産科医療のこれから: 特集「新生児医療、“声なき声”の実態」(1･2)

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ぽち→

（投稿：ｂｙ　僻地の産科医）

NICUについて、本当に素晴らしい特集連載中です（＞▽＜）！！
今ちょうど、（3）まであがってきているところです！
おさきに読みたい方はこちらをどうぞ！

　　　　特集「新生児医療、“声なき声”の実態」(1･2)

　　　　　　　　　　　　　　　　熊田梨恵

　　　　　　　　　　キャリアブレイン　2008年12月8･9日
　
　　　　　（１）http://www.cabrain.net/news/article/newsId/19565.html
　　　　　（２）http://www.cabrain.net/news/article/newsId/19584.html

　「新生児は声を上げることができないから、問題が表に出てこない。“声なき声”を聞き、医療従事者が声を上げていかねばならない」―。15年以上にわたり、未熟児として生まれる赤ちゃんを見続けている網塚貴介氏（青森県立中央病院総合周産期母子医療センター新生児集中治療管理部門部長）が訴える。周産期医療での救急受け入れ困難の問題を受け、NICU（新生児集中治療管理室）が慢性的に満床であるなど、新生児医療が抱える問題が見えてきたものの、氷山の一角にすぎない。低出生体重児や長期入院患者の増加、後方病床の不備、過重労働など、新生児医療の現場には山ほどの問題があふれている。“声なき声”のひしめく現場の実態はどうなっているのか―。5回にわたってお届けする。

本当の「NICU満床」とは―

　今年10月に東京都内で起こった、妊婦が複数の医療機関から受け入れを断られた後で死亡した問題は、周産期の救急医療に関するさまざまな問題を浮き彫りにした。そのうちの一つに、周産期母子医療センターの体制がある。

　周産期母子医療センターは、母体や新生児などに必要な医療を提供するために病院に設置されており、「総合」と「地域」の2種類がある。「総合」センターは、三次医療圏に1か所程度あり、常に母体や新生児の搬送を受け入れられるように24時間医師を配置したNICUやMFICU（母体・胎児集中治療管理室）を設置していることなどが要件で、重症の妊娠中毒症などハイリスクの妊婦に対応できる重装備の施設だ。一方の「地域」センターは、二次医療圏に1か所程度で、産科と小児科を設置し、常時小児科医がいることなどが要件。「総合」センター1か所に対して複数の「地域」センターが整備されている自治体がほとんどだが、東京都のように三次医療圏に9つの「総合」センターがあり、機能が分散している所もある。

　ところが、この周産期母子医療センターで、NICUが満床であるために母体の救急搬送を受け入れられないという事態が多発している。さらに、札幌市内で昨年11月に、未熟児がNICUの満床などを理由に7病院に受け入れを断られた後に死亡した新生児搬送に関する問題が報道された。厚生労働省の調べによると、昨年度は母体搬送を受け入れられなかった「総合」センターが53か所（有効回答74か所）あり、このうち9割超が「NICU満床」を理由に挙げていた。新生児搬送を受け入れられなかった42か所（有効回答70か所）についても、9割超が「NICU満床」を理由としていた。

　全国的に起こっている「NICU満床」とは、一体どのような状態なのだろうか。

■本当の「NICU満床」

　青森県内の周産期医療の中核を担う青森県立中央病院総合周産期母子医療センター（NICU9床）。在胎週数が26週未満の切迫早産や先天異常の胎児の妊娠などハイリスクの妊婦が、外来や近隣の医療機関からの搬送によって集まってくる。生まれたばかりの未熟児の赤ちゃんは、自力で呼吸や体温調節ができないので、NICU内の温度の保たれた保育器の中で、人工呼吸や点滴などの処置を受ける。同センターは県内で最も未熟性の高い新生児を受け入れる役割を担っており、「ここが受け入れなければ、ほかはない」（網塚氏）。

　11月26日、同センターのNICUに、新たに1000グラム未満の未熟児の赤ちゃんが入院した。モニターのアラーム音がスタッフにすぐ聞こえる距離に置かれた保育器の中で、人工呼吸と点滴の処置を受けて眠っている。
　一方で、この赤ちゃんを受け入れるために、まだNICUでのケアが必要な赤ちゃんがNICUの後方病床であるGCU（Growing Care Unit＝継続保育室）に送られていた。9月末に1000グラム未満で生まれた未熟児で、現在は約1700グラムにまで成長しているが、人工呼吸のために必要なチューブがまだ鼻から通っている。数日前にも、同様にNICUでのケアが必要な約1500グラムの赤ちゃんが、GCUに送られたばかりだ。同院にある9床のNICUは、波はあるものの満床になることが多いため、その場合はこうしてNICUでのケアが必要な赤ちゃんであっても、GCUに送ることで何とか受け入れている。網塚氏は、「どの病院もNICUは足りていないので、大体が満床。それでも受け入れなければならなくなった場合は、人工呼吸器などが付いていても何とかGCUに送り、新しい赤ちゃんに対応している。『NICU満床で受け入れられない』というのは、『後方病床のGCUにも送れないほどの状態』というのが本当の意味。単純にNICUだけが満床で断っているのではない」と語る。

■増える低出生体重児

　NICUでの治療が必要な新生児は年間約3万6000人いるのに対し、国内のNICUは約2000床にとどまる。これほどNICUが逼迫（ひっぱく）した状態になっているのはなぜだろうか。

　NICUに入院する新生児の増加の背景には、高齢出産の増加や女性の喫煙率の上昇などさまざまな要因で、全国的に低体重で生まれる新生児が増えていることがある。
　厚労省の人口動態調査によると、出生時の体重が「未熟児」の分類になる2500グラム未満の新生児が年々増加している。特に1000グラム未満の子どもの増加が顕著で、2006年には3460人と、10年前に比べて約1.3倍になった。出生時の平均体重は、1975年に3200グラムで最高を記録して以来、年々低下。2006年には3010グラムと、統計を開始した1951年の3100グラムを下回った。また、出生数が年々減少している一方で、「未熟児」が全体に占める割合は増えており、2006年には9.6％と、平均体重が最高を記録した1975年の5.1％のほぼ2倍だ。
　さらに、日本小児科学会の調べによると、1000グラム未満の新生児の入院数は、2005年には3037件と、1990年の1.5倍に増えた。

　しかし、後方病床のGCUに赤ちゃんを送ればNICUで受け入れられると単純に考えるわけにはいかない。GCUはそもそも、NICUでのケアが必要のなくなった赤ちゃんが入院する“回復期”病床だ。24時間小児科医がおり、看護師が3：1で配置されているNICUに比べると、GCUはこうした配置基準がないため、ケアも手薄になる。網塚氏は「無理に新しい赤ちゃんを受け入れると、それまでNICUに入院していた赤ちゃんがケアの手薄な状態に置かれ、危険にさらされる」と話す。

　青森県立中央病院総合周産期母子医療センターのこの赤ちゃんのケースでも、GCUに送られた赤ちゃんはまだ人工呼吸器が付いていて、NICUでのケアが必要な状態だった。新生児医療連絡会の調べによると、各病院によって差があるものの、全国のGCUでは1人の看護師が平均して9、10人の患者を見ている。1000グラム未満で生まれた赤ちゃんの場合、診療報酬では120日間はNICUに入院する赤ちゃんについて「新生児入院医療管理加算」を算定できるが、現状では次々と赤ちゃんが入ってくるため、算定可能日数の約半分ぐらいしか入院していられないという。

■一人でミルクを飲む赤ちゃん

　「ここしか受け入れるところがないという病院では、こうして無理に赤ちゃんをGCUに押し出しているので、“一人飲み”が起きている」（網塚氏）。“一人飲み”とは、本来なら3時間ごとにスタッフが赤ちゃんを抱っこしてミルクを飲ませるところを、保育器の中で寝ている赤ちゃんに哺乳瓶をくわえさせ、赤ちゃんが一人でミルクを飲むという状態だ。忙しくて手が足りないため、そうせざるを得ないという。

　東日本のある周産期母子医療センター。ここでも“一人飲み”は起きている。NICU部門の責任者の看護師は、「GCUの中にも人工呼吸器を付けた赤ちゃんが多く、モニターから少しも目が離せないので、見える所に新生児のコット（保育器を出た赤ちゃんが入るベッド）を引っ張ってきて見ている。“一人飲み”は誤飲やむせなど、医療事故にもつながりかねないので、したくないのは当たり前。でもこの状態ではとても回らない」と、苦渋の表情を見せる。このセンターでは、医師や看護師が泣きやまない赤ちゃんをおんぶして仕事をすることもあるという。センターの医師も、「ちょっと抱いたら安心するのか泣きやむ。赤ちゃんも寂しいのだと思う」と話す。

　網塚氏は「一人の看護師が約10人もの赤ちゃんを見るのは無理。保育所でも保育士の配置は3：1と児童福祉法で定められているのに、医療が必要な小さい赤ちゃんが無法状態に置かれているのは人権問題。ただでさえ医療が必要な赤ちゃんが、抱っこもされないで一人で哺乳瓶から飲むという状態があってよいのか」と憤る。

■置き去りにされた家族ケア

　青森県立中央病院で10年以上、新生児看護に携わってきたNICUの主任看護師の溝江和佳子さんも、GCUのケアは心もとないと話す。「NICUの赤ちゃんは小さな変化も見逃せないので、きめ細かな配慮が必要だし、使用する薬などの分量も細かく決められている。NICUではマンツーマンでケアができるが、GCUではミルクを飲ませることや、体温や血圧の管理、投薬などでとても忙しくなり、看護師が走り回っている。ご家族も『大変そうですね』と優しく言ってくださるが、不満もあると思う。本当はご家族の気持ちに寄り添った精神的なケアも充実させたい」。一般的にNICUやGCUを退院した赤ちゃんは在宅に戻るので、人工呼吸器や移動用のバギーなど、在宅ケアの準備が必要だ。そのための相談に乗ったり、地域の保健師と連絡調整をしたりすることなどは、看護師の役割になる。しかし、“一人飲み”がある病院の看護師は、「ミルクをあげるための抱っこもままならない状態では、とてもその余裕はない」と、苦々しげに語っている。

1年以上入院する赤ちゃんたち―

「NICU満床」の原因には、赤ちゃんがNICUに1年以上入院している「長期入院」も挙げられる。
　八戸市立市民病院（青森県）の地域周産期母子医療センターのNICUにも、この秋まで約10か月入院していた赤ちゃんがいた。もともと総合周産期母子医療センターの青森県立中央病院で未熟児として生まれ、両親の居住地に近かった八戸市立市民病院に転院してきた。その後、赤ちゃんの今後の生活について病院側と家族側で考えてきたが、継続的な人工呼吸やチューブ栄養、持続導尿などの管理が必要だったので、在宅での生活は難しいと考えられた。このため、同院が受け入れ先を探し、重症心身障害児を診ている近隣の病院の受け入れが決まった。
　同院小児科の佐藤智樹医師は、「昔に比べると医療が進んでいるので、命は助かっても人工呼吸や点滴が必要で、長期入院になる赤ちゃんが増えている」と話す。県立中央病院でも、染色体異常を持って生まれ、約2年もの入院の末に亡くなった赤ちゃんが近年いたという。

　こうした長期入院の例は、青森県だけにとどまらない。
　埼玉医科大総合医療センター総合周産期母子医療センター長の田村正徳氏は、「ここにも1年以上入院する赤ちゃんが年間に1人ぐらいいる」と話す。田村氏によると、長期入院になる新生児は大きく分けて2パターン。染色体異常など先天的な異常を持って仮死状態で生まれ、今後人工呼吸器が外れることが期待できないとされるケースと、早産などで未熟児として生まれ、人工呼吸器によって肺に圧力を受け続けたために慢性肺疾患を発症するが、治る見込みはあるというケースだ。

■赤ちゃんの長期入院、1施設に0.5床

　新生児医療連絡会の調べによると、2005年に長期入院の赤ちゃんは1施設当たりの平均のNICU病床数である6床に対して0.5床程度を占めている。また、人工呼吸器の付いているNICUベッドの比率も03年には4.15％だったが、06年には6.60％に増えており、NICUの設備が重装備化していることが分かる。

　厚生労働省研究班の報告によると、国内では長期入院になる新生児が年間に約200-300人おり、200-250人に在宅か療養施設に移ってもらう必要があると指摘している。人工呼吸が永続的に必要なケースでは、重症心身障害児福祉施設や重症心身障害児（者）を診る病棟のある国立病院などでの療養が望ましいとされている。しかし、「どこの療育施設も定員いっぱいの状態であることと、人工呼吸器を付けている患者のケアは療育施設では難しいことなどで、なかなか受け入れられない」（田村氏）、「病院や障害児（者）の施設はどこも満員なので、受け入れ先ができるということは誰かが亡くなるということ。そんなに簡単なことではない」（佐藤氏）といい、受け入れ先が見つからず入院が長引いているのが実情だ。

■NICU1000床の増床を

　こうした状況から、NICUの増床を求める声は多い。厚労省研究班はNICUが国内に約1000床不足しており、喫緊で200-500床の増床が必要と試算している。
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　新生児医療連絡会が、会員のNICU施設126か所に対して行った調査によると、新生児病床が「不足」と感じていた施設が72％で、このうち94％がNICUの不足を、77％がGCUの不足を感じていた。新生児病床を「増やしたい」と考える施設が76％あったが、できない理由（複数回答）として、「医師確保」が79％、「看護師確保」が75％と、人材確保が困難であることが多く挙がった。加えて、7：1入院基本料を取得するためにぎりぎりの人数で看護師を配置している病院の場合は、NICUを1床増やすと、新人を雇用しない限りはほかの病床から看護師をNICUに移す必要があるため、施設基準を満たせなくなることを恐れて増床できなくなっているとの指摘もある。

■自治体と現場の意識に大きな差

　一方で、厚労省が今年各都道府県に対して行った調査では、NICUが「（ほぼ）充足している」が23自治体と、「不足している」と回答した22自治体をわずかな差で上回る結果となっており（「把握していない」は2自治体）、現場と自治体の意識に大きな差があることがうかがえる。
　青森県立中央病院でも来年度のNICU増床を要望しているが、青森県の担当者は「そういったニーズがあることは把握しているが、総合病院なので、スペースや人材などの問題のほか、がんや脳卒中などの高度医療の整備も検討していく必要がある。もろもろを勘案しながら、ニーズにどう応えていくか知恵を絞っていきたい」と歯切れが悪く、先行きは不透明だ。

■新生児医師も不足

　しかし、単純にNICUを増やしても、働く医師がいなければ意味がない。新生児医療連絡会の調査でも、「新生児医師が不足」している施設が87％と、医師不足は深刻だ。
　新生児科は標榜科ではなく、それぞれの病院によって小児科とのすみ分けなどから新生児医師の配置や役割が異なっているため、新生児医師の数は正確には把握できない。ただ、日本未熟児新生児学会の会員数は3056人で、日本小児科学会の1万9300人と比べると約6分の1と少なく、「小児科の中でもマイナーな存在」（青森県立中央病院総合周産期母子医療センター新生児集中治療管理部門部長の網塚貴介氏）だけに、新生児医療に従事する医師は小児科医の中でもかなり少ないとみられる。

■3日に1回の当直

　ただでさえ労働環境が過酷といわれる小児科の中で、数が少ない新生児医師の労働環境はどうだろうか。網塚氏は、今年7月から3か月連続で、月8回の当直をこなした。網塚氏の場合、当直日は通常勤務から当直に入り、翌日はそのまま通常勤務に入るため、連続で36時間を超える労働だ。そして翌日に通常の勤務を1日こなせば、また当直に入ることになる。現在は同センターのNICUに医師が1人増えたため、当直は月6回になり、「これでも楽になった」（網塚氏）。一方、八戸市立市民病院の佐藤氏は、通常の小児科の外来や病棟の診療もしながらNICUも診ている。30歳代前半の佐藤氏の当直は月に4-6回。「ここの研修医は6、7回こなしている。自分が40歳代になった時に、月に何回も当直をすることに体が耐えられるかと考えると、いつまでこの仕事を続けられるか分からない。自分の家族と過ごしたい時間もあるのに」と表情を曇らせる。

　杏林大小児科の杉浦正俊准教授が新生児医療連絡会の会員医師約400人に行った調査によると、新生児医療に携わる医師の平均当直回数は月6回で、当直翌日も通常勤務をしている人が80％だった。残業時間を含む平均在院時間は推定で月300時間を超えている。平均睡眠時間は3.9時間、月の休みは平均1.8回とまさに過酷で、「家庭が犠牲になっている」と答えた人が59％、「無理して両立」が26％いた。
　「新生児科医を継続する意志と期間」については、「指導医世代」では「一生続ける」が40％いるのに対し、「研修医世代」ではわずか8％。「研修医世代」では、「続けるかどうか未定」が52％と過半数で、年齢が下がるほど新生児医療を継続する意志を持つ人が少なくなっているようだ。

■「医療安全に不安感じる」過半数

　さらに、調査からは医療安全の問題も浮かび上がる。「体調に変調を来した」が38％、「医療安全上の問題を経験した」が27％、「医療安全上不安を感じる」が54％に上っている。

　網塚氏は、苦々しげな表情で振り返る。
　今年1月、青森県立中央病院に1000グラム未満の未熟児の搬送受け入れの依頼があった。だが、その時に網塚氏は、約40時間にわたる仮眠もほとんどない連続勤務を終えた状態で、自身に期外収縮を感じるほど体調を崩し、自宅に帰り着いた時だった。当時は院内にNICU経験が1年未満の医師しかおらず、指導医の網塚氏が不在の状態では受け入れは難しいと判断したため、受け入れを断ったという。新生児は地域周産期母子医療センターに搬送されたものの、結局、消化管穿孔が起こってしまった。
　網塚氏は、「自分の体調さえ大丈夫なら、受け入れられた。だが、新生児医療は全速力のリレーを続けているようなもの。たった一人の医師にすべて負わせるのが医療体制と言えるのか」と苦渋の色をにじませた。