産科医療のこれから

患者さんの権利と責務

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

少し前まで、

..........「患者の権利」

という言葉が流行っていました。
というよりも、今でも流行っている言葉じゃないかな？
と思います。

「患者さん」という言葉が、
いつごろから病院で「患者様」という呼称になったのか
私は忘れましたけれど、１０年位前には
一般的になっていたような気がします。

........

OO様ではなくOOさん
脳卒中対策少しずつ 2012年3月12日
http://oizukam.blog.bbiq.jp/blog/2012/03/oooo-b503.html

........

そんな中で、聖隷浜松病院の掲示が、
最近、「患者さまの権利」から、
「患者さんの権利と責務」に変更されたそうです。

.........

.......
。。。。。患者さんの権利と責務

。。。。。

http://www.seirei.or.jp/hamamatsu/guidance/1282.html

患者さんの権利と責務のご案内です。

1.あなたは、個人的な背景の違いや病気の性質にかかわらず、必要な医療を受ける権利があります。

2.あなたは、医療の内容、その危険性および回復の可能性について、十分に理解できるような説明を受ける権利があります。ただし、主治医の判断によって、ご家族や代理の方にお話しする場合もあります。

3.あなたは、十分な説明と情報提供を受けた上で、治療、検査、その他の医療行為について、自らの意思に基づいて選択・決定することや、拒否する権利があります。なお、拒否をしたとしても一切の不利益を被ることはありません。

4.あなたは、納得した治療を受けるために、主治医以外の医師からの意見（セカンドオピニオン）を求める権利があります。他の医師、また他の医療機関で診察をご希望される場合は、必要な資料を提供します。

5.診療の過程で得られたあなたの個人情報は守られます。また、あなたは自らの治療、検査、その他の医療行為について、情報公開や説明を求める権利があります。

6.上記の権利が侵害されたと感じる場合や、疑問を抱かれた場合には、あなたは意見を表明する権利があります。

7.あなたは、良質で安全な医療を受けるために、ご自身の健康情報をできる限り正確に医療者に提供し、自らの治療に参加・協力する責務を有します。

8.すべての患者さんが適切な医療を受けられるよう、あなたは他の患者さんの治療や病院職員による医療提供に支障を与えないよう配慮するとともに、病院規則を守る責務を有します。

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。。。。。

主に加えられた部分は６部分と７部分、８部分のようですが、
７部分の、
「良質で安全な医療を受けるために、
。ご自身の健康情報をできる限り正確に医療者に提供し、
。自らの治療に参加・協力する責務を有します。」

なんて、
「そうそう！それそれ！！」と思うことがあります。

産婦人科という特殊な科でプライバシーもあるでしょうが、
搬送などして大恥をかく場合などもありますし、
「最初っから言ってよっ！！！」
なんて結構、日常茶飯事なのですよね。

最初から真面目に聞いていた10分はなんだったんだろう？
その話最初からしてくれていれば、すぐ診断ついたのに。
みたいな。

８の部分も大事な部分です。
病院はみんな具合の悪い人の公共スペースです。
病院をもっと大事にしてほしいなと思います。

あなたの妊娠・分娩は開業医でも大丈夫？？

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

情報提供はkame先生です（＞▽＜）！！！
先生ありがとうございます。

「産科領域における安全対策に関する研究
　中林正雄先生　2004年」
というものがありまして、
まぁ、要するに開業医で産んでも大丈夫か、
それとも大きな病院で新生児科や麻酔科など
充実した施設で産んだほうがいいのか、
それを判定する基準を示したものです。

滋賀医大のHPに詳しいのですが、
「少ない人数の産婦人科医で、充分な分娩管理、
　トラブル回避を行うためには、
　妊娠リスクスコアを活用して、
　基幹病院との連携が大切となっていく」
という理念の下に作られたものです。

で、そのリスクスコアリングの表はこちらo(^-^)o..｡*♡
http://www.medic.mie-u.ac.jp/sanfujinka/opensystem/outline/image/risukusukoa.pdf

4点以上だとNICUなどの整った施設での分娩が勧められます。
この面倒くさい表の、簡易版をご紹介いただきました！！！
凄くラクチンなので、使ってみてください。

     

初期妊娠リスクスコア自己評価表
http://www.ikujizubari.com/topics/delivery_check.html

中絶を考える by 北陸中日新聞o(^-^)o..｡*♡

（関連目次）→性教育について考える　

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

春ですね（＞▽＜）！！！

　　

春の季語・「派遣打ち切り」
ssd's Diary　2012/3/9
http://ssd.dyndns.info/Diary/?p=10219

対馬には槍兵だよね
ssd's Diary　2012/3/8
http://ssd.dyndns.info/Diary/?p=10206

　　

　　

さて、それとは関係なく、
なかなかいい記事だと思います！

ぜひぜひ読んでください（＞▽＜）！！！

　　　

　　　　　　　　　　　　　〈中絶を考える〉

　　　　　北陸中日新聞 2012年2月14日・3月7日

　　

上）消えない傷痕　　軽い〝愛情〟重い十字架
http://iryou.chunichi.co.jp/article/detail/20120307144744650
　年間約２１万件－。２０１０年度の人工妊娠中絶の件数だ。近年は減少傾向にあるものの、１年間で生まれる新生児がおよそ１１０万人だから、この数字がいかに多いか分かる。海外で選挙の争点になるのとは対照的に、日本では積極的に語られない中絶問題。全２回のうち初回は、経験者の声を交え、問題の核心を探った。

避妊具なしで「大丈夫」　奔放な夫、産む勇気奪う

　「とんでもないことをした。赤ちゃんの死産届を見た瞬間、自分がしたことの代償の大きさを突きつけられたんです」

　名古屋市のパート、知子さん（３９）＝仮名＝は２１歳の時、妊娠５カ月になる子を中絶した。胎児が育った妊娠中期での中絶。人工的に陣痛を起こしてお産の形で体外に出した。役所に出す死産届を病院から受け取った時のショックは、今もはっきり胸に刻まれている。「年月がたっても消えることはありません」。言葉を絞り出すように、涙ながらに語る。

　相手は成人式で再会した中学の同級生。友達関係から発展し、軽い流れの中で１回だけセックスした。コンドームは着けなかったが、「（膣（ちつ）の）中に（精液を）出してないから大丈夫」だと思っていた。

　半月後、生理が来なかった。会社のトイレで妊娠検査薬を試した結果は「陽性」。血の気が引いた。彼は「産めばいいじゃん」「結婚してもいい」と言ってくれたが、その言葉は軽く響いた。彼は知子さんより友人と遊びに行くことを優先し、飲みすぎて仕事を休むこともしばしばだったから。そんな態度に不信感が募っていた。

　それでも、最初は産むつもりだった。両親は反対したが、「私はこの子と幸せになる」と言い張った。だが、現実は甘くない。親は最後まで「産みなさい」とは言ってくれず、自分の中で産み育てていく勇気がしぼんでいった。中絶を決めたのは、周囲の反対を押し切って彼と結婚し、新居の契約も済ませた後。「俺、自由になりたいんだよね」という一言が決定的だった。

　中絶した後、病院で隣から聞こえてきた生まれたばかりの赤ちゃんの泣き声を聞き、涙が止まらなかった。

　なぜ、あの時にきちんと避妊をしなかったのか。その後、２度の結婚を経て今は２人の子どもに恵まれている知子さんだが、罪の意識が消えることはない。「軽い気持ちのセックスの先に何があるのか。結末の重さを考えていなかった」

　　　　

低年齢化、リピーターも　自分を責めてうつ発症

　中絶件数は年々減っているものの、依然として２０万件を超えている。厚生労働省によると、２０１０年度は全国で２１万２６６５件。石川、富山両県でもそれぞれ１６４９件、１５７０件に上った。全国的には１５歳未満の件数が増加しており、若年層で特に深刻さを増している。

　国内では母体保護法の下、妊娠２２週未満などの一定条件で中絶を受けることができるが、大半は妊娠初期（１２週未満）で実施されている。費用は１０万～１５万円ほど。富山市の女性クリニック「Ｗｅ！ＴＯＹＡＭＡ」院長の種部恭子医師（４７）は「（中絶で来院する患者のうち）産むつもりがないのに、避妊をしないで繰り返す人も３割程度いる。『妊娠したら堕（お）ろせばいい』という感覚」と話し、意識の低さに危機感を募らせている。

　来院する人の中には、経口避妊薬「ピル」の使用を勧めても続けない人や、相手の男性や家族と十分に話し合いをせず手術を受けようとする人も。クリスマスや正月などイベントの多い年末年始を経て、２月ごろに中絶件数が増える傾向もあるようだ。

　種部医師によれば、吸引や鉗子（かんし）で胎児を取り除く初期の中絶手術は１日で終わり、子宮の損傷や感染症のリスクはあるものの、体への影響はほとんどないという。だが、それ以降の中期では分娩（ぶんべん）の形で体外に出さなければならず、女性の負担はより大きい。

　身体的なダメージだけでなく、自らを責めるあまり、うつになるなど心に傷を負う人も少なくない。種部医師は「１回のセックスでも妊娠する時はする。中絶は最後の手段であることを意識してほしい」と訴える。

　次回のＬｏｖｅ＆Ｓｅｘ（３月上旬）では、中絶経験者への回復支援の現状や男性側の声を紹介しながら、望まない妊娠を防ぐためにどうしたらいいかを考えます。　

　　　

　　

下)　不平等な“痛み”　女心えぐる男の無理解
http://iryou.chunichi.co.jp/article/detail/20120307154222339

戸惑う男心ネットに

　中絶は本来、男女双方にかかわる問題だ。なのに、直接痛みを感じることのない男性側の経験談を耳にする機会は決して多くない。女性の声を中心に取り上げた前編（２月１５日付）に続く後編は、自らの経験をインターネット上で発信する１人の男性を取材。中絶に対する意識差という問題の核心に迫った。（奥野斐）

　「おなかのこどもに対する想像力の欠如は（中略）『男は分かってない』と言われる姿そのままです」

　「それでもまだ、自分のこととなると、それが分かった、と言うことはできません」

　大学院生だった２５歳の時、付き合っていた女性を中絶させた男性会社員（４０）は、「かなしいこと」と題したホームページ（ＨＰ）で当時の胸中や経験をつづっている。文中で目立つのは、女性の苦しみを完全には理解できない葛藤と戸惑いだ。

　彼女のリードに身を委ねて１度だけ、コンドームを着けないでセックスした。間もなく妊娠が判明。彼女が中絶の意思を固めていると知り、内心ほっとしたのを覚えている。「その時は『ださいことをしてしまった』と感じた程度」。罪悪感は乏しく、ショックもほとんど感じなかった。

　手術前後の彼女を１人にしない、病院探しには積極的に付き合う、費用は半額負担する－。できることは何でもやった。今思えば、「彼女をかばわなければならない」という立場に酔っていたのかもしれない。

　

喪失感ピンとこない

　ＨＰを作ったのも罪の意識というより、自分の経験が誰かの役に立てばと思ったから。しかし、掲示板に寄せられた女性たちの書き込みに気付かされた。「あの子に会いたい」。「守ってあげられなかった」。女性がいかに、おなかの子の存在をリアルに感じるものなのか。男の自分には簡単には分からない喪失感を垣間見た。

　妊娠の責任は男にもあるのに、中絶の苦しみは女性の方が圧倒的に大きい。「自分にない痛みはどうしても忘れてしまう」。ここに問題の根本があると男性は思う。

　少しでもわが身に引き寄せるため、寄り添うために何ができるのか。彼女が語った心身の痛み、掲示板を通じて女性たちが語った体験をずっと覚えておくことが、「中絶という事件」を胸に刻む方法だと思っている。

　　

それぞれの思い

　望まない妊娠を防ぐためにはどうしたらいいか。前後編で登場してくれた中絶経験者や医師ら、それぞれの思いを聞いた。

自分の経験伝えたい
 ◆２１歳の時、妊娠５カ月で中絶した知子さん（仮名）＝前編で紹介

　「セックスするのがかっこいい」というような風潮を無くさないといけない。そのためにも、自分の中絶経験を通して命の大切さを伝えていきたい。

無知な大人増やすな
 ◆後編で登場した男性会社員

　男性としてきちんとした避妊の知識を持ち、実際にセックスの場で生かせるようにしておく。単にセックスや避妊のやり方だけではなく、皆が違う身体、感じ方を持っていることを理解し、向き合えるような性教育を高校で実施する。１０代で教えないと、５年後には性に無知な大人が増えてしまう。

家庭での性教育大事
 ◆中絶した女性の支援に携わる「ライフ・ホープ・ネットワーク」代表で米国出身のシンシアさん

　家庭での性教育が大事。米国は小学生ぐらいから親がセックスについて教え、家族で性や恋愛を話題にできる環境が整っている。日本でも話し合える雰囲気づくりが大切。

１０代にピル無償配布
 ◆女性クリニック「Ｗｅ！ＴＯＹＡＭＡ」（富山市）種部恭子院長＝前編で紹介

　確実に避妊し、主体的に妊娠する女性が増えるようになるには、経口避妊薬「ピル」の普及が一番。若い女性に多い子宮内膜症の予防にもなる。欧米では１０代にピルを無償配布する国もあるので、日本も導入を真剣に考えた方がいいだろう。

　　

“前進”を手助け　名古屋の支援団体

　相手の男性に理解されない。家族にも言えない－。そんな妊娠や中絶に悩む女性の心のケアの現状を、「日本では中絶件数が多いのに、相談できる場は少ない」と名古屋市の支援団体「ライフ・ホープ・ネットワーク」のルーブル　シンシア代表（４９）は指摘する。

　同団体は２００８年から、中絶後の女性の回復支援を始めた。電話やメール、面談で相談を受け、心の傷を癒やす独自のプログラムを提案。スタッフとのやりとりを通して数カ月かけて気持ちを整理する内容で、これまでに受講した２４人が回復したという。

　「現実を受け止め、自分の中の悲しみや怒り、不安を解き放して初めて、前に進める」とシンシア代表。“罪の意識”を癒やす支援の必要性を訴えている。

常位胎盤早期剥離の危険因子！

（関連目次）→妊娠したら気をつけること　目次 産科一般

                        常位胎盤早期剥離　目次

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

最近、常位胎盤早期剥離について
調べなければならないことがあり、
ちょっと調べてみました。

というのは、早剥を起こしたことがある人が、
次回早剥を起こすことが多いというのは
よく知られたことではあるのですが、
何％くらいの人が起こるのか？？？
という疑問があったのですが、
なかなかその数字が出なかったのです。
（結構、出ているものかなぁ？と思ったのですが）

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常位胎盤早期剥離について
ある産婦人科医のひとりごと 2006/01/24
http://tyama7.blog.ocn.ne.jp/obgyn/2006/01/post_754a.html

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というわけでようやく探し出した論文は、
なんと！助産師さんの読むペリネイタルケア。

5-15％だそうで、
起こしたことがない人に比べて10倍程度だそうです。

 

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。。。常位胎盤早期剝離の病態と母体のリスク

。。。奈良県立医科大学産婦人科助教　佐道俊幸

。（ペリネイタルケア 2010 vol. 29（227）p27-31）

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POINT
常位胎盤早期剝離は胎盤後血腫を形成することで早期にDIC を併発し，母体死亡に至ることもある．したがって，出血や下腹部痛などの初発症状に十分に注意する必要があり，とくに危険因子を有する妊婦においては，常に本症の発症の可能性を念頭に置き，診療を行うことが重要である．

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はじめに

常位胎盤早期剝離（以下，早剝）は，妊娠中あるいは分娩経過中の胎児娩出以前に正常位置，すなわち子宮体部に付着している胎盤が，子宮壁より剝離するものをいう．早剝の発症頻度は1,000 分娩あたり，単胎妊娠で5.9 例，双胎妊娠では12.2 例と報告1）されており，日常診療で比較的よく遭遇する疾患である．周産期医療が発展した現在においても発症の予知は困難であり，さらに，いったん発症すると急速に母児の状態が悪化し，とくに児においては予後不良となることも多い．母体においても出血性ショック，DIC，多臓器不全などを呈することがあり，患者の生命の危険を伴う疾患である．

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病態と母体リスク

早剝は脱落膜細胞の変性壊死あるいは壊死血管の破綻によって生じる基底脱落膜の剝離，出血に始まり，子宮筋層との間隙に血液貯留を生じる．貯留する血液（血腫）の増加に起因して子宮内圧の上昇および子宮筋の持続的収縮が生じるとともに，血液がさらに楔状に浸潤することによって胎盤剝離が進行する．さらに，血腫の増大に伴い，子宮筋層内にも血液が浸潤し，子宮漿膜までに波及すると子宮の外観が青黒く変色してみえる．この状態を子宮胎盤溢血（couvelaire uterus）と呼び，子宮筋組織による生物学的結紮能が弱まり，子宮復古不全や弛緩出血の原因となる．
早剝では血液凝固障害としてDIC が起こりやすく，産科DIC の原因の約50％を占める．また，われわれの検討では早剝症例における産科DIC の合併率は31.8％であり，胎児死亡や発症後3 時間以上経過した症例が大部分であった（図1）．
早剝でDIC が起こりやすい理由は，胎盤後血腫中の凝固活性物質が過強陣痛などによる病的な子宮内圧の上昇に伴って母体血中に流入し，全身の微少血管内において多数の微少血栓が形成されやすくなるからである．さらに胎盤後血腫内における凝固のため，凝固因子は消費性の低下を示し，これらの病的状態が相まって，血液や全身臓器に重篤な障害をもたらす．早剝に起因するDIC は急性であり，消費性の凝固障害が著しいのが特徴である．出血は内出血型（concealed type，約20％）と外出血型（revealed　type，約80％）とに大別される．内出血型では子宮内圧の上昇が高度であり，また，血腫内における凝固因子の消費が著しいため，より早期に重症なDIC が起こりやすい．
早剝では大量出血による循環血液量の急激な減少やDIC により急性腎不全が起こることもある．妊娠に関連した急性腎不全の32％が早剝に起因すると報告されている2）．妊娠高血圧症候群（PIH）合併症例では，もともと腎血管の攣縮が起きていることがあり，このことが増悪因子となっている可能性がある．
早剝による母体死亡率は1 ～ 2％とされている．米国における1979 ～ 1992 年の妊娠に関連した大量出血による母体死亡症例（763 例）の検討では，早剝が141 例（18％）で最も多い原因であったと報告されている3）．また，わが国においては，1991 ～1992 年に起こった母体死亡症例（197 例）の検討では13 例（6.6％）が早剝かつDIC・出血性ショックによる死亡であった．さらに，これらの母体死亡症例において一般的な早剝の危険因子を有していたのは4 例のみであり，とくにPIH の合併は2 例のみであった4）．すなわち，特別な危険因子を有さない妊婦が突然発症し，急速にDIC，出血性ショック，多臓器不全を呈し，死に至るのが特徴である．

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発症の危険因子（表）

1．早剝の既往

前回の妊娠で早剝を起こした症例で次回の妊娠時に再発する確率は5 ～ 15％とされており，既往のない症例と比べると発症の危険性は約10 倍以上も高くなる5）．とくに，前2 回早剝を発症した症例では，次回の妊娠時に約25％で早剝を繰り返すとされている6）．また，再発の時期は前回より早期であることが多く，さらに，症状もより重症化しやすい．

2．PIH，高血圧合併妊娠

以前から，PIH や高血圧合併妊娠症例では早剝を合併しやすいことが知られている．胎盤床のらせん動脈の退行性変化に血管攣縮が加わって，胎盤の虚血状態が惹起されやすいことがその発症にかかわっていると考えられている．正常血圧の症例と比べると発症の危険性は2 ～ 4 倍高くなる．また，早剝症例の30 ～ 60％にPIH あるいは高血圧合併妊娠を合併している．PIH の重症度との関連では軽症PIHに比して重症PIH で発症率が高くなる．とくに，発症率は拡張期血圧と密接に関連しており，拡張期血圧が90 ～ 99mmHg で1.3 ％，100 ～ 109mmHgで3.5 ％，110 ～ 119mmHg で4.7 ％，120mmHg 以上で9.5％にのぼると報告されている7）．また，高血圧合併妊娠においても，軽症症例の発症率は0.7～ 1.5％であるのに対し，重症症例では5 ～ 10％にのぼり，PIH 同様に重症の高血圧を呈する症例では発症率が高いとされている．さらに，加重型妊娠高血圧腎症症例では非加重型高血圧合併妊娠症例より早剝を発症しやすい7）．

3．子宮内感染症（前期破水，絨毛膜羊膜炎）

子宮内感染症例では早剝が9.7 倍発症しやすい．また，前期破水症例でも破水後48 時間未満の症例では2.4 倍であるが，48 時間以上経過し，子宮内感染の危険性が高くなると発症の危険性が9.9 倍に上昇することが知られており，早剝の発症と子宮内感染とが密接に関連していることが指摘されている8）．さらに早産時期の早剝症例では組織学的絨毛膜羊膜炎が41％に観察されることが報告されている9）．絨毛膜羊膜炎では，胎盤・卵膜に浸潤した好中球から放出される顆粒球エラスターゼが脱落膜細胞の接着因子（フィブロネクチンレセプターなど）を分解・不活化し，脱落膜の接着性を低下させるために胎盤が剝離しやすくなると考えられている．

4．血栓性素因（thrombophilia）

血栓性素因を有する妊婦では早剝の発症の危険性が3 ～ 7 倍になるとされている10）．主な疾患には，先天性のものとして，アンチトロンビン欠乏症，プロテインS 欠乏症，プロテインC 欠乏症，活性型プロテインC 抵抗性，第V 因子Leiden，抗ホモシステイン血症などがある．後天性のものとしては抗リン脂質抗体症候群などがある．血栓性素因がどのように早剝の発症に関与しているかの詳細は現時点では解明されていない．

5．多胎，羊水過多，羊水除去

多胎における先進児娩出後，羊水過多における破水時，急速な大量の羊水除去の際には子宮内圧の急激な減少が起こり，胎盤の剝離を来しやすい．多胎や羊水過多では早剝発症の危険率が約2.0 倍に増加する10）．

6．喫　煙

喫煙妊婦では早剝の発症率が非喫煙妊婦に比して1.4 ～ 1.9 倍になると報告されている．さらに，PIHや高血圧合併妊娠症例で喫煙している場合には，危険率が5 ～ 8 倍になる11）．喫煙により，プロスタグランジンI 2 産生の抑制や胎盤血管の攣縮を来すことにより，早剝が発症しやすくなると考えられている．

7．外　傷

交通事故や腹部打撲などの外傷は早剝の危険因子となる．受傷直後はもちろんのこと，24 ～ 48 時間後に顕著化することもあり注意が必要である．外力により物理的に胎盤が剝がれてしまうために起こると考えられる．また，骨盤位の際に行われる外回転術でも同様に発症することがある．

8．その他

母体年齢が高い，あるいは経産回数が多い，人種差ではアジア系やラテンアメリカ系に比して，アフリカ系アメリカ人のほうがそれぞれ早剝が起こりやすい10）．またコカインは胎盤血管を攣縮させる作用があり，このことにより胎盤血流が低下し，早剝が発症しやすくなる．さらに，PIH 発症予防として用いられることのある低用量アスピリン療法施行症例では早剝の発症が多かったとの報告もある12）．一方，子宮筋腫全体としては早剝の発症を有意に増加させる因子とはならないが，胎盤の付着部位が子宮筋腫上であれば早剝が起こりやすいと考えられる．

。。。。

症　状

下腹部痛と出血が早剝の代表的な初発症状であるが無症状の場合もある．われわれの検討においては下腹部痛のみが41.9％，性器出血のみが23.3％，両者とも認めたのが27.9％，無症状であったのが7.0％であった（図2）．典型的な自覚症状は引き裂かれるような突然の下腹部痛と外出血である．そのほかに，子宮壁の持続的硬化（板状硬），子宮の圧痛（とくに剝離部位），子宮体部の膨隆，胎動減少・消失であるが，胎盤の剝離部位や剝離の程度によって自覚症状は異なる．胎盤が後壁に付着している症例では前壁に付着しているものより腹部症状が軽度であり，腰痛を強く訴えることもある．また，すでに破水している場合には血性羊水を認める．

。。。。。

おわりに

早剝は突然発症するため予知は困難であり，発症後は急速に母児の状態が悪化する．したがって，危険因子を有する妊婦においては，常に早剝発症の可能性を念頭に置き，診療を行っていくことが重要である．

子育て世帯の半数以上が「生活にゆとりない」

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（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

今日は世界女性デーなんだそうです。

で、親子の孤独死事件などのニュースをみて、
なんだかなぁって思う今日この頃です。

このニュースはdaisylilyさまのご紹介ですo(^-^)o..｡*♡
ありがとうございます！！！

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子育て世帯の半数以上が「生活にゆとりない」
経済的・精神的に子育てしづらい悲惨な日本の現状
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ダイヤモンドオンライン　2012年3月6日 小川 たまか

（１）http://diamond.jp/articles/-/16417
（２）http://diamond.jp/articles/-/16417?page=2

今月16日、2010年6月に大阪で起こった3歳と1歳の姉弟が放置され餓死した事件について、殺人罪に問われている母親への判決が下される。発生当時から連日大きく報じられたこの事件。母親への責任を追及する声の一方で、行政を始め周囲の大人の誰もが幼児の保護に介入できなかったことへの衝撃も大きかった。

先月報じられた警察庁のまとめによれば、2011年に摘発された児童虐待事件は前年比32件増の384件、被害児童は38人増の398人。これは統計を取り始めた1999年以降、過去最多だという。

虐待を行った加害者についてはもちろん罪に問われるべきである。ただ、虐待が繰り返されるのを防ぐためには、事件のあった家庭を特殊と決めつけるのではなく、育児中の家庭がどんな悩みを抱えているか、社会全体で共有することが必要だろう。そこで今回は、その一端を掴むべく、労働政策研究・研修機構が行った「子どものいる世帯の生活状況および保護者の就業に関する調査」を見てみたい。

調査期間は2011年10月～12月。末子が18歳未満のふたり親世帯2000世帯、ひとり親世帯2000世帯（いずれも核家族、祖父母など親族との同居世帯含む）に調査したもの。有効回収数はふたり親世帯1435件、ひとり親世帯784件。調査対象地域は全国の175地点。調査方法は訪問留置回収法。

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5年前との比較
「生活にゆとりない」世帯が急増
まず、生活にゆとりを感じているのかについての調査。生活ぶりについて「大変苦しい」「やや苦しい」と答えた世帯の割合は、「ふたり親世帯」で45.0％、「父子世帯」で48.8％、「母子世帯」で69.9％だった。5年前の調査ではそれぞれ27.9％、32.1％、52.9％で、いずれも生活が苦しいと感じている割合が増えていることがわかる。

また、「過去の1年間、お金が足りなくて、家族が必要とする食料または衣料を買えないこと」の有無については、「ふたり親世帯」の7.5％、「父子世帯」の9.5％、「母子世帯」の15.3％が「よく」または「ときどき」食料を買えず、同9.7％、9.6％、21.2％が同じく衣料を買えなかったと答えた。

母子世帯は相対的貧困層の比率でも54.8％（等価税込み所得ベース）と突出して高い（父子世帯は5.6％、ふたり親世帯は10.5％）が、ふたり親世帯や父子世帯でも、生活にゆとりを感じていない層は一定数存在する。

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母親の8人に1人は
「虐待で思い悩んだことがある」
子育てに関する時間的、精神的なゆとりについての調査も見てみたい。「平日のふだん、1日あたり何時間程度（睡眠時間を除く）子どもと一緒に過ごしているか」をたずねたところ、「2時間以上」と回答した保護者の割合は、ふたり親世帯が89.9％、母子世帯81.9％、父子世帯65.5％。子どもと一緒に過ごす時間は「1時間未満」あるいは「全くない」と回答した父子世帯は19.0％だった。

また、「わが子を虐待しているのではないか、と思い悩んだことがある」と回答した保護者の割合を、母親が有業か無業かに分けてまとめると、ふたり親世帯（有業母親）8.4％、同（無業母親）12.2％、有業母子世帯12.4％、無業母子世帯18.8％、父子世帯7.1％という結果となった。ただし、「子どもに行き過ぎた体罰を与えたことがある」と答えたのは有業母子世帯10.2％、父子世帯7.1％、ふたり親世帯（無業母親）6.3％、ふたり親世帯（有業母親）5.9％の順で多く、無業母子世帯は5.4％と最も少なかった。それぞれの家庭によって育児で感じる“苦労”は異なり、どう表面化するかも異なると言えるのかもしれない。

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母親の育児負担は増加の一途
社会全体が子育てへの関心と理解を
筆者は子育てをしながら働く母親に定期的に取材を行っているが、彼女らが異口同音に口にするのが、「自分にとっては、仕事で育児のリフレッシュ、育児で仕事のリフレッシュができるので、両立をする方が楽」あるいは、「専業主婦の方が楽だと言われることがあるが、専業主婦と兼業主婦それぞれどちらも大変で、人によって向き不向きがある」という内容だ。

1日中、子どもとだけ向き合う生活を辛いと感じる母親もいる。母親が外に出て働くことは、経済的な負担のみならず、母親の精神的な負担を軽減する側面もあるのだろう。子どもにとっては親と過ごす時間が一番という考えはもっともだが、核家族化、景気の悪化、待機児童問題など時代の背景によって専業・兼業、ふたり親・母子世帯にかかわらず母親（父子世帯の場合は父親）への育児負担が増している事実は社会全体で共有されるべきだ。「不充分だと思われる国・会社の支援」について、最も多かったのはふたり親世代が「保育園・学童保育の拡充」、母子世帯・父子世帯は「就業時間の配慮」だったことからも、行政や企業による子育て支援もまだ不十分といえるだろう。

先日、ネット上で若い母親が「父親が毎日23時帰りの激務」と書き込んだのに対し、同世代の男性が「23時帰りは激務ではない。むしろ早い方だ」とコメントしているのを目にした。幼い子どもを持つ父親が23時に帰宅することを嘆くことすら批判の対象となる日本はどこかおかしい。育児に対する関心と理解が、子育て世代以外にも広がることを期待したい。

梅毒についてo(^-^)o..｡*♡

（関連目次）→性感染症と中絶について考える

　　　　　　　　　　　　　　                    　ぽち→ 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

性感染症として有名な梅毒ですが、
残念ながら私は検査で引っかかった人でしか
お目にかかったことがありません。

なんとなく「性病」って
産婦人科領域な感じがするんですが、
実はバラ疹などが出るために皮膚科とかでも治療してます。

この前、初めて症状のある「梅毒」に出会って、
治療を始めたはいいけれど、
いつまでやっていいのかわからず、
困ったにゃん！と調べていたらたどり着きましたo(^-^)o..｡*♡

　　　

　　　　　　　　　　　　　　梅毒の治療

　　　臨床研修プラクティスVoL7　No2　2010 p67-69

　　　　　滋賀医科大学皮膚科学講座　立花隆夫

　　　

　スクリーニング検査で陽性であったときは，STSとTPHAの定量検査により，治療の必要性の有無を見極める．そして，顕症あるいは潜伏梅毒と診断したら，ペニシリン系抗菌薬による治療を開始する．

　　

どのような病気なのか？

　梅毒トレポネーマ（Treponema　Pallidum　subsp．Pallidum：TP）の感染により発症する性感染症（sexually　transmitted　infection：STI）です．また，これまで治療しないと治らないと考えられていましたが，治療をしなくても自然治癒し得る疾患です（CSD参照）．

メモ　治療しなくても梅毒は治る？
無治療梅毒患者の長期観察を行ったオスロスタディでは，早期梅毒患者の2／3がその後進展することなく自然治癒したと報告している．

　　

どのような臨床症状をとるのか？

　必ずしも第1期潜伏，第1期顕症，第2期潜伏，第2期顕症というような経過はとらず，症例によっては第1期梅毒疹のみを生じたり，第1期梅毒を経ずに第2期梅毒疹を生じたり，あるいは，第1期，第2期梅毒を経ずに自然治癒することもあります．

　　　　

どのように診断するのか？

　STS（梅毒血清検査）やTP且A（TP血球凝集反応．　FTA－ABS：トレ・ポネーマ蛍光抗体吸収検査とともに代表的なTP抗原法）の代わりに，それらの自動分析システムを採用している病院施設が増えているので，自分の病院，施設の検査部ではどのような検査法を採用しているかを前もって調べておきましょう．
　自動分析システムによるスクリーニング検査で陽性の場合は，STSの一法（多くはガラス板法）とTPHAの定量法を追加（あるいは外注）して梅毒（早期，晩期）と陳旧性梅毒を鑑別します（表）．また，感染初期が疑われる場合などでは2～3週間後に再度検査します．

メモ　陽性となる時期を知っておこう
　感染後，約1週間でFTA－ABS，約2週間でSTS，約1ヵ月でTPHAが陽性になる．また，治療後はSTSが最も早く陰性化するが，TPHAとFTA－ABSの陰性化はともに遅い．

　梅毒でもないのにSTSが陽性を示す生物学的偽陽性（biological　false　positive：BFP）例では，原因となり得る基礎疾患（膠原病妊娠など）や感染症（結核など）の有無を検索します．

　　　　

どのように治療するのか？

1．抗菌薬の選び方・使い方は？
　TPの死滅が目標であり，通常はペニシリン系抗菌薬を第一・選択とし，ペニシリンアレルギー患者には，テトラサイクリン系あるいはマクロライド系抗’菌薬を選択します．なお，ニューキノロン系，アミノグリコシド系抗菌薬は無効です！

メモ　抗菌薬投与の方法は？
世界的にはCDCの治療指針が採択されているが，ペニシリン系抗菌薬の筋注あるいは静注を推奨しているため，本邦ではなじまず，内服治療が頻用されている．

　日本性感染症学会のガイドラインでは，第1期（感染後3ヵ月まで）に2～4週間，第2期（感染後3ヵ月から3年まで）には4～8週間，第3期以降には8～12週間の内服治療としています（例えば，サワシリン（250mg）6cap／分3／日など）．また，CDCの治療指針では，早期梅；毒（感染後2年までを指し，第1期と第2期の大半が含まれます）には2週間，晩期梅毒（感染後2年以降）には4週間の内服治療となっています（ただし，ペニシリンアレルギー患者に使用するテトラサイクリン年魚’菌薬の内服期間であり，ペニシリン系の内服薬に関する記載ではありません）．

メモ　治療はいつまで続ける？
　早期に治療を開始しても，STSが陰性化するには1～4年かかり，TPHAは抗体価が低下しても陽性が長く続く．また，感染後1年以上経過した症例や再感染症例では，十分な治療を行っても抗体価の陰性化は期待できないので，抗体価がある程度下がったところで固定すれば治療を中止する．

2．パートナーや合併感染にも要注意
　ピンポン感染を防ぐため，パートナーも同時に診断・治療します．また，他の性感染症の合併が疑われるときは，患者の了解を得て検査しましょう．なお，治療開始後に発熱とともに既存の病巣が増悪すること（Jarisch－H：erxheimer反応：死滅したTPによる中毒反応）があるので，前もって患者に説明しておきましょう．

　　　

●参考文献
1）立花隆夫：梅毒の検査MB　Derma，2008，141：8－14

◆新人研修医へひとこと◆
　梅毒は，感染症新法においても全数把握（報告）疾患であり，STSで16倍以上陽性の無症状病原体保有者を含め，7日以内の届出が義務づけられている．また，最近は皮疹を主訴に病院を受診する顕性梅毒患者は少なく，むしろ献血，集団健診，妊婦健診，入院や術前などの血液検査で偶然発見されることが多いが，その多くは陳旧性で梅毒治癒後の抗体保有者である．したがって，スクリーニング検査で陽性であったときは，STSとTPHAの定量検査により，陳旧性梅毒か潜伏梅毒（皮膚症状を認めない梅毒）かを見極めることが大切である．

Futher reading

①皮膚科サブスペシャリティーシリーズ
　1冊でわかる性感染症，本田まりこ，他（編），文光堂，2009
　⇒すべてのSTIについて詳しく解説している上級編の一冊である．
　　また，筆者はその中で梅毒の項を担当．
②皮膚疾患診療実践ガイド　第2版
　宮地良樹，古川福実（編），文光堂，2009　D18
　⇒教科書的ではなくハンドブック的な性格のため，
　　実地臨床に役立つ記述となっている．
　　筆者はその中で梅毒の項を担当．

出生直後におこなう「カンガルーケア」について by 産婦人科医会記者会見

（関連目次）→カンガルーケアについて考える

                                                                                        ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

カンガルーケアについて、記者会見をした模様です。
今月号の日本産婦人科医会報よりo(^-^)o..｡*♡

　　　出生直後におこなう「カンガルーケア」について

　　　第５０回記者懇談会　24.1.18　日本記者クラブ

　　　　日本産婦人科医会報　2012年2月号　ｐ3-4

　昨今、出生直後に行うカンガルーケア（early skin to skin contact：STS）中に新生児が呼吸あるいは心肺停止となり、新生児死亡あるいは神経学的後遺症が懸念される報告が続いている。これらの多くはカンガルーケアそのものが原因ではないが、カンガルーケアの実施方法や実施中のモニタリング等に問題があったことが指摘されている。これらを鑑みて、医会ではホームページおよび医会報１月号に「出生直後におこなうカンガルーケア実施上の注意事項」を掲載したが、その経緯等について鈴木俊治母子保健担当幹事が説明した。

　　

いわゆる「カンガルーケア」とは？

　カンガルーケアとは、赤ちゃんを裸のまま母親の乳房の間で抱っこするケアのことで、‘Skin to skin contact’あるいは‘直肌の抱っこ’とも言われるが、NICU 等での早産児治療中に実施されるカンガルーケアと、正期産出生直後のカンガルーケアに大別される。前者が、主に早産児に対して医療現場で阻害される親子関係を支援するための医療行為の一環として考えられているのに対して、後者は、分娩後のよりよい母子関係を築き、母乳哺育をすすめるためのケアとして推奨されている。

　日本には「カンガルーケア・ガイドラインワーキンググループ」が作成したガイドラインがあり、表１のようにトピック１～３に分類されている。NICU 等で実施されるカンガルーケアはトピック２（および１）に、また、出生直後のカンガルーケアはトピック３にあたる。ガイドラインは前述のアドレスから全文をダウンロードできる。

　

早産児に対するカンガルーケア

　早産児に対するカンガルーケアの利点として、

①皮膚接触によって児の体温が維持され、呼吸が安定し、体重増加を促進する
②母乳分泌が増し、母乳哺育の期間が長くなる
③母子の愛着が深まる、④母親の未熟児出産による喪失感を克服する

などが指摘されている。

　早産児に対するカンガルーケアは、１９７８年にコロンビアの首都ボゴタで新生児ケアにあたっていた２人の小児科医が始めたものである。彼らの病院は年間１１，０００の分娩を扱うボゴタ最大の産科病院であり、新生児治療室は常に定員オーバー、器材不足、スタッフ不足の状態で、１つの保育器に２～３人の新生児を同時に収容することも珍しくなく、交差感染の頻度が高く、感染による新生児死亡が多数あった。また、これらの患者は早期の母子分離によって母子の愛着形成ができず、養育遺棄の頻度が高かった。彼らは苦肉の策として、出生体重１，５００ｇ未満の極低出生体重児を数日間保育器に収容し、一般状態が改善したところで（おおよそ修正週数３２週）、オムツを１枚つけただけの格好で母親の乳房の間に立位で抱かせ、その上から衣服を着せて、保温と母乳哺育を行うケアに移行した。そして、児の状態が安定すれば、体重に関係なく退院させ、院内感染から隔離した。それらが結果として低出生体重児の死亡率低下と養育遺棄の減少につながったことが、１９８０年代の欧州各国のテレビ番組で紹介され、途上国における新生児死亡率の大幅な減少、精神面のメリット（育児遺棄の改善）、さらに低コストというメリットに寄与することが１９８３年のユニセフ白書で紹介された。
　そして、１９８０年代後半になって様々な臨床研究がなされ、母子の愛着形成および高度の技術が引き起こす過剰刺激からの極低出生体重児の保護という意味で欧州各国のNICUが注目し、世界中に拡がるきっかけとなった。すなわち、早産児に対するカンガルーケアは、途上国においてはNICU の代替療法として実施され、先進国においては母子の愛着形成の促進が期待されて拡がったものである。日本では、聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院周産期センターの堀内らが１９９５年から試行し、その後、各地で成果が認められ、全国のNICU を中心に急速に普及した。

　　　　

出生直後のカンガルーケア

　出生直後のカンガルーケアは、分娩後のよりよい母子関係を築き、母乳哺育をすすめるためのケアとして推奨されている。例えば２００７年のCochrane review において、母乳率の向上、母乳期間延長に対する有効性、そして母親の愛着行動スコアの上昇などが証明されており、一方、カンガルーケアによる有害事象は認められなかったと報告されている。
　２０００年以降になると、わが国においても正期産母子の場に出生直後のカンガルーケアが拡大した。その背景には、WHO が１９９６年に「正常出産のガイドライン」において早期の母子接触・母乳哺育推進のために出生直後のカンガルーケアを推奨したこと、２００３年に「カンガルーケア実践の手引き」を発刊したことなどが挙げられる。

　しかし、第２８回周産期シンポジウム２０１０において、坂口らが実施した全国産科施設へのアンケート結果に基づく出生直後のカンガルーケアの現況報告において、出生直後のカンガルーケアは回答のあった産科施設の約７０％で実施されていたが、うち約４０％の施設に児の状態の悪化などでケア導入後の中断の経験があり、そのうちの約２０％の施設において小児専門施設への搬送経験があることが明らかとなった。また、カンガルーケアを自施設で行うためには、助産師だけでなく、医師・看護師など職種横断的な勉強会やカンファレンスを開催し、適応基準・除外基準等を含めた科学性・客観性のあるマニュアルを作成することが推奨されているが、実施基準が定まっていた施設は約３０％しかなかった。さらに、器械的モニタリングを行っていた施設や常に専属スタッフが側から離れないとした施設も各々約３０％のみで、約半数の施設においてどちらの観察も実施していなかった。

　表２に誌上やHP 等で報告された本邦における出生直後のカンガルーケア中に心肺蘇生を必要とした症例を示したが、これらのほとんどが、医療スタッフが母子から目を離している間に新生児の呼吸や心肺停止が起こっていた。また、カンガルーケアの実施方法（適応、ポジショニング、保温など）に問題のあった症例も認められた。

　出生直後のカンガルーケアは、母子愛着の確立や母乳育児推進などの利点があり、勧められるべきケアであるが、児の状態や実施方法によっては危険もはらんでいる。カンガルーケアが行われる出生直後は、胎児から新生児に劇的に環境が変化する時期であり、呼吸・循環ともに非常に不安定な時期である。また、出生直後では先天異常（奇形）による症状が出現していないこともあり得る。そのため、いずれの新生児も急変する可能性があり、カンガルーケア施行の有無にかかわらず、児の状態の変化を観察することは非常に重要である。また、急変時には迅速な対応が不可欠であるため、カンガルーケア実施に携わる医療者は新生児蘇生に熟練している必要がある。

　ここにおいて、母親（および家族；特に初産例では）が、自力で新生児を観察するには限界があることを理解しておくべきである。カンガルーケア中に心肺蘇生を必要とした症例のほとんどで母親が第一発見者であったが、このような場合、母親にとって障害的な体験になってしまうことが危惧される。母親（および家族）は、医療者に見守られていてこそ、不安なくわが子との愛着形成に集中できるものであることを忘れてはならない。
　個々の事例におけるカンガルーケアの実施の可否は、妊娠や分娩の経過を把握したうえで、医師・助産師が共同で判断すべきであるが、母親（および家族）に対して余裕のある状況下で十分な事前説明を具体的に行い、母親（および家族）がカンガルーケアを理解し希望していることを確認した上で実施することが必須である。

避妊しない女性たち！６割が「大丈夫な気がした」― 望まない妊娠を繰り返さないためにo(^-^)o..｡*♡

　

（関連目次）→性教育について考える　

　　　　　　　　　　　　　　                    　ぽち→ 

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

今日も首都圏の産科医先生からです！
いつもありがとうございます。

避妊しない女性たち！６割が「大丈夫な気がした」
ZAKZAK　2012.02.12
http://www.zakzak.co.jp/society/domestic/news/20120212/dms1202120905000-n1.htm

なんて記事を読んで、
「をいをい、大丈夫かいな…」
なんて心配になる今日この頃です。

実際のところ、中高生を除く
妊娠中絶の数は減っているようですが、
妊娠中絶術をする施設も減っているので、
あまり実感として「減った」感じはしません。

「8日と14日。どっちで出来た子ですか？
　8日なら産みますし、14なら堕ろします」

なんて質問も日常茶飯事。

「わかんないし後でひどい目にあった例も見たことありますよ」
裁判所も絡む大騒ぎもみたことがあるので
（大方の産婦人科医は経験があるだろうと思いますがｗ）
忠告はしますが、

　　　　「大丈夫かなぁ…」

と心配になることもしばしば。

そういえば最近産科に移ってきた看護師さんが
「こんなに中絶多いって知らなかった！」
って驚かれていたので、そのことに私が驚きました。

　
まぁ産婦人科医の飲み会なんて
そんな修羅場ネタゴロゴロです。

最近中高生の中絶が続いていて
娘と歳がほぼ変わらないのでどうしようかと思うときがあります。

　　　

という訳で、このようなパンフレットがあります！

望まない妊娠を繰り返さないために
（おとなのあなたへ）
http://www.jaog.or.jp/diagram/notes/repeat2010_senior.pdf

（中高生のあなたへ）
http://www.jaog.or.jp/diagram/notes/repeat2010_junior.pdf

日本産科婦人科学会総会2012＠神戸 o(^-^)o..｡*♡ 抄録集

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

4/13-15日に
日本産科婦人科学会が神戸で行われます（＞▽＜）！！！
http://jsog.umin.ac.jp/64/index64.htm

学術集会長：
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科産科・婦人科学教室教授平松祐司
講演会場：
神戸ポートピアホテル
〒650-0046神戸市中央区港島中町6-lO-1TELO78-302-1111（代表）
神戸国際展示場
〒650-0046神戸市中央区港島中町6-11-1TELO78-303-7516

臨時総会：
平成24年4月12日（木）15:30～18:30
神戸ポートピアホテル第1会場「ポートビアホール」

情報交換会：
平成24年4月13日（金）19:00～20:30
神戸国際展示場「1号館2階」

　　　

　　

抄録集がまたまた（毎年ですが）
電話帳のように分厚いよねぇ！！！
って話をしていたのですが、
個人利用のためにPDF化された先生から、
「持ち物軽くしたい人、どうぞ～」
と言って回ってきました。

産婦人科学会抄録集ですo(^-^)o..｡*♡
　　　

提供してくださった先生、ありがとうございます。
ただし１００MBもあるそうなので、
ダウンロードされる方はご注意ください。
https://www.sugarsync.com/pf/D797500_89_9563222813

私も私的に利用したいと思います。

　　　

個人的には２日目午後の「性同一障害と産婦人科」
が興味深いけれど、聞きにいくかどうかは微妙かなぁ。。
３日目の「HPV」関連は押さえておきたいけど、
同じ時間くらいに北村先生の「避妊法」があるし。
日曜日の午後残ると翌日勤務が辛そうだ。。。

ぬーん（；；）。。。

まぁ結局、言ってみないと当たりか外れかはわからないし、
抄録集みて値踏みして、行って外れなら別のところにいく
とても簡単なシステムなんですけれどね。学会って。

学会もPDF配布とかしてくれるといいんですけれど。

　　

参加事前登録はこちらです（ICカードがようやく使えるよう！）

https://gakkai.macc.jp/jsog/

Ｂ型肝炎ワクチン 母子感染予防からuniversal vaccination へ o(^-^)o..｡*♡

（関連目次）→妊娠したら気をつけること　目次　

　　　　　　　　　ワクチンの問題　　目次　今月の産婦人科医会報

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

最近、何かと話題のB型肝炎のワクチンですが、
（え？一般ではあんまり話題じゃなかったでしょうか）

B型肝炎ワクチン接種を子どもたちに受けさせています
シリアル・ポップな日々　2012-02-18
http://d.hatena.ne.jp/akizukid/20120218/1329525909?utm

実はうちの子も既に摂取済みです。
（両親共にB型肝炎キャリアではありません）

まぁホットな話題でしたので急遽o(^-^)o..｡*♡
どうぞ！！！！

ちなみに最近はロタのワクチンが出たのも
関心に新しいところです。
ワクチン接種が急激に勢いづいてきましたね。

　　　

　　　　　　　　　　Ｂ型肝炎ワクチン

　～母子感染予防（selective　vaccination）から
　　　　　　　　　universal vaccination へ

　鳥取大学医学部周産期・小児医学准教授　長田郁夫

　　　日本産婦人科医会報　2012年2月号　ｐ8-9

　　

はじめに
　１９８５年に旧厚生省の「Ｂ型肝炎母子感染防止事業」が開始されてから母子感染による新規のＢ型肝炎ウイルス（HBV）キャリア数は事業開始前に比較しておよそ１／１０に減少し、今後将来的にはHBV による肝疾患は撲滅されると期待されていましたが、実際にはさまざまな問題によりキャリアの発生は続いています。本稿ではHBV 母子感染予防の現況と問題点について、また最近話題となっている全小児に対するワクチン接種（universal vaccination：UV）について述べたいと思います。

　　　

問　「Ｂ型肝炎母子感染防止事業」が開始された経緯は？

答　１９６０年代にHBV が発見されて以降、HBV 母子感染は通常出生時に感染が成立すること、母子感染した児は長期持続感染により肝硬変、肝癌を発症し得ること、さらに抗HBs ヒト免疫グロブリン（HBIG）、Ｂ型肝炎ワクチン（HB ワクチン）により母子感染防止が可能であることが示されました。その後臨床治験を経て「Ｂ型肝炎母子感染防止事業」が公費負担として開始されました。

　　　

問　現在行われている母子感染予防対策は？

答　事業の対象は、開始当初は母子感染のリスクが高いHBe 抗原陽性母体からの出生児に限られていました。しかしその後１９９５年の改訂に伴って妊婦のHBe抗原、抗体の結果にかかわらず母子感染予防の対象となりました。

１９９５年に改訂された指針の概要を示します（図１）。

１）妊婦に対しHBs 抗原検査を行い、陽性であればHBe 抗原検査を行います。
２）HBs 抗原陽性妊婦からの出生児に対してはHBe抗原の結果にかかわらず出生後HBIG を投与します。
３）HBs 抗原陽性妊婦からの出生児に、生後１か月でHBs 抗原を検査します。
４）児のHBs 抗原が陰性であれば、生後２か月から予防措置を行います（生後２か月にHBIG とHB ワクチン、生後３及び５か月にHB ワクチン）。
５）生後６か月頃にHBs 抗体検査を行い予防効果を確認します（HBs 抗体検査陰性、もしくは低値の場合にはHBs 抗原検査を行い、HBs 抗原陰性者に対してHB ワクチンの追加接種を行います）。なお、HBe 抗原陰性妊婦からの出生児に関しては、生後１か月時のHBs 抗原検査、生後２か月時のHBIGは省略できます。ただし、HBe 抗原が陰性であってもHBV 量高値の場合にはHBe 抗原陽性例に準じた処置を行うことが望ましいと考えられます。なお、本邦で施行されているようなHB キャリア母体からの出生児に対して行う母子感染予防法は“selective　vaccination”と呼ばれます。

 

問　現在の母子感染予防の問題点は？

答　現在のプロトコールは完遂すると母子感染予防に対して非常に有効ですが、数％は予防できません。またプロトコールが完遂されない症例や、母子感染以外の感染経路などの問題もあげられます。

１）胎内感染
胎内感染が成立し出生時にすでにキャリア化している場合には、予防措置を行っても予防ができません。残念ながら胎内感染を防ぐ方法はありません。

２）HB ワクチンに対する不応例（non―responder）、低反応例（low responder）
HB ワクチンを接種してもHBs 抗体価が上昇しないためにHBV キャリア化する症例や、一旦HBs 抗体が陽性化してもその後低下しキャリア化する症例があります。HB ワクチン接種後抗体上昇が不充分な症例に対しては、HB ワクチン追加接種が必要です。

３）Escape mutant
　HBs 抗原領域をコードするHBs 遺伝子の変異のためにHBs 抗体で防御されないHBV はescape mutantと呼ばれ、HBV キャリア化の原因となります。

４）予防プログラムが完遂されない症例について
厚生労働省「ウイルス母子感染防止に関する研究班」（２００２年）において私達が行った全国調査では、HBs母子感染の予防措置をした２３８施設におけるキャリア化例は４１例で、この中にはHBIG やワクチン未施行例、臍帯血のHBs 抗原陽性のため胎内感染と判断された例、HB ワクチンスケジュールが大きくずれた例などの問題例がありました。また原因としては医療機関を受診されなかった症例もありましたが、医療者側の認識が不充分であった症例も見受けられました。このためHB 母子感染予防が確実に行われることを目的として２００４年に日本産婦人科医会HP に「Ｂ型肝炎母子感染防止対策の周知徹底について」が掲載されました。さらに日本小児科学会雑誌２０１０年第１号にもHB ワクチン接種漏れによる母子感染例の発生に関する注意喚起の文書が掲載されました。

５）母子感染以外の感染経路による感染
　輸血や血液製剤、医療機関内関連の血液を介する感染は献血制度の充実、ディスポーザブル製品の普及、医療安全の充実などによりこの２０～３０年間で激減しました。しかし近年父子感染、保育施設などの集団生活における感染、性行為感染など母子感染以外の感染対策の重要性が認識されてきています。
　HBV の主な遺伝子型８種類（Ａ～Ｈ型）のうち欧米に多い遺伝子型Ａが本邦で急速に広まってきています。本邦に多い遺伝子型ＣのHBV は４歳以降に感染しても通常はキャリア化しませんが、遺伝子型Ａでは成人に感染しても慢性化率が高いため、思春期以降のいわゆるsexual transmitted disease（STD）としてのＢ型肝炎感染防止対策が急務とされています。

　　　

問　世界の現状は？

答　全世界では３億人以上のHBV キャリアが存在し、年間５０～７０万人がHBV 関連の慢性疾患で死亡しています。WHO は１９９２年に全世界の出生児に対するUV を勧告しました。そしてＢ型肝炎は予防法の確立している重大疾患として、その後２０１０年を目標に各国が国民の９０％にHB ワクチンの定期接種を行うよう再度勧告が出されました。HBV の陽性者率が高いアジア・アフリカ諸国や慢性化しやすい遺伝子型Ａの多いヨーロッパ・アメリカでは、母子感染だけではなく水平感染も重要な感染経路であったため以前からUV が行われていましたが、２００８年の時点で１９３か国のうち日本、北欧、オランダ、英国など１０数か国ではまだUV が実施されていません。即ち、日本は世界的にもUV が施行されていない数少ない国の一つです。

　　　

問　本邦におけるＵＶの必要性と課題は？

答　母子感染以外の感染が増加傾向であり、母子感染予防プロトコールの不完遂
の問題から、HB ワクチン接種対象者としてはHBVキャリア妊婦からの出生児のみでは不充分で、全出生児に接種するUV 導入が急務と考えられるようになってきています。

　本邦のHB ワクチンの添付文書には「生後２～３か月と初回注射の１か月後及び３か月後の２回、皮下注射する」と記載されており、HB ワクチンは生後２か月から開始されていますが、UV を導入している国々には生後数日から接種を開始する方式を採用している国も数多くみられます。早期新生児期からの開始プロトコールでは０、１、３か月と生後３か月時には３回の接種を完了できるため接種もれが少なくなることが期待されます。またこのプロトコールについては諸外国で有効性が示されており、また本邦数施設での臨床研究により良好な予防効果が得られています。これらの成績をもとに日本小児科学会では早期新生児期からの接種が可能となるよう厚生労働省に添付文書改訂の要望書を提出しています（　http://www.jpeds.or.jp/saisin/saisin_111024.pdf　）。

　なお現時点で生後２か月以前に接種できない状況を踏まえて、日本小児科学会では「日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュール２０１１年１１月１３日版」をHP 上（　http://www.jpeds.or.jp/saisin/saisin_110427.pdf　）に掲載しています。その中でＢ型肝炎ワクチンの接種時期については、任意接種の推奨期間として生後２、３、５～１１か月の３回接種と記載されており、また乳児期に接種されていない児の水平感染予防のため、９歳以降に３回接種することが推奨されています（図２）。
　事業対象以外の小児に対するHB ワクチン接種は現行では任意接種となりますが、可能な限り乳児期に３回の接種を行うことが望ましいと思われます。さらに本邦においては添付文書の改訂、接種プロトコールの検討など検討すべき事項はありますが、UV 実施に向け早急な対応が必要と考えられます。