通称「カンガルーケア」についての留意点o(^-^)o..｡*♡

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

通称「カンガルーケア」についての留意点について、
学会からコメントが出ましたo(^-^)o..｡*♡

ぜひご一読ください。
かなりまとまっています。

   

　　　　　　　「早期母子接触」実施の留意点

　　　　　　http://www.jspnm.com/sbsv12_1.pdf

2012 年10 月17 日
日本周産期・新生児医学会
日本産科婦人科学会
日本産婦人科医会
日本小児科学会
日本未熟児新生児学会
日本小児外科学会
日本看護協会
日本助産師会

【「早期母子接触」実施の留意点】

1. 「カンガルーケア」とは、全身状態が安定した早産児にNICU（新生児集中治療室）内で従来から実施されてきた母子の皮膚接触を通常指す。一方で、正期産新生児の出生直後に分娩室で実施される母子の皮膚接触は、異なるケアが求められるにも関わらず、この「カンガルーケア」という言葉が国内外を問わず用いられ、用語の使用が混乱している。そこで、正期産新生児の出生直後に実施する母子の皮膚接触については、ここでは「早期母子接触」と呼ぶ。

2. 出生直後の新生児は、胎内生活から胎外生活への急激な変化に適応する時期であり、呼吸・循環機能は容易に破綻し、呼吸循環不全を起こし得る。したがって、「早期母子接触」の実施に関わらず、この時期は新生児の全身状態が急変する可能性があるため、注意深い観察と充分な管理が必要である（この時期には早期母子接触の実施に関わらず、呼吸停止などの重篤な事象は約5 万出生に1 回、何らかの状態の変化は約1 万出生に1.5 回と
報告されている）。

3. 分娩施設は、「早期母子接触」実施の有無にかかわらず、新生児蘇生法（NCPR）の研修を受けたスタッフを常時配置し、突然の児の急変に備える。また、「新生児の蘇生法アルゴリズム」を分娩室に掲示してその啓発に努める。

4.「早期母子接触」を実施する施設では、各施設の実情に応じた「適応基準」「中止基準」「実施方法」を作成する。

5. 妊娠中（たとえばバースプラン作成時）に、新生児期に起き得る危険状態が理解できるように努め、「早期母子接触」の十分な説明を妊婦へ行い、夫や家族にも理解を促す。その際に、有益性や効果だけではなく児の危険性についても十分に説明する。

6. 分娩後に「早期母子接触」希望の有無を再度確認した上で、希望者にのみ実施し、そのことをカルテに記載する。

【解説】

１）名称について
カンガルーケアと称されるケアには、NICU で早産児を対象に行われるケアと、正期産新生児を対象に出生直後に分娩室で行われる母子の早期接触の2 種類がある。前者を一般的にカンガルーケアと呼び、後者をskin-to-skin と呼ぶことが多い。
しかしながら、両者の呼び方は混同されることが多く、欧米の論文においても、Kangaroo　care、Kangaroo mother care、skin contact、skin to skin contact、early skin to skin　contact、skin-to-skin(kangaroo)、skin-to-skin contact on preterm infants などの呼び方がNICU 内のケア、出生直後のケア両方に用いられている。
そこで、混乱を避けるために、本稿では出生直後に分娩室で行われる母子の早期接触を
「早期母子接触」と呼び、英名としては「early skin-to-skin contact」または「Birth　Kangaroo Care」を提案したい。

２）背景

出生後早期から母子が直接肌を触れ合い互いに五感を通して交流を行うことは、人間性発露の面から見ても、親子が育みあうという母子の当然の権利ともいえる。さらに、早期母子接触は科学的にその有効性が証明されているのみならず、一定の条件の下に安全に実施すれば決して危険ではない。
しかし昨今、早期母子接触中の呼吸停止などの重篤な事象およびその訴訟に関する報道が多く認められる。報道のなかには、明らかに原因が早期母子接触とは異なる事例が、早期母子接触が原因であり早期母子接触自体が危険であるかのような取り上げ方が目立つ。しかしながら、こうした危急事態は早期母子接触を行わなくとも生じ得るものである。
早期母子接触の有効性は、コクランのシステマティック・レビュー１）によると、生後1-4 ヵ月の母乳栄養率を向上させ、母乳期間を延長する効果がみられた。さらに、母親の児に対する愛着行動や母子相互関係の確立などに対する効果が証明されている。その効果はタッチングなど授乳中の効果だけでなく、退院後のキスなどの愛着行動の多さにも表れている。また、正期産児においての検討では、早期母子接触群はコントロール群に比べ、心拍数、呼吸数、血糖値、体温の安定化が認められた２）。反対に、生後早期の母子分離は、児の啼泣を強め、卵円孔を通しての右左シャントを増加させ、肺血流を減少させるため動脈血の酸素化が妨げられる３）。 したがって、早期母子接触には児の啼泣時間を短縮させる効果があることから、児の動脈血の酸素化にも寄与すると考えられる。
このように早期母子接触の利点は証明されているが、一方で早期母子接触が行われる出生後早期は、胎児から新生児へと呼吸・循環の適応がなされる不安定な時期でもある。特に、この時期の循環動態は卵円孔、動脈管などのシャントが残り、寒冷刺激、アシドーシス、低体温などで容易に肺高血圧から右左シャントが惹起され、危急事態が起こり得る。
したがって、早期母子接触の実施の有無にかかわらず、生後早期は不安定な時期であるとの認識は持たなければならない。

３）急変例の発症頻度の報告

早期母子接触中の急変例の発症率について、全国の「赤ちゃんにやさしい病院」を対象とした実態調査が2010 年行われた。その結果42 施設から回答を得（回答率87.5％）、23 施設（54.8％）で原因不明のチアノーゼや心肺停止、転落しそうになった（早期母子接触中の児の転落事故も報告されている）新生児の計57 例が経験された。このうち分娩数が記載された30施設を対象とした検討では、乳幼児突然死-乳幼児突発性危急事態（SID-ALTE）の事例は１例であり、その発症率は1.1/10 万出生であった。同一対象施設における分娩直後の早期母子接触導入前のそれは５例であり、発症率は5.5/10 万出生であった。このように、SID-ALTEなど心肺蘇生を必要とした事例の発症は、早期母子接触導入によって増加していなかった４）。
2009 年のドイツにおける小児科医に対するアンケート調査によれば、生後24 時間以内でのSID-ALTE の発症例は665,126 例中17 例で、発症率は2.6/10 万出生であった。17 例中7例が死亡し生存10 例のうち6 例が退院時に神経学的後遺症を有した。また17 例中12 例が早期母子接触中の急変であった（1.8/10 万出生）。さらに、9 例は最初の2 時間での発症で、このうち7 例は母親が睡眠していないにも関わらず児の急変に気づかず、スタッフにより発見された５）。2012 年のイギリスにおけるサーベイランス6)では、在胎37 週以上で、Apgar スコア5 分値8 点以上の正期産新生児のうち、生後12 時間以内の急変により陽圧換気による蘇生が必要か、死亡もしくは集中治療が必要となった児は、858,466 出生中45 例で12 例が死亡した（5.2/10万出生）。 45 例中24 例は臨床経過もしくは病理学的検査により、授乳中もしくは腹臥位の状態での気道閉塞と診断された。15 例は後に先天性疾患が判明し、残る6 例では急変の原因となる基礎疾患は見つからなかった。気道閉塞と診断された24 例は授乳中もしくは早期母子接触中の急変であった。
ほとんどの母親は初産婦で、スタッフによる見守りは行われていなかった。また、ドイツ、フランス、イギリスの状況を総括した2012 年の報告によると、出生時に問題を認めない正期産新生児が、出生後24 時間以内に急変して蘇生処置が必要な児は、10 万出生当たり2.6 から5.0 人となった7）。

４）我が国の全国調査結果

こども未来財団の研究「分娩室・新生児室における母子の安全性についての全国調査」８）で、2010 年の早期母子接触の全国調査が行われた。我が国の全分娩施設の約1/4 にあたる助産所（144 施設）、病院・診療所（308 施設）、周産期センター（133 施設）の585 施設から回答が得られた。ただし、ここでいう児の変化は、前述の命に関わる事態（児の急変）とは定義しておらず、施設の自己申告であり、軽症なものも含まれる。

早期母子接触は、
◆65.4％の施設で実施されていた。
◆実施基準の整備率は30.7％であった。
◆実施前の妊婦への十分な説明と同意取得率は48.2％であった。
◆分娩台の角度基準が設定されている施設は13.0％であった。
◆中断・中止基準が設定されている施設は39.9％であった。
◆開始時期は出生直後が35.5％、1-5 分が41.8％、6-10 分が7.8％、15 分以上が14.9％であり、約8 割の施設は出生後5 分以内に開始されていた。
◆実施時間は10 分間以内が28.5％、15-30 分間が27.7％、40-60 分間が19.7％、90 分間以上は19.9％であった。
◆医療従事者の常駐率は74.8％であったが、児の全身状態の記録率は28.3％であった。
◆各種モニタリング実施率は49.9％であり、パルスオキシメータは42.4％に装着されていた。
◆児の変化（これは前述のような重篤な状態に限らない）経験施設率は4.2％であった。
◆児の変化の発生率は138,534 例中21 例（15.2/10 万出生）であり、約1 万の早期母子接触中1.5 人、児の変化が発生したことが確認された。
以上の全国調査から、十分な説明と同意、実施方法の整備が行われず、約6 割の施設ですでに早期母子接触が導入されていることが判明し、早急な対策が必要なことが明らかとなった。
　

５）急変例の病態把握

現在までの事例において、危急事態の病因については、いくつかの原因疾患(遷延性肺高血圧､新生児呼吸障害､先天性心疾患等その他の先天異常､細菌感染症、代謝性疾患)などが診断されている例もあるが、実際には病因不明の場合も多く、今後の病態把握に関する研究が望まれる。

　

６）早期母子接触の適応基準、中止基準、実施方法

施設の物理的、人的条件等により、ここに推奨する基本的な実施方法を一部変更せざるを得ない場合がある。そのような場合にも、早期母子接触の効果と安全性について十分に吟味し、母子の最大の利益となるように実施方法を決定する。また、早期母子接触を実施しない選択肢も考慮すべきである。

以下に経腟分娩を対象とした各基準を示す。

＜適応基準＞

母親の基準
・本人が「早期母子接触」を実施する意思がある
・バイタルサインが安定している
・疲労困憊していない
・医師、助産師が不適切と認めていない

児の基準
・胎児機能不全がなかった
・新生児仮死がない（1 分・5 分Apgar スコアが8 点以上）
・正期産新生児
・低出生体重児でない
・医師、助産師、看護師が不適切と認めていない

＜中止基準＞

母親の基準
・傾眠傾向
・医師、助産師が不適切と判断する

児の基準
・呼吸障害（無呼吸、あえぎ呼吸を含む）がある
・SpO2：90％未満となる
・ぐったりし活気に乏しい
・睡眠状態となる
・医師、助産師、看護師が不適切と判断する

　　

＜実施方法＞

早期母子接触は母子に対して種々の利点がある。したがって、早期母子接触を実施できない特別な医学的理由が存在しない場合は、周産期医療従事者として、その機会を設けることを考える必要がある。早期母子接触は医療ではなく、ケアであることから、母親とスタッフ間のコミュニケーションがスムーズに行われている必要があり、出産後の母子を孤立させない配慮が大切である。特に、早期母子接触を実施する時は、母親に児のケアを任せてしまうのではなく、スタッフも児の観察を怠らないように注意する必要がある。

◆バースプラン作成時に「早期母子接触」についての説明を行う。

◆出生後できるだけ早期に開始する。30 分以上、もしくは、児の吸啜まで継続することが望ましい。

◆継続時間は上限を2 時間以内とし、児が睡眠したり、母親が傾眠状態となった時点で終了する。

◆分娩施設は早期母子接触を行わなかった場合の母子のデメリットを克服するために、産褥期およびその後の育児に対する何らかのサポートを講じることが求められる。

母親
・「早期母子接触」希望の意思を確認する
・上体挙上する（30 度前後が望ましい）
・胸腹部の汗を拭う
・裸の赤ちゃんを抱っこする
・母子の胸と胸を合わせ両手でしっかり児を支える

児
・ドライアップする
・児の顔を横に向け鼻腔閉塞を起こさず、呼吸が楽にできるようにする
・温めたバスタオルで児を覆う
・パルスオキシメータのプローブを下肢に装着するか、担当者が実施中付き添い、母子だけにはしない
・以下の事項を観察、チェックし記録する
呼吸状態：努力呼吸、陥没呼吸、多呼吸、呻吟、無呼吸に注意する、冷感、チアノーゼ、バイタルサイン（心拍数、呼吸数、体温など）実施中の母子行動
・終了時にはバイタルサイン、児の状態を記録する

【参考文献】
1）Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their　healthy newborn infants： Cochrane Database Sys Rev. 2007;18.
2）Bystrova K, Widstrom AM, Matthiesen AS, et al. Skin-to-skin contact may reduce　negative consequences of “the stress of being born”: a study on temperature in newborn　infants, subjected to different ward routines in St. Petersburg. Acta Paediatrica　2003;92:320–6.
3）Anderson GC, Chiu SH, Dombrowski MA, et al. Mother-newborn　contact in a　randomized trial of kangaroo (skin-to-skin) care. Journal of Obstetric, Gynecologic and　Neonatal Nursing 2003;32:604–11.
4)吉永宗義ら. 出生直後の母児接触のあり方に関する調査．財団法人こども未来財団．平成20 年度児童関連サービス調査研究等事業報告書「妊娠・出産の安全性と快適性確保に関する調査研究」ｐ48-58，2010.
5）Poets A,Steinfeldt R, Poets CF et al. Sudden deaths and severe apparent life-threatening　events in term infants within 24 hours of birth. Pediatrics.　2011;127:e869-73.
6）Becher JC, Bhushan SS, Lyon AJ. Unexpected collapse in apparently healthy newbornsa　prospective national study of a missing cohort of neonatal deaths and near-death events.　Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012;97:F30-4.
7)Fleming PJ．Unexpected collapse of apparently healthy newborn infants: the benefits and　potential risks of skin-to-skin contact. Arch Dis Child Fetal　Neonatal Ed. 2012;97:F2–3.
8)久保隆彦. 分娩室・新生児室における母子の安全性についての全国調査、財団法人こども未来財団平成23年度児童関連サービス調査研究事業報告書.2012年3月.
9）堀内勁. 出生直後の皮膚と皮膚の接触の意義と安全性. 日本母乳哺育学会雑誌.2010;4:60-72.