿量として約50%増加する3)。また,分娩時には子宮収縮によりさらに約20%の心拍出量の増加を認め3),分娩第2期に入り怒責(valsalva)時には,脳圧の上昇を伴った短時間の血圧の上昇を認める4)。また,陣痛自体も血圧上昇の一因となりうる。しかしながら,通常何らかの血圧変動が起こっても,脳血流に関しては脳血管自動調節機構(cerebral autoregulation)が働いて血流は一定に保たれている。この調節機構は,平均血圧が150mmHgを超えたり,50～60mmHg以下にならない限り働き,脳血流は保たれているといわれている5)。分娩直後には子宮自体の血管床の減少と下大静脈への圧迫が解除されることにより,静脈還流量が増加する。分娩時の出血量にもよるが,循環動態や血液凝固能が非妊時に戻るまでは,通常2～6週間程度かかるといわれている3)。
　また,妊娠に伴い増加するエストロゲンは血管を拡張させ,脳血管抵抗を減少させる。特に髄膜腫(meningioma)や脳動静脈奇形(arteriovenousmalfomation:AVM),海綿状血管腫(cavemous angioma)といった脳内異常血管に影響を与え,脳内出血のリスクを増加させると考えられている6)。さらに,脳動脈血管壁の平滑筋は,子宮平滑筋と'同じと考えられており産褥期には退縮するため,産褥となって循環血液量が減少しても血管壁は破裂しやすくなっているため,産褥期にも脳血管障害が起こりうると考えられている4〕。

脳血管障害

1.脳動脈瘤によるクモ膜下出血
(subarachnoid hemorrhage:SAH)
妊娠中にクモ膜下出血が起こる頻度は10,000～15,000症例に1例と報告されている47)。クモ膜下出血が妊娠中に起こった場合の母体死亡率は10～40％4・8・9)といわれ,全母体死亡のおよそ10%を占めるといわれている8)。
　妊娠中の脳動脈瘤破裂は30～35歳代に多く,妊娠期間のいつの時点でも発生する。しかし,妊娠のため脳動脈瘤が破裂しやすくなるという根拠はなく,偶発的なものとされている。妊娠中・後期に多く,特に妊娠32～36週に発生する頻度が高い4)といわれている(妊娠前期:6%,妊娠中期:30%,妊娠後期:55%,産褥6週間:9%)10)。この時期は母体の循環血流量が最大となる時期であり,その発生との関連が示唆されている。産科的な問題としては,脳動脈瘤が妊娠初期に発見され,手術不可能な症例に対する妊娠・分娩の管理である。多くは分娩時,帝王切開術を勧めているが,Huntら10)は経膣分娩させても,脳動脈瘤の破裂頻度は少ないと報告している。妊娠前および妊娠中に手術が施行され治癒した場合は,経膣分娩でよいとされている。この場合でも,心血管系に怒責による負担をかけないように,硬膜外麻酔下で錨子分娩・吸引分娩を行い,分娩第2期を短縮させるほうがよい。子宮収縮剤による分娩誘発も可能であるが,大量に使用しないほうがよい11・12)。妊娠後半期に,脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血が起こった場合,分娩にするべきとされており4・13),その分娩様式は帝王切開術が勧められている。しかし,帝王切開術による血行動態の変化や術後の嘔吐・咳嚇,手術そのものの負荷のほうが経膣分娩させるより,よりストレスがかかるものとして経膣分娩を勧めている報告もある14)。また,分娩中に脳動脈瘤破裂を起こした症例に対し,帝王切開術後引き続いて開頭術を施行し,脳動脈瘤の手術を成功させている報告もみられる15・16)。最近では,妊娠中の脳動脈瘤の治療に,動脈瘤内に塞栓物質を挿入し,動脈瘤の内腔を閉塞する瘤内塞栓術が行われている17)。塞栓物質には通電によりコイルを離脱するguglielmi detachable coil(GDC)や液体塞栓物質であるセルロースァセテートポリマーなどがあるが,GDCが最も普及している17)。

2.脳動静脈奇形(AVM)

妊娠のAVM(he)の影響は解明されていないが,妊娠中AVMが大きくなり,shunt量も増加するためと考えられている4).Sadasivanら18)の,8報告64症例をまとめた報告によると,AVMの破裂は妊娠6週から満期まで'分娩中'産後6週間のいずれの時期にでもほぼ均等に起こっている。
　AVM破裂後に再出血する頻度は,妊娠していなければ1年以内で6%といわれているが,妊娠していると再出血の頻度は27%と報告されており,妊娠中の再出血は母体にとつて予後不良因子であると考えられている18)。
　AVMの破裂と診断された場合は,まず脳外科的な治療を優先して妊娠を管理すべきである。破裂したAVM症例は妊娠中再出血しやすいため,外科的手術(AVM全摘術)が原則である。比較的手術しやすい場所にあり,症状も軽い場合は胎児が成熟するまで待機的に治療し,脳血管造影を施行後,手術を施行するのがよいとされている18〕。
分娩中再出血の危険性が増すかどうかについてはっきりとはわかっていないが,Billerら19)は分娩中の再出血例を報告している。AVM破裂後の症例は選択的帝王切開術を施行すべきであるとの報告が多く,また,手術不可能な場所にある症例も選択的帝王切開を施行すべきであるとされている4・18)

3.閉塞性脳血管障害

　妊娠時の発症は,非妊娠時に比較し13倍と発症率が高いと報告されている20)。非出血性閉塞性脳血管障害のうち,妊娠中および分娩後1週間以内に発症するのは脳静脈血栓症が多いといわれてきたが21・22),現在では,妊娠中および産褥1週間以内の発症は動脈性閉塞症が多く,脳静脈血栓症は通常分娩後1～4週の間に発生する4)とされている。また,最近では,アンチトロンビンⅢ・プロテインC・プロテインS欠乏症といつた血栓性素因(thrombophi1ia)がある場合や,抗リン脂質抗体の存在が閉塞性脳血管障害を起こす可能性が知られており,特に若い妊婦に発症した場合は,抗リン脂質抗体の存在を考慮に入れる必要がある23)。一般に,妊娠中に発症した脳卒中（脳出血脳梗塞)の妊娠中の再発率は,0～1%と報告されている1)が,血栓性素因がある場合は,予防的抗凝固療法を行っても20%に及ぶと報告されている1)。

1)動脈性閉塞症
　妊娠中や産褥期に起こる非出血性の片麻輝の2/3は主要脳動脈血管の閉塞と報告されている24〕。中大脳動脈やほかの主要な脳内動脈の閉塞の原因は不明であるが,一過性の脳虚血発作は主要な脳内動脈の閉塞に先行して起こるといわれている。動脈性閉塞が妊娠中および産褥期に発症する頻度は20,000に対し1例とされている24)。死亡率は男性の2倍,非妊娠女性症例の3倍といわれている。また基本的に,分娩様式は産科的異常がなければ経膣分娩でよいと考えられている。

2)脳静脈血栓症

　脳静脈血栓症は,分娩後2～4週頃に発症しやすい。脳静脈血栓症はその症状から妊娠高血圧症侯群と見誤ることがある。脳静脈血栓症の予後は悪く,1/3は死亡し,生存しても妊娠および産褥期に再発するとの報告がある25)。また,一度発生した場合,次の妊娠時に再発する傾向が認められている。分娩は,脳静脈血栓症が妊娠初期に発症したものであれば,経膣分娩でよいが,この場合,分娩第2期を短時間にさせるため,吸引分娩や鉗子分娩にすべきである。分娩前や分娩中に起こったならば帝王切開術を施行する。

３.子癇(Eclampsia)

　子癇は脳卒中と臨床データや画像所見は酷似しているが,その鑑別は重要である。子癇の24～47%に虚血性閉塞性脳血管障害を,14～44%に脳出血を伴っていると報告されている26)。また,脳出血は重度の高血圧の結果として発症するが,子癇に伴う血液凝固異常の関与も指摘されている26)。脳腫瘍妊娠中の脳腫瘍は偶然に認められることが多いが,妊娠中の脳腫瘍合併率は非妊時と変わらずおよそ10,000人に1例と考えられている。脳腫瘍のタイプも同年齢の非妊婦と同様と考えられ,神経膠腫(glioma),髄膜腫(meningioma),聴神経腫瘍(acousticneurinoma)が多い(表)27)。また,脳腫瘍合併妊娠による母体死亡は,全母体死亡の約8%を占める28)。母体死亡症例の40%が妊娠後半期に,また40%が分娩後に死亡している。多くの脳腫瘍は分娩後に寛解するが,悪性腫瘍は予後が悪い。
症状は脳腫瘍の種類や大きさにより種々である。約半数に頭痛を認め,約25%に悪心・嘔吐を認める。通常,悪阻のピークは妊娠9週ごろであるため,妊娠10週を過ぎてからの突然の重症悪阻の発症や,妊娠初期を過ぎても悪阻を認める場合,脳腫瘍の存在も疑う29)。また,脳腫瘍は一般に妊娠によって増大し,分娩後縮小するといわれている。脳腫瘍の80%が妊娠後半期に出現するか急速に増殖するため,症状も妊娠後半期に急に出現し悪化する場合が多い。しかし下垂体腺腫,髄膜腫,神経線維腫,血管芽細胞腫などは,分娩後は症状が軽減するものが多く,また,次の妊娠時に再発する。

近年,脳外科技術の進歩により,妊娠中の脳腫瘍の外科的治療も可能になり,一般的に,脳腫瘍合併妊娠が人工妊娠中絶の適応となることはない。しかし,悪性脳腫瘍で外科的治療施行後に脳腫瘍が不完全摘除に終わり,コントロールがつかないてんかん発作が認められる症例では妊娠中絶が適応となると考えられている30)。脳腫瘍合併妊娠の分娩様式は,陣痛および腹圧によって脳圧が充進するため帝王切開術が選択されていた31)。しかし,分娩中に十分麻酔を使用し脳圧尤進を予防し,鉗子分娩や吸入分娩によって分娩第2期の時間を短縮させることができれば経膣分娩も可能と考えられるようになってきている。Kempersら31)は初産婦の場合には帝王切開術を施行してもよいが,経産婦の場合は分娩を誘発し経膣的に分娩させることを試みるべきとしている。悪性脳腫瘍や良性脳腫瘍でも部分切除に終わってしまった症例では,今後の妊娠は控えるように指導することが大切である30)。

脳出血を伴う産科合併症、及び、子癇出血の場合、あまり予後がよくないことがわかりました。

こういった文献くらいで何が変わるとも思えませんが、妊婦さんに合併する脳出血はあまり予後がよくない、ということだけ手に入る文献を示してみました。

調べてみて驚いたのは、意外と脳出血でなくなる妊産婦さんがおり、その担当医は「あれはどうしようもなかった」と考えいる率がとても高い、ということです。突発性のことですから、私も理解できます。

年々、分娩年齢そのものがあがっていくにつれ、妊婦さんそのものが病気を持っている率が高くなっているのではないか、http://obgy.typepad.jp/blog/2007/06/post_4b3e.htmlという指摘もあり、一度妊娠前にきちんと全身チェックを行ったほうがいいのではないかという声もあります。（妊娠後では調べられない検査が多数あります。日頃の健康チェックを怠りなく！ということでしょうか。）

大淀病院の妊婦さんの脳出血が、どのようなタイプの病気によるものであったかは想像の域を出ませんが、予防しえたものではなかったのでは、とか、すぐに搬送できていても相当に厳しかった可能性は捨てきれないと思われます。

本日、大淀事件の裁判が行われます。

この事件で亡くなれた褥婦さんと残された御遺族の方々に心よりお悔やみ申し上げます。亡くなられた褥婦さんは非常に稀な状況であったこと、そして、現在の日本の周産期医療が置かれている宿痾により多数の医療機関で受け入れができませんでした。そして、それは大淀病院の産婦人科医の責のみに帰するべきものではなく、周産期医療全体を見据えた論議が必要と考えます。

これから行われる民事裁判においては、どうか真実を探り出し、周産期医療を享受する国民の利益となるように願っております。

大淀病院産婦人科医の先生には、しっかりと闘っていただきたく思います。

奈良県大淀病院支援ブログ一覧o(^-^)o..｡*♡（順不同です！）
いずれも2007年6月25日の日付です！

新小児科医のつぶやき　奈良事件訴訟始まる
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東京日和@元勤務医の日々　奈良県大淀町立病院の事件について
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いなか小児科医　大淀病院産婦人科医を支援します。
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天漢日乗　「マスコミたらい回し」とは?(その72)　大淀病院産婦死亡事例初公判
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ななのつぶやき　産科医療の行く末を案ず
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今日手に入れたもの 奈良、大淀病院事件を考える２　
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五里夢中於札幌菊水　日本の周産期医療のために
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医療報道を斬る　大淀病院産婦人科医師を支持します
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ネコ、ネコ、子猫・・・ 大淀病院の初裁判！！！
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ポンコツ研究日記　大淀病院事件の初公判
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へなちょこ内科医の日記（当直日誌兼絶望日誌）
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ある町医者の診療日記  私は、大淀病院産科医師を支持します
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サッカーと地域医療の部屋 奈良　大淀病院事件について
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産科医療を考える  私達は、医師として、大淀病院の産科医師を支持します
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廻る。日々
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眠らない医者の人生探求劇場・・・・（夢果たすまで)　奈良大淀町立病院事件公判に関して
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[es]　大淀病院産婦人科医師を支持します
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臨床の現場より　奈良　大淀事件
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読影室の片隅から　奈良県大淀病院事件民事裁判第一回
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A Fledgling Child Psychiatrist　　大淀病院事件　損害賠償訴訟はじまる
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DrPoohの日記　「真実」の究明5　
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いろはの医.. 　妊婦死亡損害賠償請求裁判はじまる
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医者の常識、世間の非常識　～Herr doktor～
「我々は大淀病院産科医師を支持します」　～第一回口頭弁論～
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kameのいい味出してね  私も大淀病院産婦人科医を支持します
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月の光に照らされて　ひとつの訴訟、悲惨な未来
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ステトスコープ・チェロ・電鍵　奈良県大淀病院事件初公判
http://nuttycellist.blog77.fc2.com/blog-entry-520.html
freeanesthe　私は大淀病院産婦人科医師を支持します
http://anesthesia.cocolog-nifty.com/freeanesthe/2007/06/post_50f9.html
健康、病気なし、医者いらず　奈良、大淀病院の産科医を支援します。
http://kenkoubyoukinashi.blog36.fc2.com/blog-entry-209.html
東京日和@元勤務医の日々　[裁判報道]奈良県大淀病院事件
http://blog.m3.com/TL/20070625/4
勤務医　開業つれづれ日記　「我々は大淀病院産科医師を支持します」
http://ameblo.jp/med/entry-10037803442.html

Comments

[投稿情報: 悩める人]

血管芽細胞腫の摘出手術を行なったものです。不完全摘出でガンマナイフ手術をしました。
今後の妊娠、出産にこの病気が影響するのか気になり検索したところ、先生のページに行き着きました。
「この腫瘍は妊娠により再発、増大するので妊娠を控えるよう指導する」とありましたが、本当ですか？
今後、出産を考えていたのでとてもショックでした。
信じられないという思いから、先生もご存じだと思いますが脳腫瘍の権威、北海道大学の澤村先生にお尋ねしたところ、先生は違う見解をいわれました。
血管芽細胞腫自体珍しく百万人に一人の割合でしかいません。そしてその多くが男性とききます。
この病気で妊娠後再発された方を先生は何人くらいご存じですか？また、脳腫瘍と妊娠の因果関係を学会で発表されたのでしょうか。澤村先生は脳外科で神の手と呼ばれる先生が信頼をよせる先生でもあり、私には嘘をついていらっしゃるようにはおもえません。
事実を教えていただければ幸いです。

[投稿情報: 僻地の産科医]

どうでしょうか？
私は残念ながら、血管腫合併妊娠はみた事がありません。
大きさなどにも寄るでしょうし、いろいろと調べた上で総合病院（ICU,NICU）の整った病院でお産みになる選択をされる方がいいと思います。

一人の先生の「信じたい」話に飛びつくのは危険ですよ。ちゃんともっと調べてください。そのうえで家族と相談し、病院にも相談し、方針を決定なさるのがいいと思います。

[投稿情報: タカ派の麻酔科医]

小脳血管芽腫の患者さんで、出血で発症された方を知っていますが、命を取りとめても、悲惨です。
問題は、妊娠中に、経過観察をするためにCTをとれば、胎児が放射線被曝することになることです。よくよく家族や、ちかくの総合病院の産科や小児科の先生などと相談されることをおすすめします。