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(投稿:by 僻地の産科医)
たしかに、呼んだのに違うお名前なのにお返事されちゃうんです(;;)。
そういうことありました。(私の場合は誤注射)
肝臓を守るお薬で、健康な方にうっても問題がなかった症例ではありましたが
インシデントレポートをしこたま書きました(>_<)!
でも運が良かっただけです。(お互いにとって)
患者のみなさまも、聴き取れない時に、
うかつにお返事しないようにしてください。
患者の氏名を確認しても取り違え3件
キャリアブレイン 2008年12月16日
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/19688.html
外来診察時、口頭で患者の氏名を確認したにもかかわらず患者の取り違えが起こった事例が、2006年1月から08年8月にかけて3件発生していたことが、財団法人・日本医療機能評価機構の調べで分かった。患者の取り違えを防ぐため、同機構は「診察券の提示や患者の家族により、本人であることを同定する」「患者に名乗ってもらう」などの方法を提案している。
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医療機関から医療事故に関する情報を収集している日本医療機能評価機構は12月15日、「医療安全情報」のNo.25を公表した。それによると、患者の取り違えを防ぐため、患者の名前を呼んで患者に返事をしてもらう方法で確認を行ったが、取り違いが起きた事例が06年1月から08年8月にかけて3件報告された。
「医療安全情報」では、そのうち1件の事例を次のように紹介している。
「外来での診察の際、医師が患者Aを診察室に呼び入れ、フルネームで確認したところ、患者Bが「はい」と答えた。診察終了後、看護師は、次の診察患者Bを呼び入れたところ、患者Aとして診察した患者が再び入ってきたため、患者を取り違えたことに気付いた」
このため同機構では、医療機関の取り組みとして、「口頭で患者を確認する際は2つ以上の方法で行う」とした上で、具体例として、▽診察券の提示や患者の家族により、本人であることを同定する▽患者に名乗ってもらう―の2つの方法を挙げている。
詳しくは、同機構のホームページで。
http://jcqhc.or.jp/html/index.htm
【医療安全情報No.25のPDF】
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_25.pdf
それ以上の危ないのは、左右の確認です。
医療者のいう左右は、あくまでも、肉体の絶対的な左右ですが、患者さんのいう左右は、向かって右左だったりするので、かならず、ことばでみぎひだりというだけでなく、患側をゆびさして頂くことが大事です。
あと、同姓同名漢字まで一緒で、年齢も性別も一緒の患者さんがいることもある、、ということも、、、、、。
投稿情報: 麻酔科医 | 2008年12 月17日 (水) 12:54